ASOCIACIÓN ESPA˜ NOLA DE PEDIATRÍA

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ASOCIACIÓN ESPA˜ NOLA DE PEDIATRÍA

Autolesiones y conducta suicida en ni˜ nos y

adolescentes. Lo que la pandemia nos ha desvelado

Paula Vázquez López

, Paula Armero Pedreira

, Lidia Martínez-Sánchez

, José Miguel García Cruz

, Concha Bonet de Luna

, Félix Notario Herrero

, Ana Rosa Sánchez Vázquez

, Pedro Javier Rodríguez Hernández

y Azucena Díez Suárez

, en representación del y Grupo de trabajo de Salud Mental en la Infancia de la AEP, Sociedad de Psiquiatría infantil (SPI), Sociedad Espa˜ nola de

Urgencias Pediátricas (SEUP), Asociación Espa˜ nola de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), Sociedad Espa˜ nola de Pediatría Social (SEPS) y Sociedad Espa˜ nola de Medicina de la Adolescencia (SEMA)

aUnidaddeUrgenciasdePediatría,HospitalGregorioMara˜nón,Madrid,Espa˜na

bUnidaddeUrgencias,HospitalPuertadeHierro,Majadahonda,Madrid,Espa˜na

cUnidaddeUrgencias,HospitalSantJoandeDéu,Barcelona,Espa˜na

dCentrodeSaluddeSanMartín,Vitoria,Álava,Espa˜na

eHospitalInfantilLaPaz„Madrid,Espa˜na

fUnidaddePediatría-Adolescencia,ClínicaHLANuestraSe˜noradelRosario,Albacete,Espa˜na

gUnidaddePediatríaSocial,HospitalMaternoInfantilTorrecárdenas,Almería,Espa˜na

hHospitaldeDíaInfantilyJuvenil«DiegoMatíasGuigouyCosta»,ServiciodePsiquiatría,HospitalUniversitarioNtra.Sra.de CandelariayUniversidaddeLaLaguna,SantaCruzdeTenerife,Tenerife,Espa˜na

iUnidaddePsiquiatríaInfantilyAdolescente,DepartamentodePsiquiatríayPsicologíaMédica,ClínicaUniversidaddeNavarra, Pamplona,Navarra,Espa˜na

Recibidoel26deoctubrede2022;aceptadoel28denoviembrede2022 DisponibleenInternetel10deenerode2023

PALABRASCLAVE Autolesiones;

Suicidio;

Saludmental;

Adolescentes

Resumen

Introducción: Lasconductassuicidasylasautolesionesestánaumentandoenni˜nosyadoles- centes.Lasautolesionesnosuicidassuponenunmétododisfuncionalderegulaciónemocional.

Esimportanteaprenderadistinguirlasdelasconductassuicidas.

Materialymétodos:Revisiónnarrativadelasituaciónactualsobresuicidioyautolesionesen Espa˜na.Estudiodescriptivoconductassuicidasenurgenciaspediátricas.

Resultados: En un estudiomulticéntrico de la Sociedad Espa˜nola de Urgencias Pediátricas (SEUP)seanalizaronlasconsultasporsaludmental(marzo-2019amarzo-2020ymarzo-2020a marzo-2021),encontrándoseunaumentodel122%deldiagnóstico«intoxicaciónnoaccidental porfármacos»ydel56%en«suicidio/intentodesuicidio/ideaciónautolítica».Enotroanálisis prospectivo,seregistraron281tentativas,siendoelperfildepaciente:sexofemenino(90,1%),

∗Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](A.DíezSuárez).

https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2022.11.006

1695-4033/©2022Asociaci´onEspa˜noladePediatr´ıa.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

14,8a˜nos,el34,9%sindiagnósticopsiquiátricoprevio,el57,7%conconductassuicidasante- riormente.Lapresenciadetrastornos psiquiátricos,enespecial dedepresión,ydeintentos previos,sonlosfactoresderiesgomásimplicadosenlaconductasuicida,aunqueexistenotros deíndolediversa(familiares,personalesosociales).Lospediatrasdebenestarformadospara atenderconsultassobresuicidio,yadquirirhabilidadespararealizarunaentrevistaconactitud deapoyoyempatía.EnEspa˜nalosplanes deprevencióndesuicidiosonheterogéneosy no existeunplannacionaldeprevencióndelsuicidio.

Conclusiones:Sedebenreforzarlosrecursosdeatenciónprimaria,hospitalariaydesaludmen- taldela poblaciónpediátrica.Loscentrosescolaresyla formaciónenpsiquiatría infantily adolescente para médicos y enfermerasresultan crucialesen la prevencióndel suicidio en ni˜nosyadolescentes.

©2022 Asociaci´onEspa˜nola de Pediatr´ıa. Publicado porElsevier Espa˜na, S.L.U. Este es un art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by- nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Self-harm;

Suicide;

Mentalhealth;

Adolescents

Self-injuryandsuicidalbehaviorinchildrenandyouthpopulation:Learningfromthe pandemic

Abstract

Introduction:Suicidal behavior and self-harm are increasing in children and adolescents.

Non-suicidalself-harm areadysfunctional method ofemotional regulation,anditmust be distinguishedfromsuicidalbehaviors.

Methods:Narrativereviewofthecurrentsituationonsuicideandself-harminSpain.Descrip- tivestudyofsuicidalbehaviorsinpediatricemergencies.

Results:Mental health consultations were analyzed (March-2019 toMarch-2020 and March- 2020toMarch-2021)inamulticentricstudyoftheSpanish SocietyofPediatricEmergencies (SEUP),findinga122%increaseofthediagnosisof«non-accidentaldrugintoxication»and56%

of«suicide/suicideattempt/suicidalideation».Inanotherprospectiveanalysis,281attempts wererecorded,withthepatientprofilebeing:female(90.1%),14.8yearsold,34.9%without previouspsychiatricdiagnosis;57.7%withprevioussuicidalbehavior.Thepresenceofpsychia- tricdisorders,especially depression,andpreviousattempts,arethebest-knownriskfactors forsuicidalbehavior,althoughotherfactorsareinvolved(family,personalorsocial).Pediatri- ciansshouldbetrainedtodealwithquestionsaboutsuicideandacquiretheskillstoconduct aninterviewwithasupportiveandempatheticattitude.InSpain,suicidepreventionplansare heterogeneousamongcommunities,andthereisnotaunifiednationalsuicidepreventionplan.

Conclusions:Primary,hospitalandmentalhealthcareresourcesforpediatricpopulationshould bestrengthenedtopreventsuicidalbehaviors.Specifictrainingforschoolstaff,andchildand adolescentpsychiatry trainingfor pediatriciansandnurses arecrucial inthe prevention of suicideinchildrenandadolescentpopulation.

©2022Asociaci´onEspa˜noladePediatr´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/

4.0/).

Introducción

Situaciónactualdelasautolesionesyconductas suicidas

Alolargodelosúltimosa˜nos,yenespecialdesdequeseini- ciólapandemiaporSARS-CoV-2,seestáhaciendoevidente undeterioroenlasaludmentaldelosni˜nosyadolescentes.

De forma destacada, los adolescentes están presentando mássíntomasdepresivos,autolesionesyconductassuicidas.

Lasituación resultaalarmante, ysehaconvertido enuna cuestiónmuy importante desalud pública,especialmente trasel iniciodelapandemiaporSARS-CoV-2^1---3.Enela˜no 2020,laFundacióndeAtencióndeNi˜nosyAdolescentesen

riesgo(ANAR)atendióun145%másdellamadasdemenores conideasointentosdesuicidio,yun180%másdeautole- sionesconrespectoalos2a˜nosprevios³.

Enela˜no2020,sesuicidaronenEspa˜na14ni˜nosmenores de15 a˜nos,eldoblequeel a˜noanterior,yesta tendencia está empeorando⁴. Entre el grupo dejóvenes de 15 a 29 a˜nos,el suicidioes yala segundacausadefallecimiento, solosuperadaporlostumoresmalignos^4---6.Esteincremento tantoenelnúmerodesuicidiosconsumadoscomo decon- ductassuicidas,principalmentemedianteingestavoluntaria detóxicos^2,3,7,8,yahabíasidoconstatadodesdeela˜no2010⁷. Másalládelosdatos,la conductasuicidaseacompa˜na asimismo de un gran impacto y de una estigmatización importante, incluso una discriminación que empeora y 205

Tabla1 CriteriosdeautolesionessinfinalidadsuicidapropuestosenDSM-5

A Enalmenos5díasdelúltimoa˜no,elindividuosehainfligidointencionadamentelesionesenlasuperficiecorporaldel tipoquesuelenproducirsangrado,hematomaodolor(p.ej.,cortar,quemar,pinchar,golpear,frotarenexceso),conla expectativadequelalesiónsoloconllevaráunda˜nofísicoleveomoderado(esdecir,nohayintenciónsuicida) Nota:Laausenciadeintenciónsuicidaobienhasidoexpresadaporelindividuo,obienpuedeinferirsedela realizaciónrepetidaporpartedelindividuodecomportamientosquesabe,ohaaprendido,quenoesprobableque tengancomoresultadolamuerte

B Elindividuorealizaloscomportamientosautolesivosconunaomásdelassiguientesexpectativas:

1.Paraaliviarunsentimientooestadocognitivonegativo 2.Pararesolverunadificultadinterpersonal

3.Parainducirunestadodesentimientospositivos

Nota:Elalivioorespuestadeseadosseexperimentanduranteopocodespuésdelaautolesión,yelindividuopuede presentarpatronesdecomportamientoquesugierenunadependenciaderealizarlosrepetidamente

C Lasautolesionesintencionadasseasocianconalmenosunadelassiguientes:

1.Dificultadesinterpersonalesosentimientosopensamientosnegativostalescomoladepresión,laansiedad,la tensión,elenfado,elsufrimientogeneralizadoolaautocrítica,quetienenlugarenelperíodoinmediatamente anterioralactoautolesivo

2.Unperíododepreocupaciónconelcomportamientoquesepretenderealizarqueesdifícildecontrolaryque apareceantesderealizarelacto

3.Pensamientosacercadeautolesionarsequeaparecenfrecuentemente,inclusocuandonoseactúan

D Elcomportamientonoestáaceptadosocialmente(p.ej.,piercings,tatuajes,partedeunritualreligiosoocultural),y noselimitaaarrancarseunacostraomorderselasu˜nas

E Elcomportamientoosusconsecuenciasprovocanmalestarclínicamentesignificativoointerfierenconlasáreas interpersonal,académicauotrasáreasimportantesdelfuncionamiento

F Elcomportamientonoapareceexclusivamentedurantelosepisodiospsicóticos,eldelirium,laintoxicaciónpor sustanciasolaabstinenciadesustancias.Enindividuosconuntrastornodelneurodesarrollo,elcomportamientonoes partedeunpatróndeestereotipiasrepetitivas.Elcomportamientonoseexplicamejorporotrotrastornomentalo afecciónmédica(p.ej.,trastornopsicótico,trastornodelespectroautista,discapacidadintelectual,síndromede Lesch-Nyhan,trastornodemovimientosestereotipadosconcomportamientoautolesivo,tricotilomanía[trastornode arrancarseelcabello],trastornodeexcoriación[da˜narselapiel])

CriteriosdiagnósticospropuestosparaANSporlaAsociaciónAmericanadePsiquiatría,Manualdiagnósticoyestadísticodelostrastornos mentales(DSM-5),5.^aEd.Arlington,VA,AsociaciónAmericanadePsiquiatría,2014,página803.

complicasuabordajeyprevención.Lasautolesionesycon- ductas suicidas acompa˜nantes repercuten a corto y largo plazo,nosoloenlavidadelaspersonasafectadas,sinotam- biénensuentornofamiliarysocial.Portodoello,laincor- poracióndenuevasherramientasenlaprácticaclínicaque permitanunadetecciónprecozesmuynecesaria.Además, eltratamientodebeserintegral,ylasintervencionesdeben incorporarunenfoquecomunitariodesaludpública,enel queseincluyanestrategiasdeprevenciónprimaria,secun- dariayterciaria⁹.Lospediatrassuponenunodelosgrupos deprofesionalesimplicadosenesteproceso,yparaelloes fundamentalquecuentenconlaformaciónsuficiente.

Autolesioneseintentosdesuicidio

Lasautolesionessonconductasauto-infligidasconlainten- ciónderealizarsealgúnda˜nofísico.Noentodosloscasos estaconductaseasociaaideaciónointenciónsuicida.Estas 2 entidadespueden ocurriren lamisma persona a lavez o en diferentestiempos. Escrucial que los profesionales sepandistinguir entrelasautolesiones nosuicidas(ANS)y lasconductassuicidas,porloquedebenrecibirlaformación adecuada,siendofundamentalnoevitardialogarycomuni- carseentornoaestetipodeideas⁹.

LasANSsedefinencomocualquiercomportamientoque se realiza de modo intencionado, autodirigido, sin inten- cionalidadsuicida,yquecausadestruccióndelasuperficie

corporal¹⁰(tabla1).Ademásdecortesenlapiel,queesel métodomásfrecuente,tambiénpuedetratarsedemorde- duras,quemaduras,rascadooroceenexceso,golpesuotras formasdehacerseda˜noaunomismo,sinintencióndeaca- barconlapropia vida.Seatribuyela realizacióndeestas lesiones a un mecanismo de alivio o disminuciónde sen- timientosnegativos,formade autocastigoo necesidadde refuerzosocial positivo^11,12. Todasestassituacionesmere- censervaloradas,tratandodeconseguirqueeladolescente sesientacomprendido,sinjuzgarnicriticar.Acontinuación, seexponenalgunosejemplos:

• Alivio o disminución desentimientos negativos:ante la sensaciónde angustiao ansiedadintensa,lospacientes sienten que la realización de ANS «sustituye» el dolor emocionalporeldolorfísico.

• Forma deautocastigo: cuando sesienten culpables,las ANSlescompensaestasideasdeculpabilidad.

• Necesidad de refuerzo social positivo: con el objetivo de que se generen cambios a su alrededor, los pacien- tes se realizan ANS para distraer la atención de otras situacionesoevitarlascuandonolaspuedenafrontar(p.

ej.,noquiereniralcolegioydeeste modonolesobli- garán), o quealgunapersona lesdedique másatención (p.ej.,trasunarupturasentimental,osisientenquesus padresnolesatienden).

La prevalencia varía según los diferentes estudios y países desde un 15% a un 25%, y el sexo femenino es predominante^11,12.Desdelosa˜nos60sehadocumentadoun incrementodeestetipodelesiones,enespecialenadoles- centes yadultosjóvenes,constituyendounapreocupación creciente,nosoloenelentornosanitariosinotambiénenel educativoyfamiliar¹².Aunquetradicionalmenteestetipode conductassehanasociadoatrastornosmentales(trastorno deinestabilidademocionaldelapersonalidad,trastornode laconductaalimentaria,trastornodepresivooansiedad),la evidenciamásrecientese˜nalaquetambiénpuedendarsesin enfermedadmentalasociada.Aproximadamentelamitadde estosadolescentestienentambiénpensamientossuicidasy tienen mayor riesgo de ideación e intento suicida, sobre todo silas autolesionesson másgraves oserepitenenel tiempo¹².Por tanto, se trata deconductasque requieren unavaloraciónporpartedeprofesionalesformados.

Encuantoalaconductasuicida,demenoramayorgra- vedad,debedistinguirseentre:ideaciónsuicida,amenazas desuicidio,intentos y,porúltimo,suicidioconsumado^7,10. El suicidioes ungrave problemade salud pública,siendo la prevención delsuicidio, según la Organización Mundial de la Salud (OMS),un imperativo universal. Afecta apaí- sesypersonastantoderentasaltascomoderentasbajaso medias,yseestimaqueaproximadamenteel70%delosque fallecen porsuicidio cumplen criterios dealgún trastorno psiquiátrico,principalmentedepresiónytrastornobipolar^13.

Elconsumodealcoholyotrostóxicosfacilitaelpasoala acción,yelaccesoalasarmastambiénsuponeunfactorde riesgo.Seestimaqueunadecada10personasquecometen un intentode suicidio llegan a fallecer por esta causa,y en adolescentesy adultosjóvenes, las conductas suicidas son mucho másfrecuentes que en otros tramos deedad.

Podríaentendersecomo unmodelo tipo«iceberg»,donde lossuicidiosrepresentan la puntadeeste ylas conductas suicidassonelproblemadebaseprevalente.Lasobreingesta medicamentosasuponelacausamásfrecuentedeconsulta enlosserviciosdeurgenciasenelámbitodelasurgencias pormotivosdesaludmental¹³.

IntentosdesuicidioenadolescentesenEspa˜na La Sociedad Espa˜nola de Urgencias de Pediatría (SEUP) analizó la evolución de los diagnósticos relacionados con alteracionesdelasaludmentalen16serviciosdeurgencias pediátricos(SUP)antesydurantelapandemia.Lacompara- cióndelosperiodosmarzo-2019amarzo-2020ymarzo-2020 a marzo-2021 objetivó un incremento del 122% del diag- nóstico «intoxicación no accidental por fármacos» y del 56%eneldiagnóstico«suicidio/intentodesuicidio/ideación autolítica»¹⁷. Dentro de la misma sociedad científica, el GrupodeTrabajodeIntoxicacionesinició,enenerode2021, unestudioprospectivosobrelospacientespediátricosque acudíana urgencias tras la ingesta voluntaria de tóxicos, conlaparticipaciónde23SUPde10comunidadesautóno- masdiferentes.Durantelosprimeros 9mesesdeestudio, seregistraron281 tentativas,conunclaropredominio del sexo femenino (90,1%) y una edad media de 14,8 a˜nos.

Comodatosmásdestacables,caberesaltarqueenuntercio (34,9%)delospacientesnosehabíarealizadoundiagnóstico psiquiátricoprevio,locualnosignificaquenolospadecie- ran.Otro dato relevantees que más de la mitad(57,7%) había realizado tentativas anteriormente. Además de las sobreingestas,lamayoría (82,6%)refirióinfligirsetambién ANS^14,15(fig.1).

Figura1 Autolesiones.

Tabla2 Factoresprecipitantes,deriesgoyprotectoresdeconductasuicidaenni˜nosyadolescentes FactoresderiesgoPERSONALES

Precipitantes

Muerteopérdidadeunserquerido Rupturaderelacionesdeamistado pareja

Confinamientodomiciliariotras pandemiaporSARS-CoV-2

Acosoescolar(acosaroseracosado) Abuso,maltratoytrauma

Deriesgo

Trastornospsiquiátricosprevios Intentopreviodesuicidio Sexofemenino

Adolescencia

Dificultadesconelgrupodeiguales Dificultadenlaexpresióndesentimientos Soledad

Faltadecontroldeimpulsos,bajatoleranciaa lafrustración

Enfermedad,dolorcrónico,discapacidadfísica Antecedentesdeabusos(físicos,psicológicos, sexuales,acosoescolar,ciberacoso)

Embarazonodeseado Accesoamétodosletales Autolesiones

Consumodealcoholyotrasdrogas Orientaciónsexualnoheterosexual Abusoeinfluenciadelastecnologías

Protectores

Habilidadesdecomunicacióny resolucióndeconflictos Capacidaddepedirayuda (informaciónyacceso) Buenagestiónemocionaly autoconcepto

Creenciasyvaloreséticos prosociales

Resiliencia

Percepcióndecontrolsobrelos acontecimientosvitales Accesorestringidoaproductos yartículosletales

Actividadesdeportivas Sentimientosdepertenencia (club,colectivos)

FactoresFAMILIARES Precipitantes

Conflictosfamiliares

Enfermedadomuerterecientedeun serquerido

Deriesgo

Historiafamiliardesuicidio Psicopatologíafamiliar Enfermedadesdelospadres Violenciaenelámbitofamiliar Rupturadelosvínculosfamiliares Escasadisponibilidadparacomunicación familiar

Nivelesaltosdeexigenciayperfeccionismo Abusodealcoholuotrassustanciasenla familia

Protectores

Familiaconvínculosseguros Estiloeducativoasertivo Percepcióndeapoyoy comprensión

FactoresSOCIALESYESCOLARES Precipitantes

Historiadesuicidiocercano Adversidadeconómicaysocial Imitacióndeconductassuicidas (mediosdecomunicaciónyredes sociales)

Pandemias

Deriesgo

Ausenciaderedsocialdeapoyo Situacióndedesarraigosociocultural Acosoescolar(víctimaoagresor) Vulnerabilidadeconómico-social.

Marginalidad,soledad Fracasoacadémico

Faltaderecursossanitariosysocialesparala prevención

Protectores Redsocialadecuada Relacionespositivascon adultosreferentes(padres, profesores...)

Expectativaspositivasde desarrollosocio-personal educativo

Gestiónadecuadadelocioy tiempolibre

Asequibilidadenelaccesoala ayudasanitariay/opsicológica

Factoresprecipitantes,deriesgoyprotectoresde laconductasuicida

Losadolescentessonunapoblaciónvulnerabledebidoasus cambiosfísicos,emocionales,sociales,yasunecesidadde autonomíaydeforjarsuidentidad.Enalgunoscasos,ade- más,estánexpuestosasituacionesderiesgo,comopobreza, abusos y violencia¹⁵. La conducta suicida es compleja y multifactorialyaqueseasociaadiversosfactoresderiesgo y a causas múltiples e interrelacionadas, variables en el

tiempo, en los ámbitos biológico, psicológico, cultural y socioeconómico^16---20(tabla2).

La pandemia ha puesto de manifiesto que los deter- minantes sociales son centrales para aumentar el riesgo depadecerproblemas desalud, tantofísicacomo mental (emocional y medio-ambiental). Entre los factores preci- pitantes,destaca el aislamientosocial,la interrupciónde lasrutinasdiarias,ylasnumerosasrestriccionesenelocio, juntoconunexcesivousodelastecnologías^16,17,20.Además, algunos han sufrido de cerca situaciones de enfermedad

o incluso fallecimientos, precariedad laboral, económica o hacinamiento. Enalgunasocasioneshanpodidosentirse culpabilizados de los contagios. La sobreexposición a la informaciónsobreSARS-CoV-2con unagranincertidumbre por partede losadultosreferentes seha relacionado con más síntomas de ansiedad y depresión. También se ha incrementado la violencia doméstica y ha empeorado la saludmentaldelosfamiliares^16,17,20.

Noobstante,notodoslosadolescenteshansufridosínto- masdepresivos,ansiedad,nipresentanautolesionesocon- ductassuicidas.Ellosedebeaque,ademásdeestosfactores comunes, existen factores individuales predisponentes.

Los más conocidos para la conducta suicida son: el sexo femenino, la presencia de trastornos psiquiátricos, sobre todo la depresión y los intentos previos de suicidio¹³. El haberrealizadounintentoaumentahasta32veceslasposi- bilidadesdemuerteporsuicidioduranteelsiguientea˜no,y unodecada100jóvenesque intentansuicidarsefallecerá porsuicidioenlos7a˜nossiguientes¹¹.ElinformedeSavethe Childrenconcluyequelosmenoresquevivenenhogarescon menosrecursossonlosmásafectadosytienenunaprobabili- dadcuatrovecesmayordesufrirproblemasdesaludmental yconductasdesuicidio¹⁸.

Además de tratar de reducir los factores de riesgo y precipitantes,se debenteneren cuentalas fortalezas de cadaadolescenteysuentorno.Lashabilidadessociales,la capacidad de resolución de problemas, la adquisición de aprendizajescomo el valordela empatía,el respetoa la diversidad,la tolerancia ala frustración,la capacidadde resilienciaylagestióndeemocionessonalgunashabilidades quesepuedenense˜narypodríanprotegerdefuturascon- ductassuicidas.Paraello,lasfamilias,elentornoescolary losdiferentesrecursosdesaludsonagentesdeterminantes.

Loscentroseducativossonreguladoresmuyimportantesde la conductade losni˜nosy jóvenes,amortiguando muchas situacionesdeestrésyansiedadenestapoblación.Lared familiar conparentalidadpositiva,las relaciones sociales, eldeporteylasrutinassontambiénfactoresprotectoresen lasaludmentalylasconductassuicidas¹⁹.

Comoreflexión;lasociedadoccidentalestáinmersaen el llamadoestadodebienestar, conunaabundanciade lo material, que conlleva una serie decarencias afectivas y emocionales.La faltade tiempo decalidadcon loshijos, lasexigenciaslaborales,elcentrarelexcesodeactividades enel rendimiento yla eficiencia,o la faltacomunicación ycontactossociales«deverdad»nosaíslan.Enestasitua- ciónexisteelriesgodedesarrollarunaeducacióncentrada exclusivamente enaspectos cognitivos,obviando aspectos socioemocionales.Elaprendizajedeestrategiasdelatole- rancia yla frustración, gestión del conflicto, saberpedir ayudaydárselaalosdemás, promueveelbienestarpsico- lógicoylaresiliencia^20,21.

Áreas de mejora

Carenciasenlaprevencióndelsuicidioenla poblacióninfantilyadolescente

Espa˜nanodisponedeunplannacionalparalaprevencióndel suicidio,loquesuponeunaenormeheterogeneidadentrelos planesdeatenciónalriesgosuicidaenlasdiferentescomuni- dadesautónomas(CC.AA.).Laprevenciónnodependesolo

Tabla3 Recursosimplicadosenlaprevencióndelsuicidio enlapoblacióninfantilyadolescente

Serviciosmédicos:atenciónprimaria,saludmental, urgenciashospitalariasyextrahospitalarias Cuerposdeseguridad:policía,bomberos Educación

Serviciossocialesyjurídicos

Asociaciones:desupervivientesypersonasafectadasporel suicidio,lasONG,elteléfonodelaEsperanza,

fundaciones:ANAR,UNICEF,SavetheChildrenosimilares Mediosdecomunicación

delosserviciosdesaludmental,losrecursosimplicadosen laprevencióndelsuicidioenlosmenores(tabla3)sondiver- sos,ysoloconsiguiendola participaciónylacoordinación entretodossepuedeconseguirinvertirlatendenciaactual.

Las principalescarencias y limitaciones que ha detec- tado la Asociación Espa˜nola de Pediatría (AEP) en representacióndelospediatras,conrespectoalaconducta suicidaenadolescentessonlassiguientes:

• Ausenciaoheterogeneidaddelosprogramasdepreven- cióndelsuicidioentreCC.AA.

• Insuficiente formación específica en salud mental y recursos limitados enlosprofesionalesen contactocon los ni˜nos y adolescentes, tanto del ámbito sanitario (pediatras,médicosdeAP,enfermería),comoeducativo (profesores,orientadoresescolares).

• Aumentodelistasdeesperaydesbordamientodelosser- viciosdeatenciónprimaria,urgenciasydesaludmental paralaatencióndeadolescentesconconductasuicida.

• Faltadecoordinaciónentreestamentos.

Plandeaccióndesaludmentalyáreasdemejora La formación en salud mental de los pediatras, espe- cialmente de atención primaria, por su proximidad y continuidadconlasfamilias,médicosdeatenciónprimaria yenfermerasescrucialparalaprevención,yaquesonlos gruposdeprofesionalesqueatiendenalosni˜nosyadoles- centesdeformasistemática.LaAEPdefiendequetodoslos residentesdepediatría,aligualquehacenlosmédicosde atención primaria, deberían realizar de formaobligatoria rotacionesformativasenpsiquiatríainfantilyadolescente.

Asimismo, los pediatras y médicos de atención primaria deberíanformarseensaludmental, nocon elobjetivo de convertirse todos en especialistas, pero sí para adquirir conocimientos básicos que les permitan detectar casos, y realizar prevención primaria y secundaria. Esto puede conseguirse mediante estancias formativas, actividades deformacióncontinuada,interconsultasnopresencialeso reunionesperiódicasdecoordinación.

Enloscentrosescolaressedebenimplantarplanesdefor- maciónparalaprevenciónyladetecciónprecozdelsuicidio porpartedeprofesionalesespecializados,dirigidosaprofe- sores,orientadoresyequipos directivos.Trabajar lasalud emocionalyla resilienciadelos ni˜nosdesde peque˜nos es esencial.

Tabla 4 Líneas estratégica delPlan de Acción de Salud Mental2022-2026

Línea5:Saludmentalenlainfanciayenlaadolescencia Objetivos:

1.Promocióndelasaludmentalenlainfanciay adolescencia.Prevenciónydetecciónprecozdelos problemasdesaludmentalaestasedades

2.Atenciónalosni˜nos,ni˜nasyadolescentescon problemasdesaludmental

3.Lucharcontraladiscriminaciónylaestigmatización socialdelosni˜nos,ni˜nasyadolescentesconproblemas desaludmental

Accionesprioritariasylíneasdeactuación:

1.Refuerzodelosrecursoshumanos 2.Atenciónintegralalasaludmental 3.Luchacontralaestigmatización

4.Prevención,detecciónyatenciónalaconductasuicida 5.Abordajeencontextosdemayorvulnerabilidad 6.Prevencióndeconductasadictivas

Línea3:Prevención,detecciónprecozyatenciónala conductasuicida

1.Detectardeformaprecozyprevenirlasconductas suicidas

2.Sensibilizar,concienciarymejorarlainformaciónala poblacióngeneralatravésdeaccionesdesensibilización, concienciacióneinformaciónpromovidaspor

institucionespúblicas,mediosdecomunicacióny entidadessocialesdedicadasalacausa

3.Promoverlaelaboracióndeprocesosasistenciales integradosdeatenciónalaspersonasconriesgosuicida:

a.Mejorarlaatenciónalaspersonasconriesgosuicida b.Apoyaryestimularformasdeayudamutuaentre supervivientesdetentativadesuicidioypersonascon ideacionessuicidas

c.Apoyaryestimularformasdeayudamutuaentre familiaresenlacomunidadparapersonasenduelopor suicidio

d.Establecerasesoramientoyapoyoalos/las

profesionalesquehansufridounsuicidioensuámbitode trabajo

e.Facilitarypromoverelaccesodirectoparalos adolescentesconproblemasdesaludmentalque desarrollenprogramasespecíficosparaaquellosque manifiestenideaciónsuicida

f.Desarrollarunareddeatencióntelefónicaeficiente, coordinadaeintegradaparamejorarelabordajeala personaconriesgosuicida

Enestosgruposdeprofesionales,estaformacióntendría lossiguientesobjetivos;

• Conocerydetectarlosfactoresderiesgo,ylasse˜nalesde alertaqueinfluyenenlaposibilidaddeconductassuicidas enni˜nosyadolescentes.

• Establecermedidas deatención y seguimientotras una conductasuicida:sabercómo atenderlos, escuchándole conactituddeapoyo,consensibilidad,rapidezyponde- randoencadacasolaconfidencialidad.

Tabla5 RecomendacionesdelGrupodeTrabajoMultidis- ciplinarsobreSaludMentalenlainfanciadelaAEP 1.Creacióndeunplannacionalparalaprevencióndel

suicidio.Homogeneizarlosprogramasdeprevencióndel suicidioentrecomunidadesautónomas

2.Mejorareincrementarlosrecursosmaterialesyhumanos tantoanivelhospitalariocomoambulatoriodeatención alasaludmentaldirigidosani˜nosyadolescentes 3.Implantarprogramasdeformaciónparaloscentros

escolaresdirigidosaprofesores,orientadoresyrestode profesionalesqueatiendenalosni˜nos(«figuradel coordinadordebienestaryprotección»)

4.Formaciónespecíficaenpsiquiatríainfantily

adolescenteparalospediatras,enespecialdeatención primariaydeurgencias.Incorporarrotacionesformativas delosMIRdepediatría

5.Incorporarladetecciónprecozoscreeningdela prevencióndelsuicidioenatenciónprimaria,urgencias hospitalariasyextrahospitalariasyhospitalización MIR:médicointernoresidente.

• Conocerlasmedidasparaevitarelempeoramientodela conductaounposibleefectodeimitación.

• Aprenderacomunicarseconlasfamiliasdeformarápida, fluidayconsensibilidad.

• Enloscolegios, seleccionaryformaraalgunos alumnos deapoyo,queayudenadetectarcasostantoenelcentro escolarcomo enelentorno social,incluyendo lasredes sociales.

Otros profesionales implicados son los de los servicios deurgenciasylosfacilitadoressociales(policía,bomberos, trabajadoressociales,etc.).

Enela˜no2021elMinisteriodeSanidadaprobóelPlande AccióndeSaludMental2022-2026,elcualserádesarrollado enlossiguientesmeses²².Enestedocumentoseformulanlas recomendacionesdeactuaciónatravésde10líneasestraté- gicas:«Laprevención,detecciónprecozyatenciónalacon- ductasuicida»eslalíneaestratégicanúmero3mientrasque

«Saludmentalenlainfanciayenlaadolescencia»eslalínea estratégicanúmero5(tabla4).Enotrosdocumentos,como porejemplolasrecomendadasporlaOMS²³yotrasinstancias deámbitoeuropeocomolaAlianzaEuropeacontralaDepre- sión(EAAD)²⁴,tambiénsedescribenpropuestas demejora orientadasalareduccióndelsuicidioenadolescentes.

LaAcademiaAmericanadePediatría recomiendareali- zarunscreeninguniversalderiesgodesuicidioalos12a˜nos parapoderidentificaralosadolescentesqueestánenriesgo dedepresióny/oideaciónsuicidaeintervenirdeformapre- coz.Otrosgruposhananalizadolosresultadosdeintroducir unaescalaselectivaouniversaldedespistajeparaelriesgo desuicidioenlosserviciosdeurgenciaspediátricos^25---27.En Espa˜na,lasherramientasdemediciónvalidadasybaremadas paralaevaluacióndelaconducta suicidaenadolescentes estánpocogeneralizadas. Recientementealgunascomuni- dades autónomas, como el País Vasco, han propuesto la realización de un cuestionario de detección de síntomas depresivos alos 13-14 a˜nosen las revisionesde pediatría delProgramadeSaludInfantilenAtenciónPrimaria

Laspropuestasdelasrecomendacionesmásimportantes porparte de este Grupo deTrabajo Multidisciplinar sobre

saludmentalenlainfancia,conunénfasisenlanecesidad deunabordajemultidisciplinar.serecogenenlatabla5.

Conclusiones

Las conductassuicidas, las autolesiones ylosfallecimien- tosporsuicidioestánaumentandodeformaalarmanteen ni˜nosyadolescentesennuestroentorno,enespecialtrasla pandemiaporCOVID-19.LasANSsonmuyfrecuentesypue- denasociarseenunmismoindividuoaideaciónsuicida.Es esencialaprenderadistinguirlasyexplorarlas,conespecial atención a las se˜nales de alarma. Los factores implicados enlaconductasuicidasonmúltiplesydediferenteíndole, y los profesionales en contacto con la infancia y la ado- lescenciadebenconocertodoslosquesepuedenprevenir.

Es esencial que los pediatras, especialmente de atención primaria, sepanatender las consultas relacionadascon el suicidio,comenzandoporadquirirlashabilidadesnecesarias pararealizarunaentrevistacompletaconactituddeapoyoy empatía.Enlaactualidadexisteunasituacióndeheteroge- neidadoinclusoausenciadeplanesdeprevenciónenlasCC.

AA.,porloquelacreacióndeunplannacionalparalapre- vencióndelsuicidioresultafundamental.Esmuynecesario reforzarlosrecursosdeatenciónprimaria,hospitalariayde saludmentaldondeseatiendealapoblaciónpediátrica.Los centrosescolaressonclavesparalaprevenciónydetección deconductassuicidas,ysedebenimplantarprogramasfor- mativosparalosprofesionalesdelaeducación.Laformación enpsiquiatríainfantilyadolescenteparapediatras,médi- cosdeatenciónprimariayenfermeras medianteestancias formativas, formación continuada, interconsultas no pre- senciales yreuniones de coordinación debería facilitarse, incluso incluyendo una rotación obligatoria en psiquiatría paralosMIRdepediatría.

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

AgradecemosalaAsociaciónEspa˜noladePediatríalasfaci- lidadesparadesarrollarestetrabajo.Yalospacientesya lasfamiliasqueseencuentranenunasituacióncercanaaun suicidiooconductasuicida,porlaconfianzadepositadaen nosotros,losprofesionalesquetratamosdeayudarles.Tam- biénagradecemosalGrupodetrabajodeIntoxicacionesde laSEUP.

Bibliografía

1.Spiller HA, Ackerman JP, Smith GA, Kistamgari S, Funk AR, McDermott MR, et al. Suicide attempts by self- poisoning in the United States among 10-25 year olds from 2000 to 2018: Substances used, temporal changes and demographics. Clin Toxicol (Phila). 2020;58:676---87, http://dx.doi.org/10.1080/15563650.2019.1665182.

2.Yard E,Radhakrishnan L, BallesterosMF, Sheppard M,Gates A, Stein Z, et al. Emergency department visits for suspec- tedsuicideattemptsamongpersons aged12-25years before and duringthe COVID-19pandemic - UnitedStates, January

2019-May2021.MMWRMorbMortalWklyRep.2021;70:888---94 [consultado14Oct2022]Disponibleen:https://www.cdc.gov/

mmwr/volumes/70/wr/mm7024e1.htm

3.Informe anual Teléfono/Chat ANAR en tiempos de COVID 19. A˜no 2020 [consultado 27 Ago 2022] Disponible en:

https://www.anar.org/wp-content/uploads/2021/12/Informe- ANAR-COVIDDefinitivo.pdf.

4.ObservatorioparaelsuicidioenEspa˜na[consultado14Oct2022]

Disponibleen:https://www.fsme.es/observatorio-del-suicidio- 2020/.

5.Hill R, Rufino K, Kurian S, Saxena J, Saxena K, Williams L. Suicide Ideation and Attempts in a Pediatric Emergency DepartmentbeforeandduringCOVID-19.Pediatrics.2021;147, http://dx.doi.org/10.1542/peds.2020-029280,e2020029280.

6.Panchal U, Salazar de Pablo G, Franco M, Moreno C, Parellada M, Arango C, et al. The impact of COVID-19 lockdown on child and adolescent mental health: Syste- matic review. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2021;18:1---27, http://dx.doi.org/10.1007/s00787-021-01856-w.

7.Pedreira JL. Conductas suicidas en la adolescencia:

Una guía práctica para la intervención y la preven- ción. Rev de Psicopatol y Psicol Clin. 2020;24:217---37, http://dx.doi.org/10.5944/rppc.26280.

8.Gilley M, Sivilotti MLA, Juurlink DN, Macdonald E, Yao Z, Finkelstein Y. Trends of intentional drug overdose among youth: A population-based cohort study. Clin Toxicol (Phila). 2020;58:711---5, http://dx.doi.org/10.1080/15563650.2019.1687900.

9.Plener PL, Kaess M, Schmahl C, Pollak S, Fegert JM, Brown RC. Nonsuicidal self-injury in ado- lescents. Dtsch Arztebl Int. 2018;115:23---30, http://dx.doi.org/10.3238/arztebl.2018.0023.

10.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statisti- cal Manual of Mental Disorders. 2013, http://dx.doi.org/

10.1176/appi.books.9780890425596,5.^aed.

11.Lim KS, Wong CH, McIntyre RS, Wang J, Zhang Z, Tran BX, et al. Lifetime and 12-month prevalence of suicidal beha- viour, deliberate self-harm and non-suicidal self-injury in children and adolescents between 1989 and 2018: A meta- analysis. Int J Environ Res Public Health. 2019;16:4581, http://dx.doi.org/10.3390/ijerph16224581.

12.Gillies D, Christou MA, Dixon AC, Featherston OJ, Rapti I, Garcia-Anguita A, et al. Prevalence and characteristics of self-harm in adolescents: Meta- analyses of community-based studies 1990-2015. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2018;57:733---41, http://dx.doi.org/10.1016/j.jaac.2018.06.018.

13.Arsenault-LapierreG,KimC,TureckiG.Psychiatricdiagnoses in3275suicides:Ameta-analysis.BMCPsychiatry.2004;4:37, http://dx.doi.org/10.1186/1471-244X-4-37.

14.VázquezLópezP.Lasaludmentalenlosni˜nosyjóvenes:unreto traslapandemiaCOVID.EmergPediatr.2022;1:1---2.

15.Martinez-Sanchez L, Algarrada L, Baena I, Vazquez P, Benito C, Guillen I, et al. Pediatric suicide attempts by self-poisoning: a multicentre Spanish register. 42nd Inter- national Congress of the European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT) 24-27 May 2022, Tallinn. Estonia. Clin Toxicol. 2022;60(Supp 1):72---3, http://dx.doi.org/10.1080/15563650.2022.2054576.

16.Listernick ZI, Badawy SM. Mental health implications of the COVID-19pandemicamongchildrenandadolescents:Whatdo we knowso far?Pediatric Health Med Ther. 2021;12:543---9, http://dx.doi.org/10.2147/PHMT.S315887.

17.Shweta S, Roy D, Sinha K, Parveen S, Sharma G, Joshi G. Impacts of COVID-19 and lockdown on mental health of children and adolescents: A narrative review with recommendations. Psychiatry Res. 2020;293:113429, http://dx.doi.org/10.1016/j.psychres.2020.113429.

18.Save the children. Informe: Crecer saludable(mente). Un análisissobrelasaludmentalyelsuicidioenlainfanciayen laadolescencia.2021[consultado15Oct2022]Disponibleen:

https://www.savethechildren.es/actualidad/informe-crecer- saludablemente-analisis-sobre-la-salud-mental-y-el-suicidio- en-la.

19.Meade J. Mental health effects of the COVID-19 pan- demic on children and adolescents: A review of the current research. Pediatr Clin N Am. 2021;68:945---59, http://dx.doi.org/10.1016/j.pcl.2021.05.003.24.

20.Marmot M. The Health Gap: The challenge of an une- qualworld:the argument.IntJ Epidemiol.2017;46:1312---8, http://dx.doi.org/10.1093/ije/dyx163.

21.Punset E, Mora F, García Navarro E, López Cassà E, JC Pérez-González, Lantieri L, et al. ¿Cómo edu- car las emociones? La inteligencia emocional en la infancia y la adolescencia. FAROS Sant Joan de Déu.

Cuaderno 6 [consultado 15 Oct 2022] Disponible en:

https://faros.hsjdbcn.org/es/cuaderno-faro/como-educar- emociones-inteligencia-emocional-infancia-adolescencia.

22.Ministerio de Sanidad. Estrategia de Salud Mental del Sis- tema Nacional de Salud. Período 2022-2026 [consultado 14 Oct 2022] Disponible en: https://www.consaludmental.org/

publicaciones/Estrategia-Salud-Mental-2022-2026.pdf.

23.Scott A, Guo B. For which strategies of suicide preven- tion is there evidence of effectiveness? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report 2012) [consultado 15Oct2022] Disponible en: https://www .euro.who.int/ data/assets/pdffile/0005/169466/E96630.pdf.

24.Zuckerbrot RA, Cheung A, Jensen PS, Stein REK, Laraque D, GLAD-PC Steering Group. Guidelines for adoles- cent depression in primary care (GLAD-PC): Part I.

Practice preparation, identification, assessment, and initial management. Pediatrics. 2018;141:e20174081, http://dx.doi.org/10.1542/peds.2017-4081.

25.DeVylder JE, Ryan TC, Cwik M, Wilson ME, Jay S, Nes- tadt PS, et al. Assessment of selective and universal screening for suicide risk in a pediatric emergency department. JAMA Netw Open. 2019;2:e1914070, http://dx.doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2019.14070.

26.Fonseca-Pedrero E, Pérez de Albeniz A. Evaluation of suicidal behavior in adolescents: The paykel sui- cide scale. Psychologist Papers. 2020;41:106---15, http://dx.doi.org/10.23923/pap.psicol2020.2928.

27.Mental health investment case: A guidance note. Geneva:

WorldHealth Organizati onand theUnitedNationsDevelop- mentProgramme,2021[consultado15Oct2022]Disponibleen:

https://www.who.int/publications/i/item/9789240019386.