Desde que en 1991 se publicó el artículo de Enck1, en el que se acuñó el término “Sedación Terminal” (en el original Sedación Terminal), se han escrito numerosos trabajos dedicados tanto a los aspectos clínicos como a los éticos de la sedación en Cuidados Paliativos. Parte de la controversia a la hora de abordar el tema de la sedación en el contexto de los Cuidados Paliativos suele derivar de que no todos los autores entienden lo mismo cuando hablan o escriben sobre sedación.
Situaciones clínicas
Cuando el paciente no es independiente, es muy recomendable obtener el consentimiento de la familia. Parece obvio, como ocurre con otras maniobras terapéuticas realizadas en medicina, registrar en la historia clínica el proceso de toma de decisiones, los fármacos utilizados y el resultado de la sedación (ansiedad y nivel de conciencia).
Aspectos clínicos
Es absolutamente fundamental tener en cuenta que la sedación es una maniobra terapéutica sugerida por el equipo tras un cuidadoso juicio clínico. La sedación del paciente nunca debe entenderse como una respuesta a un malestar familiar, sino que debe indicar la necesidad de un mayor cuidado hacia la familia.
Definiciones
Comparándola con la definición de Chater et al.31, sugerimos que la sedación no es sólo una intención, sino también una administración intencional de sedantes. En el original se menciona que la sedación terminal es una sedación paliativa utilizada durante el período de agonía.
Estudios clínicos
Frecuencia de uso
La frecuencia de la sedación en Agoni debe analizarse cuidadosamente en función del procedimiento utilizado.
Causas, fármacos y resultados
El hecho de que la morfina aparezca como uno de los fármacos más utilizados se debe a que se prescribe para el dolor, pero es un sedante débil, como reconocen los autores de algunos estudios36. En la mayoría de estudios que brindan información sobre los resultados de la Sedación en Agonía, se consideró exitosa en más del 80% de los casos5,23,35.
Práctica clínica
No debe combinarse con otros fármacos y la dosis de carga recomendada cuando se utiliza es de 100 mg IM19,42. La dosis de inducción habitual es de 50 a 100 mg/día con una infusión de mantenimiento de 5 a 7 mg/kg/día.
Conclusiones
El proceso de toma de decisiones y el seguimiento de la sedación deben quedar registrados en la historia clínica. ¿Cuál es la frecuencia real de la Sedación Paliativa y la Sedación en Agonía?
Bibliografía
SEGUNDA PONENCIA
LA SEDACIÓN DE LOS
ENFERMOS EN EL CONTEXTO DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Introducción
Además de los aspectos comentados, y antes de profundizar en el problema específico de la sedación, es importante que repasemos brevemente las etapas del desarrollo de los cuidados paliativos en España6. La tercera fase o universalización comienza con la creación de la Asociación Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), y progresivamente avanza en la expansión de la filosofía de los cuidados paliativos dentro del modelo sanitario español.
Precisiones conceptuales
Para evitar la confusión que puede provocar el término en cuanto a la interpretación de que el acto de sedación es aquel que acaba con la vida del paciente, se ha propuesto sustituirlo por el término sedación en agonía, que describe mejor la sedación paliativa. realizado en un paciente moribundo. Por otra parte, la sedación paliativa presenta problemas más complejos, y los aspectos éticos no son los mismos que para la sedación en agonía.
Casos clínicos
- Sedación en la agonía: Carcinoma gástrico
- Sedación paliativa por causas físicas: Adenocarcinoma de próstata Paciente de 72 años, diagnosticado hace tres de un cáncer de próstata y con
- Sedación paliativa por causas psicológicas: Neoplasia pulmonar Paciente de 71 años de edad, diagnosticado de un adenocarcinoma de pul-
Tratado con quimioterapia paliativa (Carboplatino y Gemcitabina) hasta agosto de 2001, con estabilización de la enfermedad. Luego de sedación superficial y aumento de analgesia, el paciente evolucionó positivamente y fue dado de alta.
Elementos para el análisis ético
- Ética de la convicción y ética de la responsabilidad
- Principio del doble efecto
- Matar v. dejar morir
Es claro que hay un enfrentamiento espontáneo entre ambos enfoques éticos, entre principios y consecuencialismo, entre ética de la convicción y ética de resultados. No es que la ética de la convicción sea idéntica a la falta de responsabilidad o la ética de la responsabilidad a la falta de convicción. Los cuidados paliativos han adoptado una ética de convicción más que una ética de responsabilidad29.
Así, el movimiento de cuidados paliativos evolucionó de una ética de convicción a una ética que tenía más respeto por los pacientes y, por tanto, prestaba más atención a la evaluación de las circunstancias y consecuencias personales. La ética de la creencia es un "absolutismo moral" y la ética de la responsabilidad es un "proporcionalismo moral". En el caso de la sedación paliativa, que se realiza en un paciente con una enfermedad avanzada o terminal, el conflicto de valores puede ser diferente.
En primer lugar, la limitación del esfuerzo terapéutico –en el caso de la ELA y los ventiladores– no es eutanasia, lo que no significa que ya no sea un problema moral grave.
Aplicación
- Sedación en la agonía: Carcinoma gástrico
- Sedación paliativa por causas físicas: Adenocarcinoma de próstata El paciente de este caso nunca había pensado en la posibilidad de la seda-
- Sedación paliativa por causas psicológicas: Neoplasia pulmonar El caso de este paciente es paradigmático, ya que nos sitúa ante una perso-
En segundo lugar, con la sedación paliativa nos enfrentamos a una situación similar a la esclerosis lateral amiotrófica, en el sentido de que actúa al mismo tiempo otra causa irreversible, que no es más que una enfermedad avanzada o terminal, que se puede catalogar como "dejar morir". Decíamos que con la sedación en agonía no es razonable ni necesario interferir con el doble efecto, pues el paciente ya está muriendo, y surge el conflicto entre el alivio de los síntomas y la pérdida del conocimiento. En estas situaciones no se puede transferir el consentimiento tal y como contempla la definición de sedación terminal.
Para que el proceso de consentimiento sea efectivo es necesario proporcionar información adecuada que sea comprensible y permita al paciente tomar una decisión voluntaria, sin coerción ni manipulación por parte de los profesionales de la salud52,53. Sedación paliativa por causas físicas: Adenocarcinoma de próstata El paciente de este caso nunca pensó en la posibilidad de la sedación y vivió relativamente bien con su enfermedad. El empeoramiento de la disnea, cada vez más tolerada, lleva al especialista a iniciar un proceso de comunicación con el paciente, en el que toma algunas decisiones: no realizar más transfusiones y administrar un sedante para controlar el síntoma.
Ante una situación de tanta vulnerabilidad personal como el sufrimiento relatado en el caso clínico, la autonomía moral puede quedar en entredicho, aunque hay que decir que una experiencia como ésta no necesariamente conlleva la pérdida de autonomía. Es cierto que se necesita aún más cuidado. se incluyen en el proceso de interacción con el paciente, evaluando sus capacidades y detectando patologías que puedan limitar su capacidad de toma de decisiones.
Conclusiones
Sedación Control del dolor y Desaparición del Fin profundo y otros síntomas y conciencia: situaciones de la vida definitivamente permanentes con las que se CONCIENCIA. En la Tabla 5, modificada de la publicada por Barbero y Camell, se puede ver a qué me refiero. A los profesionales médicos nos preocupaba mucho más la desaparición de la vida biológica que la desaparición de la conciencia, y basta recordar con qué rapidez y frecuencia estas decisiones eran tomadas, generalmente por anestesiólogos que informaban a la familia que "es poner al paciente a dormir" para despedirse de él.
Sólo el cuidadoso respeto de las indicaciones médicas y la autonomía pueden justificar esta práctica como lo que realmente debería ser: un "mal menor" extraído de la ética de la responsabilidad cuando otras opciones de intervención han fracasado. Protocolos para el manejo del dolor oncológico no responsivo en la UCP del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. La doctrina del doble efecto y la eutanasia activa en la práctica de los cuidados paliativos.
Decisiones éticas conflictivas sobre el final de la vida: un marco general de intervención y análisis.
APORTACIONES DE LOS PARTICIPANTESDE LOS PARTICIPANTES
EN EL SEMINARIO
A modo de breve síntesis del moderador
Los contenidos que esta publicación ofrece al lector - las presentaciones y contribuciones de los participantes del seminario - tienen, en mi opinión, una riqueza conceptual e informativa que puede estimular el pensamiento individual o interdisciplinario sobre el tema de la sedación o sirve como material básico para un curso de doctorado o punto de partida para nuevos seminarios profesionales, donde se intenta profundizar en algunos puntos que siguen requiriendo mayor aclaración después de esta discusión. Como persona que tuve la doble oportunidad de estar presente en todo el seminario y pude leer atentamente todas las aportaciones de los participantes en el mismo, me gustaría hacer personalmente un resumen conciso del problema. . Mi primera observación es la necesidad de aceptar que vivimos en un mundo de sufrimiento (Barbero).
Sin embargo, la eliminación o el alivio del sufrimiento a lo largo del proceso de morir no necesariamente debe ser siempre el objetivo básico de la intervención sanitaria (Pérez Oliva). El profesional de la salud se encuentra en una encrucijada donde los principios éticos y las influencias culturales (Camps, Núñez Olarte) se encuentran con la biografía única y personal del paciente (Broggi), sus propios miedos (Barreto, Trelis) y sus limitaciones de tiempo y formación (Barreto). Es necesario, es urgente, transmitir la importancia de la sedación a la sociedad y explicar los problemas a los que nos enfrentamos (Clavé).
Intento interpretar el sentimiento general de los participantes, estimo que la práctica de la sedación implica como ingredientes primarios: el respeto a la autonomía y la dignidad de la persona, y la promoción de la excelencia de los profesionales de la salud que atienden a los enfermos en estrecha proximidad con ellos. muerte.
Lista de participantes por orden alfabético
Títulos de la colección de Bioética de la
Fundació Víctor Grífols i Lucas”
