Los avances en imagenología y genómica han contribuido a una mayor y mejor atención personalizada a la paciente con cáncer de mama. También aborda el tema de la genética y el apoyo psicológico a las pacientes con cáncer de mama.
Prevención primaria del cáncer mamario
Familiar de primer grado diagnosticado con cáncer de mama, mamografía anual a partir de los 30 años, o 10 años antes de la edad del familiar más joven con cáncer, nunca antes de los 25 años. Existen diferentes estudios que comparan la mamografía digital con la analógica en los que se ha demostrado que la primera es mejor en pacientes premenopáusicas y perimenopáusicas con mamas densas, así como en la detección, caracterización y expansión de microcalcificaciones5.
Diagnóstico temprano
Mastografía. Es el único método de imagen que ha de- mostrado disminución en la mortalidad por cáncer de mama
Otro método de imagen que complementa la mamografía y la ecografía mamaria que no utiliza radiaciones ionizantes y proporciona información morfológica y funcional mediante la inyección intravenosa de una sustancia paramagnética (gadolinio). La resonancia magnética sin contraste está indicada para evaluar la integridad de los implantes mamarios, especialmente cuando se sospecha una ruptura intracapsular u otras complicaciones.
Biopsia por aspiración en la lesión sospechosa no palpable. La citología por aspiración con aguja fina
Biopsia mamaria de mínima invasión guiada por imagen de lesión no palpable. Es el método ideal
Estudio histopatológico 1. Recomendaciones para el reporte
- Recomendaciones para el reporte
- Recomendaciones para el reporte histopatológico del ganglio centinela
- Recomendaciones para el reporte de BAAF de ganglio axilar con posible metástasis
- Recomendaciones para inmunohistoquímica Los receptores hormonales (de estrógenos y progesterona)
- Recomendaciones para biología molecular Amplificación de HER-2
El control de calidad de rutina es esencial para el éxito de una reacción IHC. Otras variantes de la técnica son la hibridación in situ cromogénica (CISH) y la hibridación in situ con plata (SISH), técnicas que pueden ser simples (basadas en la detección de HER-2 únicamente) o duales (basadas en la proporción de HER-2 a el centrómero del cromosoma 17) 20,26.
Clasificación TNM 1
Firma genómica de Oncotype DX (Genomic Health) Oncotype DX es una prueba que: i) determina la probabilidad de recurrencia de la enfermedad en mujeres con cáncer de mama en etapa temprana, HER-2 negativo, ER positivo (con importancia pronóstica). y ii) evalúa el beneficio potencial de un tipo particular de tratamiento, quimioterapia o terapia hormonal (importancia predictiva). El oncotipo DX se ha evaluado clínicamente en 13 estudios en los que participaron más de 4000 pacientes con cáncer de mama.
Tratamiento del cáncer mamario y manejo interdisciplinario
Carcinoma in situ Carcinoma ductal in situ
El diagnóstico histológico y la determinación de la extensión (tamaños) son fundamentales para la selección de la terapia adecuada, por lo que muchas veces, sobre todo en lesiones pequeñas, el tratamiento se realizará en dos tiempos. La radiografía de la pieza operatoria es un método útil para verificar la extirpación completa de la lesión. La evaluación de la glándula mamaria en los casos de DCIS tratados con cirugía conservadora debe incluir una mamografía después del tratamiento quirúrgico y antes de la radioterapia para verificar la extirpación completa de la lesión.
El tratamiento de elección es la escisión de la zona afectada tras comprobar que no existe lesión clínica, radiológica o histológica residual o adicional.
Estudio de los estadios I y II
En los casos tratados con cirugía conservadora y que requieran radioterapia, se administrará únicamente en la mama, a una dosis de 50 Gy4. Los pacientes tratados con cirugía conservadora y que se considere que no requieren radioterapia complementaria deben ser informados sobre los riesgos y beneficios. Los casos en los que el estudio histológico definitivo identifique microinvasión o invasión serán tratados según las pautas de la fase I. La biopsia con aguja Tru-cut tiene la ventaja de permitir un estudio histológico más completo y preciso, con menos posibilidades de error.
La BAAF debe complementarse con una biopsia con aguja gruesa o un estudio histológico intraoperatorio antes de iniciar el tratamiento.
Modalidades de tratamiento quirúrgico en estadios I y II
En estas condiciones, se recomienda el mapeo del GC y su resección para la estadificación quirúrgica de la axila clínicamente negativa 1-4. Algunos autores recomiendan realizar un GC antes de iniciar quimioterapia neoadyuvante; El tratamiento de las axilas tras el tratamiento se basa en el resultado del tratamiento. Si se documenta enfermedad axilar antes de la quimioterapia neoadyuvante por cualquier método (biopsia por aspiración, GC), se recomienda la disección axilar al final del tratamiento.
En la disección axilar tradicional de los niveles I y II, se recomienda evaluar al menos 10 ganglios linfáticos para una estadificación precisa de la axila.
Reconstrucción mamaria Introducción
Como todos los estudios basan sus decisiones de tratamiento en la tinción H-E, no se recomienda la tinción IHC de rutina y las decisiones deben tomarse basándose únicamente en la tinción H-E. La recomendación se ve reforzada por un estudio aleatorizado reciente de pacientes con nódulo negativo H-E que fueron evaluados con IHC para citoqueratina y que no documentó ningún beneficio de supervivencia a 5 años.15,16 siendo utilizado. Solo el estado ER negativo, la edad menor de 50 años y la ausencia de terapia adyuvante sistémica se asociaron con una reducción en la supervivencia general.
La cirugía reconstructiva juega un papel muy importante en la paciente con cáncer de mama que es tratada con mastectomía o cirugía conservadora.
Mastectomía reductora de riesgo
Tratamiento sistémico adyuvante en etapas operables
Por tanto, se recomienda el uso de tratamiento adyuvante sistémico cuando exista alguna de las siguientes condiciones:4-6. No se recomienda el uso simultáneo de radioterapia y quimioterapia debido al aumento de la toxicidad. Por lo tanto, en pacientes que comienzan con tamoxifeno durante dos o tres años, se recomienda continuar con un inhibidor de la aromatasa durante otros dos o tres años.22.
Actualmente se recomienda que la duración del tratamiento adyuvante con trastuzumab sea de un año.
Toxicidad a mediano y largo plazos derivada del tratamiento médico del cáncer mamario
Radioterapia adyuvante
Por otro lado, se vuelve a recalcar que el cirujano debe dejar referencias de radio contacto en los bordes quirúrgicos para mayor precisión en la dosimetría de la dosis adicional. En los pacientes que van a recibir terapia sistémica adyuvante, retrasar la radioterapia a partir de la semana 26 tras la cirugía tiene un efecto desfavorable en la supervivencia, por lo que se recomienda iniciar la radioterapia sin superar este periodo. Cadena láctea interna: evidencia insuficiente para respaldar los beneficios terapéuticos de la radiación.
Las verdaderas dimensiones del beneficio terapéutico y los eventos adversos de la radiación adyuvante en esta cadena se definirán mejor con los resultados de dos estudios prospectivos aleatorizados actualmente en curso.15.
Tratamiento del cáncer mamario localmente avanzado
La recomendación es aplicar toda la quimioterapia planificada (de seis a ocho ciclos) antes de la cirugía. Tras la administración de tres a cuatro ciclos de quimioterapia neoadyuvante, se recomienda evaluar clínica y radiológicamente y/o ecográficamente la respuesta al tratamiento. Una vez realizado el tratamiento quirúrgico y en base al informe histopatológico de la parte, se evaluará la mejor opción terapéutica adyuvante para el paciente.
La terapia locorregional completa en la que se logra la escisión y el control de la enfermedad se asocia con una mejor supervivencia.
Tratamiento del cáncer de mama metastásico
Con cuatro o más ganglios axilares positivos, se recomienda radioterapia a la pared torácica y zona supraclavicular, teniendo en cuenta la cadena mamaria interna según la localización del tumor. Se debe considerar la radioterapia en caso de edad temprana, receptores hormonales negativos y mala respuesta a la quimioterapia. En la enfermedad inflamatoria, si hay respuesta a la quimioterapia neoadyuvante, se realiza mastectomía radical seguida de radioterapia, y si no es resecable, se realiza radioterapia preoperatoria y se valora cirugía radical.
Tratamiento de acuerdo con el subtipo de cáncer de mama
Receptor hormonal positivo, HER-2 neu negativo, cáncer de mama metastásico triple negativo resistente a la terapia hormonal. Recomendaciones para el tratamiento con quimioterapia del cáncer de mama metastásico ER positivo, resistente a hormonas y triple negativo. El uso de bevacizumab en combinación con quimioterapia en pacientes con cáncer de mama metastásico ha sido controvertido.
Este agente (T-DM1) es un anticuerpo conjugado aprobado recientemente por la FDA para el tratamiento del cáncer de mama metastásico HER-2 tratado previamente con trastuzumab y taxano.
Papel de la cirugía en cáncer de mama metastásico
Estos datos son relevantes ya que la supervivencia libre de progresión en el brazo de bevacizumab en un metaanálisis de pacientes con tumores triple negativos alcanzó los 8,1 meses4, lo que rara vez se ha observado en otros estudios realizados en pacientes con este alto riesgo. subtipo La resección quirúrgica completa de las metástasis pulmonares se puede realizar con baja morbilidad y mortalidad. Un hallazgo común a la mayoría de los estudios que evalúan el papel de la resección de metástasis pulmonares es que el intervalo libre de enfermedad entre el tumor primario y la aparición de metástasis pulmonares tiene un impacto muy significativo en la supervivencia.
Estos tipos de grupos están menos estudiados y no han mostrado un beneficio en la supervivencia.
Papel de la radioterapia en enfermedad metastásica
Tratamiento en pacientes de edad avanzada
Este grupo de pacientes (≥70 años) es cada vez más común en México debido al envejecimiento de la población. Sin embargo, la edad cronológica no debe ser un factor determinante para la elección del tratamiento. Debido a la alta incidencia de tumores con receptores hormonales positivos en este grupo de edad, la mayoría de los pacientes son candidatos para la terapia hormonal.
Los pacientes ≥70 años tratados con cirugía conservadora deben recibir radioterapia posoperatoria con las mismas indicaciones que los pacientes más jóvenes; sin embargo, esto puede omitirse en pacientes con tumores ≤ 2 cm, con axilas patológicamente negativas y receptores hormonales positivos, siempre que reciban la terapia endocrina adecuada, considerando que aunque la radioterapia en ellas da una disminución absoluta de la recurrencia del 7% ( 9 % vs. 2%), esto no aumenta la supervivencia global.
Cáncer de mama en el hombre
El tratamiento local recomendado es una mastectomía radical modificada, seguida en la mayoría de los casos de radioterapia. El tamoxifeno durante cinco años se recomienda como estándar en pacientes con tumores con receptores hormonales positivos, ya que los inhibidores de la aromatasa aún no han sido suficientemente estudiados, por lo que no está indicado su uso sistemático. Para el cáncer de mama localmente avanzado, muchas pacientes son diagnosticadas en esta etapa y deben ser tratadas de acuerdo con las mismas pautas que se han sugerido para las mujeres. En enfermedad metastásica con receptores hormonales positivos, el tamoxifeno se considera el tratamiento de elección, excepto en casos de tumores de crecimiento rápido o con metástasis viscerales, donde es necesario buscar una respuesta objetiva rápida con terapia citotóxica.
Finalmente, en pacientes con receptores negativos y hormonorrefractarios, el tratamiento de elección es la quimioterapia con los mismos esquemas y dosis que se utilizan en las mujeres.
XVIII. Cáncer de mama asociado al embarazo y la lactancia
- Seguimiento posterior al tratamiento con intención curativa
- Terapia hormonal de reemplazo
- Genética y cáncer mamario
- Aspectos psico-oncológicos en cáncer mamario
El consenso no recomienda el uso de TRH en pacientes con antecedentes de cáncer de mama. Además, no se recomienda el uso de tibolona como alternativa terapéutica debido al mayor riesgo de recurrencia locorregional y sistémica (HR 1,4) en mujeres con antecedentes de cáncer de mama9. Cáncer de mama temprano y cáncer de ovario/tubárico o carcinomatosis peritoneal en la misma rama familiar.
En hombres: cáncer de próstata a una edad temprana (antes de los 45 años) y antecedentes familiares de cáncer de mama y/o cáncer de mama en hombres.
XXIII. Rehabilitación física para la paciente con cáncer de mama
Avances en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama
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