CONSENTIMIENTO INFORMADO

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FORMULARIO Código: CI Biobanco Revisión: 2

Fecha:10/2011

BIOBANCO IdiPAZ

CONSENTIMIENTO INFORMADO

GENERAL DE BIOBANCO

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Este documento es propiedad del Biobanco de la Fundación para la Investigación Biomédica del Hospital Universitario La Paz. Queda prohibida su copia sin autorización expresa.

CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL DE BIOBANCO

CONTROLADA

ENTREGADO POR Nº DESTINATARIO FECHA

ENTREGA Nombre Firma

NO CONTROLADA

REVISIÓN REALIZADO FECHA APROBADO FECHA ENTRADA EN VIGOR 02 Mónica Barriuso Octubre 2010 CEIC HULP 20/10/2011 20/10/2011 Modificaciones: Rev. 02 – Octubre 2011

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Fecha:10/2011

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HOJA DE INFORMACIÓN

Usted está siendo atendido en un Hospital Universitario, por ello se le invita a donar parte del excedente del material biológico (partes de su cuerpo) resultante de la intervención a la que se va a someter. Si usted acepta, dicho material se guardará en el Biobanco IdiPAZ para fines docentes y científicos, tratándose las muestras de forma confidencial y anónima, según dispone al respecto la legislación vigente.

Se le pide su consentimiento para realizar un almacenamiento de dicho material por un tiempo indefinido, durante el cual estarán disponibles para la realización de diferentes proyectos de investigación que supondrán una fuente valiosa de información que revertirá en un mayor y mejor conocimiento científico. Se le garantiza que dichos proyectos de investigación habrán pasado favorablemente la revisión de los correspondientes comités ético y científico. Además, sus muestras estarán reversiblemente disociadas, por lo que su identidad estará protegida. Cada una de ellas recibirá un código, y nunca el grupo científico que lleve a cabo la investigación conocerá su identidad aunque pueda conocerse, si es necesario, utilizando del código asignado. Los resultados serán analizados por grupos de investigadores y expertos y podrán ser comunicados en reuniones, congresos médicos o publicaciones científicas, manteniéndose la confidencialidad.

Su colaboración es voluntaria, y usted es libre de solicitar en cualquier momento la revocación del consentimiento para utilizar sus muestras, pudiendo solicitar la destrucción o anonimización (destrucción del código que vincula la muestra con su identidad) de las mismas. No obstante, los efectos de la revocación no se extenderán a los datos resultantes de las investigaciones que se hayan llevado a cabo previamente a la misma.

Tiene derecho a conocer los datos genéticos con relevancia clínica que se obtengan a partir del análisis de las muestras donadas, al igual que los resultados obtenidos en los distintos proyectos de investigación para los que se haya utilizado su muestra, siempre que así lo desee.

La información que se obtenga puede ser relevante también para sus familiares. Es decisión personal suya informar a dichos familiares con el fin de que, si ellos lo desean puedan ser estudiados y valorar así cuál es su riesgo personal y sus opciones de salud en un futuro. El comité ético decidirá en qué casos será imprescindible que se le envíe la información de manera individualizada, siempre que usted lo haya autorizado. En este caso, el Biobanco podrá ponerse en contacto con usted para solicitarle información u otras muestras.

Esta Hoja de Información y Consentimiento Informado se guardará con su firma en el Biobanco y usted se quedará con una copia del mismo. No dude en recabar más información o en hablar con su médico para aclarar cualquier duda, tanto al inicio como en cualquier momento a lo largo del proceso. Si quiere ejercer su derecho de acceso, oposición, rectificación y de cancelación de sus datos, así como, el derecho de solicitar la retirada, destrucción o anonimización de sus muestras y/o datos, puede ponerse en contacto directamente con el Biobanco a través del teléfono 912071191 o en la dirección de correo electrónico: [email protected].

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OBTENCIÓN DE MATERIAL BIOLÓGICO PARA SU ALMACENAMIENTO Y ESTUDIO CIENTÍFICO

Declaración del donante, representante legal o tutor

D./Dª ……….………., con D.N.I. ………..………., declara que:

1. He leído la Hoja de Información y Consentimiento Informado que me ha sido entregada.

2. He preguntado y aclarado las posibles dudas sobre mi consentimiento al Dr./Dra. ………

3. Entiendo que mi participación es voluntaria y comprendo que puedo solicitar la revocación de este consentimiento en cualquier momento, sin tener que ofrecer explicaciones y sin que esto repercuta en mis cuidados médicos presentes y/o futuros.

4. Autorizo el almacenamiento del material biológico indicado en el biobanco IdiPAZ SI NO

5. Autorizo, cuando sea preciso, se pongan en contacto conmigo para solicitar información adicional o para recibir información relevante derivada de la investigación SI NO

Fdo.:

En ………..….. a …... de …..………… de 20……

Declaración del profesional de salud:

Dr/a ………D.N.I. ………..Colegiado Nº: ……….

Fdo.:

………En ………a …….de…………..de 20……..