En los últimos 10 años la incidencia en el Hospital Oncológico CMN Siglo XXI ha ido en aumento. Autor para correspondencia: Hospital Oncológico, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
INTRODUCCIÓN
DIAGNÓSTICO, ESTADIFICACIÓN Y CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD DEL CARCINOMA GÁSTRICO
En el GC, los estudios de imagen son útiles en la estadificación, valoración preoperatoria y seguimiento de la enfermedad (A1). La PET/TC es útil en el seguimiento de los pacientes sometidos a TC y en la valoración de la respuesta precoz al tratamiento (B2).
PATOLOGÍA
La incidencia de adenocarcinoma de la unión esofagogástrica (UEG) se ha multiplicado por seis en los últimos 40 años en los Estados Unidos (EE. UU.) y Europa occidental. La expresión de HER-3 está asociada con factores clinicopatológicos involucrados en la progresión tumoral, metástasis en ganglios linfáticos regionales o distantes y recurrencia de la enfermedad. La sobreexpresión de HER2 es más frecuente en los carcinomas de la UEG que en los carcinomas gástricos (25 % y 9,5 %, respectivamente).
La forma soluble de E-cadherina se ha encontrado en el suero de pacientes con GC.
FISH/CISH
El GC representa un grupo heterogéneo de neoplasias, tanto a nivel arquitectónico como celular, por ejemplo debido a la combinación de diferentes tipos celulares como el tipo foveolar, intestinal y endocrino (Tabla 4)33. Por ejemplo, los adenocarcinomas de tipo intestinal se diseminan principalmente por vía hematógena y desarrollan metástasis hepáticas, mientras que los carcinomas suelen desarrollar diseminación peritoneal33. Las neoplasias difusas de la región antropilórica tienen una alta frecuencia de invasión de serosa, metástasis linfovasculares y ganglionares.
El tratamiento de referencia para los pacientes con CG o UEG es la TC neoadyuvante, que aumenta la supervivencia y reduce el riesgo de recidiva tumoral tras la cirugía.
CÁNCER GÁSTRICO INCIPIENTE Epidemiología
Descripción: Tumor polipoideo sésil o pedunculado de diámetro superior al espesor de la mucosa (> 6 mm) tipo I (2,9 a 14%). Tumor de aspecto polipoide, habitualmente sésil con un diámetro menor que el espesor de la mucosa (< 6 mm) tipo IIa (13,2 a 14,1%). Al tratarse de un procedimiento mínimamente invasivo, la resección mucosa endoscópica es la más adecuada en estos casos.
Con la USE se pueden observar intraluminalmente las diferentes capas de la pared del tubo digestivo.
FACTORES PRONÓSTICOS EN PACIENTES CON CARCINOMA GÁSTRICO
Además de la clasificación TNM, se debe evaluar el grado de diferenciación (buena, moderada o mala diferenciación) 67 (B1). La carga de trabajo institucional ha sido reportada como un factor pronóstico significativo en pacientes con CG. Algunos autores han llamado la atención sobre el uso del índice de ganglios linfáticos metastásicos como factor pronóstico.
Clasificación TNM: La clasificación TNM es una construcción de los tres principales factores pronósticos: profundidad de la invasión del tumor primario (T), número de ganglios linfáticos con metástasis (N) y presencia de metástasis a distancia (M).
FACTORES DE RIESGO EN EL CÁNCER GASTRICO
Aunque hasta un tercio de la población mundial puede verse afectada por esta bacteria, solo un 1-3% desarrollará cáncer93. La patogenia de esta asociación implica efectos combinados de la genética del huésped, la virulencia bacteriana y factores ambientales95. La infección induce una respuesta inflamatoria que aumenta la infiltración de la mucosa gástrica por linfocitos, macrófagos y células plasmáticas.
Se caracteriza por grandes pliegues gástricos e histológicamente, gastropatía con hiperplasia foveolar, atrofia glandular, engrosamiento de la mucosa y presencia de H.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Un mayor riesgo de esta patología se asocia a síndromes como la poliposis adenomatosa familiar, el cáncer colorrectal no poliposo y el síndrome de Peutz-Jeghers91. El consumo excesivo de carbohidratos refinados (>100 mg por día) muestra una asociación con un aumento significativo del riesgo de desarrollar CG. Aunque no se recomienda su uso rutinario generalizado, se puede considerar en centros experimentados de alto volumen, preferiblemente como parte de un estudio de investigación (B2).
En pacientes con GC en estadio IV, la resección quirúrgica tiene como objetivo controlar los síntomas de la enfermedad local (náuseas, vómitos, dolor, sangrado y obstrucción).
Cirugía profiláctica
Dada la dificultad de obtener una curva de aprendizaje adecuada, el papel de la resección laparoscópica en el GC es limitado en nuestro medio.
ANÁLISIS Y RESOLUCIÓN DE COMPLICACIONES POR GASTRECTOMÍA
Íleo postoperatorio: se refiere a la disminución de la motilidad gastrointestinal >72 horas después de la cirugía sin precipitar complicaciones. Obstrucción intestinal postoperatoria: definida como obstrucción mecánica demostrada en estudios de imagen con presencia de niveles hidroaéreos y sitio de obstrucción. Fístula quilosa: presencia de líquido lechoso en un drenaje o con un nivel de triglicéridos ≥ 110 mg/dl.
Pancreatitis postoperatoria: presencia de dolor abdominal superior característico, elevación de los niveles de lipasa tres veces el límite normal y hallazgos de imagen sugestivos de pancreatitis aguda.
MANEJO COMBINADO CON QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA
No hay estudios aleatorizados; tampoco hay evidencia de superioridad entre QT solo versus QT y RT en este escenario. Si la disección D2 se realizó con R0, no hay beneficio del tratamiento adyuvante con QT-RT. La tabla evalúa que el nivel de evidencia para la asociación QT-RT en entornos preoperatorios, adyuvantes y paliativos es 2A.
Los esquemas de QT utilizados en esta situación son similares a los utilizados para el tratamiento combinado en el entorno neoadyuvante o adyuvante.
QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA/
NEOADYUVANTE
Diversos estudios han evaluado el beneficio de la QT y/o la RT adyuvante en el CG no metastásico resecado. En el brazo experimental (TC perioperatorio) se observó toxicidad hematológica y emetógena importante, lo que contribuyó a la alta tasa de incumplimiento del número de ciclos planificados (hasta un 60% en MAGIC). Además, se está realizando un estudio prospectivo aleatorizado de fase III (CRITICS) en pacientes con GC resecado, cuyo objetivo principal es evaluar las diferencias entre la TC perioperatoria y la RT-TC adyuvante en términos de OS165.
En un entorno de segunda línea, se demostró que el irinotecán mejora la supervivencia en pacientes con cáncer gástrico o de la UEG avanzado en comparación con el mejor apoyo médico (media de 4,4 frente a 2,8 meses; p.
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE EN EL CÁNCER GÁSTRICO
El estudio alemán AIO concluyó que además de la posibilidad de sustituir el cisplatino por oxaliplatino, este último otorga una ventaja en términos de SLP en pacientes mayores de 65 años (3,1 vs. 6,0 meses; p. Otro agente utilizado en este contexto es el docetaxel, que también mostró beneficio en segunda línea, en términos de SG media en comparación con el mejor apoyo médico (5,2 vs. 3,8 meses; p. El estudio de fase III más reciente es COUGAR-02, que utilizó docetaxel cada tres semanas y pudo demostrar mejora en la mediana de supervivencia en comparación con el manejo sintomático activo (5,2 vs. 3,6 meses; p = 0,01, HR: 0,67)180.
Es necesario considerar la inclusión de pacientes con buen estado funcional en estudios clínicos, tras una primera progresión.
TERAPIAS DIRIGIDAS
Las respuestas objetivas son mayores con la combinación, pero no hay mejoría en la SLP, que era el criterio principal de valoración (3,9 frente a 2,6 meses), ni en la SG (8,0 frente a la experiencia limitada y los resultados mixtos). actualmente no se recomiendan fármacos en CG avanzado (sunitinib B1, sorafenib C1) CP + cetuximab en 870 casos con CG, y no se encontró beneficio del uso de la terapia anti-EGFR, ya que el punto final primario de SLP fue menor en el brazo de cetuximab (4, 4 meses vs. 5,6 meses, pág.
Se realizaron dos pequeños estudios de fase II y uno de fase III llamado COG (Cancer Esophagus Gefitinib Trial) con gefitinib, una molécula inhibidora de EGFR, en los que no se demostró beneficio de supervivencia en 450 pacientes tratados con segunda línea (asignados aleatoriamente a gefitinib frente a placebo) 207.
APOYO NUTRICIO EN EL CÁNCER GÁSTRICO
Un estudio SWOG mostró un beneficio limitado en CG208, por lo que estos dos medicamentos no se recomiendan actualmente en CG(B) avanzado. Las células tumorales a menudo sobreexpresan la proteína transmembrana PDL-1 o PDL-2, lo que les permite escapar de la inmunovigilancia. Pembrolizumab, un anticuerpo humanizado altamente selectivo dirigido contra PDL-1, se usó en 39 pacientes con GC que expresa PDL-1, con una tasa de respuesta del 31%210.
Primera línea en CG avanzado tratado con ECX (epirrubicina, cisplatino, capecitabina) + rilotumumab (anticuerpo anti-HGF) vs.
Objetivos del tratamiento nutricional 218-220 (AI)
La nutrición enteral en sí está asociada con la prevención de la atrofia de la mucosa intestinal, la disminución de la translocación bacteriana, la mejora de la oxigenación intestinal y la reducción de los costos para el paciente (A1). La trombocitopenia y la pancitopenia general resultantes de la terapia antineoplásica también pueden contraindicar la colocación de tubos entéricos226. En el cálculo inicial de la nutrición intravenosa es importante considerar el síndrome de realimentación, una complicación metabólica que ocurre por la rápida reposición de potasio, fósforo y magnesio en pacientes con desnutrición severa o caquexia231 (A1).
Al hacer la transición a la alimentación enteral, la TPN se puede reducir al 50 % cuando la alimentación enteral alcanza el 33 % al 50 % del objetivo, y detenerse cuando la alimentación alcanza el 75 % del objetivo.
INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN EL CG
En cuanto a las fórmulas nutricionales, actualmente existe en el mercado una gran variedad, que van desde poliméricas estándar, semielementales y modulares hasta especializadas (para diabetes mellitus, insuficiencia renal, cáncer, inmunomoduladoras). Deben ser ingresados diez días antes de la cirugía y recibir NPT preoperatoria y/o soporte nutricional mixto (enteral/parenteral) durante los 7-10 días previos a la cirugía. Cuando se hace la transición a la nutrición oral, la TPN se puede reducir al 50 % o más si el paciente tolera una dieta totalmente líquida y se suspende una vez que se toleran los alimentos sólidos además de la ingesta adecuada de líquidos.
Condiciones adicionales que deben generar preocupación son: el paciente o cuidador no desea nutrición intravenosa, el paciente experimenta inestabilidad hemodinámica, hay alteraciones metabólicas o electrolíticas significativas, o el paciente está anúrico sin diálisis231 (A1).
APÉNDICES
Poor survival rate in patients with postoperative intra-abdominal infectious complications after curative gastrectomy for gastric cancer. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomized nationwide Dutch D1 vs. Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: an interim report - a phase III multicenter, prospective randomized trial (KLASS trial).
Chemoradiation of resected gastric cancer: a 10-year follow-up of the phase III trial INT0116 (SWOG 9008).
