Aquesta vegada es tracta de la pauta per abordar la patologia infecciosa de les vies respiratòries inferiors a l'atenció primària. Pel seu contingut didàctic, la guia sobre el maneig de la patologia infecciosa de les vies respiratòries inferiors és també un valuós document per facilitar l'adquisició de les competències clíniques que han de caracteritzar el desenvolupament professional dels metges d'atenció primària de l'Institut Català de la Salut. B Requereix estudis classificats com a 2++ que siguin aplicables a la població objectiu i mostrin coherència global en els resultats o extrapolacions de l'evidència d'estudis classificats com a 1++ o 1+.
C Requereix proves obtingudes d'estudis classificats com a 2+, aplicables a la població objectiu i que demostrin la coherència global dels resultats, o proves extrapolades d'estudis classificats com a 2++.
Introdució
La problemàtica de les resistències a antibiòtics
Resistències dels gèrmens respiratoris més freqüents
Consideracions en la selecció d’un antibiòtic
Tenir en compte les característiques pròpies del pacient i les possibles situacions especials (infància, geriatria, embaràs, lactància, insuficiència renal o hepàtica). Trieu el fàrmac amb una millor relació benefici-risc i avalueu la seva eficàcia, seguretat i propietats farmacocinètiques.
Bronquitis aguda
- Definició i clínica
- Etiologia
- Diagnòstic i proves complementàries
- Tractament de la bronquitis aguda
- Recomanacions generals
- Recomanacions específiques
Pel que fa al tractament de la tos, cal considerar que la tos és un mecanisme de defensa que permet drenar l'esput de les vies respiratòries inferiors, i per tant la seva supressió pot ser perjudicial. Els supressors de la tos no han demostrat l'eficàcia, a excepció dels casos de tos irritant no productiva, en què es pot justificar el seu ús. No s'ha de prescriure tractament antibiòtic amb regularitat, donat l'origen viral i l'evolució després de la curació en el 85% de la bronquitis aguda A.
S'ha demostrat que els agonistes beta A2 milloren els símptomes només en aquells pacients amb evidència d'obstrucció de les vies respiratòries (sibilàncies o disminució del flux espiratori).
Exacerbació del pacient amb malaltia pulmonar obstructiva
- Definició i clínica
- Etiologia
- Diagnòstic i proves complementàries
El grau de gravetat d'una exacerbació depèn del canvi en la funció pulmonar basal (calculat pel VEF1), (vegeu la taula 2), empitjorament de la dispnea, purulència de l'esput i augment del volum de l'esput.
Classificació de la gravetat de l’MPOC 60
Criteris de derivació a l’hospital
La decisió de derivar un pacient amb exacerbació de MPOC a l'hospital sovint és difícil i s'ha de basar únicament en dades clíniques.
Decisió de tractar un pacient amb agudització de l’MPOC en el domicili o a l’hospital
Tractament de la reagudització de la malaltia pulmonar obstructiva crònica
La dosi a utilitzar és de prednisona 0,5 mg/kg de pes corporal/dia (o equivalent) per via oral durant un temps curt (5-7 dies). Ús d'antibiòtics En MPOC lleu a moderada (FEV1 basal > 50% de la teoria) no s'ha demostrat cap benefici de la teràpia antimicrobiana i, per tant, no està indicat tret que hi hagi factors de risc per al fracàs del tractament B54 (vegeu la taula 4). Augment de la purulència de l'esput (això es correlaciona millor amb la infecció bacteriana) 69.
En cas d'al·lèrgia a la penicil·lina i en cas de risc de fracàs del tractament, estaria indicat l'ús de quinolones respiratòries.
Factors de risc de fracàs terapèutic 70
Tractament
Pneumònia adquirida a la comunitat
- Definició
- Etiologia
Tot i que el terme PAC s'utilitza molt sovint, cal distingir entre els PAC que es diagnostiquen i es tracten de manera ambulatòria i aquells PAC que es tracten a urgències o en persones ingressades a l'hospital. Els gèrmens atípics (Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia sp) s'aïllen més sovint de la PAC a l'atenció primària. Cal recordar que a nivell mundial, Streptococcus pneumoniae és l'agent més comú (quan s'inclouen els PAC d'urgències, atenció primària i hospitalària) i el que s'ha associat amb una major gravetat.
Un ampli grup de microorganismes poden causar la PAC; en les diferents sèries hi ha variacions d'etiologia per: mostra de pacients, lloc d'investigació (atenció primària o tractament hospitalari) i situacions epidèmiques (vegeu taula 6).
Etiologia de la PAC-ambulatòria 71,74-81
- Clínica
- Diagnòstic
- Criteris de derivació a l’hospital
- Tractament de la pneumònia en l’adult
- Recomanacions generals (vegeu l’apartat 2.4.1) 4.6.2 Recomanacions específiques
- Pneumònia suggestiva d’etiologia pneumocòccica en pacient jove sense comorbiditat
- Pneumònia en pacient gran institucionalitzat o comorbiditat (malaltia cardio- vascular, diabetis mellitus, hepatopatia, insuficiència renal, MPOC, alcoholisme)
- Bronquiolitis
- Definició
- Etiologia
- Clínica
- Diagnòstic
- Criteris de gravetat i derivació D 127,128,133
- Tractament de la bronquiolitis
- Pneumònia adquirida a la comunitat (PAC) en l’infant
- Definició
- Etiologia 140-153
Radiologia de seguiment S'ha de realitzar després de 6 setmanes en pacients amb símptomes persistents, fumadors i gent gran (> 75 a). En els darrers anys, s'han avaluat escales d'estratificació del risc pronòstic per a la CAP per ajudar a determinar si un pacient està subjecte a atenció ambulatòria o internada. El tractament antibiòtic inicial de la NAC serà empíric.2,71,72 Es triarà l'antibiòtic més adient per a cada cas segons: la sospita etiològica de NAC, una síndrome suggeridora de pneumònia, probablement pneumocòcica, o probablement micoplasmàtica o indefinida. edat del pacient; comorbiditats; la gravetat del quadre clínic; les al·lèrgies conegudes i els patrons de susceptibilitat dels bacteris, que, però, fa un ús racional dels antibiòtics i reserva, quan és possible, aquells antibiòtics amb un espectre antibacterià més ampli per evitar l'aparició de resistències a la societat.
Quan se sospita de pneumònia, s'ha d'iniciar el tractament amb antibiòtics tan aviat com sigui possible. A l'hora d'escollir el tractament amb antibiòtics ens trobem amb dues limitacions: el problema de la resistència al nostre entorn i la selecció de fàrmacs. A71 Per tot el que hem comentat, les recomanacions per al tractament empíric de la pneumònia adquirida a la comunitat es poden estructurar tenint en compte la clínica, l'espectre d'ac-.
L'objectiu terapèutic bàsic d'aquesta patologia és sempre cobrir el risc d'infecció pneumocòcica, donada la freqüència d'aquest germen en l'etiologia de la pneumònia i la seva gravetat. Després de 24 hores, s'ha de comprovar un desenvolupament favorable de la NAC, definit com l'absència de febre alta i l'estabilització dels símptomes i signes clínics i possibles efectes secundaris. En la majoria dels casos, es tracta d'una infecció respiratòria lleu i autolimitada que es pot tractar i controlar a l'atenció primària.
El diagnòstic i la gravetat de la malaltia es basa en la interpretació clínica dels signes i símptomes específics de la malaltia i no depèn d'una troballa clínica o prova diagnòstica específica. Hi ha un consens per no utilitzar broncodilatadors de manera sistemàtica tret que hi hagi una millora clínica documentada en l'individu.
Distribució dels agents causals de PAC segons l’edat del pacient
Clínica
Infecció aguda del parènquima pulmonar, generalment manifestada per febre, signes respiratoris i generals que apareixen en un pacient no hospitalitzat en els darrers 7 dies. En un dels nens, es desenvolupa una erupció eritematosa inespecífica i ocasionalment eritema multiforme o síndrome de Stevens-Johnson. Provoca pneumònia afebril, amb tos seca, tos ferina, taquipnea, sibilàncies o sibilàncies, amb conjuntivitis o sovint precedida de conjuntivitis.
La pneumònia vírica sol anar precedida per un catarro de les vies respiratòries superiors, i regna un ambient epidèmic a la família o a la llar d'infants. Els símptomes són més progressius, amb rinitis i tos seguida de taquipnea, dispnea i signes d'afectació de les vies respiratòries inferiors. El curs sol ser bo, encara que el curs pot ser més llarg que en la pneumònia bacteriana.
Diagnòstic
Patologia infecciosa de les vies respiratòries inferiors S'ha de sospitar una pneumònia bacteriana en nens menors de 3 anys amb febre més alta. nivell d'evidència. En nens més grans d'aquesta edat, la dificultat respiratòria té un valor predictiu més alt que altres signes clínics. C L'absència de tots els signes físics esmentats (auscultació anormal, taquipnea i dificultat per respirar) fa improbable l'existència de pneumònia.
Orientació etiològica de la PAC en l’infant
Criteris de gravetat de la PAC en l’infant
Criteris de gravetat de la PAC en l’infant C 140,146,156
Criteris de derivació de la PAC en l’infant
Dosificació dels antibiòtics orals en l’infant
Tractament de la PAC en l’infant
- Recomanacions generals (vegeu l’apartat 5.6.1) 6.7.2 Recomanacions específiques
Els nens diagnosticats de pneumònia s'han de sotmetre a un examen clínic entre 48 i 72 hores després de començar el tractament. Si la febre persisteix o els símptomes no milloren, cal reconsiderar el diagnòstic de pneumònia, l'orientació etiològica, l'elecció del tractament o la possibilitat de complicacions (abscessos, vessament pleural).
Vacuna de la grip
Vacuna de la pneumònia pneumocòccica
Grupo de Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria de la Asociación Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria. Manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en la era de la resistencia neumocócica: un informe de la droga. Feikin DR, Schuchat A, Kolczak M, Barrett NL, Harrison LH, Lefkowitz L, et al. Mortalidad por neumonía neumocócica invasiva en la era de la resistencia a los antibióticos.
Metlay JP, Hofmann J, Cetron MS, Fine MJ, Farley MM, Whitney C. et al. Impact of penicillin susceptibility on medical outcomes for adult patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Gay K, Baughman W, Miller Y, Jackson D, Whitney CG, Schuchat A et al. Emergence of Streptococcus pneumoniae resistant to macrolide antimicrobial agents: a 6-year population-based assessment. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in children: summary of key points.
Indicadors d’avaluació
Nombre de pacients diagnosticats de bronquiolitis derivats a l'hospital en els quals es van valorar els criteris de gravetat (oximetria de pols). Nombre de pacients diagnosticats de pneumònia tractats amb antibiòtics betalactàmics (no al·lèrgics a la penicil·lina).
Procés d’elaboració i difusió de la Guia de pràctica clínica
El document elaborat pel grup de treball ha estat revisat per diferents grups de professionals de la salut (infermeria, medicina de família, pediatria i altres especialitats, farmàcia i farmacologia) per valorar la qualitat del contingut, l'estructura, la practicitat i l'aplicabilitat. En el procés de revisió també participen la Societat Catalana de Pediatria, la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària, l'Associació Catalana d'Infermeria, la Societat Espanyola de Farmacèutics d'Atenció Primària, l'Agència d'Avaluació de Tecnologia i Investigació Mèdiques i l'Institut Català de Farmacologia. Fundació. La versió final del GPC és la versió resultant de l'avaluació i processament dels comentaris dels revisors externs.
La guia es revisarà cada tres anys, sempre que els avenços científics no requereixin escurçar aquest període. Per garantir la difusió més àmplia possible del contingut de la Guia, els centres d'atenció primària han de prioritzar la gestió de les malalties infeccioses de les vies respiratòries en les seves activitats de formació, recerca i avaluació. Per tant, es prioritzarà la realització de sessions clíniques sobre aquesta temàtica, que es desenvoluparan com a activitats de formació continuada.
Per tal de facilitar aquesta tasca, totes les guies disposen d'una unitat didàctica disponible a la pàgina WEB (http://www.gencat.net/ics/professionals/guies), que conté material gràfic de suport per al desenvolupament de les sessions clíniques . El responsable de Farmàcia del teu servei d'atenció primària et donarà suport tècnic per a la presentació de la sessió a cada centre. Aquesta Guia pretén ser un element de suport a la pràctica diària, tenint sempre en compte que són els professionals sanitaris qui han d'avaluar cada cas individualment i prendre les decisions que creguin més adequades per a cada persona.
