Maria Victoria Zunzunegui Université de Montréal
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Plan
El proceso de discapacidad en las personas mayores: Situación actual y proyecciones
La prevención de la discapacidad: posibles acciones basadas en los determinantes
sociales de la OMS
Las políticas para un envejecimiento activo
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El reto del envejecimiento poblacional
La esperanza de vida aumenta pero no sabemos todavía si estos años
agregados a la vida serán años de discapacidad o años en buena salud.
En esta conferencia presentaré
resultados de investigación que permiten acercarse a una respuesta para la
situación española y dar orientaciones para la promoción de un envejecimiento activo.
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Comprensión de la morbilidad/discapacidad y de la discapacidad grave
Situación anterior: Esperanza de vida en 1960=70 años
Expansión de la esperanza de vida con expansión de la morbilidad/discapacidad
Expansión de la esperanza de vida con equilibrio dinámico:
expansión de la morbilidad/discapacidad pero comprensión de la discapacidad grave Tres escenarios para la situación actual y futura:
Esperanza de vida en 2007 =81 años
Sin
discapacida d
Con
discapacidad moderada
Con
discapacidad grave
ESPERANZA DE VIDA EN ESPANA
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Cambios demográficos
La mortalidad disminuye (mejora de las condiciones de vida, prevención y
tratamiento),
La fertilidad disminuye
La esperanza de vida aumenta.
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Proyecciones demográficas: Porcentaje de la población mayor de 65 años
Fuente: Lafortune G. OECD 2009
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Proyecciones demográficas: Porcentaje de la población mayor 85 y más
Fuente: Lafortune G. OECD 2009
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Entre 2005 y 2030
La población mayor de 65 años aumentará en un 49% en España, 38% en Italia y 57% en
Japón
La población de 85 y más años se duplicará
en España, se multiplicará por 2,25 en Italia y por 3,22 en Japón
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PROCESO DE DISCAPACIDAD
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Trastornos crónicos
Limitaciones de la movilidad
Deterioro cognitivo Depresión
Discapacidad
Simulación de limitaciones de la movilidad 2005 y en 2030: Tasas estables .
Población (millones) Población con limitaciones de movilidad (millones)
Sobre un total de 44 millones (población estable)
2 millones 4,4 millones
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Simulación de limitaciones de la movilidad en 2005 y en 2030: Disminución de tasas en menores de 85 años,
mantenimiento de tasas en mayores de 85 años.
Población (millones) Población con limitaciones de movilidad (millones)
Sobre un total de 44 millones (población estable)2 millones 3,4 millones
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Simulación de limitaciones de movilidad
2005, 2030: Disminución en tasas para mantener el número total de personas con limitaciones de movilidad
Población (millones) Población con limitaciones de movilidad (millones)
Sobre un total de 44 millones (población estable)
2,2 millones 2,2 millones
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Cambios en el porcentaje de personas con
pérdidas de movilidad observados en el estudio Envejecer en Leganés entre 1993 y 1999
y cambios que serían necesarios para conseguir estabilizar el número absoluto de personas con limitaciones de movilidad en 2030
Leganés 1993 Leganés 1999 Reto 2030
65-74 15 9 7
75-84 40 30 17
85+ 60 60 30
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Examinemos los resultados de investigación
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16
1993
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Resultados importantes
En Leganés hemos observado disminuciones en prevalencias de limitaciones de movilidad y en prevalencias de discapacidad en las
Actividades Básicas de la Vida diaria a cada edad antes de los 88 años.
También se han observado estas
disminuciones para cada edad (incluso
después de los 80 años) en Estados Unidos y en la mayoría de los países de la OECD.
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Prevalencia de dependencia grave Gloucester, United Kingdom
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Hombres Mujeres
IP Donald et al. Age and Ageing 2010;39:347-352
Distribución de la dependencia en el grupo de edad de 85 a 89 años: Gloucester, Reino Unido
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Hombres Mujeres
IP Donald et al. Age and Ageing 2010;39:347-352
Puntos claves
La manifestación de la discapacidad se retrasa y se concentra en edades muy avanzadas.
Sin embargo, los cambios en la estructura de edad llevan a un aumento de la población mayor de 65 años y en especial de los mayores de 85 años.
Por tanto, es posible que en una población concreta, el número total de años vividos en discapacidad aumente.
Estabilizar el número de personas con discapacidades requiere PREVENIR la discapacidad.
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PROCESO DE DISCAPACITACION
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Trastornos crónicos
Limitaciones de la movilidad
Deterioro cognitivo Depresión
Discapacidad
Envejecimiento y trastornos crónicos
El riesgo de trastornos crónicos aumenta con la edad
Con frecuencia se asegura que el alargamiento de la esperanza de vida acarreará un gran aumento de las enfermedades degenerativas que acompañan a la
vejez
¿Es esto un dogma inamovible? ¿Todos los trastornos crónicos terminan en discapacidad grave?
Veamos algunos resultados de investigación basados en los DALYs (Disability adjusted life years)
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DALY: Medida del impacto de los trastornos crónicos
Para cuantificar el impacto de los trastornos crónicos en la calidad de vida, la OMS propuso la utilización de DALY’s (disability adjusted life years lost), años perdidos ajustados por
discapacidad.
Los DALY’S son los años de vida perdidos por fallecer de una enfermedad más los años
adicionales que la persona pierde por mala salud o discapacidad.
Un DALY es un año en buena salud que se pierde por discapacidad o defunción.
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DALY’s perdidos en Canadá en 2004
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Impacto de los trastornos crónicos principales según DALY, Canadá 2004
Categoría Mortalidad Morbilidad
Cancer 85% 15%
Cardiovascular 79% 21%
Diabetes 37% 63%
Respiratorias 33% 67%
Neuro-psiquiátricas 8% 92%
Músculo-esqueléticas 7% 93%
Organos de los
sentidos 0% 100%
Referencia: Spasoff R. OPS. Conference on Chronic Diseases: The real epidemic, Washington 26 de Enero 2011
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Tipos de enfermedades
Enfermedades con alta mortalidad
Cancer
Aparato circulatorio (corazón, cerebrovascular)
Diabetes
Enfermedades respiratorias (EPOC)
Enfermedades con alta morbilidad y discapacidad
Enfermedades neuro-psiquiátricas (depresión, demencia)
Enfermedades musculo-esqueléticas (artritis, osteoporosis)
Enfermedades de los sentidos: visión, oído.
Prevención
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Otra manera de estudiar el impacto de los trastornos crónicos es examinar la proporción de la esperanza de vida
que está libre de discapacidad
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Esperanza de vida sin y con discapacidad: Hombres
España Suecia
DFLE= Disability free life expectancy; D-LE= Life expectancy with disability29
Esperanza de vida sin y con discapacidad: Mujeres
España Suecia
DFLE= Disability free life expectancy; D-LE= Life expectancy with 30
disability
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Una posible hipótesis de trabajo
Las tasas de mortalidad por enfermedades vasculares y por cancer son inferiores en España que la media Europea:
Enfermedad isquémica de corazón: 70% por debajo de la media de la Union Europea
Cancer: 11% por debajo de la Unión Europea.
Es posible que en España un mayor número de personas lleguen a edades avanzadas y que estas personas manifiesten trastornos crónicos discapacitantes .
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Mortalidad por enfermedad isquémica de corazón
Soluciones para disminuir el número de personas mayores con discapacidad
Disminuir el número de personas mayores (IMPOSIBLE)
Disminuir el riesgo PREVENCIÓN
¿Prevención de las enfermedades discapacitantes?
No sabemos como hacerlo pero tenemos algunas pistas gracias a los resultados de investigación.
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Enfoque de la OMS
sobre los determinantes sociales de la salud
1. Mejorar las condiciones de vida: enfoque de trayectoria vital.
2. Luchar contra la distribución desigual de poder, dinero y recursos : Reducir las
desigualdades sociales y desigualdades entre hombres y mujeres
3. Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar el efecto de las intervenciones.
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La salud y la capacidad funcional en la vejez se construyen a lo largo de la vida
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¿Cuando se empieza a envejecer?
Después de la concepción, de las primeras divisiones celulares?
Al nacer?
En la edad adulta?
Hay discusión….pero todos estaríamos de
acuerdo en que se empieza a envejecer antes de cumplir los 65 años, o los 67 años..…
En consecuencia, deberíamos estudiar el envejecimiento a lo largo de la vida
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Porcentaje de personas de 53 años con funcionamiento físico bajo y alto,
Según la educación de la madre y la ocupación del padre cuando la persona tenía 4 años
Guralnik JM et al, Journals of Gerontology 2006;61A:694-701 40
Infancia rural, bajo nivel educativo, ocupación manual e ingresos insuficientes
Las probabilidades de deterioro cognitivo en la vejez
según la acumulación de la desventaja social a lo largo de la vida.
Nguyen CT et al. Journal Aging and Health 2008;20:347 41
La importancia del dinero, la educación y las redes sociales
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Porcentaje de hombres y mujeres con limitaciones funcionales,
Segun el nivel de pobreza, Estados Unidos
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Pérdidas cognitivas y demencia
Proceso degenerativo que comienza muchos años, ó quizás décadas, antes de que se
pueda diagnosticar.
Posibilidades de prevención (Jaffe K, JAMA.
Nov 2010;304(17):1952-1953 ):
Estilo de vida activo y
Reducción de enfermedades cardiovasculares.
Pero hay más…educación y redes sociales
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En Leganés
Alvarado, B. E., Zunzunegui, M. V., Del Ser, T.,
& Beland, F. (2002).
Cognitive decline is related to education and occupation in a Spanish elderly cohort.
Aging Clinical and Experimental Research, 14(2), 132-142.
46
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Puntuación cognitiva según escolaridad
Scale range = 0-89
48
La escolaridad es el principal predictor de las trayectorias cognitivas.
El genotipo ApoE4 es potencialmente importante
entre los que han completado más de 8 años de escolarización
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50
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Highest levels of social integration curves are dotted lines
Lowest levels of social
integration are continuous lines
Trayectorias de función cognitiva para los individuos de la cohorte Envejecer en Leganes
Integración social: salidas a la plaza, centro de tercera edad, centro religioso, y ser miembro de una asociación
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Incidencia de discapacidad en
actividades diarias en el estudio CLESA
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It is difficult to ignore the powerful influence of the social environment, through shared traditions,
conventions and norms, on shaping our social behaviors and the meaning of our social interactions.
It seems quite reasonable to hypothesize, as they do in their paper, that this context may well affect the extent and nature of the interrelationships between social engagement and successful aging.
The approach of cross-national comparisons
is a very useful beginning, and
should provide the impetus for more investigation along these lines.
Editorial, by Mendez de Leon on our
paper using CLESA data 56
Es difícil ignorar la poderosa influencia del contexto, a través de tradiciones, convenciones y normas,
en la conformación de los
comportamientos sociales y el
significado de nuestras interacciones sociales.
Parece razonable formular
la hipótesis, como hacen los autores de este trabajo, de que el contexto puede afectar la magnitud y la naturaleza de las asociaciones entre
los vínculos sociales y el envejecimiento con éxito.
Los hombres y las mujeres presentan diferencias en sus formas de envejecer
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Desventaja de las mujeres mayores
Convivencia = Mayor proporción viven solas
Inseguridad económica
Mayor carga de cuidados familiares
Mayor prevalencia de trastornos crónicos
Mayor prevalencia de discapacidad
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Exceso de morbilidad y discapacidad en mujeres
¿Sexo o género? ¿Biología o sociedad?
El mayor riesgo de deterioro cognitivo se explica por las diferencias educativas.
Aspectos de sexo y género parecen contribuir al riesgo de pérdidas de movilidad
Las mujeres tienen mayor prevalencia de trastornos crónicos.
Para muchos trastornos crónicos, el impacto en la discapacidad es mayor en mujeres que en
hombres con la misma condición.
La mortalidad de los hombres es mayor a cada edad.
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Prevalencia de limitaciones de movilidad en ciudades de América Latina
(estudio SABE, mayores de 60 años)
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Prevalencia de alta sintomatología depresiva en ciudades de América Latina
(estudio SABE, mayores de 60 años)
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Resultados recientes
La mayor prevalencia de artritis en mujeres explicó el 30% del exceso de discapacidad en mujeres comparadas con hombres de su misma edad y condiciones de vida.
La mayor prevalencia de obesidad en mujeres explicó el 12% del exceso de discapacidad en mujeres comparadas con hombres de su misma edad y condiciones de vida.
Ademas, las mujeres con artritis tienen mayor riesgo de discapacidad que los hombres con la misma condición.
Whitson et al. Journals of Gerontology 2010;61A:694-701 62
Relación entre depresión y estado civil en mayores de 65 años, Québec, Canada
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Aunque los avances médicos son importantes, los resultados que he presentado me llevan a concluir que para lograr un envejecimiento activo tenemos que actuar en la sociedad y al margen del sistema sanitario.
Deberíamos luchar contra las desigualdades sociales y de género y adoptar políticas valientes que:
•disminuyan la pobreza,
•aumenten el nivel educativo de la población,
•afecten a todas las edades,
•tengan en cuenta las diferencias entre hombres y mujeres,
•favorezcan una alimentación sana y costumbres saludables,
•promuevan la integración social de los mayores y
•consigan la movilización ciudadana para lograr un envejecimiento activo.
Quizás estemos haciendo lo contrario, apartando a los mayores y a los niños de las vidas de adultos ocupados y construyendo
sociedades para el beneficio de las edades económicamente activas.
CONCLUSIO N
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El envejecimiento activo no es una elección individual sino una
INNOVACION SOCIAL:
La acción intersectorial
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Inicio biológico
Diagnóstico DiscapacidadMuerte Exposición
TIEMPO
Prevención Primaria
Promoción de la salud
Prevenció n
secundari a
Prevención terciaria
Actuar sobre determinantes sociales y ambientales
Sobre comportamientos individuales
Diagnóstico précozMinimizar consecuencias, Prevenir discapacidad
Prevención
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Promoción de la salud
Enfoque multisectorial (fuera del sector salud)
Doble estrategia:
Modificación de comportamientos individuales
Implantación de cambios en el medio fisico y social, que es donde se conforman los
comportamientos individuales (ejemplos: cambios en legislación que promueva la salud: leyes
laborales, sistema educativo, vivienda, transporte…)
Enfoque de « abajo a arriba »: la sociedad civil está implicada en la definición de los problemas y las soluciones.
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Implementar intervenciones ambientales para prevenir la discapacidad
La discapacidad no es un atributo individual
Depende del medio físico y social
Las tasas de discapacidad no dependen sólo de la morbilidad sino del contexto físico y de la disponibilidad de ayudas técnicas y de
terceras personas.
Ejemplos:
a) Tener ascensor o vivir en una calle con aceras en buenas condiciones;
b) Tener companía para salir a la calle.
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Propuestas a nivel estatal y de colaboración entre Comunidades Autónomas para la
acción intersectorial sobre el envejecimiento activo
Las políticas que disminuyan los ingresos de las personas mayores aumentarán la pobreza, deteriorarán su salud, la calidad de su
alimentación y su nivel de participación social y actividad física, con consecuencias negativas para su capacidad funcional y con un
previsible aumento de la dependencia. Por el contrario, las políticas que tengan como objeto la erradicación de la pobreza en la vejez
tendrán como consecuencia una disminución de la dependencia.
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Zunzunegui MV & Béland F. Gaceta Sanitaria 2010;24(suppl 1):68-73
Propuestas a nivel estatal y de colaboración entre Comunidades Autónomas para la
acción intersectorial sobre el envejecimiento activo
Se necesitará mejorar la eficiencia de los servicios de salud y sociales hacia la
dependencia por medio de una mayor integración entre ambos sistemas de
servicios. Es particularmente urgente la
integración de servicios sanitarios y sociales a personas dependientes en el desarrollo de la Ley de Promoción de la Autonomía.
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Propuestas a nivel estatal y de colaboración entre Comunidades Autónomas para la
acción intersectorial sobre el envejecimiento activo
Las políticas de empleo deberán tener en cuenta los efectos de los puestos de trabajo en la salud de las personas mayores y se
deberá adaptar el medio laboral a las
necesidades de los trabajadores mayores.
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Propuestas a nivel estatal y de colaboración entre Comunidades Autónomas para la
acción intersectorial sobre el envejecimiento activo
El gobierno central, Comunidades
Autónomas, y entidades locales deben
coordinar acciones para proteger la dieta
mediterránea mediante aspectos legislativos, desarrollo de políticas, programas, y
campañas en medios de comunicación, y asociaciones de la sociedad civil.
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Propuesta para las entidades locales
Dos temas prioritarios serían
1) Promoción de la marcha y otros medios de transporte activo como forma de integrar la actividad física en la vida cotidiana;
2) Favorecer la participación de las personas mayores en los órganos de decisión de las
entidades locales y favorecer las asociaciones comunitarias con participación de personas mayores.
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Ciudades amigas de los mayores
Iniciativa de la OMS
Una ciudad amiga de los mayores:
• reconoce la gran diversidad entre las personas mayores
• promueve su inclusión y su contribución en todas las areas de la vida comunitaria
• respeta sus decisiones y sus estilos de vida
• anticipa y responde de forma flexible a las necesidades y preferencias relacionadas con la edad
En una comunidad amiga de los mayores hay una cultura de inclusión compartida por las personas de todas las
edades y competencias.
Se diseñan políticas, servicios y estructuras relacionadas con el medio físico y social para facilitar que las personas mayores envejezcan de forma activa.
Que vivan con seguridad, disfruten de buena salud y continuen participando activamente en la sociedad.
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Conclusion
‘………There is more to health than health care. Where we live, work, learn, and play can affect our health more than what happens in the physician’s offıce.
Yet, ask our national leaders “What determines health?” and you’ll hear about access to health care. As vital as health care and healthcare reform are, they are just part of the answer. Over the past few years, more and more attention has focused on the social factors that are important determinants of how
healthy we are.
Examining these factors—the relationships between how we live our lives and the economic, social, and physical environments that surround us—reveals just how connected our health is with how we live, where we live, and the world into which we were born.
While medical care is vital to treat disease once diagnosed, it turns out that prevention requires a much broader approach than the medical model
suggests. Some factors that affect health are within our control, but many are not…..”
From the Robert Wood Johnson Foundation (Risa Lavizzo-Mourey), Princeton, New Jersey; Department of Society, Human Development, and Health, School of Public Health, and Department of African and African American Studies, Harvard University (David R Williams), Cambridge, Massachusetts
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