La enfermedad tromboembólica es una de las complicaciones más conocidas e importantes de los pacientes con cáncer, que tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollarla que los pacientes sin cáncer. Esta alta incidencia de enfermedad tromboembólica en pacientes con cáncer se debe a la presencia de sustancias procoagulantes producidas por los tumores que activan la coagulación bien directamente o bien promoviendo una respuesta inflamatoria.
INTRODUCCIÓN
Epidemiología y diagnóstico de la enfermedad
EPIDEMIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DE LOS FENÓMENOS TROMBOEMBÓLICOS
Sin embargo, esto sólo se aplica a la po- EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA ESTABLECIDA. Una prueba normal excluye el diagnóstico de TEP, y una prueba de alta probabilidad tiene un valor de 96% de anticipación. EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO ESTABLECIDOS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA.
BIBLIOGRAFÍA
Incidencia de tromboembolismo venoso y su efecto sobre la supervivencia entre pacientes con cánceres comunes. Es necesario conocer mejor los factores de riesgo del ETE en pacientes oncológicos para establecer medidas preventivas adecuadas con impacto en la morbimortalidad del ETE, en la adecuada administración del tratamiento antineoplásico y en el uso de los recursos sanitarios. para obtener los mejores resultados.
FACTORES DE RIESGO DE ETE EN PACIENTES CON CÁNCER
Pero además, en los últimos 20-25 años se ha producido un aumento de su aparición. Los mecanismos fisiopatológicos del ETE en el cáncer tienen que ver con la compleja interacción entre las células tumorales, el sistema hemostático, las características del paciente y el tratamiento, además de factores como la hipercoagulabilidad, el daño de la pared vascular y la estasis vascular por compresión extrínseca (2).
Factores de riesgo y pronóstico del paciente
Un mayor riesgo de ETE está condicionado por factores como: edad avanzada (≥ 65 años), raza (mayor riesgo en afroamericanos o de etnia negra, y menor en pacientes de la región Asia-Pacífico, islandeses) (9), sexo femenino sexo, embarazo, tabaquismo, o si existen comorbilidades (obesidad, infección, insuficiencia renal, respiratoria o cardiaca). La enfermedad metastásica determina un mayor riesgo de ETE (OR = 19,8 para tumores sólidos con metástasis en comparación con aquellos sin metástasis); este riesgo es 50 veces mayor que en pacientes sin cáncer (10), y en cuanto a la recurrencia del ETE, el riesgo es 5 veces mayor en enfermedad avanzada frente a 2-3 veces mayor si es localizada (7).
PRONÓSTICO
Por ejemplo, Kucher et al.(20), considerando los factores de riesgo de TEE más frecuentes en pacientes hospitalizados en general, han desarrollado un sistema de puntuación según el nivel de riesgo de cada factor (tener cáncer era un factor de riesgo significativo) en una alerta electrónica programa, que mejora el uso de la profilaxis del ETE y reduce su incidencia. Este modelo de evaluación de riesgos permite una identificación simple del riesgo de TEE en pacientes con cáncer ambulatorios que reciben quimioterapia.
BIBLIOGRAFÍA CONCLUSIONES
American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis.
Manejo y tratamiento de la enfermedad
Enfermedad tromboembólica y tratamiento quimioterápico
MANEJO DE LA TROMBOSIS ASOCIADA A CÁNCER
AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY GUIDELINE: RECOMMENDATIONS FOR VENOUS
LYMAN ET AL. JCO 2007
En pacientes con cáncer de mama, no hubo diferencias en la tasa de trombosis venosa (4%), mientras que hubo más complicaciones hemorrágicas en el brazo de heparina (1,7%) que en el brazo control (0%). . La heparina de bajo peso molecular es el enfoque preferido para los primeros 5 a 10 días de terapia anticoagulante en pacientes con cáncer con tromboembolismo venoso establecido.
VENOUS THROMBOEMBOLISM IN CANCER
CUÁL ES EL MEJOR MÉTODO DE TRATAMIENTO EN PACIENTES DE CÁNCER CON TROMBOEMBOLIA VENOSA PARA PREVENIR LA REPETICIÓN. La colocación de un filtro de cava sólo está indicada en pacientes en los que esté contraindicado el tratamiento con anticoagulantes y en pacientes que desarrollen tromboembolismo venoso recurrente a pesar del tratamiento con dosis adecuadas de heparina de bajo peso molecular.
PATIENTS: ESMO CLINICAL RECOMMENDATIONS FOR PREVENTION AND MANAGEMENT
A la espera de los resultados de estos estudios, se debe considerar la heparina de bajo peso molecular o la warfarina de dosis ajustada (INR 1,5) en pacientes con mieloma que reciben talidomida con quimioterapia o dexametasona. En ausencia de datos de estudios clínicos, después de 6 meses de tratamiento, se puede considerar el uso de anticoagulantes en pacientes seleccionados con cáncer activo, como aquellos con enfermedad metastásica y aquellos que reciben quimioterapia.
MANDALA ET AL. ANN ONCOL 2008
La heparina de bajo peso molecular, durante al menos 6 meses, también es el tratamiento preferido para la terapia anticoagulante a largo plazo. Los antagonistas de la vitamina K, con un objetivo de INR de 2-3, son un tratamiento aceptable.
VENOUS THROMBOEMBOLIC DISEASE IN CANCER
OPTIMISATION OF THE USE OF ANTITHROMBOTIC AGENTS
CAMPS ET AL.; CLIN TRANSL ONCOL 2007; 9: 161-71
ANTICOAGULATION FOR THE LONG TERM
TREATMENT OF VENOUS THROMBOEMBOLISM IN PATIENTS WITH CANCER. AKL ET AL
COCHRANE DATABASE SYST REV 2008 APR
ANTICOAGULATION FOR THE INITIAL TREATMENT OF VENOUS THROMBOEMBOLISM IN PATIENTS
COCHRANE DATABASE SYST REV 2008 JAN
ARTERIAL THROMBOEMBOLIC EVENTS
IN PATIENTS WITH METASTATIC CARCINOMA TREATED WITH CHEMOTHERAPY
AND BEVACIZUMAB. SCAPPATICCI ET AL
J NATL CANCER INST 2007; 99: 1232-9
El tratamiento con QT/bevacizumab se asocia con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos arteriales (HR = 2) pero no de eventos tromboembólicos venosos (HR = 0,89) en comparación con QT. Conclusión: El tratamiento con QT/bevacizumab se asoció con un mayor riesgo de tromboembolismo arterial, pero no de tromboembolismo venoso, en comparación con QT.
CONCLUSIONES
El uso de Aspirin® se asoció con un aumento modesto en el sangrado de grado 3-4 en ambos grupos de tratamiento (3,6% a 4,7% para pacientes tratados con bevacizumab y de 1,7% a 20,2% para pacientes tratados con QT). Los pacientes que desarrollen tromboembolismo venoso mientras toman bevacizumab deben ser tratados de acuerdo con las pautas estándar.
EFECTO DE LOS SERM Y DE LOS INHIBIDORES DE LA AROMATASA EN FENÓMENOS
CARDIOVASCULARES Y TROMBOEMBÓLICOS
Enfermedad tromboembólica y tratamiento hormonal
Sin embargo, los eventos tromboembólicos fueron más frecuentes en pacientes en el brazo de continuación con tamoxifeno (16). Sin embargo, los efectos secundarios cardiovasculares ocurrieron con menos frecuencia en el grupo de anastrozol que en el grupo de tamoxifeno (17).
RECOMENDACIONES
Anastrozole is superior to tamoxifen as first-line treatment for advanced breast cancer in postmenopausal women: results of a North American multicenter randomized trial. Coombes RC, Hall E, Snowdon CF, et al., on behalf of the Intergroup Exemestane Study (IES).
TRATAMIENTO HORMONAL DE SEGUNDA LÍNEA Y SUCESIVAS EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA
Aunque los estrógenos son efectivos como terapia hormonal para el cáncer de próstata, su tasa de complicaciones tromboembólicas es muy alta. Por lo tanto, los estrógenos, especialmente DES, no deben usarse como terapia hormonal para el cáncer de próstata, ya que están asociados con un riesgo inaceptable de mortalidad cardiovascular y eventos tromboembólicos.
FOSFATO DE ESTRAMUSTINA
En el primer estudio, todos los pacientes recibieron warfarina y no se observaron eventos tromboembólicos. En pacientes con cáncer de próstata tratados con prostatectomía radical, se debe considerar la administración de profilaxis antitrombótica.
Tratamiento de la enfermedad tromboembólica
Hasta el momento, el TEE incluye, desde un punto de vista académico, todas las diferentes situaciones definidas por la trombosis venosa (TV), así como la del tromboembolismo pulmonar (TEP). La inmediata, que coincide con el diagnóstico, en la que las opciones pueden ser heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o heparina sódica no fraccionada (HNF) intravenosa.
El tratamiento y profilaxis del ETE es de suma importancia ya que la mortalidad por esta causa en pacientes diagnosticados de cáncer es extremadamente alta (1). En cuanto al manejo terapéutico anticoagulante del ETE, cabe señalar que, como esquema general, se suelen definir tres fases de la terapia activa.
TRATAMIENTO DE LA ETE
Un metaanálisis publicado en 2000 (7) mostró una eficacia similar, en términos de prevención de ETE recurrente, de HNF y HBPM. Un beneficio importante de la HNF es su mayor seguridad y eficacia anticoagulante en pacientes con obesidad severa.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE
Sin embargo, en el estudio PET, idraparinux fue menos efectivo que la terapia con HBPM y OAC. Una revisión sistemática de la base de datos Cochrane (11) analizó HBPM versus OAK como terapia anticoagulante a largo plazo en pacientes con ETE y cáncer.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
En ambos estudios, poco más del 20 % de los pacientes incluidos fueron diagnosticados con cáncer (menos del 10 % con enfermedad activa). El estudio TV reveló datos de eficacia similares con menos episodios hemorrágicos para idraparinux a los 3 meses (4,5 % frente a 7 %; p = 0,004), aunque estas diferencias desaparecieron a los 6 meses.
USO CON ESPECIAL PRECAUCIÓN
Dosing strategy in patients with renal failure receiving enoxaparin for non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Anticoagulation for long-term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer.
Profilaxis
La presencia de malignidad duplica el riesgo de TEV, con una incidencia de trombosis venosa distal asintomática de 40% a 80% y trombosis venosa proximal de 10% a 20%. Sin embargo, solo el 58,5 % (rango de 0,2 % a 92 %) de los pacientes en riesgo según estas pautas recibieron la profilaxis recomendada para TEV.
Trombosis en cirugía oncológica
Los factores que influyen en el riesgo de TEV en pacientes con cáncer que se someten a cirugía incluyen edad avanzada, condiciones avanzadas, duración prolongada de la anestesia y antecedentes de tromboembolismo (5). Por lo tanto, se debe considerar un alto riesgo de TEV en todos los pacientes con cáncer sometidos a cirugía (excepto en procedimientos menores).
PROFILAXIS PRIMARIA
Esta técnica está libre de complicaciones y es una alternativa para pacientes con alto riesgo de sangrado. Las medias de compresión graduada reducen la incidencia de trombosis venosa postoperatoria solo en pacientes con bajo riesgo quirúrgico (29).
DURACIÓN DE LA PROFILAXIS
Un régimen combinado de profilaxis mecánica y farmacológica puede mejorar la eficacia, especialmente en pacientes de muy alto riesgo. Un método combinado de profilaxis mecánica y farmacológica puede mejorar la eficacia, especialmente en pacientes de muy alto riesgo.
SUBGRUPOS QUIRÚRGICOS C IRUGÍA LAPAROSCÓPICA
Low molecular weight versus standard heparin for the prevention of venous thromboembolism after major abdominal surgery. Low-molecular-weight and unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism in neurosurgery: a meta-analysis.
INTRODUCCIÓN: MAGNITUD DEL PROBLEMA
Profilaxis de la enfermedad tromboembólica
Finalmente, en los últimos años se ha producido un aumento significativo de la proporción de pacientes hospitalizados con cáncer que desarrollan TEV, de forma que su riesgo es 2 veces superior al de los pacientes hospitalizados sin cáncer. La reducción de los episodios de TEV puede traducirse en una reducción de la morbilidad, la mortalidad y el gasto en recursos sanitarios.
FACTORES DE RIESGO DE ETV EN LOS PACIENTES CON CÁNCER
Por todo lo anterior, parece lógico definir los grupos de pacientes con mayor riesgo de TEV para definir una o más poblaciones que puedan beneficiarse del uso de la profilaxis. El riesgo de TEV también se ve incrementado por la existencia de comorbilidades, como insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, infecciones, obesidad, entre otros factores relacionados con el paciente descritos en la tabla I.
PROFILAXIS DE ETV EN LOS PACIENTES CON CÁNCER HOSPITALIZADOS
El análisis de pacientes con cáncer en el grupo de 40 mg versus placebo reveló una reducción del 19,5 % en TEV. Aunque los datos de la población general hospitalizada no son extrapolables a los pacientes oncológicos, teniendo en cuenta que en los pacientes oncológicos se suman factores de riesgo adicionales que aumentan el riesgo de ETV, se considera indicada la profilaxis de la ETV en pacientes oncológicos hospitalizados.
NCCN 2008
PROFILAXIS DE ETV EN PACIENTES CON CÁNCER AMBULATORIOS, EN TRATAMIENTO SISTÉMICO
En pacientes ambulatorios que reciben quimioterapia sistémica, la profilaxis antitrombótica no se recomienda de forma rutinaria. No se recomienda la profilaxis de rutina en pacientes ambulatorios con cáncer que reciben quimioterapia en estadios avanzados.
PROFILAXIS DE ETV EN PACIENTES CON CÁNCER SOMETIDOS A CIRUGÍA
R ECOMENDACIONES DE G UÍAS ASCO 2007; ESMO 2008;
En pacientes oncológicos sometidos a cirugía mayor, se recomienda la profilaxis con HBPM o HNF. Se recomienda la profilaxis de TEV hasta por cuatro semanas, especialmente en pacientes sometidos a cirugía abdominal y pélvica de alto riesgo (NCCN, por sus siglas en inglés) (9).
PROFILAXIS SECUNDARIA TRAS UN EPISODIO DE ETV
Después de 6 meses, en pacientes con enfermedad metastásica y en pacientes que reciben quimioterapia, se puede considerar la continuación de la profilaxis (con profilaxis de enfermedad tromboembólica. El tratamiento durante 6 meses con HBPM es seguro y más eficaz que los antagonistas tromboembólicos) vitamina K en pacientes con cáncer.
PROFILAXIS EN PACIENTES PORTADORES DE UN CATÉTER VENOSO CENTRAL (CVC)
Las guías ASCO contienen recomendaciones específicas para pacientes con tumores del sistema nervioso central y pacientes de edad avanzada (ASCO) (1). Se recomienda continuar con la terapia anticoagulante mientras exista evidencia de enfermedad maligna activa (por ejemplo, enfermedad metastásica crónica) (ESMO) (8).
PROPUESTA DE RECOMENDACIONES SOBRE PROFILAXIS ETV EN PACIENTES
Low molecular weight heparin versus coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. Randomized placebo-controlled study of low-dose warfarin for the prevention of central venous catheter-associated thrombosis in patients with cancer.
TRATAMIENTO
Los pacientes con cáncer que desarrollan una enfermedad tromboembólica (ETE) (ya sea trombosis venosa profunda [TVP] o tromboembolismo pulmonar [TEP]) tienen un mayor riesgo de experimentar una recurrencia del evento trombótico que los pacientes sin cáncer. Esta incidencia varía según el estadio: en pacientes con enfermedad metastásica extensa, el riesgo relativo de ETE, frente a pacientes sin cáncer, es de 4,6 (IC, mientras que en pacientes con enfermedad menos extensa es de 4,6) 1, 9 (IC.
Profilaxis de los episodios de repetición
Hay varias razones por las que un paciente oncológico tiene mayor riesgo de repetir el episodio de ETE, pero se pueden resumir en una: la persistencia de los factores de riesgo que precipitaron el primer episodio, entre los que destaca el propio tumor (3) . Se produjo sangrado grave en el 6% de los pacientes tratados con dalteparina y en el 4% de los tratados con dicumarina.
PACIENTES ANCIANOS
Un estudio aleatorizado también investigó el efecto preventivo de un episodio de TEE con tinzaparina (175 U./kg sc una vez al día) en esta población de pacientes (7). En el primero (8), 146 pacientes con TVP y cáncer fueron aleatorizados para recibir warfarina (INR = 2,5) o enoxaparina (1,5 mg/kg una vez al día) durante 3 meses.
SUPERVIVENCIA
Esto sugiere que el riesgo de no anticoagular con HBPM es mayor que el de anticoagular. Los principales factores de riesgo de recurrencia del ETE fueron TEP sintomática previa, insuficiencia cardiaca, tratamiento prolongado con HBPM y presencia de filtro de cava.
COSTE
Los factores de riesgo más importantes para hemorragia mayor fueron hemorragia previa reciente, deterioro de la función renal, uso de glucocorticoides y administración de HBPM a largo plazo.
EVIDENCIA DISPONIBLE
Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Low molecular weight heparin versus coumarin for prevention of recurrent venous thromboembolism in cancer patients. Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J, et al. Comparison of low molecular weight heparin and warfarin for secondary prevention of venous thromboembolism in cancer patients: a randomized controlled trial.
Enfermedad tromboembólica en situaciones especiales
INTRODUCCIÓN. IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
La enfermedad tromboembólica en los enfermos oncológicos
Sin embargo, la diferencia fue abrumadora en la incidencia de recurrencia (22 % frente a 6,5 %) y la mortalidad general (94 % frente a 29 %), ambas registradas durante los seis meses posteriores al tratamiento.
PATOGENIA DE LA ETE EN LOS PACIENTES CON CÁNCER
Como se puede observar, casi todas ellas ocurren en mayor o menor medida en algún momento de la evolución del paciente con cáncer avanzado, por lo que es prácticamente imposible distinguir la influencia de una circunstancia de la otra. . El impacto de la cirugía en el ETE se aborda en otros artículos de este consenso, por lo que aquí se entiende el encamado como no relacionado con el postoperatorio.
EVIDENCIA PUBLICADA
Uno de ellos reclutó mujeres con cáncer de mama y evaluó la eficacia de la warfarina (10). La evidencia de más alta calidad a favor de la anticoagulación postoperatoria a largo plazo (y, de rebote, a favor de ella en pacientes ambulatorios postrados en cama con poca movilidad) puede encontrarse en los resultados del ensayo ENOXCAN II (16).
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
A pesar de la brevedad de la discusión, la alusión de ESMO a los pacientes postrados en cama con una complicación médica aguda es significativa. De esta forma, quedan excluidos todos los pacientes oncológicos que, a pesar de estar hospitalizados por un motivo u otro, pueden (y deben) levantarse de la cama por sus propios medios (no es así en las recomendaciones de la NCCN).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES R ESUMEN
Stein PD, Beemath A, Myers FA, et al. Incidence of venous thromboembolism in patients hospitalized with cancer. Samma MM, Cohen AT, Darmon JY, et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients.
Enfermedad tromboembólica en enfermos portadores
A principios de la década de 1980, se introdujeron en la práctica clínica sistemas de "puerto" o catéteres totalmente implantables y, más recientemente, se implantaron catéteres periféricos centrales. Los modelos de puerto y los tipos de Hickman se insertan en la vena yugular subclavia interna o externa, y los catéteres periféricos se pueden insertar en las venas basílica, cefálica o braquial (2).
La enfermedad tromboembólica venosa (TEV) es una complicación frecuente en pacientes con cáncer, con una incidencia de entre el 4% y el 20%. Las complicaciones tardías incluyen la oclusión del catéter por una vaina fibrosa (47 %), infección local o sistémica con un riesgo mucho menor para los sistemas de puertos impregnados de antibióticos (2 % a 43 %) y TVP (3, 4).
INCIDENCIA
PATOGÉNESIS
El papel de las anomalías trombofílicas, como el recuento elevado de plaquetas, las anomalías de la coagulación, la disminución de las concentraciones de antitrombina III y la mutación del factor V de Leiden, puede aumentar el riesgo de TEV, pero no existen estudios concluyentes al respecto.
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
COMPLICACIONES
PROFILAXIS DE TVP DE MS
Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al. Ultrasonic localization devices for central venous cannulation: meta-analysis. Monreal M, Lafoz E, Ruiz J, et al. Upper limb deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a prospective study.
Conclusiones
IMPACTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
La terapia anticoagulante debe iniciarse inmediatamente en el momento de la confirmación diagnóstica (grado de evidencia 1A), incluso cuando solo existe una alta sospecha clínica en espera de los resultados de las pruebas objetivas (grado 1C) (American College of Clinical Pharmacy, ACCP). En cuanto a las medidas físicas en el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP), es necesario señalar que no existen estudios aleatorizados de su uso, a pesar de que su uso está muy extendido.
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN LA ETE DEL PACIENTE
El estudio ATAC demostró que el anastrozol es más seguro que el tamoxifeno en eventos cerebrovasculares, TV y TVP. Por otro lado, no hay suficientes datos sobre su uso en enfermedades avanzadas y la seguridad no ha aumentado con los nuevos inhibidores.
PROFILAXIS
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN SITUACIONES ESPECIALES
No se recomienda la anticoagulación profiláctica de rutina en pacientes con cáncer postrados en cama con movilidad limitada que permanecen en casa. Para los pacientes no terminales que se encuentran encamados en su domicilio, en una situación que puede entenderse como un ingreso domiciliario, se recomendará la anticoagulación profiláctica o no seguirán los mismos criterios que se detallan a continuación que para los pacientes hospitalizados.
CONCLUSIONES GENERALES P RESENTE
Participantes
