Director General de la Dirección General de Control de Infecciones de Transmisión Sexual y Sida. La recopilación se realizó luego de revisar y evaluar publicaciones relacionadas, con validez científica y obtenidas de diferentes fuentes, pero teniendo como base principal las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el tratamiento antirretroviral en adultos. Resumen de los cambios incluidos en las Directrices de 2013 para el tratamiento de las infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 2.
RESUMEN DE CAMBIOS INCLUIDOS EN COMPARACIÓN CON LAS GUÍAS DE MANEJO DE LA
Resumen de cambios
El fracaso virológico se define como un valor de carga viral del VIH superior a 1.000 copias/mm3 en lugar de 60 copias/mm3. Las poblaciones clave están incluidas en la lista de criterios para el inicio del tratamiento antirretroviral. Todos los regímenes de tratamiento antirretroviral recomendados para la profilaxis postexposición incluyen una combinación de tres fármacos.
2 EVALUACIÓN INICIAL DE LAS PERSONAS QUE VIVEN CON VIH (PVIH)
Descripción de la primera visita
Al realizar la historia clínica se debe incluir un historial de vacunaciones para completar el esquema de vacunación en adultos. Valorar la necesidad o no de iniciar terapia antirretroviral y dejar constancia en el expediente justificando la decisión tomada. Si es necesario el inicio del tratamiento antirretroviral y luego de la administración de la primera dosis del medicamento, es necesario programar una cita por un período no mayor a un mes para evaluar los efectos negativos y consolidar el cumplimiento. .
PRUEBAS DE LABORATORIO INICIAL Y DE SEGUIMIENTO
Con enfermedad o enfermedades de categoría 3 o 4, según la Organización Mundial de la Salud (ver anexos); En estos casos se hace énfasis en aquellos diagnosticados con tuberculosis en cualquier órgano o sistema. En caso de coinfección por VIH y virus de la hepatitis B o de la hepatitis C, lo que indica actividad de este último (alteración de la función hepática clínica o de laboratorio; por ejemplo: transaminasas dobles o superiores, disminución de la albúmina, tiempo de protrombina prolongado, aumento de la bilirrubina o directa o indirectamente documentado fibrosis). Con deterioro de la función renal (creatinina superior a 2,5 mg/dl) y sin causa que pueda explicar estos datos (uso de medicamentos y cuerpos extraños e infecciones urinarias agudas o recurrentes, entre otras).
CRITERIOS PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Se deben explorar las barreras existentes que reducen la probabilidad de éxito de la terapia antirretroviral, tales como: dependencia, adicción, problemas sociales o ambientales, limitaciones cognitivas, entre otras. Si la persona que vive con VIH presenta algún efecto adverso, se suspenderá el medicamento suministrado y se le aplicará otro régimen de eficacia comprobada, dependiendo de la situación del usuario. Una vez registrado el documento o libro de suministro de medicamentos, se entregan al paciente medicamentos antirretrovirales por un período de uno a tres meses, dependiendo del estado y de la evaluación realizada por el servicio.
RECOMENDACIONES PREVIAS Y DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO
La disposición y disposición del paciente para comenzar a utilizar medicamentos antirretrovirales es fundamental. En el caso de que una persona con VIH y en tratamiento antirretroviral muestre algún signo de pérdida de eficacia y/o resistencia viral, se le prescribirá un nuevo régimen que será consistente con el historial de medicación previa y/o las pruebas de resistencia viral. (si corresponde) de acuerdo con las recomendaciones de estas guías. Luego de esta segunda visita, la persona que vive con VIH (PVVIH) será programada cada 3 meses o menos, dependiendo del tiempo del que disponga el equipo de profesionales que brinda esta atención.
SEGUIMIENTO DE LAS PERSONAS QUE VIVEN CON VIH Y NO CUMPLEN CON LOS CRITERIOS
Las personas con VIH cuyo tratamiento antirretroviral se difiera por no cumplir con criterios predefinidos permanecerán en seguimiento en el Servicio de Atención Integral de su elección, con una segunda visita programada dentro de los próximos 45 días. Finalmente, en cada visita se abordará el tema de la adherencia, con el objetivo de fortalecerla y aumentar las posibilidades de éxito del tratamiento antirretroviral una vez iniciada esta intervención. Opción preferencial La opción más rentable como país se aplica a un gran porcentaje de la población.
ESQUEMAS INICIALES RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Evitar su administración en mujeres que inician por primera vez tratamiento antirretroviral con un recuento de CD4 superior a 250 células/mm3. No administrar a hombres que inician tratamiento antirretroviral por primera vez con un recuento de CD4 superior a 400 células/mm3. A continuación se muestran otros cambios antirretrovirales recomendados en personas que viven con el VIH y que reciben tratamiento antirretroviral con carga viral suprimida.
CAMBIO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN PERSONAS QUE VIVEN CON VIH Y PRESENTAN
Fallo virológico
Es la determinación de dos números de carga viral mayores a mil (1.000) copias con tres meses de diferencia y expuestos a intervenciones de adherencia. Esta persona debe completar al menos seis meses consecutivos de terapia antirretroviral y alcanzar una carga viral indetectable en el pasado.
Fallo inmunológico
FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Fallo clínico
El propósito de un régimen de rescate (que se utilizará en caso de fracaso de un régimen antirretroviral previo) es agregar al menos dos medicamentos activos, y preferiblemente tres, a uno que no tiene posibilidad teórica de resistencia, dada la historia del tratamiento. y pruebas de sensibilidad a los medicamentos antirretrovirales, o porque se trata de un medicamento nuevo en cuanto a su mecanismo de acción. La persona que vive con VIH a la que no le da resultado un régimen que contiene tenofovir + emtricitabina debe cambiar a uno que contenga zidovudina + lamivudina; y en sentido contrario, si se empieza por este último. Las personas con VIH que usaron regímenes antirretrovirales que incluían zidovudina (AZT) o tenofovir (TDF) en combinación con inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (como nevirapina o efavirenz) y que incluían un inhibidor de la proteasa (como lopinavir o atazanavir) recibieron. , incluso en estos escenarios presentaron incrementos en la carga viral que no pudieron corregirse con medidas de estricto cumplimiento, serán sometidos a un régimen de tercera línea.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN EL PACIENTE MULTITRATADO
Limitaciones
Los pacientes que han usado cualquiera de estos dos componentes en el pasado y que han experimentado efectos adversos graves o pérdida de eficacia en el control de la replicación viral deben confiar en la opinión de expertos antes de reiniciar estos agentes. Este régimen de tratamiento de tercera línea (darunavir/rtv + raltegravir con/sin tenofovir/emtricitabina) debe recomendarse antes de que la carga viral alcance más de cien mil (100.000) copias y/o las células CD4 caigan por debajo de 200 células/mm3, como estas condiciones se asocian con una disminución de su efectividad como régimen terapéutico en pacientes multitratados.
Recomendaciones para la toma de prueba de genotipo
La combinación de darunavir/rtv + raltegravir con/sin tenofovir/emtricitabina es el régimen de elección en pacientes muy tratados que no han recibido estos fármacos (en el caso de raltegravir, otro inhibidor de la integrasa).
TUBERCULOSIS Y VIH
- Tratamiento de infección latente de tuberculosis
- Tratamiento de la coinfección tuberculosis y VIH
- Escenarios clínicos de manejo de personas con VIH en tratamiento antirretroviral que son diagnosticadas con tuberculosis
- Inicio de tratamiento con isoniazida para infección latente con Mycobacteria tuberculosis
Si la concentración de raltegravir disminuye, la dosis debe aumentarse a 800 mg dos veces al día. Debido a esto, una persona con VIH que esté tomando terapia antirretroviral con efavirenz podrá mantener su régimen sin cambios. Sin embargo, si necesita tratamiento antituberculoso y está usando un inhibidor de la proteasa o nevirapina, comuníquese con el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis para cambiar la rifampicina por rifabutina en el régimen antimicobacteriano o, si esto no es posible, cambiar el inhibidor de la proteasa por efavirenz o raltegravir ( en este caso contactar con la Digecitss).
Si lo anterior no es factible, utilice rifabutina en el tratamiento antituberculoso en lugar de rifampicina. Este diagrama de flujo nos muestra las estrategias para administrar el tratamiento con isoniazida para la infección latente contra Mycobacteria tuberculosis. Las interacciones de los medicamentos antirretrovirales y antituberculosos se muestran más adelante en este documento.
Se debe realizar una historia clínica y un examen físico para descartar la presencia de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en cualquier persona con VIH (buscar linfadenopatía); así como antecedentes de pérdida de peso y fiebres frecuentes. Si está indicada la baciloscopia (tos productiva independientemente de la duración), es importante tener en cuenta que las personas que viven con el VIH y tienen un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3 pueden tener tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa. Las radiografías PA de tórax deben evaluarse para detectar calcificaciones, linfadenopatía y/o infiltrados que podrían indicar enfermedad activa por Mycobacteria tuberculosis.
En todos los problemas respiratorios, incluso con un frotis negativo, se debe evitar el tratamiento de la infección latente con isoniazida hasta que se pueda descartar por completo la ausencia de tuberculosis activa.
DOSIS HABITUALES Y EFECTOS ADVERSOS COMUNES DE LOS ANTIRRETROVIRALES CON-
Es una recomendación internacional realizar la prueba de HLA-B5701 antes de iniciar el tratamiento con abacavir (si es positivo es preferible no utilizar). A la fecha existe presentación de alafenamida, la cual se ha asociado con reducción de enfermedades renales y pérdida de masa ósea (no disponible hasta el momento en el Programa Nacional). Supresión de la médula ósea (anemia macrocítica o neutropenia), que generalmente se observa 30 o 45 días después de comenzar a tomar el medicamento.
Al igual que el abacavir, se asoció con un mayor riesgo de muerte cardiovascular. Un aumento de la bilirrubina indirecta (no hay indicación de suspender su uso si los valores no son significativos). En combinación con tenofovir, puede asociarse con un mayor deterioro de la función renal (vigile de cerca el aclaramiento de creatinina).
13 DOSIS HABITUALES Y AJUSTE DE DOSIS DE LOS ANTIRRETROVIRALES FRENTE A LA
14 INTERACCIONES DE LOS ANTIRRETROVIRALES EN USO DENTRO DEL PROGRAMA NACIONAL
Usar/solicitar rifabutina en una persona que vive con el VIH utilizando un IP (disponible en el Programa Nacional de Tuberculosis). En todos los casos, es preferible utilizar la dosis más baja posible de hipolipemiante cuando se combina con un IP.
16 PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES OPORTU- NISTAS MÁS FRECUENTES EN PERSONAS QUE
17 PROFILAXIS POSEXPOSICIÓN OCUPACIONAL AL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Definición
Las dos fases fundamentales de la adherencia
ADHERENCIA
Considerar aspectos del usuario
19 ANEXOS
Estadíos clínicos relacionados con la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) de la Organización Mundial de la
Escenario de atención a personas que viven con VIH (PVIH)
PVVIH que llegan con prueba de VIH confirmada, con manifestaciones clínicas de SIDA, pero con recuento de células CD4 mayor a 500 células/. Apertura del expediente clínico y cumplimentación de documentos solicitados/aprobados por el Servicio Nacional de Salud y/o el Ministerio de Sanidad. PVVIH que provienen de otro país o servicio y se encuentran tomando uno o más medicamentos antirretrovirales no disponibles en el Servicio de Atención Integral (SAI).
Apertura de documentación clínica y cumplimentación de documentos requeridos/aprobados por el NES y/o el Ministerio de Salud Pública.
ÍNDICE DE GRÁFICOS
ÍNDICE DE TABLAS
BIBLIOGRAFÍA
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