Així, l'any 1991 va aparèixer per primera vegada a Catalunya un Protocol de Recerca i Control de la Legionel·losi. L'any 1994 es va publicar la monografia Mesures de control dels sistemes d'aire i aigua: prevenció de la legionel·losi als centres sanitaris.
Legionel·la
LPS està íntimament lligat a proteïnes de la membrana externa, però sembla ben establert que l'antigenicitat específica es troba en LPS. La producció per part del bacteri de toxines lítiques a les amebes o el desencadenament de l'apoptosi al macròfag cel·lular permet la sortida de la legionel·la per colonitzar una altra ameba o un altre macròfag.
Epidemiologia
La complexitat dels sistemes de distribució d'aigua està estretament relacionada amb la mida de l'hospital. L'existència de cantonades i branques cegues facilita la replicació de la legionel·la en nombrosos punts del sistema de distribució d'aigua sanitària. Per aquest motiu, el circuit d'aigua calenta sanitària està implicat en la majoria dels brots de legionel·losi nosocomial.
La colonització orofaríngia i/o l'aspiració d'aigua sanitària poden explicar alguns casos de legionel·losi nosocomial (vegeu 2.6.2).
Història natural i formes clinicopatològiques
La pneumònia per legionel·la sol afectar pacients adults i és més freqüent en homes. Un altre fet important i constant en la majoria dels estudis sobre pneumònia per Legionella és la manca de resposta prèvia als antibiòtics β-lactàmics. El canvi en la funció hepàtica i renal també s'ha definit com a més freqüent en la pneumònia per legionel·la que en altres pneumnies.
Tant la manca d'esput com la manca de purulència s'han identificat com a característiques de la pneumònia per Legionella en diversos estudis. El pronòstic de la pneumònia per legionel·la està relacionat amb la forma clínica de la malaltia. La principal complicació i causa de mort de la pneumònia per legionel·la és la insuficiència respiratòria.
La mortalitat per pneumònia per legionel·la en pacients ingressats se situa al voltant del 20% i és més elevada en els casos d'immunosupressió i en els casos nosocomials. La pneumònia per legionel·la és la segona causa d'ingrés a la UCI per pneumònia adquirida a la comunitat, després del pneumococ. El pronòstic de la pneumònia per Legionella està relacionat amb la patologia subjacent, l'adquisició hospitalària i possiblement el retard en la recepció del tractament adequat.
Diagnòstic de laboratori
Els resultats falsos positius de la tècnica solen ser deguts a una reacció creuada amb altres bacteris. A les zones de baixa prevalença de la malaltia, el valor predictiu de l'IFD és inacceptablement baix, per la qual cosa és una tècnica desaconsellable en la majoria de situacions clíniques. Les tècniques per a la detecció d'antigen de legionel·la soluble a l'orina han demostrat ser molt útils per al diagnòstic ràpid de la legionel·losi.
L'ús de la tècnica RIA requeria disposar de les instal·lacions adequades per treballar amb isòtops radioactius. La substitució de la tècnica RIA per tècniques d'immunoassaig enzimàtic (EIA) de característiques similars ha permès la seva incorporació en molts laboratoris (158–160). La sensibilitat d'aquestes tècniques varia entre el 60 i el 90%, segons la tècnica i l'ús d'orina concentrada o no.
Atès que l'antigen de la legionel·la és termoestable, s'aconsella aplicar un tractament tèrmic a la mostra, ja que no suposa la desaparició de po-. D'altra banda, l'existència de reaccions creuades amb altres bacteris fa que la serologia s'hagi de considerar una tècnica de valor diagnòstic purament presumptiu en aquelles zones on la incidència de la malaltia és baixa. Com a criteri diagnòstic, es requereix la demostració d'un augment de quatre vegades en el títol d'anticossos a la segona mostra de sèrum, sempre que el segon títol sigui 1/128.
Tractament
La rifampicina és molt activa contra la Legionel·la, tot i que només provoca una inhibició reversible. En la pràctica clínica, s'ha utilitzat en pacients amb pneumònia per legionel·la severa, en combinació amb eritromicina o quinolones, per evitar la possible aparició de resistència durant el tractament. El tractament antibiòtic de la pneumònia per legionel·la s'ha d'iniciar el més aviat possible.
Tot i que la via oral pot ser adequada en casos lleus, s'aconsella l'ús de la via parenteral fins que s'aconsegueix una resposta clínica, que normalment es produeix al cap de 3-5 dies (taula 9). Les noves quinolones (levofloxacina) i els nous macròlids poden ser una alternativa en pacients amb intolerància a l'eritromicina o quan s'assumeix un mal compliment del tractament. L'azitromicina es pot administrar durant 3-5 dies, ja que la seva semivida és més llarga.
En pacients immunodeprimits, en aquells amb pneumònia greu, o en aquells en els quals s'espera un mal progrés, el tractament preferit seria la Taula 9. A partir de llavors, es pot continuar amb 500 mg cada 24 hores per via parenteral o oral, segons el cas i la resposta clínica. . En aquests casos, la durada del tractament s'ha d'allargar almenys 21 dies (si s'utilitza azitromicina durant 7-10 dies), per evitar recurrències (170).
Prevenció de la malaltia
La temperatura de l'aigua no ha de ser inferior a 50 °C al punt més allunyat del circuit o al tub de retorn a l'acumulador. Per a aquest procés, és convenient disposar dels plànols de la xarxa d'aigua sanitària de l'edifici. Aquesta circulació de l'aigua ha de permetre una renovació total de la mateixa per assolir la qualitat desitjada.
És obligatori disposar d'un sistema de recollida contínua que permeti una recirculació uniforme de tota la capa superficial d'aigua. La massa filtrant reté material en suspensió i és la base del tractament de l'aigua de la piscina. Es recomana que tots els hospitals facin mostres de legionel·la de la xarxa d'aigua sanitària anualment.
Així mateix, a la xarxa d'aigua calenta es prendrà una mostra al punt de retorn i a la sortida de l'acumulador. L'ús d'aigua de xarxa contaminada en equips de teràpia respiratòria s'ha associat a diversos brots de legionel·losi nosocomial. El sistema de calefacció instantània (figura 19) es basa en l'augment sobtat de la temperatura de l'aigua (90°C) - a partir de la intervenció en el circuit.
Vigilància epidemiològica
A partir de la notificació individualitzada d'un cas de legionel·losi, s'omplirà el formulari epidemiològic corresponent (annex 3) per identificar els factors epidemiològics d'interès. Els brots sospitosos de legionel·losi s'han d'informar tan aviat com sigui possible, encara que no hi hagi confirmació diagnòstica dels casos. Es formarà un equip multidisciplinari, on els epidemiòlegs de la delegació territorial de salut corresponent o, a Barcelona, de l'institut municipal.
Aquests estudis seran dissenyats i realitzats per epidemiòlegs de la Delegació Territorial de Salut Pública o, a Barcelona, de l'Institut Municipal de Salut Pública. La localització geogràfica dels casos en el moment del diagnòstic de la infecció pot proporcionar una pista sobre l'origen del brot. La conveniència i la viabilitat d'una cloració de xoc de la xarxa d'aigua sanitària s'avaluarà en consulta amb els tècnics de les unitats d'higiene ambiental.
Manteniment de la xarxa de subministrament d'aigua freda i calenta (data de neteja, mètode, reformes, avaries, entre d'altres). Una de les limitacions de la tècnica és que els perfils generats representen centenars de fragments difícils de separar mitjançant la tècnica clàssica d'electroforesi en gel. El ribotip es basa en l'anàlisi d'ADN de transferència en què les soques es caracteritzen pel seu RFLP associat a l'operó ribosòmic.
Actuacions de control
Heu de fer passar l'aigua per totes les aixetes durant un mínim de 10 minuts i comprovar la temperatura, que no pot ser inferior a 60°C. Sistema d'aigua refrigerada: els nivells de clor residual lliure a l'aigua s'han de mantenir constantment entre 1 i 2 ppm als punts finals de la xarxa i comprovar el nivell de clor del sistema d'aigua freda per al consum humà. •Sistema d'aigua calenta: la temperatura de l'aigua calenta sanitària s'ha de mantenir entre 55°C i 60°C en tots els punts de la xarxa, i comprovar-ne la temperatura. A continuació, s'ha d'omplir el dipòsit amb aigua i dosificar el clor fins que s'assoleixin nivells de clor residual lliure de 20-30 ppm.
Cal mantenir aquests nivells de clor residual durant un mínim de 3 hores i fer recircular l'aigua hiperclorada pel sistema (això és necessari per comprovar la distribució del clor). Si hi ha acumuladors i/o intercanviadors de calor, s'han de netejar i desinfectar, segons el protocol de manteniment de l'aigua de la xarxa sanitària calenta. Quan les instal·lacions ho permetin, s'ha de realitzar un tractament de xoc tèrmic, augmentant la temperatura de l'aigua calenta a 70 °C o més a l'acumulador durant un període mínim de 4 hores, s'ha de deixar circular l'aigua per totes les aixetes. i broquets durant un mínim de 10 minuts i comprovar la temperatura.
Cal desmuntar els broquets d'impuls i altres elements i submergir-los en una solució d'aigua i lleixiu amb una concentració indicativa de 20-30 mg Cl2/L durant almenys 30 minuts. Aleshores, el dispensador s'ha de regular per mantenir contínuament un nivell de clor residual lliure entre 0,6 i 0,8 ppm. g) Passats 15 dies de tractament, es realitzarà un control microbiològic per comprovar l'eficàcia del tractament i, per tant, l'eradicació de la legionel·la. En el cas de brots hospitalaris, si la font és la xarxa d'aigua sanitària, s'han d'aplicar les mesures enumerades al capítol 8.1.
Bibliografia
Isolation and characterization of the cytoplasmic and outer membranes of the legionnaires' disease bacterium (Legionella pneumophila). Formation of a new phagosome by the Legionnaires' disease bacterium (Legionella pneumophila) in human monocytes. Effect of monochloramine disinfection of municipal drinking water on the risk of nosocomial Legionnaires' disease.
Outbreak of Legionnaires' disease in the community: investigation confirming the possibility of transmission of Legionella species in cooling towers. Community-acquired Legionnaires' disease associated with a cooling tower: evidence for long-distance transmission of Legionella pneumophila. Evaluation of the Binax and Biotest urine antigen kits for the detection of Legionnaires' disease due to several Legionella serogroups and species. J Clin Microbiol.
Nosocomial Legionnaires' disease detected in community hospitals following system water cultures: seek and ye shall find. Epidemiologic association with disease and evaluation of a method for the control of nosocomial Legionnaires' disease and Pittsburgh pneumonia. Control of nosocomial Legionnaires' disease by hot water flushing and supplemental chlorination of drinking water.
Continuous hyperchlorination for the control of nosocomial Legionnaires' disease: a ten-year follow-up of efficacy, environmental effects, and costs. A paleoepidemiologic study of Legionnaires' disease at the Wadsworth Veterans Administration Hospital using three typing methods to compare Legionellae from clinical and environmental sources.
