I. DISPOSICIONES GENERALES

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I. DISPOSICIONES GENERALES

VICEPRESIDENCIA DE LA IGUALDAD Y DEL BIENESTAR

Decreto176/2007, de 6 de septiembre, por el que se regula el procedimiento para el reconocimiento de la situación de depen- dencia y del derecho a las prestaciones del sistema para la autonomía y atención a la dependencia en la Comunidad Autónoma de Galicia.

El artículo 27 del Estatuto de autonomía de Galicia, en su apartado 23, le atribuye a la comunidad autóno- ma, con carácter exclusivo, competencias en materia de asistencia social.

Con base en la referida atribución competencial, se aprobó la Ley 4/1993, de 14 de abril, de servicios sociales, que viene a ordenar y regular los aspectos básicos de un sistema integrado de servicios sociales definido como servicio público de la Comunidad Autónoma de Galicia.

Dicha ley le atribuye a la Comunidad Autónoma de Galicia, entre otras competencias, la de establecer la planificación y programación general de los servicios sociales en el ámbito de la comunidad autónoma, la ordenación y coordinación del sistema de servicios sociales, la homologación, registro y control de centros y servicios, además del estudio de las necesidades y problemáticas suscitadas en el ámbito de los servicios sociales, así como la investigación y forma- ción permanente del personal en dicha materia.

Aprobada por las Cortes Generales, con fecha de 14 de diciembre del año 2006, se publica en el Boletín Oficial del Estado nº 299, del 15 de diciembre, la Ley 39/2006, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia. La citada ley, dictada al amparo de la competencia exclusiva del Estado prevista en el artículo 149.1º.1 de la Constitución, vino a establecer la regu- lación de las condiciones básicas de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia mediante la creación de un Sistema para la Autonomía y Atención a la Depen- dencia (SAAD); sistema en cuya implantación y desarrollo colaborarán y participarán todas las administraciones públicas, especialmente las comunidades autónomas, toda vez que la regulación aprobada inci- de sobre una materia, como es la asistencia social, de su exclusiva competencia, tal y como establece el artículo 148.1.20 de la CE.

La finalidad del sistema, configurado en la citada ley, como una red de utilización pública que integra, de forma coordinada, centros y servicios, públicos y privados, es garantizar el acceso de las personas en situación de dependencia, en condiciones de igualdad y no discriminación, con independencia de su lugar de residencia, a las prestaciones y servicios establecidos en la citada ley.

En desarrollo de la Ley 39/2006, el Gobierno del Estado aprueba, en fecha de 20 de abril de 2007, el Real decreto 504/2007 (BOE nº 96, del 21 de abril),

que contiene el baremo de valoración de la situación de dependencia.

Sin prejuicio de las competencias que le son pro- pias, corresponde a las comunidades autónomas, en el marco del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, entre otras, las funciones de planifica- ción, ordenación, coordinación y dirección, en el ámbito de su territorio, de los servicios de promoción de la autonomía personal y de atención a las personas en situación de dependencia y la gestión de los recursos necesarios para la valoración y atención a la dependencia. Igualmente, corresponde a las comunidades autónomas la evaluación periódica del funcionamiento del sistema en su respectivo territorio.

A la vista de lo expuesto, y de conformidad con las previsiones contenidas en los artículos 27, 28 y demás concordantes de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, serán las comunidades autónomas las administraciones encargadas de proceder, de conformidad con las previsiones establecidas en la citada ley en aplicación del baremo aprobado mediante el citado Real decreto 504/2007, de 20 de abril, previo acuerdo del Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia de fecha 23 de marzo de 2007, a la valoración y posterior reconocimiento de la situación de dependencia.

En consecuencia, y de conformidad con las previsiones de la citada Ley 39/2006, de 14 de diciembre, las personas en situación de dependencia tendrán derecho a acceder, en condiciones de igualdad, a las prestaciones y servicios previstos en la ley, en los tér- minos establecidos en la misma, para lo que deberán solicitar el reconocimiento de la situación de dependencia a la Administración de la Comunidad Autóno- ma correspondiente a la residencia del solicitante.

A tal efecto, el artículo 28 de la Ley 39/2006, establece que los criterios básicos del procedimiento para el reconocimiento de la situación de dependencia, así como las características comunes del órgano y personal profesional que procedan al reconocimiento serán acordados por el Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia.

Habiéndose aprobado por Real decreto 504/2007, de 20 de abril (BOE nº 96, del 21 de abril) el baremo de valoración de la situación de dependencia establecido por Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promo- ción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia, y habiéndose acordado por el Consejo Territorial citado los criterios básicos del procedimiento para el reconocimiento de la situación de dependencia, así como las caracterís- ticas comunes del órgano y personal profesional que procedan al reconocimiento, resulta necesario dictar, por la Comunidad Autónoma gallega, la normativa reguladora del procedimiento de reconocimiento de la situación de dependencia y del derecho a las prestaciones del sistema para la autonomía y atención a la dependencia en la Comunidad Autónoma de Galicia, al objeto de dar cumplida respuesta a la creciente demanda social.

En consecuencia, el presente decreto desarrolla, en la Comunidad Autónoma de Galicia, las previsiones contenidas en los artículos 27 y 28 de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía

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personal y atención a las personas en situación de dependencia, en lo relativo a la regulación del procedimiento de reconocimiento de la situación de dependencia y del derecho a los servicios y prestaciones económicas del sistema para la autonomía y atención a la dependencia, sin prejuicio de su validez en todo el territorio del Estado.

En virtud de lo expuesto, y haciendo uso de las facultades que me confiere la Ley 1/1983, de 22 de febrero, de normas reguladoras de la Xunta y de su presidencia, modificada por la Ley 11/1988, de 20 de octubre, a propuesta del vicepresidente de la Igual- dad y del Bienestar, oído el Consello Consultivo de Galicia, y previa deliberación del Consello de la Xun- ta de Galicia, en su reunión del día seis de septiembre de dos mil siete,

DISPONGO:

Capítulo I Disposiciones generales Artículo 1º.-Objeto y ámbito de aplicación.

Es objeto del presente decreto regular el procedimiento para el reconocimiento de la situación de dependencia y del derecho a los servicios y prestaciones económicas del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, así como determinar la composición y funciones de los órganos competentes para su valoración en el ámbito territorial de la Comu- nidad Autónoma de Galicia.

Artículo 2º.-Titulares del derecho al reconocimien- to de la situación de dependencia en Galicia.

1. Tendrán derecho al reconocimiento de la situa- ción de dependencia en Galicia las personas que, en la fecha de presentación de la solicitud y, de conformidad con lo previsto en el artículo 5 de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia, y demás normativa de desarrollo, reúnan los siguientes requisitos:

a) Encontrarse en situación de dependencia en alguno de los grados establecidos.

b) Para las personas menores de tres años, encontrarse en situación de dependencia conforme a lo dispuesto en la disposición adicional decimotercera de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, y en las disposiciones dictadas para su desarrollo.

c) Tener acreditada residencia en territorio español durante cinco años, dos de los cuales deberán ser inmediatamente anteriores a la fecha de presentación de la solicitud. Para las personas menores de cinco años, el período de residencia se exigirá a quien ejerza su guardia y custodia.

2. A los efectos del presente decreto, las personas interesadas que reúnan los requisitos establecidos en el apartado anterior, deberán, además, residir en cualquier municipio de la Comunidad Autónoma de Gali- cia en el momento de la presentación de la solicitud.

3. Asimismo, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situa- ción de dependencia, las personas que, reuniendo los

requisitos anteriores, carezcan de la nacionalidad española se regirán por lo establecido en la Ley orgá- nica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y liberta- des de los extranjeros en España y su integración social, en los tratados internacionales y en los conve- nios que se establezcan con el país de origen. Para las personas menores que carezcan de la nacionalidad española se estará a lo dispuesto en las leyes del menor vigentes, tanto en el ámbito estatal como en el autonómico, así como en los tratados internacionales.

4. Las personas con la condición de emigrantes retornados podrán acceder a los servicios y prestaciones económicas del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia en la Comunidad Autóno- ma de Galicia en los términos regulados en la normativa de desarrollo de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia, en tanto no cumplan el requisito del período de residencia en el territorio estatal previsto en este artículo.

Artículo 3º.-Integración en el Sistema Gallego de Servicios Sociales.

1. La Comunidad Autónoma de Galicia, en el ámbi- to de sus competencias, garantizará la oferta de las prestaciones establecidas en la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia, integrándolas en el Sistema Gallego de Servicios Sociales.

2. Las prestaciones expresadas en el apartado anterior podrán tener la naturaleza de servicios o de prestaciones económicas.

3. La prestación de servicios será, en cualquier caso, prioritaria. Solo de no ser posible la prestación de servicios, procederá el reconocimiento de prestaciones económicas, en los términos establecidos para su per- cepción en la normativa que resulte de aplicación.

Artículo 4º.-Competencias de las administraciones públicas.

1. Corresponde al Departamento de la Administra- ción autonómica competente en materia de servicios sociales, a través de sus delegaciones provinciales, la tramitación de los procedimientos para el reconocimiento de la situación de dependencia y, en su caso, del derecho a los servicios y prestaciones económicas del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia en la Comunidad Autónoma de Galicia.

En consecuencia, le corresponderá la valoración de la situación de dependencia, la resolución del reconocimiento de la situación de dependencia, la prescrip- ción de servicios y prestaciones económicas, la apro- bación, en los términos acordados con la persona interesada, del Programa Individual de Atención, así como efectuar las correspondientes revisiones.

2. Igualmente, le corresponderá al citado departamento de la Administración autonómica la gestión de las prestaciones económicas establecidas en la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia.

3. Las entidades locales de Galicia participarán en la gestión de los servicios de atención a la dependen-

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cia en los términos establecidos en este decreto y demás normativa autonómica en materia de servicios sociales.

4. A los efectos del presente decreto, las administraciones públicas, en el ejercicio de sus respectivas competencias, actuarán de conformidad con los prin- cipios de coordinación, colaboración y cooperación interadministrativa.

Capítulo II

Órganos de valoración y asesoramiento de la dependencia

Artículo 5º.-Adscripción y distribución territorial.

1. Los órganos de valoración y asesoramiento de la dependencia estarán adscritos a las delegaciones provinciales del departamento de la Administración auto- nómica competente en materia de servicios sociales.

2. Existirá, como mínimo, un órgano de valoración y asesoramiento de la dependencia por cada delegación provincial.

Artículo 6º.-Composición y funciones.

1. Los órganos de valoración y asesoramiento de la dependencia estarán formados por personal profesional del área social y/o sanitaria. Cada órgano de valo- ración estará integrado, como mínimo, por un médi- co/a, un psicólogo/a, un diplomado/a en ciencias de la salud y un trabajador/a social que presten sus servicios en la Administración autonómica.

2. Serán funciones de los órganos de valoración, entre otras, las siguientes:

a) Revisión, a efectos de valoración, del informe de salud y del informe social, así como de la restante documentación que, en su caso, se solicite.

b) Aplicar el Protocolo del baremo de valoración de la dependencia (BVD) y de la escala de valoración específica para las personas menores de tres años (EVE), aprobados por Real decreto 504/2007, de 20 de abril, o norma que lo sustituya.

c) Gestionar y coordinar los procesos de aplicación del baremo de valoración de la dependencia (BVD) y de la escala de valoración específica para las personas menores de tres años (EVE).

d) El desarrollo, coordinación y seguimiento del Programa individual de atención, sin perjuicio de las funciones que se puedan atribuir al personal profesional de las administraciones públicas del área social competente en la materia de promoción de la autono- mía personal y prevención de la dependencia.

e) Elevar al titular de la delegación provincial del departamento de la Administración autonómica competente en materia de servicios sociales la propuesta sobre el grado y nivel de dependencia de la persona valorada, con especificación de los cuidados que la persona pueda requerir, así como la propuesta de Pro- grama individual de atención.

f) Prestar asistencia técnica y asesoramiento en los procedimientos contenciosos en que sea parte la Administración de la Comunidad Autónoma de Gali- cia, en materia de valoración de la situación de dependencia y de su grado y nivel.

g) Aquellas otras funciones que le sean legal o reglamentariamente atribuidas.

Capítulo III

Procedimiento de reconocimiento de la situación de dependencia

Artículo 7º.-Iniciación del procedimiento.

El procedimiento para el reconocimiento de la situa- ción de dependencia y del derecho a los servicios y prestaciones económicas que del se deriven se inicia- rá a instancia de la persona que pueda estar afectada por algún grado de dependencia, o de quien ostente su representación, mediante la presentación de la correspondiente solicitud, sin perjuicio de lo dispuesto en la disposición adicional novena de la Ley 30/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia y en su normativa de desarrollo.

Artículo 8º.-Solicitud y documentación.

1. La solicitud se formulará en el modelo normaliza- do que figura como anexo I al presente decreto y se acompañará, con carácter preceptivo, de la siguiente documentación, mediante entrega de originales o copias autenticadas:

a) Documento nacional de identidad de la persona solicitante y, en su falta, cualquier otro documento acreditativo de su identidad, de conformidad con la normativa vigente.

b) En su caso, documento nacional de identidad de quien ostente la representación de la persona interesada y documento acreditativo de la representación invocada.

c) Libro de familia en aquellos supuestos en que la persona interesada sea menor de edad.

c) Certificado de empadronamiento acreditativo de la residencia de la persona solicitante, en los términos previstos en el artículo 2.1º c) del presente decreto.

d) Informe del médico/a de Servicio Gallego de Salud o médico/a de otras administraciones públicas que traten habitualmente a la persona solicitante, sobre su salud, en el que se fundamente, desde el punto de vista clínico, la necesidad de ayuda para realizar las actividades básicas de la vida diaria y, en su caso, las ayudas técnicas, ortesis y prótesis que le fueron prescritas, conforme al modelo que figura en el anexo II del presente decreto.

e) Declaración del impuesto sobre la renta de las personas físicas y, en su caso, sobre el patrimonio o certificación acreditativa de los datos contenidos en las mismas. En caso de no estar obligado a su presen- tación, certificado de imputaciones del IRPF expedido por la delegación de la Agencia Tributaria correspondiente y certificado de presentación negativo en el caso del impuesto sobre el patrimonio. Esta informa- ción se podrá obtener de modo informático o telemá- tico por el órgano gestor de la Administración tributaria competente previa autorización de los interesados.

f) Certificado de pensiones que, en su caso, perciba la persona solicitante.

g) Certificado de minusvalía, en su caso.

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2. No obstante lo anterior, las personas solicitantes podrán entregar, en general, cualquier otra documenta- ción para la mejor acreditación de la situación o circunstancias sociales que hagan constar en su solicitud.

Artículo 9º.-Presentación de las solicitudes.

Las solicitudes se dirigirán a la delegación provincial del departamento de la Administración autonó- mica competente en materia de servicios sociales correspondiente a la provincia en la que el solicitante tenga su residencia habitual, y se presentarán de conformidad con lo previsto en el artículo 38.4º de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídi- co de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común.

Artículo 10º.-Enmienda de solicitudes.

Si la solicitud no reúne los requisitos exigidos o no se acompaña de la documentación establecida en el artículo 8º, la delegación provincial del departamento de la Administración autonómica competente en materia de servicios sociales, requerirá a la persona solicitante para que, en un plazo de diez días, enmiende la falta o acompañe los documentos precep- tivos, con indicación de que, si así no lo hiciese, se tendrá por desistida de su petición, de conformidad con lo establecido en el artículo 71 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídi- co de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común, sin prejuicio de la posibilidad de presentar una nueva solicitud.

Artículo 11º.-Derecho a no aportar documentación que obre en poder de la Administración de la Comu- nidad Autónoma de Galicia.

Las personas en situación de dependencia y, en su caso, aquellas que ostenten su representación, no estarán obligadas a aportar información, datos o docu- mentación que obren ya en poder de la Administra- ción de la Comunidad Autónoma de Galicia o que, de acuerdo con la legislación vigente, pueda ésta obtener por sus propios medios, para lo que se requerirá auto- rización expresa de las personas interesadas.

Artículo 12º.-Informe social.

A los efectos del presente decreto, será preceptiva la incorporación al expediente del informe social del/a trabajador/a social de los servicios sociales públicos de referencia de la persona solicitante, conforme al modelo que figura como anexo III del presente decreto. Dicho informe podrá ser requerido de oficio por la delegación provincial del departamento de la Administración autonómica con competencias en materia de servicios sociales.

Artículo 13º.-Valoración de la situación de dependencia.

1. Una vez presentada la documentación y comple- tada, en su caso, se remitirá el expediente al órgano competente para su valoración, según lo previsto en el capítulo II del presente decreto.

2. Se valorará la capacidad de la persona para lle- var a cabo por si misma las actividades básicas de la vida diaria, así como la necesidad de apoyo y super- visión para su realización por personas con discapacidad intelectual o con enfermedad mental.

En el caso de las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental se valorará, asimismo, las necesidades de apoyo para hacer efectivo un grado satisfactorio de autonomía personal en el seno de la comunidad.

3. La aplicación del baremo de valoración de la dependencia (BVD) y de la escala de valoración espe- cífica (EVE) para las personas menores de tres años, aprobados mediante Real decreto 504/2007, de 20 de abril, corresponderá a personal profesional de la medicina, psicología y/o a personal profesional diplomado en ciencias de la salud al servicio de la Admi- nistración autonómica.

4. La valoración se realizará, previo examen de las condiciones de la persona solicitante, teniendo en cuenta el informe sobre la salud de la persona, el informe social y la aplicación del baremo de valora- ción de la dependencia (BVD) o de la escala de valo- ración específica (EVE) para personas menores de tres años, considerando, en su caso, las ayudas técni- cas, ortesis y prótesis que le fueron prescritas.

5. El órgano de valoración y asesoramiento de la dependencia podrá efectuar los reconocimientos, entrevistas y demás pruebas que considere necesarias y sean pertinentes para evaluar la situación de la persona solicitante. Igualmente, podrá solicitar los informes complementarios o aclaratorios que considere convenientes, así como solicitar de los servicios sociales públicos correspondientes, de los servicios técnicos de la delegación provincial, de los servicios centrales del departamento de la Administración autonómica competente en materia de servicios sociales, o de personal profesional de otros organismos, los informes médicos, psicológicos o sociales pertinentes, cuando el contenido de los antecedentes obrantes en el procedimiento o las especiales circunstancias de la persona interesada así lo aconsejen.

6. Los órganos de valoración de la situación de dependencia emitirán dictamen-propuesta, que debe- rá contener necesariamente el diagnóstico, situación, grado y nivel de dependencia así como los cuidados que la persona pueda requerir. Establecerá, cuando cumpla, en función de las circunstancias concurrentes, el plazo máximo en que deba efectuarse la primera revisión del grado y nivel que se declare.

7. El dictamen-propuesta se notificará a la persona interesada o a quien ostente su representación para que, de conformidad con lo previsto en el artículo 84 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común, efectúe las alegacio- nes que estime oportunas.

8. Una vez cumplimentado el trámite de audiencia previsto en el apartado anterior, el dictamen-propuesta se elevará por el órgano de valoración y asesoramiento de la dependencia a la persona titular de la delegación provincial competente a efectos de la correspondiente resolución.

Artículo 14º.-Resolución.

1. Recibido el expediente de la persona solicitante y el dictamen-propuesta sobre el grado y nivel de dependencia, la persona titular de la delegación provincial dictará la correspondiente resolución.

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2. La resolución de reconocimiento de la situación de dependencia determinará:

a) El grado y nivel de dependencia de la persona solicitante.

b) Los servicios o prestaciones económicas que, en su caso, correspondan a aquella, con indicación de la efectividad de los mismos conforme al calendario establecido en la disposición final primera de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia.

c) Cuando cumpla, en función de las circunstancias concurrentes, el plazo máximo en que deba efectuarse la primera revisión del grado y nivel que se declare.

3. En los supuestos en que, a la vista de la tramita- ción del expediente, y de conformidad con la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia y demás normativa de desarrollo, no quedase suficientemente fundamentada la situación de dependencia, la resolución será denega- toria del reconocimiento.

4. La resolución deberá dictarse y notificarse a la persona solicitante o a las personas que ostenten su representación en el plazo máximo de seis meses, que se computará a partir de la fecha de entrada de la solicitud en el registro del órgano competente para su tramitación.

Transcurrido el plazo establecido en el párrafo anterior sin que recaiga resolución expresa, la solicitud se entenderá desestimada, sin perjuicio de la obligación de la Administración de resolver expresamente.

5. El plazo máximo para resolver el procedimiento podrá suspenderse o ampliarse por el órgano competente para resolver de conformidad con lo dispuesto en el artículo 42 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común.

6. La resolución tendrá validez en todo el territorio del Estado y deberá comunicarse a los servicios sociales públicos de referencia de la persona solicitante.

7. La efectividad del acceso al servicio y/o presta- ción económica del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia en la Comunidad Autóno- ma de Galicia determinados en la resolución de reconocimiento, quedará condicionada a la aprobación del correspondiente Programa individual de atención, que deberá producirse en el plazo máximo de seis meses desde la notificación de la citada resolución a la persona interesada.

Artículo 15º.-Programa individual de atención.

1. Una vez notificada la resolución sobre el reconocimiento de la situación de dependencia, siempre que la efectividad del derecho a los servicios y prestaciones económicas previstos en la misma deba producirse en el año en curso, conforme al calendario establecido en la disposición final primera de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia, y teniendo en cuenta los posibles servicios y prestaciones económicas deter-

minados por la delegación provincial correspondiente, los servicios sociales de atención primaria y/o especializada del sistema público del ámbito social y sanitario adecuarán estos, en su caso, a las necesidades de la persona interesada y a las posibilidades que ofrezca su entorno social.

A tal efecto, se dará participación y, en su caso, la posibilidad de elección entre las alternativas pro- puestas, a la persona beneficiaria o a la persona que ostente su representación.

2. Una vez efectuados los trámites anteriores, el titular de la delegación provincial del departamento de la Administración autonómica competente en materia de servicios sociales aprobará el Programa individual de atención y lo notificará a la persona solicitante o a quien ostente su representación. Su aprobación se comunicará, a los efectos de participar en su seguimiento, a los servicios sociales públicos de referencia de la persona solicitante.

Artículo 16º.-Recursos.

La resolución de reconocimiento de la situación de dependencia, así como la aprobación del Programa individual de atención podrán ser recurridas en alzada ante la persona titular del departamento de la Adminis- tración autonómica competente en materia de servicios sociales de conformidad con lo dispuesto en el capítulo II del título VII de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común.

Capítulo IV

Procedimiento de revisión y seguimiento de las prestaciones

Artículo 17º.-Revisión del grado o nivel de dependencia.

1. De acuerdo con lo establecido en la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia, el grado o nivel de dependencia será revisable por las siguientes causas:

a) La existencia de condiciones o circunstancias, debidamente acreditadas, que impliquen una mejoría o empeoramiento de la situación de dependencia.

b) Error de diagnóstico o en la aplicación del correspondiente baremo.

c) Transcurso del plazo fijado al efecto en la resolu- ción sobre reconocimiento de la situación de dependencia.

2. El procedimiento se iniciará a instancia de la persona interesada, de quien ostente su representa- ción o de oficio por la delegación provincial del departamento de la Administración autonómica competente en materia de servicios sociales.

3. Con la solicitud de revisión o, una vez iniciado de oficio el procedimiento de revisión por la propia Administración autonómica, la persona interesada entregará cuantos informes o documentos resulten necesarios para acreditar la causa de la revisión.

En el caso de no resultar debidamente acreditada la causa de la revisión, se procederá a la inadmisión de la solicitud de revisión de conformidad con lo previsto en el artículo 89.4º de la Ley 30/1992, de 30 de noviem-

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bre, de régimen jurídico de las administraciones públi- cas y del procedimiento administrativo común.

4. Resultarán de aplicación al procedimiento de revisión las previsiones contenidas en el presente decreto respecto del procedimiento de reconocimien- to de la situación de dependencia.

Artículo 18º.-Revisión del Programa individual de atención.

1. El Programa individual de atención se revisará:

a) A instancia de la persona interesada o de quien ostente su representación.

b) De oficio por la delegación provincial del departamento de la Administración autonómica competente en materia de servicios sociales.

c) Como consecuencia del traslado de residencia a la Comunidad Autónoma de Galicia.

d) Cuando, como consecuencia de la revisión del grado y nivel de dependencia y/o de la prestación reconocida, resulte necesario proceder a la revisión del Programa individual de atención.

2. Para la revisión del Programa individual de aten- ción, resultará de aplicación lo previsto en el presente decreto para su aprobación.

Artículo 19º.-Revisión de la prestación reconocida.

1. Los servicios y prestaciones económicas recono- cidas podrán ser modificados o extinguidos en los siguientes casos:

a) Por la modificación de la situación personal de la persona beneficiaria que afecte a sus circunstancias socio familiares y/o de salud.

b) Cuando se produzca una variación de cualquiera de los requisitos establecidos para su reconocimiento.

c) Por incumplimiento de las obligaciones regula- das en la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de pro- moción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia y en su normativa de desarrollo.

d) Como consecuencia de la revisión del grado y nivel de dependencia y/o del Programa individual de atención.

2. La modificación o extinción requerirá audiencia de la persona interesada o de la persona que ostente su representación y será aprobada por la delegación provincial del departamento de la Administración autonó- mica competente en materia de servicios sociales.

Artículo 20º.-Seguimiento de prestaciones, ayudas y beneficios y acción administrativa contra el fraude.

1. La Administración de la Comunidad Autónoma gallega, a través del departamento competente, y los servicios sociales públicos correspondientes velarán por la correcta aplicación o utilización de los fondos públicos, prestaciones, servicios y cuantos beneficios se deriven del Sistema para la Autonomía y Atención a la dependencia en la Comunidad Autónoma de Galicia.

2. Los servicios sociales públicos correspondientes serán los responsables del seguimiento de la correcta aplicación del Programa individual de atención en su

ámbito territorial y de la adecuación a la situación del beneficiario.

Disposiciones adicionales

Primera.-Implantación progresiva de las prestaciones del sistema.

Cuando conforme al calendario establecido en la disposición final primera de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, la efectividad del derecho a los servicios y prestaciones económicas de dependencia deba producirse en un año distinto al del reconocimiento de la situación de dependencia, el plazo previsto en el artículo 14.7º del presente decreto para la aprobación del Programa individual de atención comenzará a contar desde el 1 de enero del año de implantación según el citado calendario.

Segunda.-Equipos técnicos de valoración de minus- valías.

Los equipos técnicos de valoración de minusvalías, constituidos según lo establecido en la Orden de 29 de diciembre de 2000, por la que se regula el procedimiento para el reconocimiento, declaración y califi- cación del grado de minusvalía, ejercerán las funciones que se atribuyen por el presente decreto a los órganos de valoración y asesoramiento de la dependencia para los casos y procedimientos que le sean asignados por el centro directivo de la Administración autonómica con competencias en el área de valora- ción de minusvalías.

Disposición transitoria Única.-Solicitudes previas.

A las solicitudes presentadas con anterioridad a la entrada en vigor del presente decreto, como consecuencia de la vigencia del Real decreto 504/2007, de 20 de abril, por el que se aprueba el baremo de valo- ración de la situación de dependencia establecido por la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia, les resultará de aplicación el procedimiento previsto en el presente decreto. En estos supuestos, el plazo previsto en el artículo 14º se computará a partir de la fecha de entrada de la solicitud en el registro del órgano competente para su tra- mitación.

Disposiciones finales Primera.-Desarrollo y ejecución.

Se autoriza a la persona titular del departamento de la Administración autonómica competente en materia de servicios sociales para dictar cuantas disposiciones resulten necesarias para el desarrollo y ejecución del presente decreto.

Segunda.-Entrada en vigor.

El presente decreto entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en elDiario Oficial de Galicia.

Santiago de Compostela, seis de septiembre de dos mil siete.

Emilio Pérez Touriño Presidente Anxo Manuel Quintana González Vicepresidente

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PROCEDIMIENTO CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO DOCUMENTO

VALORACIÓN DEL GRADO Y NIVEL DE DEPENDENCIA VP210A VICEPRESIDENCIA

DE LA IGUALDAD Y DEL BIENESTAR Secretaría General del Bienestar Dirección General de Acción Social

PRIMER APELLIDO

DIRECCION

SEGUNDO APELLIDO NOMBRE NIF

I. DATOS PERSONALES DEL/DE LA SOLICITANTE

CÓDIGO POSTAL

SEXO FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD ESTADO CIVIL

AYUNTAMIENTO PROVINCIA

COMUNIDAD AUTÓNOMA

TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO

TIENE SEGURIDAD SOCIAL Nº AFILIACIÓN SEGURIDAD SOCIAL OTROS SISTEMAS (MUFACE, ISFAS, MUGEJU)

TIPOS DE SOLICITUD

II. DATOS DE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA NOMBRE

APELLIDOS FECHA DE

NACIMIENTO PARENTESCO

PRIMER APELLIDO

DIRECCIÓN

SEGUNDO APELLIDO NOMBRE NIF

III. DATOS DEL/A REPRESENTANTE LEGAL/ GUARDADOR/A DE HECHO

CÓDIGO POSTAL

AYUNTAMIENTO PROVINCIA

COMUNIDAD AUTÓNOMA

TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO

RELACIÓN CON EL/LA INTERESADO/A

Representante legal Guardador/a de hecho

IV. DATOS DE RESIDENCIA

¿Es usted emigrante español/a retornado/a?

Si la respuesta fue "sí", indique el lugar de retorno y el año

¿Residió legalmente en España durante cinco años?

De estos cinco años, ¿fueron 2 inmediatamente anteriores a la fecha de esta solicitud?

En el supuesto de menores de 5 años, ¿sus padres cumplen dicho requisito?

Si la respuesta fue afirmativa, indique:

NO SÍ

SÍ NO

LOCALIDAD AÑO

Períodos Provincia Ayuntamiento

SÍ NO Titular Beneficiario/a

Hombre Mujer

Valoración inicial Homologación Revisión

NIF

ANEXO I

SOLICITUD

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V. DATOS SOBRE LA SITUACIÓN DE DEPENDENCIA

¿Solicitó con anterioridad el reconocimiento de la situación de dependencia?

Si la respuesta fue "sí", indique la localidad donde se efectuó y el año

¿Tiene reconocido el grado de minusvalía?

Si la respuesta fue "sí", indique el porcentaje, la localidad y la fecha en la que fue valorado

¿Tiene reconocida la necesidad de asistencia a tercera persona para desarrollar los actos esenciales de la vida diaria?

Si la respuesta fue "sí", indique la localidad, la fecha y la puntuación ATP

NO SÍ

SÍ NO

LOCALIDAD AÑO

FECHA LOCALIDAD

FECHA

LOCALIDAD PUNTOS ATP

¿Tiene reconocida una incapacidad en grado de gran invalidez?

Si la respuesta fue "sí", indique la localidad y la fecha de reconocimiento

FECHA LOCALIDAD

VI. DECLARACIÓN ECONÓMICA DEL/A SOLICITANTE

NOMBRE SEGUNDO APELLIDO

PRIMER APELLIDO

DECLARO:

1. Que percibo los siguientes ingresos netos (pensiones, prestaciones económicas, retribuciones pecuniarias, etc.):

Concepto Cuantía Nº de pagas

2. Rendimientos de capital mobiliario (intereses, venta de valores, letras del tesoro, plazo fijo, etc.):

Concepto Cuantía anual

3. Otros rendimientos (capital inmobiliario, actividades económicas, etc):

4. Ganancias y pérdidas patrimoniales (venta de acciones, venta de inmuebles, reembolso de fondos de inversión, etc.):

5. Que poseo los siguientes bienes inmuebles:

Concepto Valor catastral

6. Que poseo el siguiente capital mobiliario (acciones, cuentas corrientes, etc.):

Concepto Valor de patrimonio

7. Transmisiones patrimoniales

Terceros que intervienen en estos actos Valor catastral

Que no realicé transmisiones patrimoniales a título oneroso o gratuito en los últimos 5 años.

Que realicé transmisiones patrimoniales a título oneroso o gratuito en los últimos 5 años.

GRADO DE MINUSVALÍA

(9)

VII. OBSERVACIONES

OTRAS OBSERVACIONES:

Indique cual es su trabajador/a social de referencia:

Otros (Hospital, Atención Especializada, etc.):

Centro de salud Ayuntamiento

Dirección Teléfono

RECIBIDO

REVISADO Y CONFORME

NÚMERO DE EXPEDIENTE

FECHA DE ENTRADA

FECHA DE EFECTOS

FECHA DE SALIDA

____ /____/______

________________

(A rellenar por la Administración)

LEGISLACIÓN APLICABLE

Decreto 176/2007, de 6 de septiembre, por el que se regula el procedimiento para el reconocimiento de la situación de dependencia y del derecho a las prestaciones del sistema para la autonomía y atención a la dependencia en la Comunidad Autónoma de Galicia.

Delegado/a provincial de la Igualdad y del Bienestar de de 200 de

, Lugar y fecha

FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE O PERSONA QUE LO REPRESENTA

PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL: le informamos de que los datos personales contenidos en esta solicitud se integrarán en un fichero automatizado cuyo tratamiento se realizará conforme a la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.

La falsedad de los datos proporcionados, así como la obtención o el goce fraudulento de las prestaciones, pueden ser constitutivas de sanción (título III, de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, depromoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia).

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:

- Que son ciertos los datos consignados en esta solicitud.

- Que autorizo a que se realicen las verificaciones y las consultas a ficheros públicos, necesarias para cotejar los datos declarados con los que obren en poder de las distintas administraciones públicas competentes.

- Que tengo conocimiento de la obligación de informar a la Vicepresidencia de la Igualdad y del Bienestar de la Xunta de Galicia de cualquier variación que pueda producirse a partir de este momento.

- Que autorizo expresamente que se solicite y suministre directamente a través de medios informáticos o telemáticos al departamento de la Administración autonómica competente en materia de servicios sociales la información de carácter tributario a la que se hace referencia en el decreto regulador de este procedimiento.

(10)

-ANTES DE ESCRIBIR, LEA ATENTAMENTE LOS PUNTOS DE LA SOLICITUD.

-ESCRIBA CON CLARIDAD Y CON LETRAS MAYÚSCULAS.

-PRESENTE, CON LA SOLICITUD, FOTOCOPIA DEL DNI.

-LE PROPORCIONAMOS INSTRUCIONES PARA CADA UNO DE LOS PUNTOS.

I. DATOS PERSONALES DEL/A INTERESADO/A

En este punto se consignarán todos los datos personales del/a posible beneficiario/a.

En caso de que fuese extranjero/a con residencia legal en España, en el punto Identificación–DNI– NIE – Pasaporte/Otro”, consignará el número de la tarjeta de residencia.

En el caso de que tenga doble nacionalidad, indique las dos nacionalidades donde corresponde.

Si está ingresado/a en una residencia de forma permanente, debe indicar como domicilio en el que reside actualmente el del centro residencial.

IV. DATOS DE RESIDENCIA

Relacione los períodos y lugares de residencia en el territorio del Estado y consigne el mes y el año de inicio y el mes y el año de finalización de deresidencia en cada localidad.

Si el/a solicitante tiene nacionalidad de algún país de la Unión Europea, indique los períodos de residencia en estos países.

Si el/a solicitante es menor de 5 años, los datos de residencia se referirán a los cumplidos por aquella persona que ejerza la guarda y custodia del menor.

VI. DECLARACIÓN ECONÓMICA DEL/A SOLICITANTE.

1. Datos sobre la renta:

En este punto deberá consignar si percibe o posee rentas o ingresos propios. En caso afirmativo, tenga en cuenta:

1.1. Ingresos netos

Declare sus rentas de trabajo por cuenta propia o ajea, así como las pensiones o prestaciones periódicas abonadas por cualquier régimen público o privado de previsión social, e indique:

- Concepto: la procedencia de las rentas (salario, trabajos por horas o similares, tipo de pensión o prestación) e indique expresamente si percibe asignación por hijo/a a cargo.

- Cuantía: se trata de la cuantía mensual neta.

1.2 Rendimientos de capital mobiliario

En el supuesto de que disponga de bienes muebles, consignará su concepto y los rendimientos íntegros obtenidos (intereses, venta de valores, letras del tesoro, plazo fijo, etc.) en cuantía anual.

1.3. Otros rendimientos

En el supuesto de que disponga de bienes inmuebles e/o actividades económicas, consignará su concepto y los rendimientos íntegros obtenidos (capital inmobiliario, actividades económicas, etc.).

1.4. Ganancias y pérdidas patrimoniales

En el supuesto de que obtenga ganancias o pérdidas derivadas de bienes muebles y/o inmuebles, consignará en el concepto su origen (repartición beneficios acciones, venta de acciones o fondos de inversión, venta de un bien inmueble, etc.) y, en los rendimientos íntegros, el importe anual que obtuviese en dichos conceptos.

FIRMA:la solicitud irá firmada por el solicitante; en aquellos casos en los que el solicitante esté representado por otra persona, la solicitud irá firmada por ellos.

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD

Ó

DOCUMENTACIÓN PARA ADJUNTAR CON LA SOLICITUD

Fotocopia compulsada del DNI/NIE/pasaporte del solicitante o cualquier otro documento acreditativo de su identidad, de conformidad con la normativa vigente.

Fotocopia compulsada del libro de familia, en caso de menores de dad.

Informe de condiciones de salud, conforme al modelo del anexo II.A o II.B.

Certificado de empadronamiento acreditativo de residencia de la persona solicitante, en el que conste su residencia en territorio español durante, por lo menos, cinco años, dos de los cuales deberán ser inmediatamente anteriores a la fecha de presentación de la solicitud.

Justificante de ingresos:

- Certificado de pensiones que percibe el/la solicitante.

- Copia de la declaración del impuesto sobre el patrimonio.

Certificado de minusvalía, expedido por la Vicepresidencia de la Igualdad y del Bienestar, en su caso.

En aquellos casos en que el solicitante actúe a través de representante deberá adjuntar:

- Copia compulsada de la sentencia de incapacitación legal y nombramiento de tutor/representante legal, en su caso.

- Fotocopia compulsada del DNI/NIE/pasaporte de quien ostente la representación de la persona interesada y documento acreditativo de la representación invocada.

(11)

INFORME ANEXO II.A

RECIBIDO

REVISADO Y CONFORME

FECHA DE ENTRADA

FECHA DE EFECTOS

FECHA DE SALIDA

____ /____/______

________________

SELLO

de 200 de

, Lugar y fecha

Delegado/a provincial de la Igualdad y del Bienestar de

FIRMA DEL MÉDICO

INFORMA

Dada la incidencia de este informe en la evaluación del expediente de solicitud para la valoración del grado y nivel de dependencia, es importante que cubran todos los datos contenidos en este informe.

Reconocimiento efectuado por el/la doctor/a Colegiado/a

INFORME DE SALUD DE PERSONAS MAYORES DE TRES AÑOS

Médico/a de

La/El solicitante de valoración del grado y nivel de dependencia:

D./Dª.(nombre y apellidos) DNI/pasaporte

Fecha de nacimiento

1.Indique el diagnóstico de las enfermedades, enfermedad mental, discapacidad intelectual, otras condiciones de salud y/o problemas relacionados con el desarrollo, de carácter permanente, crónico, prolongado o de larga duración que presenta:

Diagnóstico Código CIE 10 / Otros

2.Indique los tratamientos actuales que tienen prescritos:

Farmacológico Psicoterapeútico Rehabilitador Higiénico-dietético Otros

3.Indique las medidas de soporte funcional y ayudas técnicas que tiene prescritas:

4.Si entre las patologías descritas, alguna cursa en brotes, indique :

Patología/s: Frecuencia en el último año:

5.Indique la situación de dependencia en la que se encuentra:

SÍ NO SÍ NO SÍ NO Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria, por lo menos una vez al día, o si tienen necesidades de apoyo intermitente

para su autonomía personal.

Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, pero no requiere la presencia permanente de un cuidador o cuidadora, o tiene necesidades de apoyo extenso para su autonomía personal.

Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria varias veces al día y, por la pérdida total de autonomía mental o física, necesita la presencia indispensable y continua de otra persona o tiene necesidades de apoyo

generalizado para su autonomía personal.

6.Indique si puede desplazarse fuera del domicilio: Sí No

A rellenar por el/a médico/a del Servicio Gallego de Salud o por un/a médico/a de otras

administraciones públicas que traten habitualmente al solicitante.

(12)

INFORME ANEXO II.B

RECIBIDO

REVISADO Y CONFORME

FECHA DE ENTRADA

FECHA DE EFECTOS

FECHA DE SALIDA

____ /____/______

________________

SELLO

de 200 de

, Lugar y fecha

FIRMA DEL MÉDICO

INFORMA

Dada la incidencia de este informe en la evaluación del expediente de solicitud para la valoración del grado y nivel de dependencia, es importante que cubran todos los datos contenidos en este informe.

Reconocimiento efectuado por Colegiado/a

INFORME DE SALUD DE MENORES DE TRES AÑOS

Médico/a de

La/El solicitante de valoración del grado y nivel de dependencia:

D./D.ª(nombre y apellidos) DNI/pasaporte

Fecha de nacimiento

1.Indique el diagnóstico de las enfermedades, enfermedad mental, discapacidad intelectual, otras condiciones de salud y/o problemas relacionados con el desarrollo, de carácter permanente, crónico, prolongado o de larga duración que presenta:

Diagnóstico Código CIE 10 / Otros

3.Indique los tratamientos actuales que tienen prescritos:

Farmacológico Psicoterapeútico Rehabilitador Higiénico-dietético Otros

4.Indique las medidas de soporte funcional y ayudas técnicas que tiene prescritas:

5.Si entre las patologías descritas, alguna cursa en brotes, indique :

Patología/s: Frecuencia en el último año

2. En caso de niños entre 0 y 6 meses, indique:

El peso en el momento de nacer en gramos:

A rellenar por el/a médico/a del Servicio Gallego de Salud o por un/a médico/a de otras

administraciones públicas que traten habitualmente al solicitante.

(13)

INFORME

ANEXO III

A rellenar por un/una trabajador/a social de cualquier Administración pública.

2.1 Unidad de convivencia formada por: (señalar al cuidador principal de la persona en situación de dependencia, en su caso.)

2.2 Otros miembros de la red informal de apoyo: (señalar la relación de parentesco con la persona en situación de dependencia.)

Nota: si existe rotación de la persona en situación de dependencia, cubrir los campos en relación con la unidad de convivencia con la que convive en el momento de presentar la solicitud y señalar rotación.

2. NÚCLEO DE CONVIVENCIA FAMILIAR

NOMBRE Y APELLIDOS EDAD PARENTESCO PROFESIÓN SITUACIÓN LABORAL

1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE DNI

DIRECCIÓN

CÓDIGO POSTAL PROVINCIA AYUNTAMIENTO

FECHA DE NACIMIENTO

SITUACIÓN LABORAL

Activo Sin ocupación Pensionista

TELÉFONO EMITIDO POR EL/A TRABAJADOR/A SOCIAL D/DÑA

NÚMERO DE COLEGIADO

REFERENTE A D/DÑA

ORGANISMO TELÉFONO

Para efectos de la solicitud de valoración de la situación de dependencia.

INFORME SOCIAL

(14)

3. SITUACIÓN SOCIOFAMILIAR

3.1. Dinámica relacional y funcionamiento de la red informal : Relaciones normalizadas

Ausencia de relaciones

Relaciones escasas Persona institucionalizada

Relaciones conflictivas Otros

3.2.1. Perfil del cuidador:

Familiar y miembro de la unidad de convivencia Cuidador no familiar sin contraprestación económica Ausencia de cuidador

Familiar que no convive con la persona dependiente Cuidador profesional remunerado

Otros 3.2. Análisis del cuidador principal:

3.2.2. Características del cuidador:

Cuidador con cargas laborales, menores a cargo, otras personas en situación de dependencia a cargo Ausencia de cuidador Condiciones adecuadas

Otros Cuidador con discapacidad que dificulta el cuidado de la persona en situación de dependencia Mayor de 65 años

Cuidador sin adecuadas habilidades/capacidades para el cuidado 3.2.3 Cuidados que presta:

Ayuda en cuidados del hogar

Ayuda en la administración de bienes y dinero Ayuda para la comunicación con el entorno

Ayuda para la toma de medicación y cuidados no profesionales Ayuda para higiene y aseo

Ayuda en la resolución de situaciones conflictivas

Ayuda para desplazamientos Otros

3.2.4 Intensidad de los cuidados:

Horas aproximadas de dedicación diaria:

Continua

1-2 2-4 4-8

3.3.1. Valoración de minusvalía:

3.3.2 Actividades para las que puede necesitar ayuda de otra persona (indicar cuales):

3.3. Características de la persona en situación de dependencia:

No

Sí Grado de minusvalía:

Existencia de dificultades para utilizar transportes públicos:

Necesidad de asistencia de tercera persona:

3.3.3 La persona en situación de dependencia sale habitualmente de su domicilio habitual:

No

Sí En caso afirmativo indicar si precisaría soporte de otra persona

Observaciones profesionales:

A cubrir por un/una trabajador/a social de cualquier Administración pública.

(15)

4. RECURSOS Y SERVICIOS FORMALES DE PROMOCIÓN DE LA AUTONOMÍA PERSONAL Y ATENCIÓN A LAS PERSONAS EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA

4.1 Recursos y servicios formales que percibe/disfruta el solicitante (públicos y/o privados):

4.2 Recursos y servicios que podrían cubrir sus necesidades (enumerar e indicar intensidad)

4.3 El solicitante cuenta con el apoyo de voluntariado, y/u otros recursos informales Indicar cuáles e intensidad:

No

Sí Indicar:

A cubrir por un/una trabajador/a social de cualquier Administración pública.

5. SITUACIÓN DEL ENTORNO SOCIAL

5.1. Vivienda:

- Tipo de vivienda:

- Régimen de tenencia:

- Condiciones de habitabilidad de la vivienda:

- Accesibilidad de la vivienda:

Con barreras en el acceso a la vivienda Sin barreras arquitectónicas

Con adaptaciones técnicas Con barreras en el interior de la vivienda Centro residencial

Vivienda alquilada

Propia o de algún miembro de la unidad familiar Cedida o facilitada Realquilada

Insalubridad / Inhabitabilidad Hacinamiento

Adecuadas

Deficientes condiciones de habitabilidad y/o carece de algún servicio básico, existencia de dispositivos de riesgo Especificar de cuál/cuáles carece:

Sin vivienda

En situación de desahucio

Chabola Pensión

Piso, apartamento Habitación realquilada Caravana

Casa prefabricada Vivienda colectiva

Albergue Vivienda unifamiliar

5.2. Características de la zona en la que vive:

- Localización de la vivienda:

- Acceso a equipamientos sociosanitarios:

Buenas comunicaciones y accesos Comunicaciones deficientes Zona semiurbana / semirrural Zona urbana

Zona rural Zona rural aislada

(16)

6. SITUACIÓN ECONÓMICA 6.1 Ingresos del solicitante:

- Ingresos netos (pensiones, prestaciones económicas, retribuciones ...):

- Rendimientos de capital mobiliario (intereses, venta de valores, letras del tesoro, plazo fijo...)

- Otros rendimientos (de capital inmobiliario, actividades económicas...):

- Ganancias y pérdidas patrimoniales (venta de acciones, venta de inmuebles, reembolso de fondos de inversión...):

- Gastos fijos de la persona en situación de dependencia (alquileres, hipotecas, servicios de carácter público y/o privado de cuidados y atención a la persona en situación de dependencia...):

CONCEPTO CUANTÍA NÚMERO DE PAGAS

CONCEPTO CUANTÍA ANUAL

7. OTROS DATOS DE INTERÉS Y VALORACIÓN PROFESIONAL

Valoración profesional:

Propuesta de servicios y otros apoyos

- En caso de modalidad de ayuda en el hogar y/o de asistencia personal, especificar qué tipo de atenciones necesitaría y para qué actividades y tareas:

Residencia Ayuda en el hogar

Centro de día Asistencia personal

Centro de noche Otros Cuidados en el entorno por cuidador familiar

- Intensidad de la/s modalidad/es propuesta/s:

RECIBIDO

REVISADO Y CONFORME

FECHA DE ENTRADA

FECHA DE EFECTOS

FECHA DE SALIDA

____ /____/______

________________

SELLO

de 200 de

, Lugar y fecha

FIRMA DEL/DE LA TRABAJADOR/A SOCIAL