La periodista Adriana de Conte, con el apoyo de técnicos de PROSISA y un grupo de profesionales de la comunicación, ha sido la responsable de este trabajo. Espero que este libro facilite el diálogo y los esfuerzos de cambio que necesita el sector de la salud en la República Dominicana.
INTRODUCCIÓN
¿Qué tiene esto que ver con la práctica de los profesionales y trabajadores de la salud? La perspectiva desde la que nos proponemos comprender este proceso es precisamente la de los trabajadores y profesionales de la salud pública.
Y POR QUÉ METERNOS
Se habla de reforma del Estado, reforma de la justicia, reforma del Congreso y del poder ejecutivo, reforma fiscal y tributaria. El huracán llamado reforma del sector salud no es nuevo, aunque sí lo es para República Dominicana.
REGIONES Y PAISES DE MUNDO
Se habla de ello en la televisión y en la prensa, en reuniones sindicales y, a veces, incluso en los hospitales. Se habla de reforma en todo el continente americano, desde el Polo Norte hasta el Polo Sur.
EN REFORMA DE SALUD (EN AZUL OSCURO)
MÁS QUE UNA MODA DE TEMPORADA
Todo este panorama -que en la práctica no se resume en breves explicaciones- ha hecho que varios interesados se den cuenta de que es necesario cambiar la eficiencia y el control de costes. El huracán de los últimos años también ha traído importantes reflexiones sobre la necesidad cada vez más urgente de comprometerse en la búsqueda de un modelo más justo para la humanidad.
UN ASUNTO DE
Esta nueva realidad tiene implicaciones directas para los médicos y otros profesionales de la salud: su trabajo está siendo observado con mayor escrutinio que en décadas pasadas, y sus funciones seguramente estarán cada vez más sujetas a la observación de la sociedad en el futuro. Las transformaciones de los sistemas sanitarios del mundo no son sólo el resultado de cálculos matemáticos y financieros.
JUSTICIA MAYÚSCULA
La salud ya no es –ni remotamente– la ausencia de enfermedad, ni se trata sólo de la práctica de la medicina y los hospitales. Por ejemplo, el estilo de vida, que está estrechamente relacionado con el nivel de ingresos de las personas, pero también con la educación, las condiciones laborales de una población, el medio ambiente, la cultura, la diferencia de salud.
LAS CUATRO DETERMINANTES DE LA SALUD SEGÚN MARC LALONDE
La combinación de todos estos elementos, que aquí se reseñan brevemente, ha obligado a buena parte de los países del mundo a reestructurar sus sistemas y servicios de salud con criterios de promoción de la salud. Atención Primaria de Salud”, y a ello la necesidad de desarrollar equipos o profesionales con enfoque en
SALUD
Los pobres no sólo tienden a recibir servicios curativos de menor calidad, sino que también son precisamente el grupo que más necesita servicios reorientados sobre la base de criterios de promoción de la salud. Como resultado, muchos países han incorporado el papel central de estos países en sus leyes.
ENFERMEDAD
La República Dominicana, en sus esfuerzos por reformar el sector salud, ha repetido estas tendencias globales y las ha adaptado a sus realidades. Incluso cuando se definieron los vientos del huracán reformista, todavía no se hizo ninguna mención al respecto.
HOY DÍA SE HABLA DE PRINCIPIOS…
LAS GRANDES ORIENTACIONES
Las necesidades del paciente y las preferencias de la sociedad deben considerarse la principal orientación del sistema de salud. Los servicios prestados por los sectores de salud público y privado pueden mejorar juntos la salud de las personas.
Y CUANDO SE HABLA DE ACTORES SOCIALES…
Los usuarios están en el centro del servicio, por lo que debería haber cierta autonomía entre las comunidades locales para establecer sus prioridades. Los objetivos de la sociedad pueden alcanzarse mejor cuando funciona con mayor libertad y transparencia, cuando se combate la corrupción y cuando los actores sociales interactúan en beneficio de todos.
FINALMENTE, CUANDO SE HABLA DE RESULTADOS…
UN PROCESO QUE NO SE DETIENE
La buena salud es la base sobre la que descansa el progreso social.
LA REPÚBLICA DOMINICANA
PORQUÉS
AQUÍ, IGUAL QUE EN OTRAS PARTES
Con los datos en la mano nos daremos cuenta de que esta necesidad no es una ficción para justificar la reforma, sino una realidad objetiva. Con los datos en la mano nos daremos cuenta de que esta necesidad no es un invento, sino una realidad objetiva.
ESTAMOS EN
En teoría, el mundo entero, pero en la práctica, sólo una parte de la población. A esto se suma una abundante dosis de males relacionados con la excesiva centralización, el tradicional clientelismo político y el poco seguimiento que se le da a lo planeado, males que han invadido al Estado Minicán desde hace décadas y que de una u otra forma afecta el triste balance de una situación sanitaria. Trabajador: "Con lo que se ha gastado aquí en planes y reformas, si ese dinero hubiera llegado a los servicios, las cosas ya estarían hechas hace mucho tiempo. Habría cambiado".
LA REFORMA”
ALGUNOS DATOS SORPRENDENTES
Según datos económicos oficiales, el gasto total en salud en la República Dominicana en los años 1997-98 se estimó en el 7,97% del producto interno bruto (PIB), es decir, de todo lo que se produce en la República Dominicana. Un examen de las cuentas nacionales realizado con datos de 1997-98 revela que las principales fuentes de financiación de la salud.
DISTRIBUCIÓN DEL GASTO FAMILIAR EN SALUD SEGÚN INGRESO/GASTO, 1994-1999
La misma falta de justicia se refleja en la proporción de la población que tiene seguro médico. Sólo el 4,2% de la población de bajos ingresos tiene cobertura de seguro médico, frente al 41% de la población de ingresos medios o altos.
SITUACIÓN DE
LOS SERVICIOS DE SALUD
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD ADSCRITOS A LA SESPAS, AÑO 2002
ORGANIZAR “LA CASA”
NO ES UNA FANTASÍA
RECURSOS HUMANOS Y CAMAS HOSPITALARIAS SEGÚN REGIONES DE SALUD Y POBLACIÓN (SECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL)
Pensemos en todas las cosas que parecían "imposibles" en la historia de nuestro país en su momento. Es cierto que hay voces que advierten que el modelo que se pretende implementar en República Dominicana no es el "adecuado".
Algunas reflexiones para pensar
LA REFORMA DOMINICANA
LAS DOS NUEVAS
LEYES QUE IMPULSAN EL CAMBIO
Este espacio se está convirtiendo en una realidad en una nueva forma de gestionar los servicios de salud, basada en algo que se denominará “Seguro Familiar de Salud”. Todas estas transformaciones pretenden promover, al final del camino, avances significativos hacia la igualdad y la mejora -en calidad y eficiencia- de los servicios de salud de la población.
EL GRAN ROMPEZABEZAS DE LA REFORMA
En primer lugar, es necesario tener un horizonte final que muestre hacia dónde quiere dirigirse el sistema sanitario. También, una fuerte voluntad por parte de las autoridades, así como el apoyo de los trabajadores y profesionales de la salud, que hacen posible los servicios de salud.
SEGURO FAMILIAR DE SALUD
PASOS INICIALES
En conjunto, suman un total de 105 millones de dólares, que se asignarán a un proyecto para establecer sistemas provinciales de atención de salud y al programa para modernizar y reestructurar el sector de atención de salud. Política de salud y líneas estratégicas de reforma” y en el mes de febrero de 2001, con base en el documento anterior, reflejado en otros dos documentos “La estrategia de descentralización de la SESPAS” y las “Implicaciones del modelo de descentralización para las direcciones regionales y para las direcciones provinciales ".
UN NUEVO Y MÁS AMPLIO CONCEPTO DE SALUD
La salud, entendida como un derecho de todos los ciudadanos, necesita un nuevo ministerio, gobiernos que piensen y actúen diferente, profesionales que trabajen en circunstancias diferentes y de manera diferente, una comunidad que se integre en la realización de este objetivo. La salud necesita un nuevo ministerio, gobernantes que piensen y actúen diferente, profesionales que trabajen en circunstancias diferentes y de manera diferente, una comunidad que esté integrada en la realización de este objetivo.
Mucho más que medicina
- LEY 87-01 DE SEGURIDAD SOCIAL. LAS REGLAS DEL JUEGO
- EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL
También ha logrado mantener algunos logros de los profesionales de la salud en materia de derechos laborales. La Ley de Seguridad Social establece un cambio profundo en la otra cara de la moneda: la forma en que las personas tendrán acceso a estos servicios, cómo el Estado garantiza que los ciudadanos estén protegidos, a través de seguros, contra los riesgos de enfermedad, parto y accidentes de trabajo.
LA NUEVA SALUD EN LOS PAPELES
Este valor es consistente con la idea de que la salud es un "bien social". Para garantizar la salud de la población, el Estado debe garantizar que la gente tenga un "seguro" de salud.
LA SOLIDARIDAD EN EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD
La salud es cada vez más cara y requiere tecnología actualizada, lo que aumenta aún más los costes. Además, si se puede evitar que las personas enfermen concentrándose en la promoción de la salud, se supone que el gasto en salud se gastará mejor a largo plazo.
QUÉN PAGA? / ¿QUIÉN SE BENEFICIA?
Como vimos en el capítulo anterior, la salud no es gratuita para nadie, especialmente para quienes más la necesitan. Dentro de esta forma tradicional de gestión de la salud, para que la población esté más "sana", el Estado tendría que aumentar cada vez más el gasto en salud.
DOS MANERAS DE INVERTIR EN SALUD
LA POBLACIÓN, PUNTO DE PARTIDA
Si se quiere un sistema solidario, el Estado está obligado a garantizar que la población no lo quiera. El pago de la Seguridad Social (es decir, tu seguro de salud, riesgos laborales y tu fondo de jubilación) se determina en función del salario de cada persona.
APORTES A LA SEGURIDAD SOCIAL PARA EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
UN PLAN BÁSICO DE SALUD IGUAL
Sirve para aclarar el trabajo que realizarán los profesionales de la salud en su relación con ellos. Para atender a la población subsidiada, el SeNaSa contratará los servicios de la SESPAS, la que a su vez deberá reorganizarse.
Lo que incluye el Plan Básico
LA SEGURIDAD DE UN SEGURO PÚBLICO
Pero para atender a la población subsidiada, la Ley de Seguridad Social indica que el SeNaSa contratará los servicios de la SESPAS, la cual, como veremos más adelante, tendrá que ser reorganizada. Para comprender mejor esta dinámica, en el capítulo 5 veremos cómo se financiarán los Servicios Regionales de Salud de SESPAS, en forma de redes que cubran todo el país.
PARA MÁS Y MEJOR SALUD
SeNaSa es el único ARS que ya tenía un tamaño relativamente definido antes del nacimiento. Al igual que las demás ARS, SeNaSa contratará los servicios a prestadores de salud, preferentemente públicos y, cuando sea necesario, privados.
Las instituciones que integran
Es una espiral cuyo núcleo son dos grupos de personas: profesionales de la salud y ciudadanos, al mismo tiempo influenciados por principios, valores y normas que provienen de un contexto social, político y cultural. De acuerdo con el espíritu de la reforma, en materia de salud, la nueva seguridad social se vincula a la estructura propuesta en la Ley General de Salud y completa en gran medida los elementos que ésta sólo había esbozado.
Cuánto cuesta esto?
El sector formal, que emplea al 45 por ciento de la fuerza laboral, y el empleo informal, que por otro lado tomamos en cuenta la estructura de los ingresos salariales, se puede decir que más del 60 por ciento de la población ocupada tiene un salario igual a o menos que el salario mínimo.
EL COSTO DE LA REFORMA DE LA SALUD PÚBLICA
Con base en estos datos objetivos, creemos que al final cerca del 55 por ciento de la población, es decir alrededor de 4,5 millones de habitantes, quedará incluida en el régimen subsidiado. Esta cantidad debe reducirse significativamente y ese es el objetivo fundamental de la Ley de Seguridad Social.
HACIA UN FINANCIAMIENTO MÁS EQUITATIVO
Esto significa que el Estado tendrá que multiplicar por casi tres su aporte a la salud pública en el periodo que se considere viable. Hay que reducir el peso que representa la salud para el bolsillo de los dominicanos y no sólo por razones de equidad, sino también por razones de eficiencia.
HACIA UNA NUEVA SESPAS
CONTROLAR EL SISTEMA DE OTRA FORMA
Una "nueva SESPAS", que se encarga fundamentalmente de gestionar todo el sistema, según las nuevas necesidades. También se inició el proceso de afiliación para los empleados públicos, incluidos los empleados de la SESPAS que no cuentan con seguro médico.
SEPARACIÓN DE FUNCIONES SANITARIAS
LA DESCENTRALIZACIÓN
EL PODER EN MANOS DE LOS QUE OFRECEN
DESCONCENTRACIÓN, OTRA PALABRA NUEVA
Desconcentrar el poder en sus representaciones territoriales, que para estos efectos son las direcciones provinciales de salud y las direcciones de área en que se divide el Distrito Nacional y la provincia de Santo Domingo. Al contrario de lo que ocurrirá con los servicios de cuidado personal, cuya vocación es convertirse en organismos autónomos, la descentralización de la función de gobierno de la nueva SESPAS no pretende que las direcciones provinciales sean autónomas, sino que delega la responsabilidad que la SESPAS, como conductora y supervisor del sistema, deberá cumplirse en todo el territorio nacional.
LA NUEVA
SESPAS RECTORA
LA SESPAS SE REORGANIZA EN LO ADMINISTRATIVO
La armonización y coordinación de las diversas instituciones públicas y privadas involucradas en la producción de salud. En realidad, la separación de la atención a las personas no significa que la nueva SESPAS la delega.
PROPUESTA DE ORGANIGRAMA TRANSITORIO
Por este motivo, el proceso no es sencillo ni se puede conseguir de la noche a la mañana. Si nos detenemos a observar las tareas mencionadas, veremos que algunas tienen que ver con la responsabilidad de garantizar y ofrecer acuerdos colectivos de salud pública.
SECRETARÍA
No olvidemos que a partir de ahora el cambio será una situación constante y por eso la nueva SESPAS pasará de una fase a otra, por un largo tiempo de ajustes. El éxito de la reforma sanitaria dependerá en gran medida de la capacidad del Ministerio de Salud para cumplir gradualmente con esta nueva forma de gestionar el sistema.
Profesionales para la nueva SESPAS rectora
LAS FUNCIONES DE LA SESPAS RECTORA
AUTORIDAD SANITARIA
LAS DIRECCIONES
PROVINCIALES DE SALUD, PEQUEÑAS
NUEVAS SESPAS
REORGANIZAR LOS SERVICIOS
LA ORGANIZACIÓN DE REDES REGIONALES
Estas nuevas entidades serán las que tomarán el control de la población subsidiada afiliada al SeNaSa. Un primer paso necesario para descentralizar los servicios de cuidado personal hasta convertirlos en prestadores autónomos de servicios de Seguridad Social es la creación de los llamados Servicios Regionales de Salud.
ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS REGIONALES DE SALUD
Cómo trabajaremos cuando cambie el sistema?
2. ¿CÓMO SE
ESTRUCTURARÁN LOS SERVICIOS
REGIONALES DE SALUD?
TRES NIVELES DE ATENCIÓN
Un hospital regional de referencia, estructuras básicas de nivel especializado, hospitales generales y subcentros.
COMPOSICIÓN DE LAS REGIONES DE SALUD
II VIII
0 VIII
Está compuesto por un médico general (MG) o médico de atención primaria (MP), una enfermera y un promotor de salud. Serán responsables de velar por la atención de todos los procesos y procedimientos de salud individuales incluidos en el Plan Básico de Salud, que no requieran hospitalización.
PRIMER NIVEL
Existió una estrecha relación personal que facilitó el trabajo de los profesionales de la salud. Los Distritos de Atención Primaria son el entramado más delicado de la red de atención personal.
SEGUNDO NIVEL
El propósito de este segundo nivel de atención es dar respuesta costo-efectiva a las necesidades asistenciales de la población que requieren de su capacidad y tecnología. Si quieres, racionaliza el trabajo de los profesionales sanitarios, no lo compliques.
TERCER NIVEL
Los hospitales regionales de referencia deberán garantizar una cartera de servicios capaz de cubrir todas las contingencias correspondientes al ingreso de servicios sanitarios complejos cubiertos por el plan básico. Por tanto, la definición de estándares claros para el movimiento de derivaciones y contrarreferencias tanto de pacientes como de información clínica es tan importante como la definición de las “carteras de servicios” de cada especialidad médica y de enfermería.
CIRCUITO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
4. ¿QUIÉN SE ENCARGARÁ DE CONDUCIR
TODO ESTE PROCESO?
El reto de poner orden
RUTA CRÍTICA PARA LA PUESTA EN MARCHA DE LOS SERVICIOS REGIONALES DE SALUD
Y EL PRESUPUESTO PARA FUNCIONAR
DE DÓNDE SALE?
De hecho, uno de los problemas estructurales que enfrenta el país es precisamente la falta de equidad en lo que se gasta para satisfacer las necesidades de la población. Con la descentralización del cuidado personal y el establecimiento de servicios de salud regionales, el gasto público en atención de salud tendrá que aumentar.
CÁLCULO DE LOS FONDOS DEL SENASA PARA CONTRATACIÓN DE SERVICIOS
¿Cómo se asignarán estos fondos dentro de la red de cada servicio de salud regional? Cada servicio regional de salud recibirá un monto del SeNaSa, que se determina en función del número total de personas.
6. ¿QUIÉN TRABAJARÁ EN LOS SERVICIOS
Quién mandará ahora?
Otra parte queda en SESPAS, ya sea en las autoridades centrales o en las provincias. Desarrollo de procedimientos administrativos seguros y homogéneos, que se aplican en las funciones de gestión interna, pero también en la administración de personal y en la relación con proveedores.
QUÉ PASARÁ CON LOS
DE LA SALUD?
LO MÁS IMPORTANTE DE LA REFORMA
Un grupo humano profesional, con conocimientos actualizados y trabajando en condiciones adecuadas es LA LLAVE que abrirá la puerta a cualquier innovación que se busque en la industria de servicios de salud. Leamos atentamente este llamado de atención que surge de la evaluación de los procesos.
CARRERA ADMINISTRATIVA DE SERVICIO CIVIL
Y CARRERA ESPECIAL SANITARIA
EL PERSONAL QUE PRESTA LOS SERVICIOS
Para la gran mayoría de los profesionales y técnicos de la salud, sólo existe un conjunto de insumos dispersos, licitados para satisfacer necesidades impuestas por momentos particulares. De ahí surgió la propuesta conocida como carrera especial de salud, que encaja perfectamente con la Ley 14-91.
SESPAS
Y este marco debe ser compatible con las organizaciones modernas, eficientes, transparentes y democráticas que los servicios regionales de salud pretenden ser. En el sistema de servidores públicos y carreras administrativas que establece esta ley, podrán formarse carreras específicas que respondan a la naturaleza específica de las actividades y funciones de los sectores o organismos.
Cuántas personas componen la SESPAS?
EL NUEVO REGLAMENTO
Este documento pretende dar un paso adelante hacia "la estabilidad de los profesionales sanitarios en el desempeño de sus funciones". Así se expresa en el texto que, una vez acordado por todas las autoridades y promulgado por el Poder Ejecutivo, regirá las relaciones laborales de los profesionales, técnicos y auxiliares de la salud en las Redes de Atención a las personas y familias.
Las Enfermeras y la reforma
YA SE CONOCEN ALGUNOS DETALLES
Aunque el proyecto de reglamento de personal ha sido ampliamente discutido en un comité especial del Consejo Nacional de Salud, es posible que se realicen algunos cambios antes de su aprobación y promulgación definitiva. Por ejemplo, para realizar una adecuada planificación y gestión de las personas como recurso humano en el sistema público, los puestos de trabajo en las nuevas organizaciones se clasificarán como se muestra en la tabla que presentamos.
LAS NUEVAS CATEGORÍAS PROFESIONALES
Garantizar que este derecho a la formación y al desarrollo se cumpla efectivamente será, en gran medida, una tarea importante de cada profesional de la salud. Cada uno de los trabajadores puede ascender en el escalafón dentro de su categoría si así lo desea.
Y la Ley 6097?
O N FLa República Dominicana está
La promulgación de las leyes 42-01, General de Salud y 87-01,
Los servicios médicos y de salud pública tienen como una de sus características
A la población lo que más nos importa de un hospital o un centro de salud
En el objetivo de avanzar en la Reforma de los servicios de salud dominicanos
A ellos va dedicado este libro que intenta acercar el lenguaje tecnocrático
