Lupus eritematoso sistémico en el embarazo

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Revista de la Facultad de Ciencias Médicas Vol. 19 (1-4), 1994 Lupus eritematoso sistémico en el embarazo

L U P U S E R I T E M A T O S O S I S T E M I C O EN E L E M B A R A Z O

Dr. Iván Patricio Vega Cíi.*, D r . E n r i q u e F . Noboa F l o r e s * DEFINICIOIM

Descrita hace 150 a ñ o s como u n a lesión c u t á n e a a la que se d e n o m i n ó lupus eritamosus, pronto se supo que p o d í a afectar a otros ó r g a n o s , d i s t i n g u i é n d o s e a s í a la f o r m a c u t á n e a o lupus eritematoso discoide ( L . E . D . ) de la diseminada o lupus eritematoso sistémi- co ( L . E . S . ) ( 1 ) .

EPIDEMIOLOGIA

S u incidencia es de 7 casos por cada 1 0 0 . 0 0 0 habitan- t e s / a ñ o y su prevalenciade 1 por cada 2 . 0 0 0 habitan- tes. L a m a y o r í a de los casos comienzan entre los 17 y 35 a ñ o s predominando en el sexo femenino c o n u n a r e l a c i ó n m u j e r - v a r ó n de 8-9: 1 ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) ( 6 ) ( 7 ) . ETIOPATOGENIA

E s t a p a t o l o g í a es u n transtorno de i n m u n o r e g u l a c i ó n con u n a fuerte base g e n é t i c a , una influencia h o r m o n a l y uno o varios factores e x ó g e n o s operativos ( 8 ) . a) Modelos de A n i m a l e s y G e n é t i c a en el L . E . S . . E x i s -

te varias cepas de ratones que sufren u n a enfermedad parecida que representa u n modelo experimen- tal de autoinmunidad ( 9 ) ( 1 0 ) (11).•

b) T r a s t o r n o s de la I n m u n o r e g u l a c i ó n verificados por una hiperactividad de los linfocitos B , v í a final que da lugar a la a p a r i c i ó n de hipergammglobulinemia y de anticuerpos frente a a n t í g e n o s propios y ex- t r a ñ o s , que puede deberse a u n trastorno propio de los linfocitos B , a u n a d i s m i n u c i ó n de la f u n c i ó n T supresora, a u n exceso de f u n c i ó n T-cooperadora o a u n defecto en l a c o m u n i c a c i ó n c é l u l a - c é l u l a por u n trastorno en los m a c r ó f a g o s o en l a p r o d u c c i ó n de linfocinas.

c) E x i s t e la posibilidad que h a y a una influencia hor-

m o n a l a juzgar por los datos obtenidos de l a inves- t i g a c i ó n c l í n i c a , incidencia femenina, infrecuente a p a r i c i ó n antes de l a menarquia, a g u d i z á n d o s e en el puerperio o c o n l a a d m i n i s t r a c i ó n de contracepti- vos orales.

d) H a y factores ambientales c o m o el caso de l a asocia- c i ó n de fotosensibilidad y anticuerpos A n t i - R o ha sugerido que los queratinocitos e p i d é r m i c o s some- tidos a los rayos ultravioleta liberan a n t í g e n o R o ; la ulterior f o r m a c i ó n de complejos R o / a n t i R o en la superficie de esas c é l u l a s p r o v o c a r í a las lesiones c u t á n e a s ( 1 2 ) .

e) Diversos f á r m a c o s inducen en algunos individuos u n s í n d r o m e l ú p i c o reversible, tras su s u s p e n s i ó n , si el f á r m a c o a c t ú a c o n u n adyuvante, si es objeto de una r e a c c i ó n cruzada c o n a n t í g e n o s nucleares o si altera determinantes macromoleculares, c o n v i r t i é n - dose en i n m u n ó g e n a s , es algo que se desconoce

( 1 3 ) .

MANIFESTACIONES CLINICAS

a) S í n t o m a s Generales

L a astenia y la fatigabilidad son m u y frecuentes, a s í como la p é r d i d a de peso, que si es m u y abrupta debe hacer sospechar la existencia de m i o p a t í a . L a fiebre, presente en la m a y o r í a de los casos en algún momen- to, plantea el problema de si se debe a i n f e c c i ó n o a actividad del proceso:, los datos m á s fiables a favor de la i n f e c c i ó n siguen siendo los e s c a l o f r í o s , la leuco- citosis y la d e s v i a c i ó n a la izquierda, mientras que l a coexistencia de otras manifestaciones l ú p i c a s , consu- m o de complemento y e l e v a c i ó n de a n t i - D N A , incli- nan a pensar que existe u n a actividad l ú p i c a . L a endocarditis es u n d i a g n ó s t i c o a descartar en todo paciente l ú p i c o febril, dado que las lesiones c u t á n e a s distales.

Postgrado de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador, Quito.

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la hipocomplementemia, los inmunocomplejos y el factor reumatoide son manifestaciones comunes para ambas entidades ( 1 4 ) . , b) Manifestaciones A r t i c u l a r e s y Paraarticulares

L a s artralgias y la rigidez m a t u t i n a son m u y comunes. L a artritis migratoria y fugaz, afecta a las articulaciones i n t e r f a l á n g i c a s , m e t a c a r p o f a l á n g i c a s , carpos y rodillas, cediendo sin secuelas en 24-48 horas; no se observan cambios r a d i o l ó g i c o s o é s t o s se l i m i t a n a las partes blancas. Más rara es una artritis persistente de m á s de 6 semanas, que puede ser deformante y rara vez cursa con erosiones r a d i o l ó g i c a s p e q u e ñ a s y asi- m é t r i c a s .

E l l i q u i d o sinovial es poco inflamatorio (menos de 2 . 0 0 0 c é l u l a s / m m 3 ) . L a tenosinovdtis puede provocar contracturas y roturas tendinosas. L a ostenecrosis a s é p t i c a atribuida a la corticoterapia. recae frecuente- mente en pacientes con f e n ó m e n o de R a y n a u d , sugi- riendo un origen c o m ú n . L a s localizaciones m á s frecuentes son la cabeza femoral, humeral y el platillo tibial. L a e x p l o r a c i ó n m á s sensible en las fases preco- ces es la g a m m a g r a f í a ósea 115 i.

c ) Manifestaciones C u t á n e a s

Se observan en el 8 5 o o de los casos y suelen clasi- ficarse en lesiones l ú p i c a s especificas o p a t o g n o m ó n i - cas de la enfermedad y lesiones i n e s p e c í f i c a s que aunque frecuentes en el lupus pueden observarse t a m b i é n en otros procesos.

d) Manifestaciones N e f r o l ó g i c a s

Probablemente en toaos los L . E . S . hay lesiones glo- merulares y tubulointersticiales si se investigan por inmunofluorescencia y m i c r o s c o p í a e l e c t r ó n i c a pero s ó l o en u n 47 o/o existe evidencia c l í n i c a de glomerulonefritis.

L a clasificación h i s t o l ó g i c a de la nefritis l ú p i c a en seis tipos ( r i ñ o n normal, glomerulonefritis ( G . N . ) mensagial, G . N . proliferativa focal, G . N . proliferativa difusa, G . N . membranosa y esclerosis) c o n t i n ú a siendo ú t i l , pero debe recordarse que no existe una sepa- r a c i ó n neta entre ellas y que la biopsia renal ofrece l a imagen e s t á t i c a de un proceso d i n á m i c o como es el curso del L . E . S . Por ello, tanto como el tipo h i s t o l ó g i - co de G . N . , interesa conocer la existencia de rasgos h i s t o l ó g i c o s indicativos de actividad (trombos hiali- nos, semilunas epiteliales i o de cronicidad del proceso (esclerosis, iiorosis mtersticial) y de acuerdo con ello planear el tratamiento i n d i n d u a l i z a d o de cada caso.

U n 2 3 o/o de los pacientes con nefropatia l ú p i c a llegarán a l a insuficiencia renal t er minal en c i n c o a ñ o s y los datos predictivos de esa s i t u a c i ó n y que por tan- to deben instar a u n tratamiento vigoroso, son: creati- n i n a p l a s m á t i c a superior a 1.4 mg/dl, h i p e r t e n s i ó n ar-

terial, G . N . p r o ü f e r a t i v a difusa y lesiones c r ó n i c a s en l a biopsia renal ( 1 5 ) .

e) Manifestaciones N e u r o p s i q u i á t r i c a s y Musculares L o s trastornos n e u r o l ó g i c o s y los p s i q u i á t r i c o s , or- g á n i c o s o no, se suelen asociar dando cuadros complejos. L a lesión vascular m á s c o m ú n en el sistema ner- vioso central ( S . N . C . ) es una vasculopatia no inflamatoria, responsable de microinfartos y microhemorra- gias, l a c o r r e l a c i ó n a n a t o m o c l í n i c a de estas lesiones vasculares es pobre por lo que es seguro que en la pa- togenia de las manifestaciones del S . N . C . intervienen otros factores como son: la p é r d i d a de la integridad de l a barrera h e m a t o e n c e f á l i c a por d e p ó s i t o de i n m u - nocomplejos en los plexos ceroideos, anticuerpos lin- f o c i t o t ó x i c o s c o n reactividad cruzada antineuronal, anticuerpos antimielina que e x p l i c a r í a l a desmieliniza- c i ó n que se observa en algunas mielitis tranversas, neuritis ó p t i c a s y polineuropatias y anticuerpos frente a la p r o t e í n a ribosomal P . que se relaciona co n manifestaciones difusas del S . N . C .

E l s í n d r o m e mental o r g á n i c o ( S . M . O . ) es l a mani- f e s t a c i ó n n e u r o p s i q u i á t r i c a m a y o r m á s frecuente. Se presenta como u n a demencia o c o m o u n trastorno or- g á n i c o de l a personalidad; en el 40 o/o de los casos se a c o m p a ñ a de s í n t o m a s p s i c ó t i c o s remedando u n a es- quizofrenia o u n a d e p r e s i ó n m ay o r . H a y alteraciones p s i q u i á t r i c a s menores (trastornos de la personalidad, ansiedad, d e p r e s i ó n , etc.) hasta en el 50 o/o de los pacientes, aunque muchos reflejan problemas de adapta- c i ó n a la enfermedad.

Se detectan a n o m a l í a s de l í q u i d o c e f a l o r r a q u í d e o ( L . C . R . ) como son l a proteinorraquia, pleocitosis, hi- poglucorraquia, que se manifiestan en u n 3 0 o/o de los enfermos, sobre todo en a mielitis transversa; el electroencefalograma es i n e s p e c í f i c o , la atrofia cere- bral, en Darte relacionada co n l a corticoterapia, es habitual en l a t o m o g r a f í a a x i a l computalizada; la re- sonancia m a g n é t i c a es el m é t o d o m á s sensible ( 1 4 ) . f) Manifestaciones Cardiovasculares

L a pericarditis es l a enfermedad cardiovascular m á s frecuente en enfermos c o n L . E . S . ( 2 0 - 4 0 o/o) general- mente no hay roce y las alteraciones e l e c t r o c a r d i o g r á - ficas son leves, por lo que el d i a g n ó s t i c o se basa en la e c o c a r d i o g r a f í a . E l taponamiento y l a pericarditis constrictiva son raros. L a endocarditis de L i b m a n n Sacks puede tener l a posibilidad de complicarse con endocarditis bacteriana y por su frecuente a s o c i a c i ó n al anticoagulante l ú p i c o . E l f e n ó m e n o de R a y n a u d puede producir gangrena distal ( 1 5 ) .

g) Manifestaciones Pleuropulmonares

L a m á s frecuente m a n i f e s t a c i ó n es l a pleuritis que

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cursa en u n 30 o/o de los casos con derrame pleural.

L a neumonitis l ú o i c a aguda, es un cuadro con fiebre, dolor, disnea, hemoptisis, mfiltrado pulmonar bilate- ral y mortalidad elevada, es posible que muchas sean en realidad infecciones por microorganismos oportu- nistas. E l edema pulmonar no c a r d i o g é n i c o o d i s t r é s respiratorio del adulto es una c o m p l i c a c i ó n frecuente, que se traduce por disnea, infiltrado alveolar difuso e h i p o x e m i a intensa que no se corrige con altas con- centraciones de o x í g e n o , puede ser secundario a sep- sis, n e u m o n í a o al propio L . E . S . y conlleva a una mortalidad del 50 o/o ( 1 4 ) .

h ) Manifestaciones H e m a t o l ó g i c a s

L a anemia suele a c o m p a ñ a r a los brotes de la enfermedad. L a anemia inflamatoria, n o r m o c r ó m i c a nor- m o c i t i c a (en casos avanzados puede ser h i p o c r ó m i c a m i c r o c í t i c a (, fluctúa c o n la actividad de la enfermedad y se debe a u n a baja disponibilidad medular de hierro por atrapamiento de é s t e por el sistema r e t í c u - lo endotelial activado. L a anemia h e m o l í t i c a e s t á mediada por anticuerpos calientes tipo I g M , que d a r á n una prueba directa de Coombs positiva. N o es raro que la anemia h e m o l í t i c a se a c o m p a ñ e de tromboci- topenia o neutropenia inmunes ( S í n d r o m e de E v a n s ) .

L a leucopenia parece producida por u n a disminu- c i ó n de la p r o d u c c i ó n de los mismos mediada por linfocitos T-supresores y por anticuerpos; las alteraciones funcionales de la q u i m i o t a x i s y fagocitosis justifi- can las frecuentes infecciones en estos enfermos. L a L i n f o p e n i a a expensas tanto de la p o b l a c i ó n B c o m o de la T y con e l e v a c i ó n absoluta de las c é l u l a s nulas, e s t á mediada por anticuerpos l i n f o c i t o t ó x i c o s ( 1 5 ) . i) Manifestaciones Digestivas

L a s alteraciones h e p á t i c a s m á s habituales son l a he- patomegalia y la e l e v a c i ó n reversible de transamina- sas; la h i s t o l o g í a es i n e s p e c í f i c a y se piensa que la to- x i c i d a d de ciertos f á r m a c o s (corticoides, azatioprina).

Se han descrito casos de cirrosis biliar primaria, a s í como algunos de enfermedad veno-oclusiva h e p á t i c a y s í n d r o m e de B u d d - C h i a r i , asociados a anticoagulante l ú p i c o .

L a vasculitis intestinal debe sospecharse ante cual- quier dolor abdominal y a que los corticoides pueden enmascarar sus s í n t o m a s . E n los pacientes c o n L . E . S . se ha encontrado una m a y o r i n c i d e n c i a de p e r f o r a c i ó n diverticular que en l a p o b l a c i ó n sana ( 1 4 ) .

L a enteropatia que pierde p r o t e í n a , posiblemente m á s ñ - e c u e n t e de lo que se diagnostica es probablemente u n a de las causas de la h i p o a l b u m i n e m i a que acaece en las fases activas del L . E . S . L a m u l t i p l i c i d a d e t i o l ó g i c a de la ascitis c o n frecuencia obliga a estudiar el l i q u i d o peritoneal para dilucidar su origen.

LUPUS Y EMBARAZO

A u n q u e la amenorrea es frecuente, la fertilidad de la mujer c o n esta p a t o l o g í a es n o r m a l ( 1 6 ) ( 1 7 ) . L o s abortos e s p o n t á n e o s , especialmente en las mujeres con anticoagulante l ú p i c o , los fetos prematuros son asimismo habituales, sin embargo, esto no contraindi- ca la g e s t a c i ó n , excepto en los casos con nefropatia activa o insuficiencia renal, que a g r a v a r á n c o n el embarazo. Por lo d e m á s , la frecuencia de complicaciones o b s t é t r i c a s es baja en la m a y o r í a de las gestantes, l a enfermedad p e r m a n e c e r á en la s i t u a c i ó n que estaba antes; de a h í que debe recomendarse a la pareja que supediten el momento de la g e s t a c i ó n a alcanzar l a inactividad del proceso, siendo esta simple medida la que m á s garantiza u n embarazo y parto sin complicaciones. A u n q u e debe intentarse prescindir de toda m e d i c i ó n durante el embarazo, pueden administrarse corticoides sin gran riesgo para el feto, y a que la hen- didura palatina y la insuficiencia suprarrenal del re- c i é n nacido son compHcaciones sumamente infre- cuentes; c o m o alternativa puede emplarse la azatio- p r i n a por su baja teratogenicidad, aunque algunas consecuencias indeseables de la misma pueden mani- festarse en la vida adulta. L o s a n t i p a l ú d i c o s no se recomiendan y los anti-inflamatorios no esferoidales deben restringirse debido a los efectos negativos en e l fe- to de la i n h i b i c i ó n de la s í n t e s i s de prostaglandinas ( 1 8 ) ( 1 9 ) ( 2 0 ) ( 2 1 ) ( 2 2 ) ( 2 3 ) ( 2 4 ) ( 2 5 ) .

C o m o existe u n cierto riesgo de e x a c e r b a c i ó n del L . E . S . en el postparto, se recomiendan dosis profilác- ticas de corticoides poco antes del parto y mantener- las durante 6-8 semanas; de igual modo se desaconseja la lactancia materna. E n t r e los m é t o d o s anticoncepti- vos, se i n d i c a r á n los de barrera; si l a u t i l i z a c i ó n de an- ticonceptivos orales es inevitable debe elegirse un pro- g e s t á g e n o puro ( 2 6 ) ( 2 7 ) ( 2 8 ) ( 2 9 ) ( 3 0 ) .

LUPUS NEONATAL

E l lupus neonatal ( L . N . ) fue descrito inicialmente en hijos de mujeres con L . E . S . o s í n d r o m e de Sjogren con el dato c o m ú n de tener anticuerpos a n t i - R o , pero actualmente se conoce que hasta u n 2 5 o/o de las madres no padecen ninguna enfermedad autoinmune. Se caracteriza por la a p a r i c i ó n durante los 6 primeros meses de vida de u n a o mas de las siguientes manifestaciones: lesiones c u t á n e a s , bloqueo auriculoventricular y alteraciones h e m a t o l ó g i c a s ( 3 1 ) .

Las lesiones c u t á n e a s aparecen aproximadamente a los 2 meses de edad, afectan a zonas fotoexpuestas y consisten en placas eritematosas anulares con atrofia e h i p o p i g m e n t a c i ó n central, semejantes al lupus c u t á n e o del adulto, que desaparecen a los 6 a 12 semanas de edad ( 3 2 ) .

E l bloque auriculoventricular aparece en el 50 o/o de los casos y no suele requerir tratamiento. Se estima

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que u n tercio de las madres de hijos con bloqueo auriculoventricular c o n g é n i t a sufren o sufrirán u n L . E . S . (33).

E s t a entidad se relaciona c o n la transferencia de l a madre al feto de anticuerpos a n t i - R o , que son positivos durante los 6 primeros meses de vida en el 100 o/o de los n i ñ o s con lupus neonatal, coincidiendo su n e g a t i v i z a c i ó n con la d e s a p a r i c i ó n de las lesiones c u - t á n e a s . Raramente los n i ñ o s con lupus neonatal desa- rrollan una enfermedad de tejido conectivo en l a vida adulta ( 3 4 ) ( 3 5 ) .

CASO CLINICO DE PATOLOGIA OBSTETRICA H C 2 3 8 9 4 4

Paciente sexo femenino. 28 a ñ o s , casada, nacida y residente en Q u i t o , i n s t r u c c i ó n secundaria incompleta (tercer curso), o c u p a c i ó n quehaceres d o m é s t i c o s . A . P . F . Madre hipertensa bajo tratamiento.

A . P P . S i n importancia.

A . G . O . Menarquia a los 12 a ñ o s , ciclos regulares, 30 x 4 d í a s

G 5, P 3, A 2. C 0. H v . 2. F . U . M . Desconoce.

G 1 A b o r t o provocado hace 4 a ñ o s y 6 meses, 12 semanas de g e s t a c i ó n .

G 2 Hace 3 a ñ o s , parto n o r m a l , a t é r m i n o , se- x o femenino, fallece de meningitis al mes de edad.

G 3 A b o r t o incompleto de 8 semanas de ges- t a c i ó n , hace dos a ñ o s y medio.

G 4 Hace 1 a ñ o 10 meses parto n o r m a l , sexo masculino, vivo

G 5 A c t u a l .

E . A . Paciente hace 3 a ñ o s y sm causa aparente presen- t a artralgias de p e q u e ñ a s articulaciones en manos, que posteriormente se a c o m p a ñ a de edema articular, con- sulta con facultativo q u i é n prescribe A S A 500 mg Q . D . remitiendo el cuadro. Hace u n a ñ o y seis meses, una semana antes de terminar su cuarta g e s t a c i ó n presenta artralgias, edema articular de p e q u e ñ a s y gran- des articulaciones, que se intensifican en los dos meses posteriores, a c o m p a ñ á n d o s e de edema facial, astenia, d i s m i n u c i ó n de peso, fiebre (esta ú l t i m a dura u n m e s ) . A c u d e al Hospital E n r i q u e G a r c é s donde se investiga su p a t o l o g í a , internada presenta dolor pre- cordial punsante con i r r a d i a c i ó n a t ó r a x posterior, s e n s a c i ó n de angustia, ausencias, labilidad afectiva.

R e c i b e I N H 3 0 0 mg diarios por dos a ñ o s y meticorten 60 mg diarios dosis que será d i s m i n u i d a a 10 mg diarios y mantenida t a m b i é n por dos a ñ o s .

Hace cinco d í a s ingresa con actividad uterina y u n embarazo c l í n i c a m e n t e a t é r m i n o , se produce parto cefalovaginal o b t e n i é n d o s e r e c i é n nacido sexo masculino, veinte y cuatro horas d e s p u é s se le realiza ligadu- ra de trompas uterinas con t é c n i c a de P o m e r o y modi-

ficada.

R . E . A . S . S i n importancia.

EXAMEN FISICO

T Y 3 7 . 1 C , T . A . 1 1 0 / 7 0 , F . C . 72 x ' , F . R . 12 x '

Paciente sexo femenino, edad real concuerda con edad aparente, l ú c i d a y orientada en tiempo y espa- cio, biotipo a s t é n i c o , d e c ú b i t o dorsal activo, hidrata- da, buenas condiciones generales. Facies l ú p i c a . Piel caliente, elástica, e u t é r m i c a . Tejido celular subcu- t á n e o en cantidad y d i s t r i b u c i ó n de acuerdo a edad y sexo. N o se palpan a d e n o p a t í a s .

Cabeza: n o r m o c e f á l i c a , cabello l i s ó t r i c o negro en cantidad y d i s t r i b u c i ó n de acuerdo a edad y sexo. Ojos:

conjuntivas normales, pupilas i s o c ó r i c a s normoreacti- vas a la luz y a c o m o d a c i ó n . Nariz: p i r á m i c a nasal si- m é t r i c a , fosas nasales permeables. B o c a : mucosas orales h ú m e d a s , piezas dentarias en regular estado, orofa- rige no congestiva.

C u e l l o ; s i m é t r i c o , movilidad y sensibilidad conserva- da, se ausculta soplo h o l o s i s t ó l i c o en foco pulmonar I I / I V sin i r r a d i a c i ó n . Campos pulmonares a la percu- sión n o r m a l , m u r m u l l o vesicular presente en bases pulmonares.

A d b o m e n suave, depresible, algo doloroso a la palpa- c i ó n profunda en hipogastrio, fondo uterino en om- bligo, ruidos h i d r o a é r e o s presentes.

R e g i ó n inguino-genital y lumbar n o r m a l . E x a m e n n e u r o l ó g i c o n o r m a l .

I . D . Puerperio Postparto.

L u p u s E r i t e m a t o s o S i s t é m i c o . V a l v u l o p a t i a Mitral.

EXAMEN DE LABORATORIO

2 3 de noviembre de 1 9 9 0 .

E . K . G . B l o q u e o completo de haz derecho del haz de His. B l o q u e del f a s c í c u l o anterior e izquierdo del haz de H i s .

Coombs directo positivo. A n t i c u e r p o antinucleares positivos ( 1 / 6 4 0 ) . P a t r ó n h o m o g é n e o en l í n e a celular Hep-2. A n t i - D N A positivo ( 1 / 3 2 0 ) . Células L . E . posi- t i v o . V . D . R . L . positivo. F T A . A b s positivo. E c o c a r - diograma: Insuficiencia m i t r a l leve. H . T . P . discreta, derrame p e r i c á r d i c o discreto.

15 de j u n i o de 1 9 9 2 .

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Complemento C 3 167 mg/dl ( 7 0 - 1 8 0 m g / d l ) . Complemento C 4 4 0 mg/dl ( 1 6 - 4 5 m g / d l ) . 2 3 de j u n i o de 1 9 9 2 .

Glucosa 65 mg o/o, urea 3 1 mg o/o, creatinina 0.7 mg o/o. G l ó b u l o s blancos 1 2 . 9 0 0 / m m 3 , V . E . S . 32 m m / h , H b 8.7 g o/o, H c t o . 28 o/o, segmentados 73 o/o, eosinofilos 2 o/o, linfocitos 20 o/o, monocitos 5 o/o.

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