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FACTORES PERINATALES DE MORTALIDAD NEONATAL EN PREMATUROS EN EL HOSPITAL

REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL EL CARMEN. 2017

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

TESIS

PRESENTADA POR LAS BACHILLERES:

COLLAZOS ACOSTA, Leslie Keith MARTINEZ QUISPE, Katherine Mercedes

PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:

MÉDICO CIRUJANO

HUANCAYO - PERÚ 2018

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ

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ASESOR

Mg. EDILBERTO PÉREZ TORRES

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AGRADECIMIENTOS

A Dios, por ser siempre nuestro guía y por darnos buena salud, así mismo por fortalecer nuestro corazón e iluminar nuestra mente.

A nuestros padres, por mostrarnos siempre su apoyo incondicional y motivación durante los años de carrera.

A nuestra universidad, en especial a la Facultad de Medicina Humana, por los conocimientos y valores que nos dieron mientras nos albergaban en sus aulas.

A todos y cada uno de nuestros docentes que año tras año nos inculcaron buenas enseñanzas, experiencias y sobre todo valores.

Al Hospital El Carmen, por permitirnos revisar sus historias clínicas sin la cual no hubiera sido posible la realización de este estudio.

A todas las personas inmersas en la realización de esta investigación, por su apoyo desmedido e incondicional.

Las autoras

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DEDICATORIA

A nuestros padres, por darnos la vida y por enseñarnos que nada es imposible con esfuerzo y dedicación.

Las autoras

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CONTENIDO

AGRADECIMIENTOS……….………..………..iv

DEDICATORIA………...……….…….v

CONTENIDO………..………..vi

RESUMEN………..viii

ABSTRACT………...………...ix

INTRODUCCIÓN…...…………...………..x

CAPÍTULO I

Planteamiento del problema………..11

1.1. Planteamiento y formulación del problema……...………..11

1.1.1. Problema general………...………..12

1.1.2. Problema específico……….………..…….12

1.2. Justificación de la investigación…………..………….……….13

1.3. Objetivos……..……….………14

1.3.1. Objetivo general……….……….……….14

1.3.2. Objetivos específicos……….……….………14

CAPÍTULO II

Marco teórico……….….…..…….……….16

2.1. Antecedentes del estudio de investigación……....……..………..16

2.2. Bases teóricas..………...18

2.3. Definición conceptual……..………...24

2.4. Hipótesis de la investigación………..………...25

2.4.1. Hipótesis general………..………...25

2.4.2. Hipótesis específicas……..……….25

CAPÍTULO III

Materiales y métodos……….…27

2.1. Tipo de estudio………27

2.2. Nivel del estudio………..27

2.3. Diseño del estudio………..27

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2.5. Población y muestra………....27

2.5.1. Población………...27

2.5.2. Muestra………..28

2.6. Determinación de la muestra ……….28

2.6.1. Tamaño de la muestra……….28

2.6.2. Muestreo………....29

2.7. Criterios de selección………..29

2.7.1. Criterios de inclusión para los casos……….………...29

2.7.2 Criterios de inclusión para los controles………30

2.7.3. Criterios de exclusión para casos y controles……….30

2.8. Definición de variables………...………30

2.9. Instrumento………...………...36

2.10. Proceso de captación de información………36

2.11. Análisis e interpretación de la información………..….37

2.12. Aspectos éticos de la investigación………...38

CAPÍTULO IV

Resultados……….….……….39

CAPÍTULO V

Discusión………..77

CAPÍTULO VI

Conclusiones y recomendaciones……….………..82

5.1. Conclusiones…………...………82

5.2. Recomendaciones………...………...84

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA……….………...….86

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA………..……….93

ANEXOS……….………...94

Anexo 1: Instrumento de la investigación.………..95

Anexo 2: Matriz de consistencia………….………..97

Anexo 3: Operacionalización de variables.………...99

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RESUMEN

OBJETIVOS: Determinar los factores perinatales (maternos y neonatales) asociados a la mortalidad neonatal en prematuros en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen en el periodo comprendido entre el 01 de enero al 31 de diciembre del año 2017.

MATERIALES Y MÉTODOS: El estudio fue de tipo cuantitativo, observacional y analítico, con diseño de casos y controles. La población fue de 347 nacidos vivos prematuros en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, luego de la determinación de la muestra se obtuvo 40 casos y 80 controles. El muestro fue aleatorio simple.

RESULTADOS: Luego del análisis multivariado de regresión logística se demostró que las variables: ningún control prenatal (OR: 4,09; IC95%: 1.0093- 16,622; p: 0,049), síndrome de distrés respiratorio (OR: 47,05; IC95%: 9,001- 245,97; p:0) y la cardiopatía congénita (OR: 11,31; IC95%: 2,53-50,56; p:

0,001) tuvieron una fuerte asociación con la mortalidad neonatal en prematuros.

CONCLUSIONES: El síndrome de distrés respiratorio, la cardiopatía congénita y el no tener ningún control prenatal; son factores asociados a la mortalidad neonatal en prematuros.

Palabras claves: Mortalidad neonatal en prematuros, factores perinatales, factores maternos, factores neonatales

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ABSTRACT

OBJECTIVES: To determine the perinatal factors (maternal and neonatal) associated with neonatal mortality in preterm infants at the Maternal and Child Teaching Regional Hospital El Carmen in the period from January 1 to December 31, 2017.

MATERIALS AND METHODS: The study was quantitative, observational and analytical, with case and control design. The population was of 347 premature live births in the Regional Maternal and Child Teaching Hospital El Carmen, after the determination of the sample, 40 cases and 80 controls were obtained.

The sampling was simple random.

RESULTS: After the multivariate logistic regression analysis, it was shown that the variables: no prenatal control (OR: 4.09, 95% CI: 1.0093-16.622, p: 0.049), respiratory distress syndrome (OR: 47.05, 95% CI: 9,001-245.97, p: 0) and congenital heart disease (OR: 11.31, 95% CI: 2.53-50.56, p: 0.001) had a strong association with neonatal mortality in preterm infants.

CONCLUSIONS: Respiratory distress syndrome, congenital heart disease and having no prenatal control; are factors associated with neonatal mortality in preterm infants.

Key words: Neonatal mortality in preterm infants, perinatal factors, maternal factors, neonatal factor.

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INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que anualmente nacen 15 millones de recién nacidos prematuros (1) y existen factores asociados a la prematuridad que llevan a aumentar las tasas de mortalidad neonatal en prematuros, (1,2) el cual representa un 45%del total de fallecimientos ocurridos en menores de 5 años. (3) Y ello se demuestra en diversos estudios que indican que la mayoría de las muertes neonatales se deben a las complicaciones de la prematuridad (4). En nuestro contexto la tasa de mortalidad neonatal es ocho veces mayor en recién nacidos pretérmino que en recién nacidos a término y teniendo en cuenta que este grupo es poco estudiado, es importante determinar las características de los recién nacidos pretérmino que fallecen dentro de los primeros 28 días y a su vez determinar los factores asociados a la mortalidad neonatal en prematuros.

En los diversos trabajos de investigación revisados para realizar el presente estudio se han rescatado ciertos factores perinatales asociados fuertemente a la mortalidad neonatal en pretérminos (6,10,11,12, 13, 14, 15, 16,17,19,20).

Con este trabajo de investigación se planea demostrar e identificar los factores perinatales asociados a la mortalidad en el periodo neonatal en prematuros del Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen - Huancayo durante el periodo comprendido entre el 01 de enero al 31 de diciembre del año 2017 y posteriormente plantear nuevas estrategias que ayuden a superar esta situación.

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CAPÍTULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. Planteamiento y formulación del problema

La mortalidad neonatal es un indicador de salud importante en un país, ya que refleja el grado de desarrollo de una nación y el estado de salud de su población. (1) Según el Subsistema de Vigilancia Epidemiológica de Muerte Perinatal y Neonatal de la Red Nacional de Epidemiologia del Perú (RENACE), en el año 2016 se notificaron 3101 defunciones neonatales, (2) de las cuales el 50% vienen de seis Direcciones Regionales de Salud (DIRESA), donde la región Junín ocupa el quinto lugar. (4) El nacimiento prematuro es la primera causa de muerte neonatal; en el Perú la proporción de neonatos fallecidos prematuros es de 70%, debido a que las complicaciones asociadas a la prematuridad son factores importantes de mortalidad neonatal, (5) se considera importante identificar los factores asociados a la mortalidad neonatal en prematuros, además de conocer mejor nuestra realidad para elaborar nuevas estrategias, que permitan superar esta situación, para la cual se realizó una ardua revisión bibliográfica y se obtuvo que los factores asociados a la mortalidad neonatal en prematuros se pueden clasificar en factores maternos y neonatales. (6)

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1.1.1. Problema general

¿Cuáles son los factores perinatales asociados a la mortalidad neonatal en prematuros nacidos en el H.R.D.M.I. El Carmen en el periodo comprendido entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del año 2017?

1.1.2. Problemas específicos

a) ¿Cuál es la prevalencia de prematuridad y la tasa de mortalidad neonatal en prematuros del H.R.D.M.I. El Carmen en el periodo comprendido entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del año 2017?

b) ¿Cuáles son las características de los recién nacidos prematuros que fallecen en el periodo neonatal en el H.R.D.M.I. El Carmen en el periodo del 01 de enero al 31 de diciembre del año 2017?

c) ¿Cuáles son las causas más importantes de mortalidad neonatal en prematuros en el H.R.D.M.I. El Carmen en el periodo del 01 de enero al 31 de diciembre del año 2017?

d) ¿Cuáles son los factores maternos asociados a la mortalidad neonatal en prematuros en el H.R.D.M.I. El Carmen en el periodo del 01 de enero al 31 de diciembre del año 2017?

e) ¿Cuáles son los factores neonatales asociados a la mortalidad neonatal en prematuros en el H.R.D.M.l. El Carmen en el periodo del 01 de enero al 31 de diciembre del año 2017?

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1.2. Justificación de la investigación Teórica

La mortalidad neonatal sigue siendo una causa importante de mortalidad infantil y los recién nacidos prematuros son más propensos de morir durante el periodo neonatal, en el Perú la proporción de neonatos fallecidos prematuros es de 70% (5), siendo la primera causa de muerte neonatal; es necesario el estudio de éste grupo y la correcta identificación de los factores asociados a su mortalidad y posteriormente plantear nuevas estrategias, así como poder establecer protocolos de atención e intervenciones de prevención.

Científica

Este trabajo tendrá repercusión científica en el sentido de dejar una base de datos confiables para la elaboración y planteamiento de nuevos proyectos de investigación al respecto; por haberse utilizado el método científico en su elaboración. Además, servirá de base para que esta experiencia pueda replicarse en otros hospitales y de esta manera obtener resultados nacionales.

Social

Con este trabajo de investigación se intenta conocer los factores asociados a mortalidad neonatal en los prematuros en nuestro medio, y se pueda tomar mayor énfasis en el manejo de éstos y de esta manera disminuir de forma significativa su mortalidad en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, lo que dejará precedente para futuros estudios, debido a que no existen estudios en la región acerca de los factores de mortalidad neonatal en prematuros.

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1.3. Objetivos

1.3.1. Objetivo general

Determinar los factores perinatales asociados a la mortalidad neonatal en prematuros en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen en el periodo comprendido entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del año 2017.

1.3.2. Objetivos específicos

a) Determinar la prevalencia de prematuridad y la tasa de mortalidad neonatal en prematuros en el H.R.D.M.I. El Carmen en el periodo del 01 de enero al 31 de diciembre del año 2017.

b) Describir las características de los recién nacidos prematuros que fallecieron en el periodo neonatal en el H.R.D.M.I. El Carmen en el periodo del 01 de enero al 31 de diciembre del año 2017

c) Describir las causas principales de mortalidad neonatal en prematuros en el H.R.D.M.I. El Carmen en el periodo del 01 de enero al 31 de diciembre del año 2017.

d) Determinar si los factores maternos: grado de instrucción materna, la paridad, el número de controles prenatales, las complicaciones maternas obstétricas, la vía del parto y el embarazo múltiple están asociados a la mortalidad neonatal en prematuros en el H.R.D.M.I. El Carmen en el periodo del 01 de enero al 31 de diciembre del año 2017.

e) Determinar si los factores neonatales: edad gestacional, el peso al nacer, ser pequeño para la edad gestacional, el sexo, el APGAR y las morbilidades neonatales son factores asociados a la mortalidad neonatal en prematuros en el H.R.D.M.I. El Carmen en el periodo del 01 de enero

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CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO

2.1. Antecedentes de la investigación 2.1.1 Antecedentes internacionales

Entre los antecedentes internacionales se encontraron múltiples estudios sobre prematuros, sin embargo, pocos tuvieron similar diseño y análisis estadístico a nuestro estudio:

• “Level of mortality risk for babies born preterm or with a small weight for gestation in a tertiary hospital of Nepal”; es un estudio de casos y controles anidado dentro de un estudio de cohorte, realizado de julio del 2012 a setiembre del 2013, en “Paropakar Maternity and Womens Hospital”, Nepal.

• “Morbilidad y mortalidad del recién nacido prematuro en el Hospital General de Irapuato”, es un estudio retrospectivo transversal, donde se revisaron las historias clínicas de los nacimientos de la ciudad de Irapuato del 2011 al 2012. (21)

• “Preterm birth and neonatal mortality in China in 2011” (El nacimiento prematuro y la mortalidad neonatal en China en 2011). Es un estudio de corte transversal multicéntrico, en el año 2011 realizado en 39 hospitales de 7 regiones de la China. (19)

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• “Morbilidad y Mortalidad del Recién Nacido Prematuro Ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Instituto Hondureño de Seguridad Social. 2008” Es un estudio descriptivo transversal realizado en el Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social del 2005 al 2007. (22)

• “Neonatal Mortality Risks Among Preterm Births in a Rural Bangladeshi Cohort” Es un estudio de cohorte prospectivo, realizado en tres distritos rurales de Bangladesh, del 2007 al 2009. (15)

• “An Algorithm for Predicting Neonatal Mortality in Threatened Very Preterm Birth” Es un estudio retrospectivo con análisis de regresión logística múltiple desde enero de 1996 a diciembre del 2012 en Nueva Escocia. (23)

• “Predictors of mortality and major morbidities in extremely low birth weight neonates” Es un estudio prospectivo que se realizó en la Unidad Neonatal de un Hospital de enseñanza en el Norte de India entre enero de 2009 y marzo de 2011. (24)

2.1.2 Antecedentes nacionales

Algunos estudios nacionales que intentaron determinar los factores asociados a la mortalidad en el periodo neonatal, son los siguientes:

• “Factores de riesgo de mortalidad neonatal en prematuros menores de 32 semanas en el Hospital Belén de Trujillo periodo 2012-2015”, es un estudio retrospectivo observacional, con diseño de casos y controles presentado por Luis Lino, en el año 2016. (17)

• “Factores Perinatales Asociados a Muerte Neonatal Precoz y Tardía en Recién Nacidos Menores de 1,500 g en el Instituto Nacional Materno

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Perinatal. Lima - Perú”; es un estudio analítico de Cohortes Retrospectiva, realizado en el Instituto Nacional Materno Perinatal del 01 de enero del 2006 al 31 de diciembre del 2010. (6)

• “Factores perinatales asociados a mortalidad del recién nacido prematuro menor de 1500 gramos. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins: de Enero a Julio 2009”. Es un estudio descriptivo y retrospectivo, que incluyó a todos los neonatos prematuros con un peso menor a 1500 gramos nacidos en el periodo comprendido entre enero y julio del 2009 (20)

2.2. Bases teóricas

La Organización Mundial de Salud (OMS) define a la mortalidad neonatal como la muerte ocurrida desde el nacimiento hasta los 28 primeros días de vida. (9) Éste es un indicador de salud importante de un país, porque refleja el grado de desarrollo de una nación, así como el estado de salud de su población. (1) De acuerdo al informe de UNICEF, “Committing to child survival: a promise renewed, 2015” la tasa de mortalidad neonatal (TMN) en el mundo ha descendido de 36 muertes por cada 1.000 nacidos vivos en 1990 a 19 muertes por cada 1.000 nacidos vivos en el 2015. (7)

La TMN en el Perú durante el periodo 1992-2004, fue de 20.5 muertes/1.000 nacidos vivos, en el periodo 2001-2012 fue de 9.25 muertes/1000 nacidos vivos y en el periodo 2013-2015 fue de 10.3 muertes por 1.000 nacidos vivos. (3) Según el Subsistema de Vigilancia Epidemiológica de Muerte Perinatal y Neonatal de la Red Nacional de Epidemiologia del Perú (RENACE), en el año 2016 se notificaron 3101 defunciones neonatales, (2) de las cuales el 50%

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frecuencia de notificación de mayor a menor; Lima Metropolitana, La Libertad, Puno, Cusco, Junín y Loreto. (4)

Las complicaciones asociadas a los recién nacidos pretérminos se consideran causas importantes de mortalidad neonatal. (5) La OMS considera como prematuro a un recién nacido vivo antes de haber cumplido las 37 semanas de gestación y la clasifica en tres categorías: prematuro extremo (<28 semanas de edad gestacional (EG)), prematuro temprano (de 28 a 32 semanas de EG, prematuro tardío (de 32 a <37 semanas de EG) (10). Así mismo, la OMS, en el 2016, refiere que cada año nacen aproximadamente 15 millones de recién nacidos prematuros. (10) En América Latina y el Caribe cada año nacen 135 000 recién nacidos prematuros. (12) En el Perú, en el 2015, nacieron 27 mil 1 prematuros (13) y en el año 2016, la prevalencia de prematuros a nivel nacional fue de 20%. (5)

Los prematuros tienen alto riesgo de mortalidad neonatal; un estudio retrospectivo de casos y controles realizado en Chile del 2010 al 2014, encontró que la prematuridad tiene tres veces mayor riesgo de muerte (OR 3.1;

IC 95% :1.1- 8.7 ; p 0.02) (14) Otro estudio cohorte prospectivo, realizado en tres distritos rurales de Bangladesh, del 2007 al 2009, encontró tres veces más probabilidad de morir en recién nacidos pretérminos en relación a los a término (RR:3.0; IC 95%: 2.7 - 3.4) (15) Un tercer estudio realizado en “Paropakar Maternity and Womens Hospital” en Katmandú, Nepal en el año 2015 encontró que la prematuridad tiene una muy alta probabilidad de mortalidad neonatal (OR de 17.1; IC 95%: 11.7 – 24.8). (16)

La revisión bibliográfica encontró múltiples factores asociados a la mortalidad neonatal en prematuros los cuales se clasifican en factores maternos y

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neonatales. (15,17,18)

Factores maternos

En el estudio de cohorte prospectivo en Bangladesh, mencionado anteriormente, se estudiaron los siguientes factores maternos asociados a mortalidad en pretérminos: nivel educativo materno (primaria incompleta obtuvo un RR de 1.1 con un IC al 95% de 0.9 - 1.4), madres que sufrieron alguna complicación prenatal (RR:4.1; 95% CI 3.4, 5.0), estrato económico muy pobre (RR:1.7, IC 95%; 1.2 - 2.4) y los nacimientos múltiples (gemelos, trillizos) (RR:1.3; CI 95% 1.1 - 1.6). (15) Como se aprecia en este estudio los factores prenatales, asociados a mortalidad neonatal en prematuros, resaltantes en este estudio son: complicación materna prenatal y estrato socioeconómico pobre.

En un estudio de casos y controles anidado dentro de un estudio de cohorte, realizado de julio del 2012 a setiembre del 2013, en “Paropakar Maternity and Womens Hospital”, Nepal. El cual recibe 22000 nacimientos anuales aproximadamente, seleccionaron el 20% de ellos, de los cuales 517 fueron prematuros y de éstos 183 fallecieron, la tasa de mortalidad neonatal de prematuridad fue de 35 muertes/1000 NV. En este estudio se evaluaron diversos factores prenatales por regresión logística; encontrándose que la educación materna incompleta (menos de 6 años) tiene un OR de 1.6 (IC 95%:

1.2–2.1), la multípara tiene un OR de 1.4 (IC 95%: 1.2–1.5) y madre sin control prenatal tiene un OR de 5.0 (IC 95%: 3.9–6.4). (16) En este estudio los factores maternos asociados a mortalidad neonatal en prematuros resaltantes son la educación materna incompleta, la multiparidad y la ausencia de controles

(20)

En el estudio analítico de Cohortes Retrospectiva, de Garro, realizado en el Instituto Nacional Materno Perinatal del 01 de enero del 2006 al 31 de diciembre del 2010, en el cual se produjeron 87´299 nacimientos, de los cuales se estudiaron 1265 recién nacidos vivos con muy bajo peso al nacer (<1500g), de los cuales 506 fallecieron. Luego del análisis bivariado se encontró, dentro de los factores maternos: La atención prenatal insuficiente (controles prenatales menor de 3 en el trascurso de la gestación) tienen un RR de 1.36 (IC 95%: 1.18 – 1.57), el parto vaginal un RR de 2.26 (IC95%: 1.99 – 2.56), la rotura prematura membranas tuvo un RR de 1.22 (IC 95%: 1.06 – 1.40), la preeclampsia un RR de 1.37 (IC95%: 1.20 – 1.57) y ser primípara tuvo un RR de 1.18 (IC95%: 1.02 – 1.36). En este estudio todas las variables se evaluaron con análisis multivariado de regresión de Cox y se obtuvieron los siguientes resultados, en los factores maternos: la preclamsia tuvo un HR de 1.59 (IC95%:1.20-2.09), la RPM un HR de 1.42 (IC 95%: 1.10-1.83) y el parto vaginal un HR de 1.27 (IC95%: 1.04-1.56). (6)

En otro estudio de corte transversal multicéntrico, en el año 2011 realizado en 39 hospitales de 7 regiones de China se concluyó que la tasa de mortalidad neonatal en el parto vaginal fue de 8.4% y la tasa de mortalidad neonatal por cesárea fue de 1.6%.(19) Como se puede apreciar en este estudio los prematuros nacidos por cesárea tuvieron menor mortalidad que los nacidos por parto vaginal.

En un estudio de cohorte retrospectivo realizado en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – Lima (Essalud); entre el 01 de enero al 31 de julio del 2009 ocurrieron 4370 nacimientos, de los cuales 437 fueron pretérminos, 95

(21)

fueron prematuros con peso menor de 1500g. La TMN en prematuros menores de 1500g fue de 25%; por análisis bivariado se obtuvo que el control prenatal de 3 o ninguno tuvo un RR de 17.619 (IC 95%: 6.760-45.920). (20)

Factores neonatales

En la cohorte prospectiva realizada en Bangladesh con respecto a los factores neonatales se encontró que el riesgo de mortalidad neonatal en prematuros aumentó en el primer hijo (RR:1.4; IC 95% 1.1 - 1.8) y el sexo masculino (RR:1.4; IC 95%: 1.1-1.8).(15)

Así mismo, en el estudio de corte transversal multicéntrico de China se concluye que de un total 112´441 nacimientos, 7769 fueron prematuros, de los cuales fallecieron 254. La tasa de mortalidad en los muy pretérminos (de 28 a

<32 semanas) fue 14.4%, la tasa de mortalidad en los moderadamente pretérminos fue de 3.8% y la tasa de mortalidad en prematuros tardíos fue de 1.1%. Como se aprecia en este estudio a menor edad gestacional se presenta mayor mortalidad neonatal en los pretérminos.(19)

En el estudio de casos y controles anidado dentro de un estudio de cohorte de Nepal que tiene una tasa de mortalidad neonatal de prematuridad de 35%. Se evaluaron diversos factores por regresión logística; encontrándose que la prematuridad tiene un OR de 17.1 (IC 95%: 11.7–24.8), pequeño para edad gestacional (PEG) (Peso menor que el percentil 10 de acuerdo a la EG y sexo en relación a los estándares de referencia de la población) tiene un OR de 1.5 (IC 95%: 1.2–2.0). Además, la interacción de prematuridad y PEG tiene un OR de 19.3 (IC 95%:14.9–25.0). (16)

(22)

En el estudio analítico de Cohortes Retrospectiva, de Garro, luego del análisis bivariado se encontró, dentro de los factores neonatales: el género masculino tuvo un RR de 1.21 (IC95%: 1.05 – 1.39), la enfermedad de membrana hialina un RR de 2.57 (IC95%: 2.15 – 3.06), la enterocolitis necrotizante tuvo un RR de 1.80 (IC95%: 1.4 – 2.1), la depresión severa al nacer tuvo un RR de 2.73 (IC95%: 2.41 – 3.10), la asfixia 1 (Apgar a los 5 minutos < 3) tuvo un RR de 2.70 (IC95%: 2.43 – 2.99), la asfixia 2 (Apgar a los 5 minutos ≤ 6.) tuvo un RR de 2.64 (IC95%: 2.34 – 2.97), la hemorragia intraventricular severa (Grado 3 según la escala de Papile) tuvo un RR de 5.71 (IC95%: 4.91 – 6.65). Después del análisis multivariado de regresión de Cox y se obtuvieron los siguientes resultados: el peso al nacer (HR:0.99,IC95%: 0.997-0.998), el género masculino (HR:1.28, IC95%:1.07-1.54), la depresión severa al nacer (HR:1.68,IC95%:1.33-2.11), la asfixia (HR:1.57,IC95%:1.20-2.07), la EMH (HR:1.51,IC95%:1.20-1.89) y la HIV Severa (HR:1.94,IC95%:1.54-2.44) fueron factores predictores de mortalidad neonatal en RN menores de 1500g.(6)

En el estudio de cohorte retrospectivo realizado en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. La TMN en prematuros menor de 1500g fue del 25%; por análisis bivariado se obtuvo que el peso menor del 1000g tiene un RR de 5.014 (IC 95% 2.325 - 10.814), edad menor de 28 semanas tiene un RR de 6.261 (IC 95%: 3.087 - 12.697) y APGAR al 1er minuto de 3 tiene un RR 5.786 (IC 95%: 3.291 - 10.172) (20) Todos estos factores son relacionados a la mortalidad en los pretérminos con peso menor de 1500g.

En un estudio retrospectivo de serie de casos de Irapuato. Las principales causas de mortalidad en prematuros fueron: sepsis, neonatal, EMH, cardiopatía

(23)

congénita y HIV (32.5, 21.6, 10.9, 8.1 % respectivamente). Siendo la tasa de mortalidad en sepsis del 5%, la tasa de mortalidad de enfermedad de membrana hialina de 31% y de cardiopatía congénita 2.8%.(21)

En un estudio descriptivo transversal realizado en el Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de seguridad social del 2005 al 2007 con 170 recién nacidos pretérminos de los cuales fallecieron 27 del total. Las causas probables de mortalidad fueron shock séptico, hemorragia intraventricular y coagulación intravascular diseminada (48.1, 29.6 y 14.8% respectivamente).(22).

En un estudio de cohorte retrospectivo con análisis de regresión logística múltiple desde enero de 1996 a diciembre del 2012 en Nueva Escocia, con una población de 1240 pretérminos, de los cuales se incluyeron 1074 (de 23 a 30 semanas) y se excluyeron a los que tuvieron malformaciones graves. De estos fallecieron 124 prematuros. El factor predictor de mortalidad neonatal en prematuros más importante fue la edad gestacional (OR 2.36) con un 73% a las 23 semanas y <2% a las 30 semanas, ser pequeño para edad gestacional tiene un 10% de mortalidad.(OR: 6.92, IC95%: 2.55 – 18.76) (23)

2.3. Definición conceptual

Nacido vivo: Es aquel que después de la expulsión del cuerpo de la madre del producto de la concepción, sin tomar en cuenta la duración del embarazo, respira o da alguna señal de vida como: latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos musculares de contracción voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical y se haya producido o no el alumbramiento. (41)

(24)

Recién nacido vivo: neonato con periodo de vida comprendido entre el nacimiento hasta los 28 primeros días de vida. (41)

Recién nacido prematuro: Recién nacido antes de cumplirse las 37 semanas de edad gestacional. (42)

Período perinatal: Periodo comprendido entre las 22 semanas de edad gestacional y los 7 días después del nacimiento. (42)

Período neonatal: Comprendido entre el nacimiento y los primeros 28 días de nacido. (42)

Muertes neonatales: Todas las muertes de recién nacidos ocurridos durante el periodo neonatal. (41)

Muerte neonatal precoz: Aquella muerte ocurrida entre el nacimiento y los 7 primeros días de vida. (41)

Muerte neonatal tardía: Fallecimiento ocurrido entre el octavo día y los 28 días cumplidos de vida. (41)

2.4. Hipótesis de la investigación 2.4.1. Hipótesis general

Existen factores perinatales asociados a la mortalidad neonatal en prematuros en el H.R.D.M.I. El Carmen del 01 de enero al 31 de diciembre del año 2017.

2.4.2. Hipótesis específicas

a) H1: Existen factores maternos: grado de instrucción materna, la paridad, el número de controles prenatales, las complicaciones maternas obstétricas, la vía del parto y el embarazo múltiple; asociados a mortalidad neonatal en prematuros en el H.R.D.M.I. El Carmen en el periodo del 01 de enero al 31

(25)

de diciembre del año 2017.

H0: No existen factores maternos: grado de instrucción materna, la paridad, el número de controles prenatales, las complicaciones maternas prenatales, la vía del parto y el embarazo múltiple; asociados a mortalidad neonatal en prematuros en el H.R.D.M.I. El Carmen en el periodo del 01 de enero al 31 de diciembre del año 2017.

b) H1: Existen factores neonatales: edad gestacional, el peso al nacer, el ser pequeño para la edad gestacional, el sexo, APGAR y las morbilidades neonatales están asociados a mortalidad neonatal en prematuros en el H.R.D.M.I. El Carmen en el periodo del 01 de enero al 31 de diciembre del año 2017.

H0: No existen factores neonatales: edad gestacional, el peso al nacer, el ser pequeño para la edad gestacional, el sexo, APGAR y las morbilidades neonatales están asociados a mortalidad neonatal en prematuros en el H.R.D.M.I. El Carmen en el periodo del 01 de enero al 31 de diciembre del año 2017.

(26)

CAPÍTULO III

MATERIALES Y MÉTODOS

2.1. Tipo de estudio:

Cuantitativo

2.2. Nivel de estudio:

Observacional- Analítico 2.3. Diseño de estudio:

Casos y controles

2.4. Esquema del estudio

M1 O1 M2 O2

2.5. Población y muestra 2.5.1. Población

La población está conformada por todos los neonatos prematuros de ambos sexos, nacidos del 01 de enero al 31 de diciembre del 2017 y cuya edad gestacional sea menor de 37 semanas y mayor de 22 semanas de edad gestacional.

(27)

2.5.2. Muestra

La muestra está conformada por dos grupos de estudio: los casos, formado por aquellos neonatos prematuros que fallecieron dentro de los 28 días de vida y los controles, formado por aquellos neonatos prematuros que sobrevivieron hasta los 28 primeros días de vida.

Se tomó una muestra de 120 neonatos prematuros, 40 casos y 80 controles, los cuales cumplían con los criterios de inclusión y exclusión en el periodo de estudio.

2.6. Determinación de la muestra 2.6.1. Tamaño de la muestra

Se calculó la muestra con la fórmula número 2 para casos y controles, planteada por Díaz y Fernández en el año 2002 ya que en la presente investigación el número de controles será el doble del número de casos.

1.

Donde c = m/n es el número de controles para cada caso.

Por lo tanto, el número de controles vendría dado por m = c x n.

Se tienen las siguientes constantes:

Para hallar p1 y p2 se tomó en cuenta el trabajo titulado: “Level of mortality risk for babies born preterm or with a small weight for gestation in a tertiary hospital of Nepal”, donde se halló el OR más alto en toda la revisión bibliográfica y fue

(28)

dado por el factor: pequeño para la edad gestacional en prematuros, con un OR de 19.3 (IC 95%:14.9–25.0). Resultando:

p1: 0.201 (factor de exposición de casos)

p2: 0.015 (factor de exposición de los controles) p: (p1 + p2)/2= 0.108

Reemplazando en la fórmula, se obtuvo lo siguiente:

n = [1.96 √ (2+1) (0.108)(1-0.108) + 0.84√2(0.201)(1-0.201) + 0.015(1-0.015)]² 2(0.015-0.201)²

Luego de calcular, se obtuvieron los siguientes datos: n= 40 y m= 80

Por lo tanto, nuestra muestra estará compuesta por 40 casos y 80 controles.

2.6.2. Muestreo

Se utilizó la técnica de muestreo probabilístico, se seleccionó cada historia clínica de los neonatos prematuros por muestreo aleatorio simple, tanto para los casos como para los controles. Se le asignó un determinado número a cada historia clínica, luego con cegamiento del investigador, se procedió a realizar el muestreo aleatorio simple utilizando el Software STATA (Data Analysis and Statistical Software) versión 15.0.

2.7. Criterios de selección

2.7.1. Criterios de inclusión para los casos

• Nacimientos ocurridos en el Hospital Regional Materno Infantil El Carmen entre el 01 de enero del 2017 y el 31 de diciembre del 2017.

• Edad gestacional menor de 37 semanas y mayor a 22 semanas de edad gestacional.

(29)

• Neonatos de ambos sexos, que fallecieron durante los primeros 28 días de vida.

2.7.2. Criterios de inclusión para los controles

• Nacimientos ocurridos en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen entre el 01 de enero del 2017 y el 31 de diciembre del 2017.

• Edad gestacional menor de 37 semanas y mayor a 22 semanas.

• Neonatos de ambos sexos, que sobrevivieron hasta los 28 días de vida.

2.7.3. Criterios de exclusión para casos y controles

• Nacimientos ocurridos fuera del Hospital o en instalaciones no adecuadas para un nacimiento como: pasillos del Hospital, vehículo de trasporte, cama de la madre, entre otros.

• Neonatos referidos o transferidos a otras instituciones.

• Natimuertos.

• Historias clínicas con información incompleta.

• Neonatos con diversas malformaciones congénitas que se consideran incompatibles con la vida.

2.8. Definición de variables

Las variables de estudio que se consideraron son la mortalidad neonatal y los factores perinatales: factores maternos y neonatales.

(30)

2.8.1 Mortalidad neonatal

Según la OMS, es la que se produce desde el nacimiento hasta cumplir los 28 días de vida Este se subdivide a su vez en dos:

• Mortalidad Neonatal Precoz: desde el nacimiento hasta los 7 días de vida.

• Mortalidad Neonatal Tardía: desde los 8 a los 28 días de vida.

2.8.2 Factores maternos Edad materna.

Grado de instrucción materna: es el grado más elevado de estudios realizados, sin tener en cuenta si se han culminado. (25) Se subdividen en las siguientes categorías:(26)

• Analfabeta

• Primaria

• Secundaria incompleta

• Secundaria completa

• Superior incompleto

• Superior completo

Paridad: Número de embarazos con un alumbramiento ocurrido más allá de las 22 semanas de gestación o con un producto con un peso mayor de 500 gramos. (47)

• Primípara

• Multípara

(31)

Número de controles prenatales: Conjunto de acciones médicas y asistenciales que se llevan a cabo a través de entrevistas o visitas programadas con el equipo de salud, a fin de controlar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto, cuya finalidad es disminuir los riesgos de este proceso fisiológico. (28) Con el nuevo modelo de atención prenatal de la OMS, el número de contactos que debe tener la embarazada con los profesionales sanitarios a lo largo del embarazo se incrementa de cuatro a ocho. (35)

Complicaciones maternas obstétricas:

• Riesgo de pérdida del bienestar fetal: La Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) en el año 2001 sustituyó el término de sufrimiento fetal por el de riesgo de pérdida del bienestar fetal y la definió como la sospecha o confirmación de perturbación del estado metabólico basal del feto.

Definido como: “la disminución del intercambio materno fetal de oxígeno que se expresa con disminución de movimientos fetales, alteraciones de la FCF y acidosis fetal. Si es severo puede llegar a la muerte fetal”. (24)

• Patología infecciosa obstétrica

ITU: Proceso infeccioso del tracto urinario, generalmente provocado por la invasión de bacterias; que puede generar complicaciones tanto maternas como fetales. (27)

Ruptura Prematura de Membranas(RPM): Es la rotura de las membranas ovulares después de la semana 22 de gestación y antes del

(32)

inicio del trabajo de parto; se considera RPM prolongada si ésta es mayor de 24 horas. (30) (39)

Corioamnionitis Es la inflamación aguda de las membranas corioamnióticas de origen infeccioso que se produce una infección del contenido amniótico: feto, cordón y líquido amniótico. (38)

• Hemorragia de la segunda mitad del embarazo: Se define como al sangrado ocurrido después de las 22 semanas de edad gestacional. Las causas son: (37) (39)

• Placenta previa (PP)

• Desprendimiento prematuro de placenta (DPP)

• Rotura uterina (RU)

• Rotura del seno marginal

• Vasa previa

• Enfermedad hipertensiva del embarazo: Aparición de hipertensión arterial más proteinuria después de las 20 semanas de gestación, se clasifican según el National Institute of Health (NIH) y el Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy: (29) (36)(39)

• Hipertensión Gestacional

• Preeclampsia(PE)

• Eclampsia (E)

• Hipertensión Crónica (HTC)

• Urgencia Hipertensiva

• Emergencia Hipertensiva

• Síndrome HELLP

Vía de parto: Medio de salida del producto al momento del parto. (6)

(33)

• Vía vaginal

• Parto por cesárea

Embarazo múltiple: Se define como la presencia de dos o más fetos en el útero. (31)

2.8.3 Factores neonatales

Edad gestacional: Se mide a partir del primer día del último período menstrual normal. La edad gestacional se expresa en días o semanas completas. (32)

Para la determinación de la edad gestacional se debe utilizar la fecha de última menstruación (FUM), si el dato brindado por la madre es confiable, por lo contrario, se debe corroborar con métodos clínicos utilizando el de Ballard modificado. (33) Según la OMS los niños prematuros se dividen según edad gestacional en:(10)

- Recién nacido prematuro tardío (de 32 a 36 6/7 semanas)

- Recién nacido prematuro temprano (menor a 32 semanas y mayor a 28 semanas)

- Prematuro extremo (menor a 28 semanas).

Peso al nacer: Es la primera medida objetiva del peso del recién nacido hecha inmediatamente después del nacimiento. (32) Se clasifica en:

- Bajo peso al nacer (Menos de 2500 g) - Muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g) - Extremo bajo peso al nacer (menos de 1000 g)

Pequeño para la edad gestacional: Relación entre el peso y la edad

(34)

Sexo: Según la Real Academia Española se define como la condición biológica de un organismo que distingue entre masculino y femenino.

Test de APGAR: Es una herramienta conveniente para notificar el estado del neonato y la respuesta a la reanimación. La puntuación de Apgar tiene 5 componentes: color, frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular e irritabilidad refleja, cada uno de ellos puede tener de 0 a 2 puntos.

Generalmente se informa al primer y quinto minuto de vida. (34) - Vigoroso de 7 a 10 puntos

- Depresión moderada: 4-6 puntos - Depresión severa: 0-3 puntos

Síndrome de distrés respiratorio (SDR): Es un conjunto de síntomas y signos provocado por la dificultad respiratoria, propio del neonato y particularmente del prematuro ya que podría estar asociado a una inmadurez pulmonar. (42)

Sepsis neonatal: Cuadro clínico infeccioso caracterizado por signos y síntomas sistémicos de infección y acompañado de bacteriemia durante la etapa neonatal. (42)

Asfixia: Síndrome clínico caracterizado por depresión cardiorrespiratoria secundaria a hipoxemia y /o isquemia tisular fetal. (42)

Cardiopatía congénita: Son aquellas alteraciones estructurales del corazón o de los grandes vasos que tienen un riesgo potencial de compromiso funcional para los neonatos. (43)

Enterocolitis Necrotizante: Es una enfermedad adquirida que afecta generalmente a los prematuros, se caracteriza por necrosis de las diversas

(35)

capas del intestino, sobre todo en el íleon terminal y con menos frecuencia del colon y del intestino delgado proximal. (44)

Hemorragia intraventricular: Es la principal complicación neurológica en los prematuros y consiste en un sangrado de la matriz germinal y las regiones periventriculares del cerebro. (45)

Ictericia Neonatal: Es la coloración amarillenta de piel y mucosas causada por hiperbilirrubinemia. (42)

Trastorno de la coagulación: Recién nacido con una hemorragia clínicamente significativa. (46)

2.9 Instrumento utilizado y metodología para el control de la calidad de datos

El instrumento a utilizar se basó en la tesis “Factores Perinatales Asociados a Muerte Neonatal Precoz y Tardía en Recién Nacidos Menores de 1,500 g en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima - Perú”; en donde para la elaboración del instrumento se procedieron a la identificación de las variables en estudio de acuerdo a los objetivos planteados. Posteriormente se realizó la operacionalización de las mismas mediante su definición conceptual. Se establecieron las dimensiones de las variables y sus indicadores. (6)

2.10. Proceso de captación de información

Se procedió a la recolección de datos con la obtención de la lista total de neonatos prematuros que fue adquirida de forma manual del libro de registros de nacimientos del año 2017, que se encuentra en el área de Atención

(36)

que fallecieron dentro de los 28 días de vida se obtuvo de la Unidad de Estadística del Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, posteriormente se procedió a la revisión de cada una de las historias clínicas extraídas aleatoriamente de la Unidad de Archivos del hospital mencionado por medio del Software STATA (Data Analysis and Statistical Software) versión 15.0, luego se realizó la recolección de la información mediante una ficha de recolección de datos, el cual se elaboró por los investigadores, en el cual se identificaron las variables en estudio de acuerdo con los objetivos planteados y en base a la bibliografía correspondiente. (Ver Anexo N°01) y finalmente se procedió a su análisis e interpretación.

2.11. Análisis e interpretación de la información

Para esta actividad se usaron los programas Windows Excel 2016 y el Software STATA versión 15.0. Luego de recopilar la información y revisar su calidad se procedió al análisis estadístico. Para ello se realizaron tres procesos concatenados para obtener los resultados de interés:

Análisis univariado: Que consistió en un análisis meramente descriptivo de cada una de las variables del estudio y que se clasificó en:

- Un análisis descriptivo de las variables cuantitativas, que permitió la obtención de medidas de tendencia central y de dispersión.

- Un análisis descriptivo de las variables cualitativas para obtener la frecuencia absoluta de las categorías, valores porcentuales, gráficos de barras y/o sectores.

Análisis bivariado: Se realizó el contraste de las hipótesis de trabajo cruzando las variables independientes con la dependiente (mortalidad o sobrevida en el

(37)

período neonatal), calculando el odds ratio bruto (ORb) y sus respectivos intervalos de confianza (IC) al 95%.

Análisis multivariado: Se construyó un modelo de regresión logística el cual permitió identificar los factores asociados a mortalidad neonatal en prematuros, eliminando la posibilidad de que un factor confunda el efecto del otro, obteniéndose el OR ajustado.

2.12. Aspectos éticos de la investigación

El presente trabajo de investigación se realizó con la autorización del departamento de Pediatría y del Departamento de Capacitación e Investigación del Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen, con la seguridad de que todos los datos obtenidos sólo se utilicen para fines científicos y se mantenga el anonimato de cada paciente. Éste estudio no requiere consentimiento informado por ser un estudio retrospectivo.

(38)

CAPÍTULO IV RESULTADOS

El estudio fue realizado en el periodo comprendido entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del 2017, donde hubo un total de 4749 nacimientos, 376 fueron neonatos pretérmino, de los cuales 47 fallecieron dentro de los 28 primeros días de vida, siendo la prevalencia de prematuridad de 7,7% (Tabla N° 01), lo que significa que 8 de cada 100 nacimientos fueron pretérminos; así mismo se halló la tasa de mortalidad neonatal la cual resultó 16/1000 nacidos vivos.

(Tabla N°: 02). Mientras que la tasa de mortalidad neonatal en prematuros fue de 125/1000 nacidos vivos (Tabla N° 03). Como se puede apreciar la mortalidad neonatal en prematuros es 8 veces mayor que la mortalidad neonatal, resultados que reafirman la importancia de nuestro trabajo de investigación.

(39)

Tabla N°01: Prevalencia de prematuridad en El Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen En el año 2017

Fuente: Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen; ficha de recolección de datos 2017

Tabla N°02: Tasa de mortalidad neonatal en El Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen En el año 2017

Tabla N°03: Tasa de mortalidad neonatal en prematuros en El Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen En el año 2017

En nuestro estudio, se incluyó un total de 120 recién nacidos pretérmino, 40 fallecidos (casos) que representa el 33,33% y 80 recién nacidos vivos (controles) que representa el 66,67%

Neonatos Prevalencia (%) Recién nacidos

prematuros 367 7,7%

Nacidos Vivos 4749 100%

Neonatos Tasa de mortalidad neonatal

Neonatos fallecidos 76 16/1000

Nacidos Vivos 4749

Neonatos Tasa de mortalidad neonatal en prematuros Neonatos prematuros

fallecidos

47 125/1000

Recién nacidos prematuros

376

(40)

El método que se usó para calcular la edad gestacional fue el FUR, el test de Capurro y el test de Ballard con un porcentaje de 50,83%; 36,67% y 12,50%

respectivamente, como se puede observar en el gráfico N°01.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS RECIÉN NACIDOS PREMATUROS FALLECIDOS

Es importante conocer y describir las características de aquellos pacientes que fallecen dentro de los 28 primeros días, por lo cual se procederá a describir la distribución de frecuencias de los factores maternos y neonatales.

Se dividió a la mortalidad neonatal en temprana (dentro de los 7 primeros días) y tardía del 8vo al día 28. Como se puede observar en el gráfico N° 02, el 57,5% de los neonatos fallecieron durante la primera semana de vida.

(41)

CARACTERÍSTICAS MATERNAS

Tabla N°04: Características maternas de los neonatos prematuros fallecidos en El Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen En el año 2017

Características Maternas

Neonatos Prematuros Fallecidos Frecuencia Porcentaje Grado de instrucción materna

6 15%

Superior completo

Superior incompleto 6 15%

Secundaria completa 18 45%

Secundaria incompleta 3 7,5%

Primaria 7 17,5%

Analfabeta 0 0%

Paridad

24 60%

Multípara

Primípara 16 40%

Controles prenatales Controlada

Mal CPN Ningún CPN

13 15 12

32,5%

37,5%

30%

Complicaciones Obstétricas

5 4 5 5 5 15

6,25%

10%

12,5%

37,5%

SFA

ITU periparto RPM prolongado Corioamnionitis Hemorragia 2da mitad

Enf. hipertensiva del Embarazo Tipo de parto

33 82,5%

Cesárea

Vaginal 7 17,5%

Embarazo múltiple 10 25%

La media de la edad materna fue de 26,8 años (DS: 7.48). En la tabla N° 04, se observa la distribución de frecuencias de las características maternas como el grado de instrucción materna, donde se puede apreciar que el 45% de madres

(42)

tuvieron un mal control prenatal y el 30% no tuvo ningún control prenatal;

dentro de las complicaciones obstétricas, maternas la enfermedad hipertensiva del embarazo fue la más frecuente con un 37,5%. El tipo de parto más frecuente fue el parto por cesárea en un 82,5% y el 25% fueron embarazos múltiples (gemelares).

El grado de instrucción materna que predominó en los neonatos prematuros que fallecieron en orden de mayor a menor frecuencia fue: el nivel secundario completo (45%), seguido del nivel primario (17,5); con una distribución uniforme en el nivel superior completo e incompleto (15%) y no se encontró ninguna madre analfabeta, como se observa en el grafico N° 03.

(43)

En el gráfico N°04, se puede evidenciar que hay una distribución uniforme en cuanto las madres que estuvieron controladas (32,5%), y las que no tuvieron ningún control prenatal (30%), así como se puede observar también una ligera diferencia con las madres con insuficiente control prenatal (37,5%).

El tipo de parto que predominó, como se puede observar en el gráfico N°05, fue el parto por cesárea (82,5%). El parto vaginal tuvo un porcentaje menor (17.5%).

(44)

Dentro de las complicaciones maternas obstétricas de las madres de los neonatos prematuros fallecidos se observa en el gráfico N°06, que la enfermedad hipertensiva del embarazo (preeclampsia, eclampsia, Sd. HELLP, etc.) fue la complicación predominante (37,5%), seguida de la hemorragia de segundo grado (placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, etc.), corioamnionitis y el RPM prolongado (12,5%); la infección urinaria periparto tuvo un porcentaje menor (10%).

(45)

CARACTERÍSTICAS NEONATALES

Tabla N°05: Características neonatales de los prematuros fallecidos en El Hospital Regional Docente Materno e Infantil El Carmen En el año 2017

En la tabla N° 05, se describen las características neonatales de los neonatos prematuros fallecidos, a continuación, se describirán cada uno de éstos.

Características Neonatales

Neonatos Prematuro Fallecidos Frecuencia Porcentaje Sexo

14 35%

Femenino

Masculino 26 65%

Edad gestacional

9 22.5%

Prematuro tardío

Prematuro moderado 24 60%

Prematuro extremo 7 17.5%

Peso al nacer

10 25%

BPN(1500-2500g)

MBPN(1000-1500g) 12 30%

EBPN(<1000g) 18 45%

Apgar

30 75%

Vigoroso

Depresión moderada 9 22.5%

Depresión severa 1 2.5%

PEG 26 65%

Patologías neonatales

37 39 3 16

7 0 11 16

92.5%

97.5%

7.5%

40%

17.5%

0.00%

27.5%

40%

SDR Sepsis Asfixia

Cardiopatía congénita Enterocolitis necrotizante Hemorragia Intraventricular Ictericia neonatal

Trastorno de la Coagulación

(46)

El 65% de fallecidos fueron del sexo masculino y el 35% fueron del sexo femenino (gráfico N° 07), la edad gestacional tuvo una media de 30,45 semanas (DS: 3.07).

En el gráfico N° 08, se observa que el 60% de pacientes oscila entre las 28 y 32 semanas (prematuro moderado).

(47)

El peso de nacimiento tuvo una mediana de 1065 gramos (rango intercuartil:

570 gramos). El neonato prematuro con extremo bajo peso al nacer (45%) tuvo una mayor frecuencia seguido del neonato prematuro con muy bajo peso al nacer (30%) y el neonato prematuro con bajo peso al nacer (25%), como se puede observar en la gráfica N°09.

Se tiene como resultado que después de realizar el test de APGAR a los 5 minutos de vida a los neonatos prematuros se tuvo como resultado que la mayoría de éstos tuvo una puntuación sobre los 7 puntos (75%), seguido de los que tuvieron una puntuación entre 4 y 6 puntos (22,5%) y los que tuvieron una puntuación menor a 4 puntos (2,5%), como se puede observar en la gráfica N°10.

(48)

Como se observa en el gráfico N°11 la patología que tuvo una mayor frecuencia fue la sepsis neonatal (97,5%) seguido del síndrome de distrés respiratorio (92,5%), las cardiopatías congénitas y el trastorno de coagulación (40%), ictericia neonatal (27,5%), enterocolitis necrotizante (17,5%) y asfixia (7,5%). No se tuvo ningún neonato prematuro con evidencia de hemorragia intraventricular.

(49)

Tabla N°06: Causas principales de mortalidad neonatal en prematuros del Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen En el año 2017

Causa principal de muerte Frecuencia Porcentaje

Shock Séptico 27 67,5%

Falla Multiorgánica 4 10%%

EMH 3 7,5%

Trastorno de coagulación 2 5%

Cardiopatía congénita compleja 1 2,5%

Insuficiencia Renal 1 2,5%

Hipertensión pulmonar 1 2,5%

Trauma obstétrico 1 2,5%

Total 40 100%

Como se puede observar en la tabla N°06, el shock séptico representa el 67,5% de las principales causas de mortalidad neonatal en prematuros en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen en el año 2017.

(50)

ANÁLISIS BIVARIADO DE LOS FACTORES ASOCIADOS A LA MORTALIDAD NEONATAL EN PREMATUROS EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL EL CARMEN- HUANCAYO

AÑO 2017 Factores maternos

Grado de instrucción materna

Tabla N°07: Análisis bivariado del grado de instrucción materna

Caso (40) Control (80)

Grado de instrucción

materna

Neonatos % Neonatos %

<6 años 7 17.5 15 17,8

>6 años 33 82.5 65 81,2

Chi cuadrado: 1.25; p=0.397 (p>0.05) Odds ratio: 0,919; IC95%: 0.731 – 1,302

Como se aprecia en la tabla N° 07 y el gráfico N° 12, las madres de los neonatos prematuros tuvieron un grado de instrucción menor de 6 años en el 17,5% en los casos y un 17,8% en los controles. El odds ratio del grado de instrucción fue de 0,919; con el valor p de 0,397 (mayor que el nivel de

(51)

significación usual de 0,05) por lo que el grado de instrucción materna no es un factor significativo para la mortalidad en neonatos prematuros.

Paridad

Tabla N°08: Análisis bivariado de la variable paridad

Paridad Neonatos % Neonatos %

Primípara 16 40 18 22,5

Multípara 24 60 62 77,5

Chi cuadrado: 0,223; p=0.045 (p<0.05) Odds ratio: 2,29; IC95%: 1,009 – 5,22

Como se aprecia en la tabla N° 08 y el gráfico N°13, las madres de los neonatos prematuros fueron primíparas en un 40% en los casos y en un 22,5%

en los controles. El odds ratio del grado de instrucción fue de 2,29; con el valor p de 0,045 (menor que el nivel de significación usual de 0,05) por lo que el ser primípara es un factor significativo para la mortalidad en neonatos prematuros.

(52)

Controles prenatales:

Tabla N°09: Análisis bivariado de controles prenatales

CPN Neonatos % Neonatos %

Ningún

CPN 12 30 07 8,8

Controladas y mal controladas

28 70 73 91,2

Chi cuadrado: 0,430; p=0.000 (p<0.05) Odds ratio: 4,46; IC95%: 1,67 – 6,93

Como se observa en la tabla N° 09 y el gráfico N°14, las madres de los neonatos prematuros no tuvieron ningún control prenatal en un 30% en los casos y en un 8,8% en los controles. El odds ratio de la variable controles prenatales fue de 4,46; con el valor p de 0,000 (menor que el nivel de significación usual de 0,05) por lo que el no tener ningún control prenatal es un factor significativo para la mortalidad en neonatos prematuros.

(53)

Sufrimiento fetal agudo:

Tabla N°10: Análisis bivariado del sufrimiento fetal agudo

SFA Neonatos % Neonatos %

Si 5 12.5 5 6,25

No 35 87.5 75 93,75

Chi cuadrado: 1.36; p=0.2429 (p>0.05) Odds ratio: 2.14; IC95%: 0.45 – 9.90

Como se puede apreciar en la tabla N°10 y el gráfico N°15, el 12,5% de los casos y el 6,25% de los controles cursaron con sufrimiento fetal agudo. El odds ratio del sufrimiento fetal agudo es de 2,14; con el valor p de 0,2429 (mayor que el nivel de significación usual de 0.05) por lo que el sufrimiento fetal agudo no es un factor significativo para la mortalidad en neonatos prematuros.

(54)

ITU Periparto:

Tabla N°11: Análisis bivariado de ITU periparto

ITU

periparto Neonatos % Neonatos %

Si 4 10 14 17,5

No 36 90 66 82,5

Chi cuadrado: 1.18; p=0.2781 (p>0.05) Odds ratio: 0.52; IC95%:0.11 – 1.84

Como se aprecia en la tabla N° 11 y el gráfico N°16, las madres de los neonatos prematuros cursaron con Infección del tracto urinario periparto en el 10% de los casos y el 17,5% de los controles. El odds ratio de la Infección del tracto urinario periparto es de 0,52; con el valor p de 0,2781 (mayor que el nivel de significación usual de 0,05) por lo que la Infección del tracto urinario periparto no es un factor significativo para la mortalidad en neonatos prematuros.

(55)

Ruptura prematura de membranas prolongado:

Tabla N°12: Análisis bivariado de la variable RPM prolongado

RPM

prolongado Neonatos % Neonatos %

Si 5 12,5 10 12,5

No 35 87,5 70 87,5

Chi cuadrado: 0.00; p=1.0000 (p>0.05) Odds ratio: 1; IC95%: 0.24 – 3.51

Como se observa en la tabla N°12 y el gráfico N°17, las madres de los neonatos prematuros cursaron con RPM prolongado en el 12.5% en los casos y el 12.5% en los controles. El odds ratio de la ruptura prematura de membranas prolongado es de 1, con el valor de p=1 (mayor que el nivel de significación usual de 0.05) por lo que la ruptura prematura de membranas prolongado no es un factor significativo para la mortalidad en neonatos prematuros.