Entender para comprender
Pensar en síntomas es pensar en el paciente
La herramienta fiable: los resultados percibidos
International Prostate Score Symptoms (IPSS)
El paciente informado: el paciente 3.0
Reflexiones finales
Detección, derivación y tratamiento
Criterios diagnósticos
La vejiga juega un papel importante en la presencia y características de los STUI en hombres con HPB. Clasifique los STUI para hombres según los síntomas predominantes (llenado versus mixto). Evaluación de la intensidad de los STUI y su impacto en la calidad de vida (cuestionario IPSS).
Evalúa la intensidad de los síntomas de llenado y vaciamiento, pero no los síntomas posmiccionales ni la presencia de incontinencia. Determine la intensidad de los síntomas y el impacto en la calidad de vida en el momento del diagnóstico inicial. Se recomienda en presencia de nicturia, pérdida de orina o predominio de síntomas de llenado.
Criterios de derivación desde Atención Primaria a Urología
En la cistitis predominan los síntomas de llenado (disuria y polaquiuria), generalmente sin otras formas de STUI. La presencia de leucocituria +/- bacteriuria (nitritos) en el análisis de orina básico es líder en el diagnóstico de cistitis. Se presenta con síntomas miccionales (disminución del flujo urinario, dificultad para iniciar la micción, flujo intermitente, OAR, sensación de micción incompleta).
Para el diagnóstico diferencial es importante el antecedente de traumatismo genital o enfermedades de transmisión sexual en pacientes, generalmente menores de 50 años. En los casos de microlitiasis el diagnóstico es más difícil ya que cursa con síntomas irritantes sin síntomas de dolor cólico. STUI: síntomas del tracto urinario inferior; HPB: hiperplasia prostática benigna; IPSS: índice internacional de síntomas prostáticos; PSA: antígeno prostático específico; ITS: infecciones de transmisión sexual; RAO: retención de agua urinaria; TR: tracto rectal; VH: vejiga hiperactiva; ITU: infecciones del tracto urinario inferior.
Tratamiento
Crear conciencia sobre la importancia de la adherencia a la medicación y su efecto en el control de los síntomas. La causa de la IUE tiene importantes connotaciones clínicas (la gravedad de la incontinencia suele ser mayor en pacientes con debilidad esfinteriana) y terapéuticas (peores resultados quirúrgicos en pacientes con debilidad esfinteriana).
Expectativas y satisfacción del paciente
Medicina basada en la evidencia, medicina basada
Los datos de la medicina basada en la evidencia científica (MBE), que nos rigen y guían, deben combinarse imperdonablemente con la medicina basada en datos reales (Real World Evidence, RWE), los datos de la clínica día sí y día también, y con los que el propio paciente se derrama. . De la filosofía de la MBE, la descripción de su tríada ha sido la menos conocida y difundida (Figura 10). Esta reflexión hace que sea urgente incorporar esta nueva forma de trabajar en el día a día de los profesionales sanitarios.
La experiencia con CCM en el área urológica es escasa y, sin embargo, STUI/HBP es un terreno particularmente fértil para la implementación de un CCM. Centrado en las características de la enfermedad, basado en directrices y algoritmos clínicos, y respaldado por la MBE (arriba). Centrado en el paciente: participación activa del paciente durante la evaluación diagnóstica y los procesos de toma de decisiones, teniendo en cuenta las dimensiones psicológicas de la experiencia de la enfermedad (abajo).
La expectativa y la satisfacción del paciente
Nos preguntamos si los objetivos terapéuticos, como en otras patologías crónicas (psoriasis, enfermedad de Parkinson, artrosis, etc.), no tienen en cuenta la perspectiva del paciente, sabiendo que es necesario incluir sus preferencias en el manejo diagnóstico de la enfermedad. al realizar intervenciones. El objetivo sería identificar los síntomas psicológicos o sociales menos visibles del paciente, lo que podría tener un impacto significativo en la reducción de la carga percibida de la enfermedad57. El anacardo como elemento vertebrador que permite observar, escuchar, palpar y tocar (explorar), sentir y acompañar al paciente, en el escenario donde médico y paciente establecen un diálogo cercano, la anamnesis debe ir más allá de la conversación clínica con enfoque exclusivo. sobre la enfermedad.
Evaluar la experiencia del paciente nos ayudará a comprender en qué etapas podemos satisfacer sus necesidades para crear una relación terapéutica más eficaz, intentando reconocer oportunidades que favorezcan aumentar la calidad de la atención sanitaria recibida, aumentando el nivel de placer tanto de él como del paciente. expectativas61. Proporcionar personas de apoyo al paciente para lograr una mayor sensibilidad y una mejor comprensión de la información proporcionada. Adoptar un enfoque de atención centrado en la persona, no en la enfermedad, proporcionando una atención continua que tenga en cuenta las dificultades que surgen en la vida de la persona.
Herramientas de medida
De manera similar, las contracciones voluntarias de los músculos del piso pélvico (PFM) logradas con este entrenamiento pueden inhibir la contracción del detrusor, mejorar la urgencia en la IUU y mejorar los síntomas de llenado en la HV (nivel de evidencia 1b).
Progresión y seguimiento de los varones con STUI
Concepto de progresión de la HBP
El adenoma a menudo causa agrandamiento glandular, lo que puede contribuir a diversos grados de obstrucción benigna de la salida de la vejiga y STUI78,79. Se ha confirmado que la HBP histológica causa obstrucción debido a la compresión de la uretra o la distorsión de la salida de la vejiga78. La obstrucción de la vejiga no es la causa de la HPB, es el resultado de un adenoma78.
En términos clínicos, la HBP se refiere al crecimiento benigno de la próstata, asociado a una obstrucción del flujo de salida de orina y que se manifiesta clínicamente con STUI de tipo mixto (25-50% de los casos histológicos de HBP)78. Por otro lado, las manifestaciones clínicas dependen más de la localización del adenoma que de su tamaño. El adenoma del cuello de la vejiga ubicado en la región periuretral que forma el lóbulo medio distorsionaría la salida de la vejiga y causaría una obstrucción grave incluso si fuera de tamaño pequeño.
Los adenomas situados en la zona de transición periuretral que forman los lóbulos laterales tendrán que alcanzar un aumento de tamaño notablemente mayor antes de provocar compresión de la uretra prostática y obstrucción79. Existen varios factores etiológicos asociados con el desarrollo del agrandamiento y el desarrollo de BPH histológica. El desarrollo de HBP histológica favorece el aumento de volumen y el riesgo de obstrucción.
Numerosos estudios han demostrado que existe una buena correlación entre la evaluación ecográfica de la protrusión prostática intravesical y el volumen prostático con el grado de obstrucción y la progresión de la enfermedad78,79. El aumento de volumen y la obstrucción se relaciona con la mayor incidencia de complicaciones82,84. Diferentes estudios han demostrado la progresión a largo plazo de la HBP y que el crecimiento de la glándula depende del volumen inicial82,84-88.
Se estima que la incidencia acumulada de RAO después de 4,5 años (14,8% del total de eventos de progresión) y la necesidad de tratamiento invasivo relacionado con la HPB es de aprox. 2-3%.
Seguimiento clínico de los pacientes con STUI
La testosterona se convierte en dihidrotestosterona mediante la 5α-reductasa en el tejido estromal e induce la síntesis de factores de crecimiento y promueve la proliferación celular80. A nivel clínico, la progresión se caracteriza principalmente por un empeoramiento de los STUI (IPSS ≥4 puntos), especialmente síntomas de llenado (craving, nicturia) y también debilidad del flujo urinario87. Los pacientes intervenidos quirúrgicamente que logran alivio sintomático son monitoreados rutinariamente por Urología, por lo que cualquier recurrencia de los síntomas debe ser remitida5,33.
La valoración inicial de tolerancia y respuesta tras iniciar el tratamiento (durante el primer año tras iniciar el tratamiento). Seguimiento de la evolución clínica y adherencia terapéutica en hombres en situación clínica estable con buena tolerancia y respuesta al tratamiento. El seguimiento se realiza mediante la realización de una anamnesis con los síntomas, la cumplimentación del cuestionario IPSS y la valoración del cumplimiento del tratamiento.
A la hora de evaluar la efectividad, se considera buena respuesta al tratamiento farmacológico inicial una reducción en la puntuación IPSS ≥ 4 puntos, respecto a la obtenida en el diagnóstico inicial. Cuando se produce un empeoramiento objetivo de los síntomas (disminución del IPSS < 4 puntos respecto al basal o aumento por encima del mismo), se debe realizar una nueva evaluación clínica similar a la del diagnóstico inicial, considerar un cambio de tratamiento o derivación. a Urología de pacientes seguidos en Atención Primaria5,32,33. Si hay un empeoramiento del IPSS, logrando resultados de intensidad moderada, el paciente será reevaluado con el mismo protocolo que en el diagnóstico inicial: historia, IPSS, examen físico, sedimento urinario, bioquímica (glucemia, creatinina y PSA). y ecografía urológica -abdominal y en función de los resultados se considerará el inicio de tratamiento farmacológico33.
Para regímenes distintos de 5 ARI, se administrará en el tercer mes después del inicio del tratamiento. Para los hombres en regímenes de 5-ARI, se realizará seis meses después de iniciar el tratamiento. Si el cumplimiento es adecuado, el valor de PSA disminuye al 50% del valor 6 meses después del inicio del tratamiento.
El seguimiento clínico anual continuará hasta que los síntomas empeoren.
Criterios de derivación a Urología durante el seguimiento
En pacientes tratados con 5-ARI es necesario interpretar correctamente la variación de los valores de PSA para detectar un posible cáncer de próstata coincidente con la HPB84. Si la nueva determinación indica un valor de PSA ≥ PSA nadir + 0,3, se debe excluir el cáncer de próstata32,33.
La adherencia como problema en el seguimiento
Estrategias para mejorar la adherencia en el seguimiento
Al contrario de lo que podría creerse, la MCP es un modelo de medicina tan consolidado como la MBE. La primera dimensión se refiere a que en una consulta centrada en el paciente el médico debe evaluar la enfermedad, así como cuatro dimensiones de la experiencia del paciente sobre la enfermedad: los sentimientos acerca de estar enfermo, sus ideas sobre cuál es el origen de su enfermedad. . enfermedad, el impacto del problema en su vida diaria y sus expectativas de tratamiento y resultados a obtener94. La segunda dimensión implica promover un enfoque participativo y consensuado igualitario de las medidas terapéuticas con el paciente94,95.
De esta manera podemos confirmar que el término MCP engloba perspectiva, contexto psicosocial, toma de decisiones compartida, empoderamiento y responsabilidad55. Un documento de consenso preparado por representantes de la educación médica y organizaciones profesionales identificó siete tareas de comunicación esenciales para mejorar la adherencia a la medicación en el contexto de MCP96,97 (Tabla 10).
Desarrollo de un trabajo integrado
