AnalesdePediatría96(2022)4---7
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EDITORIAL
Vacunación pediátrica frente al COVID-19 y a pesar del COVID-19
Pediatric vaccination against COVID-19 and despite COVID-19
Federico Martinón-Torres
a,b,caServiciodePediatríaydePediatríaClínica,InfectológicayTraslacional,HospitalClínicoUniversitariodeSantiagode Compostela,SantiagodeCompostela,Espa˜na
bGrupodeGenética,Vacunas,InfeccionesyPediatría,InstitutodeInvestigaciónSanitariadeSantiago,UniversidaddeSantiago, SantiagodeCompostela,Espa˜na
cConsorcioCentrodeInvestigaciónBiomédicaenReddeEnfermedadesRespiratorias(CIBERES),Madrid,Espa˜na
Recibidoel29denoviembrede2021;aceptadoel30denoviembrede2021 DisponibleenInternetel21dediciembrede2021
Lavacunaciónhamarcadounpuntodeinflexiónenlapande- miaporSARS-CoV-2,demostrando unaelevadaefectividad enlaprevencióndeformasgravesdeCOVID-19,fundamen- talmentereduciendohospitalizaciónymuerteasociadasala infección,perotambiénlograndociertoimpactoenlatrans- misión.LaestrategiaglobaldevacunaciónCOVID-19enun contextodelimitaciónenelnúmerodedosisdisponiblesha priorizadolosgruposmásvulnerablesyesenciales,entrelos quenoestáel ni˜nosano, porqueelriesgodeenfermedad es muchomenor que el del adulto1.Esto no quieredecir queelni˜nonosehayavistoafectadoporelCOVID-19yhay quea˜nadirademáslasdramáticasconsecuenciasnoprevis- tasdelCOVID-19 enlainfancia, unaautentica«pandemia silenciosa»dondesehanvulneradoderechoscomolaedu- caciónolasocialización,yenlaqueel«COVID-centrismo» ha relegado a losni˜nosa unsegundo plano,olvidando en ocasionesquesiguenenfermandoysufriendoportodaslas demásenfermedadesqueyaexistían,loquepodríaempeo- raraúnmásconeldescensouniversalenlascoberturasde losprogramasvacunalesrutinarios2.
En el mundo que vivimos, y particularmente en los países con alto nivel de desarrollo socioeconómico, la
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recomendacióndevacunaciónpediátricauniversalfrentea COVID-19parece un procesocasi automáticamenteligado aque las vacunasactualmente disponiblesincluyan en su ficha técnica dicha indicación. En diciembre de 2021 ya sehan autorizado en Europa dos vacunasCOVID-19 basa- dasen ARN mensajero a partir delos 12 a˜nos (BNT162b2 dePfizer ymRNA1273de Moderna)yuna deellasa par- tirdeloscincoa˜nosdeedad(PfizerBioNTech)1.Fueradel entorno europeo hay otras vacunas que se usan en ni˜nos comolas vacunaschinasinactivadas (Sinovac-CoronaVacy BBIBP-CorV)queyaseestánutilizandodesdelostresa˜nos deedad, o las vacunasindias Covaxin (vacuna inactivada adyuvada)yZycovD(vacunaADN),autorizadas enlaIndia para su uso a partir de los 12 a˜nos. Estas y otras vacu- nasestáncompletandosudesarrolloclínico,hastaalcanzar los seis meses de edad1. Disponer de los datos necesa- riosparautilizar estasvacunasenlapoblación pediátrica es algo innegociable para que llegado el momento, y si está indicado,puedan utilizarse con las mismas garantías que en el adulto, pero no obliga a establecer recomen- daciones prácticasinmediatas, que ademásnotienenpor qué estar vinculadas a estos límites etarios arbitrarios establecidosenlosensayos porel promotor,ynonecesa- riamente de interés específico en la etiopatogenia de la COVID-19.
https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2021.11.008
1695-4033/©2021Asociaci´onEspa˜noladePediatr´ıa.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Figura1 Factoresdeterminantesenladecisión devacunaciónuniversalfrenteaCOVID-19enlainfancia.Sobrelabasedela evidenciacientíficaquesustentalautilidadyseguridaddela vacunaenelpacientepediátrico,influyenotrosfactoresdetipo epidemiológico(laprevalenciadelaenfermedad,elimpactoenelsistemasanitarioylacoberturavacunal,fundamentalmente), económicos(accesibilidadavacunasycostesasociados),éticos(equidad)ypolíticos.(Dise˜nográficooriginaldelDr.AlbertoGómez Carballa).
Ladecisión devacunaruniversalmenteonoalosni˜nos frente a COVID-19 es compleja, y depende de factores científicos,éticos,políticos,epidemiológicosyeconómicos (fig. 1 ytabla 1). La infección es asintomática o leve en la mayoría de los casos, y menos de un 2% de los que son sintomáticos requieren hospitalización, y además en muchoscasos,setratadeni˜nosquetienenCOVID-19pero quelainfecciónnoesnecesariamentelacausadelingreso3. Aunque el riesgo no es cero, como para cualquier otra infección,lamayoríadeloscasosgraves deCOVID-19que se presentan en la edad pediátrica, acontecen en ni˜nos con otros factores deriesgo ycomorbilidades asociados a la enfermedad,deformasimilaralospacientes adultos3. Por ello, la vacunación COVID-19 en ni˜nos con factores o enfermedades de riesgo asociados, no ofrece discusión, ya que es la condición de riesgo la que lo coloca en el mismo nivel de prioridad que otros grupos, independien- tementedelaedad1.Labúsquedaactivayvacunaciónde estos ni˜nos debería realizarse tan pronto como las fichas técnicas de las vacunas permitan su uso por edad. Los ni˜nos con cáncer, inmunodepresión, obesidad, síndrome de Down, o aquellos con afectación neurológica grave son grupos bien identificados como prioritarios, pero es ciertoquenotodaslascondicionesderiesgoestántanbien establecidas como enel adulto3. Por esemotivo, siempre que exista duda sobre la condición específicay su riesgo asociado,lo másprudenteyrecomendabletrashaceruna valoraciónindividualizada,serávacunar. Delmismomodo, podríamos considerar que los ni˜nos y adolescentes que convivenconpacientesinmunodeprimidosodealtoriesgo, constituyentambiénotrogrupoprioritarioenlavacunación COVID-19.
Por el contrario, el beneficio directo de la vacunación universal del ni˜no sano es marginal comparado con el adulto1,3,4. La carga de enfermedad es baja y leve, con la excepción del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a SARS-CoV-2 que aunque poco fre- cuente,tienenunamortalidadelevada(1-2%),aconteceen pacientespediátricossinfactoresderiesgoidentificables,y
todavíanosabemossipuedeevitarsemediantevacunación3. Además,losni˜nosnoparecenactuardereservorioprincipal delainfección,yelparadigmadetransmisiónesdesdeel adultohaciaelni˜noynoalrevés1.Sucontribuciónprecisa a la ansiada inmunidad de grupo frente al SARS-CoV-2 a travésdela vacunaciónes aúndesconocida,si bienenel caso de los adolescentes, no debería ser inferior a la de los adultos jóvenes. No obstante, la decisión de vacunar a todos los ni˜nos sanos frente a COVID debe de ser muy cuidadosa,particularmenteencontextoscomoel espa˜nol, donde las coberturas vacunales sobre la población diana sonmuyaltasylaincidenciaglobaldelaenfermedadbaja, loque limita aúnmásel margende beneficiopoblacional de esta estrategia, en relación con los posibles efectos adversosdelasvacunasyelimpactoenlaconfianzadela poblaciónenlasmismas.Alternativamente,silosni˜nosno sevacunan,dejaríamossinvacunaral25%delapoblación mundial,ypodríamosgenerarunreservorioespecíficopara laevolucióndelvirus, loquetampocosabemos siesreal- menteunproblema,ounaposiblesoluciónenunescenario de endemicidad del SARS-CoV-2, al limitar la infección a una edad en que su impacto es leve y manteniendo así refuerzosnaturalesdelainmunidaddelosadultos5.
Existenademásimportantesconsideraciones éticasala horadeiniciarlavacunaciónpediátricauniversalcuandoen lospaísesmásdesfavorecidoseconómicaysocialmentelas coberturasvacunalesestántodavíapordebajodel10%1.La pandemiasólopuedecontenersesiseactúadeformaglobal yequitativa,ydeberíaserinaceptablevacunaralosni˜nos sanosmientrashayaenel mundounsoloni˜nooadulto de altoriesgosinhaberaccedidoasuprimeradosisdevacuna.
Pero,además,nohacerloasí,prácticamentegarantizaque el SARS-CoV-2 pueda seguir evolucionando, y que nuevas variantes comprometan lo ya alcanzado en las regiones quevan másavanzadasen el controlde lapandemia. No obstante,nodebemosconfundirelhechodequelavacuna- ciónfrenteaCOVID-19enni˜nossanosnoseaprioritariaen comparaciónaotros gruposu otrasvacunas, conelhecho de que no pueda ser beneficiosa para ellos, o que dejar 5
F.Martinón-Torres
Tabla1 ResumendeargumentosafavoryencontradelavacunaciónuniversalCOVIDenlaedadpediátrica
Criterios Afavor Encontra
Cargadeenfermedad Aunqueglobalmentelacargadeenfermedaden ni˜nosesbaja,estanoescero.
Elbeneficiodirectodelavacunaciónesmuy limitadoylamayoríadeloscasosgravesse producenenni˜nosconcomorbilidadesy/o factoresderiesgo
Elsíndromeinflamatoriomultisistémico temporalmenteasociadoaSARS-CoV-2,aunque pocofrecuente,esgrave.
Nosabemosaúnsilavacunaciónprevieneel síndromeinflamatoriomultisistémico temporalmenteasociadoaSARS-CoV-2 Funcionales Facilitarlavidasininterferenciadelosni˜nos,
reduciendocuarentenas,permitiendomovilidad, rebajandolaintensidaddeotrasmedidas.
Podríaprotegerseestafuncionalidadconotras medidasquetenganenconsideraciónla peculiaridaddelni˜no.
Equidad-morales Novacunarles,siexistelaopción,nogarantizala equidad
Vacunaralosni˜nosfomentainequidadyaque existenotrosgruposquesonmásprioritariosyel suministroglobaldevacunaseslimitado.
Rebajarloscriteriosmínimosdeinclusiónde vacunasenelcalendarioinfantildebefavorecer lainclusióndeotrasvacunasmásprioritarias.
LavacunaciónCOVID-19sigueunalíneade financiaciónindependientedelasotrasvacunas, peropuedepostergaraúnmáslainclusiónde otrasvacunasmásprioritariasenni˜nos.
Transmisión Posibleimpactosobrelatransmisióndela enfermedadycontribuciónalaprotección indirecta.
Pocosdatosobjetivosparajustificarelimpacto sobretransmisión,particularmentepordebajode los9-10a˜nosdeedad.
Post-COVIDy/ootras secuelas
Elposiblebeneficiodelavacunaciónenla prevencióndelCOVID-19prolongadopediátrico.
Nohayevidenciasclarassobrelaprevalenciade COVID-19prolongadoenni˜nos,niquesu dimensiónseacomparablealadeladulto,nide quelavacunapudieseevitarlo.
Laposibilidaddequeexistanotrassecuelasaún noidentificadas.
Nosehanidentificadonuevassecuelasyexisten yagrandesseriespediátricas.
Económicos Acelerarelretornoalaactividadyestabilidad pre-pandémica.
Priorizarlosrecursosenestavacuna,retrasala introduccióndeotrasvacunas.
Seguridad Lasvacunassonseguras.Lamiopericarditis observadaenvacunadosmayoresde12a˜noses autolimitadaybenigna,ynosehaobservado hastalafechaenelgrupode5a12a˜nos.
Lamiopericarditisenni˜nosvacunadosasociadaa lavacunación,aunquerara,sehaobservadoen ni˜nosvacunadosmayoresde12a˜nos,ypuede interferirenlaconfianzadelapoblaciónenestay otrasvacunas.
Anticipaciónala aparicióndenuevas variantes
Anteunaeventualaparicióndevariantesque pudiesenserespecíficamentenocivasenni˜nos, quelosni˜nosestuviesenyavacunadosles protegería.
Hastalafechaningunanuevavarianteha demostradoactividaddiferenciadaenelni˜no,ni tieneporquéserasí.
Endemicidad Enuncontextodeendemicidad,dejaralosni˜nos sinvacunarydejarloscomoreservoriopodría generarnuevasvariantes
Considerandoquelaenfermedadesleveenni˜nos, dejarloscomoreservoriofacilitaríaquela primo-infecciónfueseleveyquelosadultos tuviesenrefuerzosinmunitariosnaturales
de vacunarles, una vez que las autoridades sanitarias lo dispongan,resuelvalasituacióndeinequidadglobal.
Las recomendaciones devacunación del ComitéAsesor deVacunas delaAsociación Espa˜noladePediatría sonlas quesiguenlamayoría delospediatras yfamilias ennues- tro país, e incluyen también la vacunación COVID-19 de los ni˜nos y adolescentes6. No puede ser de otra manera, si esaesla recomendaciónoficialdelas autoridadessani- tariasespa˜nolas,pero nodeberestarenergíani prioridad a otras vacunas que son más importantes para nuestros ni˜nos,yesquesipensamosenlosni˜nosysuprotección,las
autoridadestienenla oportunidaddeactualizarloscalen- dariosvacunaleseincorporarotrasvacunasparalasqueno existedebate: vacunación frente arotavirus detodos los lactantes, vacunaciónfrentea meningococoByACWY en lactantesyadolescentes,vacunaciónfrenteaVPHtambién envarones,ovacunaciónfrenteagripe,sonalgunasdeellas.
Debemostrabajarincansablementeparaquelascoberturas vacunalesnodesciendan, perotambién, paraquelacom- posición del calendario vacunal pediátrico espa˜nolsea la máscompleta posible, yequiparable a la deotros países denuestro entorno. Ahora,más que nunca, enel mundo 6
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«COVID-céntrico»quevivimos,losni˜nosnecesitanquelos pediatrasseamoslosgarantesypromotoresdesusalud.
Conflicto de intereses
FedericoMartinón-TorresharecibidohonorariosdeBiofabri, GSK,PfizerInc,SanofiPasteur,MSD,Seqirus,NovavaxyJans- sencomoasesor,consultor,oponentefueradelobjetivodel presentetrabajo.Hatrabajadocomoinvestigadorprincipal en ensayos clínicos promovidos por las compa˜nías farma- céuticasarribamencionadasyademásAblynx,Regeneron, Roche, Abbott yMedImmune, siendotodos los honorarios pagadosasuinstitución.
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