FRANCISCO MARIO GARCÍA RODRÍGUEZ Jefe de Unidad de Oncología, Hospital Juárez de México DR. Las opiniones expresadas por los autores no reflejan necesariamente la posición del editor de la publicación. Se requiere el permiso y la tarifa del editor para todas las demás fotocopias.
A excepción de los artículos publicados bajo la licencia CC BY, se requiere permiso del editor para su reventa o distribución fuera de la institución o empresa suscrita. La calidad de vida puede verse seriamente afectada por el efecto emetogénico de la quimioterapia y la radioterapia. Se analizan los aspectos fisiológicos de la emesis por terapia anticancerígena y los factores que contribuyen a la incidencia y severidad de dicha respuesta al tratamiento.
Se hacen recomendaciones sobre el uso de agentes antieméticos y las tendencias actuales en el manejo de los vómitos causados por agentes altamente emetogénicos, moderadamente emetogénicos y de baja potencia.
Introducción
Antibióticos profilácticos 2. Dosis de los fármacos
Factores individuales del paciente a. Edad (menor de 50 años)
Tratamiento farmacológico
Intravenoso
Intravenoso Topotecán
Intravenoso Bleomicina
Tratamiento no farmacológico
Tratamiento y valoración de NVIQ en México
Metodología y GRADE
- Fue creado por desarrolladores de lineamientos inter- nacionales
- Separa claramente entre calidad de la evidencia y for- taleza de las recomendaciones
- Evalúa explícitamente la importancia de los resultados en estrategias alternativas de manejo
- Formula criterios explícitos para la calidad de la evi- dencia, en grado ascendente o descendente
- Es un proceso transparente que conduce de la eviden- cia a las recomendaciones
- Permite explicitar la relación de valores y de prefe- rencias
- Es una interpretación clara y pragmática de recomen- daciones débiles a fuertes, para clínicos y pacientes
- Es útil para revisiones sistemáticas de evaluaciones en tecnología para la salud, así como de lineamientos
El sistema clasifica la evidencia como A, B, C y D para calidad alta, moderada, baja y muy baja, respectivamente. La fuerza de las recomendaciones se califica como fuerte (1), débil para recomendar el uso (2), débil para desaconsejar el uso (3) y fuerte para desaconsejar el uso (4). Es útil para revisiones sistemáticas de evaluaciones de tecnologías sanitarias, así como para directrices.
Antieméticos y radioterapia
En los últimos 7 días, ¿cómo fue la gravedad de sus náuseas?
Riesgo alto: > 90% de NVIR (GRADE 1A)
Riesgo moderado: 60-90% NVIR (GRADO 1A) Ejemplos: parte superior del abdomen; RT craneoespinal; esófago, Ejemplos: parte superior del abdomen; RT craneoespinal; esófago, todo
Riesgo bajo: 30-60% de NVIR (GRADE 1A)
Riesgo mínimo: < 30% de NVIR (GRADE 1A) Extremidades y mama
Uso de antieméticos en pediatría
- Para los pacientes que reciben quimioterapia poco emetogénica
- Para el tratamiento de la emesis cuando se utilizan fármacos moderadamente emetogénicos
- Cuando se utilizan fármacos moderadamente emeto- génicos administrados en un día
- Cuando se utilizan fármacos altamente emetogénicos
- Para el tratamiento de náuseas anticipatorias
Las guías para el manejo de antieméticos en oncología, hematología y radioterapia 9 en muchos casos provocan la deserción de los niños. Es importante mencionar que las náuseas y los vómitos pueden tener efectos secundarios muy peligrosos, como deshidratación e insuficiencia renal aguda, especialmente en pacientes tratados con cisplatino, quienes presentan desequilibrio hidroelectrolítico y, en algunos casos, ruptura esofágica. Por lo tanto, la prevención y el tratamiento de las náuseas y los vómitos son importantes en el paciente pediátrico.
En el pasado, se han utilizado varios medicamentos para lograr este objetivo; por ejemplo, la metoclopramida fue una de las primeras, pero tuvo más efectos secundarios. Actualmente se prefieren los esteroides porque son más efectivos en el control antiemético, al igual que los setrones, los antagonistas de los receptores 5-HT3 y los antagonistas de los receptores NK en múltiples combinaciones, controlando las náuseas y los vómitos hasta en el 85% de los casos. Esto reduce naturalmente el desarrollo de complicaciones relacionadas con el tratamiento en niños con cáncer.
Terapia antiemética en enfermos sometidos a trasplante de médula ósea 28-33
Las dosis convencionales de quimioterapia y radioterapia (CT/RT) actualmente utilizadas para tratar diversas enfermedades neoplásicas son capaces de curar algunas de ellas. Sin embargo, la mielotoxicidad impide la administración de dosis letales de CT/RT que serían capaces de curar estas enfermedades en un mayor porcentaje. Partiendo de esta base, así como del conocimiento de los mecanismos fisiológicos de la hematopoyesis y de las curvas dosis-respuesta de los fármacos quimioterapéuticos de la década de 1960, se iniciaron experimentos con el "rescate", es decir, con infusión de médula ósea autóloga. (conocido como trasplante autólogo de médula ósea o TAMO) de algunos pacientes con tumores sólidos que recibieron altas dosis de CT/RT.
A diferencia de lo que sucede con el alotrasplante de médula ósea, el objetivo de TAMO no es reemplazar la médula ósea por otra. Es simplemente un mecanismo que permite la administración de grandes dosis de CT/RT con la intención de curar la enfermedad y la posterior reconstitución de la capacidad hematopoyética de la médula ósea. La administración de estas grandes dosis de CT/RT sin "rescate" mediante el uso de células capaces de reconstituir la hematopoyesis provocaría ciertamente la muerte del paciente.
Hoy en día, dos tipos de pacientes se benefician más del trasplante autólogo: el mieloma múltiple y el linfoma. El primero requiere una dosis alta de melfalán con o sin bortezomib, que tiene potencial emetogénico. En México, pocos centros hospitalarios de trasplante cuentan con melfalán intravenoso para trasplante en mieloma múltiple, lo que obliga al uso de melfalán oral, que aumenta la emetogenicidad.
Para realizar TAMO, primero se debe realizar una recolección de células madre hematopoyéticas.
Aprepitant y fosaprepitant 34-38
En pacientes con riesgo alto de emesis
Se recomienda un régimen de tres fármacos que incluya un antagonista de 5-HT3 más dexametasona más un antagonista del receptor NK1. Si uno de estos últimos no está disponible, se prefiere palonosetrón más dexametasona en pacientes que reciben AC (GRADO 1A).
En pacientes que reciben quimioterapia moderada- mente emetogénica
En la prevención de náuseas y vómitos en pacientes que reciben quimioterapia en múltiples días a base de cis-
Granisetrón y ondansetrón después de palonosetrón 46-50
- Efecto antiinflamatorio
- Acción central en el núcleo del tracto solitario en la médula
- Interacción con los neurotransmisores de serotonina y el receptor de las proteínas NK 1 y NK 2 y α-adrenalina,
- Regulación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal con inhibición de la síntesis de prostaglandinas
Interacción con los neurotransmisores serotoninérgicos y el receptor de proteínas NK1 y NK2 y α-adrenalina, el receptor de proteínas NK1 y NK2 y α-adrenalina, entre otros. Regulación del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal con inhibición de la síntesis de prostaglandinas con inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Administrar la combinación con antagonistas de 5-HT3 y antagonistas de los receptores NK1 a pacientes que reciben quimioterapia con potencial emetogénico bajo, así como quimioterapia con potencial emetogénico medio y alto.
Control de náuseas y vómitos inducidos por radioterapia junto con un antagonista del receptor 5-HT3. El corticosteroide dexametasona es generalmente seguro tanto como monoterapia como en combinación con otros antieméticos. La Tabla 12 resume los riesgos que deben ser considerados según el sistema GRADE.
Debido a que aprepitant es un inhibidor de CYP 3A4 y puede interferir con el metabolismo de la dexametasona, la dosis de dexametasona debe reducirse cuando se usa en combinación de 20 mg el día 1 seguido de 8 mg cada 12 horas durante 3 días a solo 12 mg el día 1 seguido de 8 mg durante 3 días.
Lorazepam 56,57
Considerar el uso de lorazepam en pacientes en los que se crea que las náuseas y vómitos tienen un importante
Metoclopramida 24,58-60
Recomendación alta: En pacientes con categoría de riesgo baja o mínima de emesis (según guías MASCC 2016)
Olanzapina 34,61,62
Recomendación alta: En asociación con aprepitant o fosaprepitant más dexametasona en fase aguda y tardía (en
Recomendación baja: Su uso también se indica en pa- cientes que reciben dosis altas de quimioterapia, como mo-
Recomendación baja: La revisión de la literatura muestra que los cannabinoides son más eficaces que el placebo y
Recomendación alta: Octreotida, haloperidol, anticoli- nérgicos antisecretores como escopolamina, butilbromida,
Recomendaciones finales
Uso de dexametasona en los días 2 y 3 para el control de la emesis tardía asociada con la quimioterapia moderna-
Emesis en regímenes de quimioterapia de varios días En la mayoría de los casos, regímenes de quimioterapia.
Emesis en esquemas de quimioterapia de múltiples días En la mayoría de los casos, los esquemas de quimioterapia
Para la prevención de náuseas y vómitos en pacientes que reciben quimioterapia en múltiples días a base de cis-
Dexametasona o metoclopramida o cloropromazina Antagonistas de la serotonina (5-HT 3 ), granisetrón u on-
López-Aguilar E, Sepúlveda-Vildósola A, Betanzos-Cabrera Y
Guidelines for the Prevention and Treatment of Anticipatory Nausea and Vomiting Appropriate Prevention and Treatment of Anticipatory Nausea and Vomiting Due to Chemotherapy in Pediatric Cancer Patients. Prospective evaluation of antiemetic outcome after high-dose chemotherapy with antiemetic outcome after high-dose chemotherapy with hematopoietic stem cell support. Granisetron vs ondansetron for the prevention of nausea and vomiting in hematopoietic stem cells for the prevention of nausea and vomiting in patients with hematopoietic stem cell transplantation: Results of a prospective, randomized, double-blind trial.
Palonosetron and dexamethasone for the prevention of in-path nausea and vomiting dexamethasone for the prevention of nausea and vomiting in patients receiving high-dose chemotherapy with auto-SCT. Three palonosetron regimens to prevent CINV in myeloma patients receiving multiple men to prevent CINV in myeloma patients receiving multiple days high-dose melphalan and hematopoietic stem cell transplantation. Combined use of multi-day palonosetron with aprepitant and low-dose dexamethasone daily palonosetron with aprepitant and low-dose dexamethasone in the prevention of nausea and vomiting among patients with multiple myeloma and lymphoma undergoing autologous hematopoietic stem cell transplantation: a pilot study.
Fosaprepitant for prevention of nausea and vomiting in patients receiving BEAM Prevention of nausea and vomiting in patients receiving BEAM or high-dose melphalan prior to autologous hematopoietic stem cell transplantation. Aprepitant for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting Prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting associated with a wide range of moderately emetogenic chemotherapies and tumor types: a randomized, double-blind study. Single-dose fosaprepitant for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting Chemotherapy-associated nausea and vomiting associated with cisplatin therapy: a randomized, double-blind study.
JCO 2011;29(11)
- Valle-Solís AE, Cervantes-Sánchez G, Franco-González EE, et al
- Roila F, Herrstet J, Apro M, et al: Guidelines update of MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy and ra-
- NOMBRE COMERCIAL EMEND *
- FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN Cápsula
- INDICACIONES TERAPÉUTICAS
- CONTRAINDICACIONES
- PRECAUCIONES GENERALES
- PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO O LA LACTANCIA EMBARAZO
- REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS
- INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS
- PRECAUCIONES Y RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGENICIDAD, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD
- DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
- SOBREDOSIFICACIÓN
- PRESENTACIONES
- EMEND IV
- NOMBRE GENÉRICO Dimeglumina de fosaprepitant, MSD
- PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA Embarazo
- FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
- INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO
- PRECAUCIONES Y RELACIÓN CON CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD
- SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTÍDOTOS) No hay información específica sobre el tratamiento de las sobredosis. Las dosis únicas de hasta 200 mg de
- PRESENTACIÓN
- LEYENDAS DE PROTECCIÓN Su venta requiere receta médica
La eficacia de los anticonceptivos hormonales puede reducirse entre y 28 días después de usar EMEND. Aunque EMEND no afectó el AUC de la warfarina R(+) o S(-) calculada el día 3, hubo una disminución del 34 % en los niveles mínimos de warfarina S(-) cinco días después de la interrupción de EMEND) (un sustrato de CYP2C9) y del 14 % del tiempo de protrombina (expresado como Razón Internacional Normalizada, INR). Midazolam 2 mg se administró por vía intravenosa una hora después de una dosis oral única de EMEND 125 mg.
PREVENCIÓN DE NÁUSEAS Y HEMORRAGIA POR QUIMIOTERAPIA EMEND (aprepitant) está disponible en forma de cápsulas para administración oral. EMEND se administró por vía oral una hora antes de la quimioterapia el día 1 y por la mañana los días 2 y 3. La dexametasona se debe administrar 30 minutos antes de la quimioterapia el día 1 y por la mañana los días 2 a 4.
Se deben utilizar métodos anticonceptivos alternativos o métodos anticonceptivos adicionales durante el tratamiento con fosaprepitant o aprepitant oral y durante un mes después de la última dosis (ver 10. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS). Aunque el aprepitant oral no tuvo efecto sobre el AUC de la warfarina R(+) o S(-) medida el día 3, cinco días después de la interrupción del aprepitant oral, se observó una disminución del 34 % en el aprepitant oral. -warfarina (un sustrato de CYP2C9), acompañada de una reducción del 14% en el tiempo de protrombina (informado como Rango Internacional Normalizado o INR). Midazolam 2 mg se administró por vía intravenosa 1 hora después de la administración oral de una dosis única de 125 mg de aprepitant.
En estudios de fertilidad realizados con fosaprepitant y con aprepitant, las exposiciones sistémicas más altas con aprepitant se obtuvieron después de la administración oral de aprepitant. En estudios de teratología realizados con fosaprepitant y con aprepitant, las exposiciones sistémicas más altas con aprepitant se obtuvieron después de la administración oral de aprepitant. La dexametasona se debe administrar 30 minutos antes de la quimioterapia el día 1 y por la mañana desde el día 2 hasta el día 4.
Tres de los 33 sujetos que recibieron 200 mg de fosaprepitant desarrollaron una trombosis leve en el lugar de la inyección. En estudios clínicos para la prevención de náuseas y vómitos causados por quimioterapia moderada o altamente emetógena, 1374 pacientes adultos recibieron palonosetrón.
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