Favorecer descanso / confort Explicar todos los procedimientos
Proteger intimidad Ayuda Alimentación:
Puede pasear Puede ir al WC
Ayuda Eliminación:
Ayuda Higiene:
Levantar Reposo cama Cabecera a 30º
ACTIVIDADES
- Parcial - Parcial - Parcial
Ambiente que facilite la confianza
Disminución de la ansiedad Nivel de ansiedad:
* Ansiedad verbalizada I1
I2
I2
F1
F2
F2
Deterioro de la movilidad r/cinmovili- dad prescrita y/o intolerancia a la actividad
- Total - Total - Total
Terapia de ejercicios:
ambulación
* Se mueve con facilidad
* Cuidados personales DE
Diagnósticos
NOC Resultados
NIC Intervenc.
Día Día Día Día Día Día Día
1.- Grave 2.- Sustancial 3.- Moderado 4.- Leve 5.- Ninguno
1 1.- Gravemente comprometido
2.- Sustancialmente comprometido 3.- Moderadamente comprometido 4.- Levemente comprometido 5.- No comprometido 2
HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS
Área SanitariaIV
ETIQUETA DE DATOS DEL PACIENTE
Movilidad
Autocuidados: AVD
Ayuda al autocuidado
Ansiedad r/c proceso/ingreso
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Aislamiento. Tipo...
Cambio S. V. ...Nº ... día ...
Aseo genitales y zona externa SV Curar inserción de tubo de tórax s/p Vigilar ausencia de fugas,
permeabilidad del tubo de tórax y niveles correctos de agua Curar vía periférica C/ 72 H.
Curar vía central...
C/ Equipo suero C/ 72 H.
Cura herida quirúrgica Retirar grapas esternales Retirar grapas zona dadora
Cura drenaje. Tipo...
Retirar hilo epicárdico Pomada antiflebítica Fomentos agua de Burow I1
F1
Control de infecciones Severidad de la
infección
*Dolor e hipersensibilidad
R. de infección r/cprocedimientos invasivos
Cuidados del catéter urinario 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Cuidados del drenaje torácico
Alergias Fecha ingreso
Diagnóstico
Hoja nº IQ
PLAN DE CUIDADOS PACIENTE DE CIRUGIA TORACICA/CARDIACA
Turno
ACTIVIDADES DE
Diagnósticos
NOC Resultados
NIC
Intervenc. Turno Día Día Día Día Día Día Día Mod. 100/P.C. 12
PRUEBAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS
DIETA:
Observar nivel de conciencia y estado respiratorio Monitorización de constantes vitales (TA, FC, Tª) Comprobar estado de apósitos, redones, sondas...
Colocar en posición de alineación corporal correcta Tolerancia a las ……..….. h
Vigilar 1ª micción NIC:
Cuidados Post- anestesia
Por Subdirección de enfermería hospitalización fecha 10:40 , 28/01/2010
ACTIVIDADES DE
Diagnósticos
NOC Resultados
NIC Intervenc.
Día Día Día Día Día Día Día
Barandillas en cama
Contención mecánica X O. Médica Sujeción mecánica
Informar del riesgo a la familia I2
F2
Prevención de caídas Estado neurológico
Riesgo de caídas r/c deterioro cognitivo
Observar características del dolor Vigilar efectividad de la analgesia Postura antiálgica...
C/ Líquidos y Diuresis
C/ Drenaje:
C/ Drenaje torácico
C/ SNG (aspecto y cantidad) Restricción líquidos...
Bajo agua Aspiración Pinzada Vigilar/detectar:
signos y síntomas
Manejo del dolor
C.P. Dolor agudo
Vigilar angustia, inquietud, disnea, tos, ruidos respiratorios, dificultad para hablar, ortopnea, sudoración, cianosis y palidez de la piel C P: Insuficiencia CC
C P: Arritmia
Cuidados cardiacos Vigilar
signos y síntomas
Monitorización/
Manejo de líquidos Vigilar
signos y síntomas
C P: Desequilibrio del volumen de líquidos
Peso en ayunas Perímetro abdominal
Vigilar edemas en zonas declives y MMII
r/ socialCP. Vigilar / detectar Derivación Consulta Trabajador/a Social 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Turno
* Capacidad cognitiva
ACTIVIDADES DE
Diagnósticos
NOC Resultados
NIC Intervenc.
Día Día Día Día Día Día Día
Turno
I2
F2
Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad, humedad....
Prevención/
cuidados de UPP Integridad tisular:
piel y mucosas
* Piel intacta
Riesgo de deterioro
Colchón antiescaras
Cambiar protecciones ...
Uso de: Colector
Hidratar piel en el aseo Cambio fijación de SNG
Cura UPP ...
Cambios posturales vigilando y apli- cando Ac. grasos hiperoxigenados dos veces por turno
Pañal
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Control de estado respiratorio y de saturación de O2
Cabecera de cama elevada
Aspirar secreciones s/p Estimular a toser y expectorar
O2 (Ventimask) ...%
O2 (Gafas) ...lx’
Reservorio
Fomentar uso de inspirómetro incentivo
I1
F1
Manejo de las vías aéreas Estado
respiratorio:
Ventilación
* Dificultad respiratoria
Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/csecreciones
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Vigilar signos y síntomas
Monitorización signos vitales
Si mareo, palpitación y/o síncope:
dejar en reposo y EKG
C/ de EKG: Telemetría Monitor C/ Marcapasos externo s/protocolo
Escala de Braden
Comprobar pulsera identificativa
TA y FC
C/ Deposiciones (número y aspecto) Completar valoración
Realizado ICCAH (Alta Enfermería) SI NO Entregadas recomendaciones al alta SI NO Temperatura
Protocolo paciente ingresado
Glucemia capilar: basal Pre-CDA
Pre-CNA
Pre-Suero
Fajar
Drenaje torácico sin aspiración Posición sobre el lado operado Si dolor torácico: Reposo, toma de Ctes, nitroglicerina sublingual (si no cede tras la 3º: Oxígeno a 2lx’, hacer EKG, coger vía venosa y avisar MG) Instruir sobre ejercicio progresivo Recomendar abrazarse el pecho al incorporarse, acostarse, toser o estornudar.
Recomendar no coger pesos, apo- yarse o hacer fuerza con los brazos Suplemento alimenticio
C/ Ingesta Post-CDA
Post-CNA 3:00 AM
C P: Dehiscencia esternalC P: Angina de pecho
C P: Fístula
Manejo de la hiper/hipo
glucemia Vigilar signos
y síntomas
C P: Hipo / Hiperglucemia
Vigilar signos y síntomas
Cuidados cardiacos:
rehabilitación
Vigilar signos
y síntomas Vigilancia
Cuidados cardiacos Vigilar signos
y síntomas
Verificar historia clínica y radiología preoperatoria Monitorización de constantes vitales (TA,FC, Tª) Peso y talla
Instruir en fisioterapia respiratoria (uso de inspirómetro incentivo)
Rasurado zona quirúrgica Dieta absoluta
Ducha Enema
Informar a la familia acerca de las zonas de espera y paso a UVI Informar a la familia sobre recogida de todas sus pertenencias Preparación campo quirúrgico (Pac. Coronario: zona camiseta + MMII) Preparación campo quirúrgico (Pac. Valvular: zona camiseta)
Vía periférica
Retirar joyas, prótesis, esmalte de uñas, maquillaje ...
NIC:
Preparación Quirúrgica