Prevención secundaria cardiovascular

(1)

Antonio Coca

Instituto de Medicina y Dermatología

Servicio de Medicina Interna General. Unidad de Hipertensión Hospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona

Prevención Secundaria Cardiovascular:

Objetivos de Presión a Alcanzar

© A. Coca

Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona

SEC 2011

Maspalomas, 22 de Octubre de 2011

(2)

Hipertensión Obesidad Dislipemia

Diabetes

Arteriosclerosis Remodelado vascular

HVI

> Grosor IM Infartos lacunares

Microalbuminuria

IAM, Angina Ictus

Insuficiencia cardiaca Insuficiencia Renal Arteriopatía Periférica

Episodios reincidentes no mortales

IR terminal Dialisis Demencia

© A. Coca

Muerte

HTA

% Riesgo CV a 10 años

5%

20%

10%

30% 40%

50%

Zanchetti A. Nat Rev Cardiol 2010; 7: 66-67

Riesgo Residual en el Continuo

Cardiovascular

(3)

Estratificación del Riesgo Vascular para Establecer el Pronóstico

Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años:

Riesgo Alto Riesgo Moderado Riesgo Bajo

Adicional Riesgo de Referencia

Normal PAS 120-129

ó

PAD 80-84

Riesgo Muy Alto

Riesgo Alto Riesgo Bajo

Adicional Riesgo de Referencia Normal alta PAS 130-139

ó

PAD 85-89

Riesgo Muy Alto Riesgo Muy

Alto Riesgo Muy

Alto Enfermedad CV o

renal establecida

Riesgo Muy Alto Riesgo Alto

Riesgo Alto 3 ó más FRCV, SM,

LOD ó Diabetes

Riesgo Muy Alto Riesgo

Moderado Riesgo

Moderado 1 ó 2 FRCV

adicionales

Riesgo Alto Riesgo

Moderado Sin FRCV

adicionales

Grado 3 PAS 180

ó PAD 110 Grado 2

PAS 160-179 ó

PAD 100-109 Grado 1

PAS 140-159 ó

PAD 90-99

< 15% 15-20% 20-30% > 30%

< 4% 4 – 5% 5-8% > 8%

Framingham SCORE

Riesgo Bajo Adicional

© A. Coca

Hospital Clínico. IDIBAPS

Universidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157

(4)

Riesgo Cardiovascular en España

Normal PAS 120-129

ó

PAD 80-84

Normal alta PAS 130-139

ó

PAD 85-89

Enfermedad CV o renal establecida 3 ó más FRCV, SM,

LOD ó Diabetes 1 ó 2 FRCV adicionales Sin FRCV adicionales

Grado 3 PAS 180

ó PAD 110 Grado 2

PAS 160-179 ó

PAD 100-109 Grado 1

PAS 140-159 ó

PAD 90-99

Martin Baranera, Coca et al. Med Clin (Barc) 2007; 129: 247-251

2.0% 4.9%

0.7% 0.2%

10.5% 4.9%

0.2% 0.6%

3.2%

3.0% 5.9%

7.1% 16.8% 10.0%

0.01%

1.1%

2.7%

14.3% 8.7% 3.0%

Estudio DICOPRESS

Muestra de 22.639 pacientes (>18 años) atendidos en España

© A. Coca

Más del 60% de los

HTA visitados en Atención Primaria son de alto o muy alto

riesgo CV por lesión silente

o enfermedad clínica

(5)

Descenso de Presión y Reducción Global del Riesgo Cardiovascular

Coca A. Cardiovasc Risk Factors 2004; 13: 263-272 Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años:

Normal PAS 120-129

ó

PAD 80-84

ó

PAD 85-89

Grado 3 PAS 180

ó PAD 110 Grado 2

PAS 160-179 ó

PAD 100-109 Grado 1

PAS 140-159 ó

PAD 90-99

< 15% 15-20% 20-30% > 30%

< 4% 4 – 5% 5-8% > 8%

Framingham SCORE

PA 186/104 PA 134/86

© A. Coca

(6)

Descenso de Presión y Reducción Global del Riesgo Cardiovascular

Coca A. Cardiovasc Risk Factors 2004; 13: 263-272 Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años:

Normal PAS 120-129

ó

PAD 80-84

ó

PAD 85-89

Grado 3 PAS 180

ó PAD 110 Grado 2

PAS 160-179 ó

PAD 100-109 Grado 1

PAS 140-159 ó

PAD 90-99

< 15% 15-20% 20-30% > 30%

< 4% 4 – 5% 5-8% > 8%

Framingham SCORE

PA 146/96 PA 134/86

PA 128/78

© A. Coca

…Cuanto más baja mejor…

(7)

Episodios mayores mortales y no mortales

Estudio HOT: Pacientes Diabéticos

Hansson et al. Lancet 1998; 351: 1755-1762

© A. Coca

0 5 10 15 20 25 30

Morbilidad cardiovascular Muerte cardiovascular

90 85  80 RRR 51%

RRR 66%

90 85  80

Episodios por 1000 pacientes/

año

PAD final 81,1 ± 5,3 (n= 409) PAD final 85,2 ± 5,1(n= 501)

PAD PAD

 PAD 4,1 (mmHg) p= 0.005

p= 0.01

(8)

Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con Cardiopatía Isquémica: estudio INVEST

© A. Coca

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

4

3

2

1

0

% RR

Incidencia de ictus (%) Riesgo relativo de ictus

(n = 22576; seguimiento 2,7 años)

 110 110-119 120-129 130-139 140-149 150-159 160-169 170-179  180

PAS media durante 2,7 años (mm Hg)

Coca A et al. Stroke 2008; 22: 343-348

(9)

0 5 10 15 20 25 30

112 121 126 130 133 136 140 144 149 160

0 2 4 6 8 10

Deciles de PAS durante el tratamiento (mmHg)

Riesgo ajustado a l os 4,5 años Ha za rd Ra tio, Interv alo Conf ianza 95% Ajustado para 20 variables basales

Sleight et al. J Hypertens 2009; 27: 1360-1369

© A. Coca

Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos de Alto

Riesgo: estudio ONTARGET

(10)

40

30

20

10

0

110 120 130 140 150 160 170 Incidencia

ajustada por 1000 personas/año

(%)

PAS (mmHg)

Patel et al. Lancet 2007; 370: 829-840

© A. Coca

Complicaciones macrovasculares Complicaciones microvasculares 11.140 pacientes con DM-2

(normo o hipertensos) tratados durante 4,3 años

ADV

9% (p< 0.04) Reducción media PAS

- 5.6 mmHg

Presión Arterial Alcanzada en el Estudio ADVANCE

140.3 134.7

Mortalidad

14% (p< 0.03)

(11)

162

155

154

148

143 140

138 137

120 130 140 150 160 170

153

145 144 145

139

134

132

128

120 130 140 150 160 170

0 10 20 30 40 50

PAS inicial y alcanzada

(mmHg)

%

Reducción Eventos

CV

31

34 34

40

25

8

0 0

S. Eur DM

SHEP DM

UK PDS

HOT DM

HOPE ADV ABCD HT

ABCD NT

Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923-934

© A. Coca

Reducción de PA y Prevención

Cardiovascular en Pacientes Diabéticos

(12)

40

30

20

10

110 120 130 140 150 160 170 Incidencia

ajustada por 1000 sujetos/año

(%)

PAS (mmHg)

© A. Coca

Complicaciones macrovasculares

(IAM, Ictus, muerte CV) 4.733 pacientes con DM-2

tratados 8 años

Stand

0

Presión Arterial Alcanzada en el estudio ACCORD

139.2 133.5

N Eng J Med 2010; 362: 1575-1585

(13)

40

30

20

10

110 120 130 140 150 160 170 Incidencia

ajustada por 1000 sujetos/año

(%)

PAS (mmHg)

© A. Coca

Complicaciones macrovasculares

(IAM, Ictus, muerte CV) 4.733 pacientes con DM-2

tratados 8 años

Stand

0

HR 0.89

[IC 95% 0.73-1.07]

Δ PAS - 14.2 mmHg

Intensive

Presión Arterial Alcanzada en el estudio ACCORD

139.2 119.3

N Eng J Med 2010; 362: 1575-1585

(14)

© A. Coca

HR = 0.89

IC 95% (0.73-1.07)

Objetivo Primario

IAM, Ictus o Muerte CV

Pacientes con Eventos (%)

Años Post-Randomización

0 20

15

10

5

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Intensivo Estándar

Objetivo Secundario

Ictus mortal y no mortal

Pacientes con Eventos (%)

0 20

15

10

5

HR = 0.59

IC 95% (0.39-0.89)

NNT en 5 años = 89

Años Post-Randomización

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Intensivo Estándar

41%

11%

Presión Arterial Alcanzada y Prevención Cardiovascular en el estudio ACCORD

N Eng J Med 2010; 362: 1575-1585

(15)

Reducción de Presión y Prevención Secundaria de AVC

Fatal No fatal Isquémico Hemorrágico No filiado Total

123 201 246 37 42 307

181 262 319 74 51 420

33% (15 - 46) 24% (9 - 37) 24% (10 - 35) 50% (26 - 67) 18% (-24 - 45) 28% (17 - 38)

0 0.5 1.0 1.5 2.0

Subtipos de AVC

Tto (n= 3091)

Placebo (n= 3054)

Mejor Tto

Mejor Placebo

Reducción RR (IC 95%)

Estudio PROGRESS

PROGRESS. Lancet 2001; 358: 1033-1041

© A. Coca

(16)

Reducción de Presión y Prevención Secundaria de Ictus

Estudio PROGRESS

PROGRESS. Lancet 2001; 358: 1033-1041

Combinación Monoterapia Hipertensos No-Hipertensos Total

150 157 163 144 307

255 165 235 185 420

43% (30 - 54) 5% (-19 - 23) 32% (17 - 44) 27% (8 - 42) 28% (17 - 38)

0.5 1.0 2.0

Trat (n= 2051)

Placebo (n= 3054)

Mejor trat

Mejor placebo

RR (IC 95%) reducción Prevención

Ictus

© A. Coca

Reducción PA vs placebo:

Monoterapia: 4.9/2.8 mmHg

Combinación: 12.3/5.0 mmHg

(17)

149

143

138

140

120 130 140 150 160

29% 28%

43%

130 140 150 160

0 10 20 30 40 50

PROF Mono

Comb All

PATS

PROGRESS

Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923-934

134

5%

141

132

© A. Coca

144

136

5%

130

PAS inicial y alcanzada

(mmHg)

%

Reducción Ictus

Reducción de PA y Prevención

Cardiovascular en Pacientes con AVC

(18)

© A. Coca

Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151

The PRavastatin Or atorV astatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction

(PROVE IT-TIMI) 22 trial

 4162 pacientes incluidos tras un IAM

 Aleatorizados a Pravastatina 40 o Atorvastatina 80 mg/d

 Seguimiento entre 18-36 meses

 PAS y PAD promedio durante el seguimiento categorizados en intervalos de 10 mmHg

 Objetivo primario: compuesto de mortalidad total, IAM, hospitalización por angina inestable, revascularización a 30 días, y AVC

 Objetivo secundario: compuesto de mortalidad coronaria, IAM no mortal, o revascularización

¿Cuál es la Presión Optima en Pacientes con

Enfermedad Coronaria?

(19)

Incidencia del Objetivo Primario (%)

0 20 40 60

© A. Coca

<100

Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151 10

30 50

>100-110 >110-120 >120-130 >130-140 >140-150 >150-160 > 160 Riesgo Relativo ajustado

(variables basales, efecto del tratamiento, PCR-hs, LDL-C)

Riesgo Relativo ajustado

0 2 4 6

1 3 5

Presión Sistólica, mmHg

Incidencia y riesgo ajustado para el Objetivo Primario en función de la PAS promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22

Nadir 136 mmHg

 Objetivo Primario: 1000 (24%)

¿Cuál es la PAS Optima en Pacientes con

Enfermedad Coronaria?

(20)

0 2 4

© A. Coca

1 3 5

Riesgo relativo ajustado

PAS promedio en seguimiento

PAS basal

<100 >100-110 >110-120 >120-130 >130-140 >140-150 >150-160 > 160

Riesgo Relativo ajustado para el Objetivo Primario en función de la PAS basal o del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22

¿Cuál es la PAS Optima en Pacientes con

(21)

0 20 40 60

© A. Coca

10 30 50

0 2 4

1 3 5

Incidencia del Objetivo Primario (%)

Riesgo Relativo ajustado (variables basales, efecto del tratamiento, PCR-hs, LDL-C)

Riesgo Relativo ajustado

Incidencia y riesgo ajustado para el Objetivo Primario en función de la PAD promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22

 Objetivo Primario: 1000 (24%)

¿Cuál es la PAD Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria?

>60-70 >70-80 >80-90 >90-100 >100

≤60

Presión Diastólica, mmHg

(22)

0 2 4

© A. Coca

1 3 5

Riesgo relativo ajustado

PAD promedio en seguimiento

PAD basal

Riesgo Relativo ajustado para el Objetivo Primario en función de la PAD basal o del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22

¿Cuál es la PAD Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria?

>60-70 >70-80 >80-90 >90-100 >100

≤60

Presión Diastólica, mmHg

(23)

Incidencia de IAM no mortal (%)

0 4 8 12

© A. Coca

2 6 10 16 14 18 20

0 4 8 12

2 6 10 16 14

 IAM no mortal: 260 (6.2%) Riesgo Relativo ajustado

<100 >100-110 >110-120 >120-130 >130-140 >140-150 >150-160 > 160 Riesgo Relativo ajustado

(variables basales, efecto del tratamiento, PCR-hs, LDL-C)

Incidencia y riesgo ajustado para IAM no mortal en función de la PAS promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22

¿Cuál es la PAS Optima en Pacientes con

(24)

© A. Coca

0 4 8 12

2 6 10 16 14

Riesgo relativo ajustado

PAS basal

<100 >100-110 >110-120 >120-130 >130-140 >140-150 >150-160 > 160

Riesgo Relativo ajustado para IAM no mortal en función de la PAS basal o del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22

¿Cuál es la PAS Optima en Pacientes con

(25)

0 10 20

© A. Coca

5 15 25

0 2 4

1 3 5

Incidencia de IAM no mortal (%)

 IAM no mortal: 260 (6.2%) Riesgo Relativo ajustado

Riesgo Relativo ajustado (variables basales, efecto del tratamiento, PCR-hs, LDL-C)

Incidencia y riesgo ajustado para IAM no mortal en función de la PAD promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22

¿Cuál es la PAD Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria?

>60-70 >70-80 >80-90 >90-100 >100

≤60

Presión Diastólica, mmHg

(26)

0 2 4

© A. Coca

1 3 5

PAS basal

Riesgo relativo ajustado

Riesgo Relativo ajustado para IAM no mortal en función de la PAD basal o del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22

¿Cuál es la PAD Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria?

>60-70 >70-80 >80-90 >90-100 >100

≤60

Presión Diastólica, mmHg

(27)

Limitaciones de los Análisis Post-Hoc de la Curva en “J”

Zanchetti A. Eur Heart J 2010; 31: 2837-2840

 Se pierde el efecto de la aleatorización

 En el grupo en el que la PA con el tratamiento es más baja el número de individuos y de eventos son muy escasos

 En los sujetos del mismo grupo podía haber habido un riesgo cardiovascular inicial mayor que causara tanto la reducción excesiva de la PA como el aumento de la

incidencia de eventos cardiovasculares

 El nadir (el punto más bajo) de la curva en “J” ha sido muy variable en diferentes ensayos clínicos

© A. Coca

(28)

Estudio VALUE: Morbilidad y Mortalidad en Respondedores Precoces

*No tratados: Reducción de PAS > 10 mmHg al primer mes Tratados: Reducción de PAS al primer mes

Todos los Grupos de Tratamiento

Weber MA et al. Lancet 2004; 363: 2047–2049 Episodios cardiacos

mortales y no mortales Ictus mortal y no mortal Mortalidad total

Infarto de miocardio Hospitalización por Insuficiencia cardiaca

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Respondedores precoces* (n = 9336)

No Respondedores Precoces (n = 5663)

OR [ IC 95% ] P < 0.05 P < 0.05 P < 0.05

© A. Coca

(29)

P < 0.001

0 2 4 6 8 10

0 2 4 6 8

Placebo (n= 1417)

Tratamiento activo (n= 1485)

Casos por 100 pacientes

Tiempo desde la randomización (años)

Tasa acumulada de Demencia

Forette et al. Arch Intern Med 2002; 162: 2046-2052 RRR = 55%

© A. Coca

(n = 43)

(n = 21) Diferencia de PA = 4.2/2.9

Prevención de Demencia en el Estudio Syst-Eur

80.5 % de los

pacientes del grupo placebo fueron

tratados en la fase de extensión del estudio

Seguimiento

medio 3.9 años

(30)

Volumen de las Lesiones de Sustancia Blanca y Tratamiento Antihipertensivo

Godin et al. Circulation 2011; 123: 266-273

© A. Coca

Cambio en el volumen a los 4 años Volumen basal LSB

4,72

PA Normal No tratados

PA elevada No tratados

PA Normal Tratados

PA elevada Tratados 4

3

2

1

0

LSB volumen

(cm³)

5 6

5,25 5,38

6,06

n= 402

0,79 1,03

n= 364 n= 187

1,00 1,29

n= 366

p= 0,0001 para la tendencia

p= 0,01 para la tendencia

Edad media: 72 años

Progresión del

volumen (cm

³

) de las LSB en pacientes con PAS basal ≥ 160 mmHg

- No tratados 1,60

- Tratados 0,24

(P = 0,008)

(31)

Hipertensión Obesidad Dislipemia

Diabetes

Arteriosclerosis Remodelado vascular

HVI

> Grosor IM Infartos lacunares

Microalbuminuria

IAM, Angina Ictus

Insuficiencia cardiaca Insuficiencia Renal Arteriopatía Periférica

Episodios reincidentes no mortales

IR terminal Dialisis Demencia

% Riesgo CV a 10 años

© A. Coca

Muerte

5%

20%

10%

30% 40%

50%

Beneficios del Tratamiento -25%

Zanchetti A. Nat Rev Cardiol 2010; 7: 66-67

Beneficios del Tratamiento y Riesgo Residual en el Continuo Cardiovascular

22%

7.5%

15%

37%

50%

(32)

© A. Coca

Universidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157

Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo



Población General Hipertensa PA < 140/90 mmHg

PA < 140/90 próxima a 130/80 mmHg



Pacientes de Alto Riesgo

Revisión de la Guía 2007 ESH/ESC

”...cuanto antes mejor...” sustituye al

paradigma “...cuanto antes mejor...”