Pel que fa al pronòstic del càncer a la nostra zona, en els darrers anys s'ha observat un augment de la supervivència. El Grup de Treball Colorectal de l'AJCC en la seva conferència de consens sobre factors pronòstics (Compton, 2000) proposa dos canvis. Finalment, el grup d'alt risc corresponent al grup objectiu CAR-CCR, que inclou aquells individus amb antecedents familiars de CCR, pacients amb adenomes de còlon i individus i/o pacients amb formes hereditàries de càncer colorectal.
Antecedents familiars de CCR
El protocol de seguiment dels pacients amb antecedents familiars de CCR es reflecteix en el següent algorisme. La gran majoria dels pacients amb CCR (aproximadament el 95%) progressen a través de la seqüència de carcinoma adenoma, basat en l'acumulació d'una sèrie de canvis genètics. El risc de càncer de CCR en pacients amb pòlips serrats depèn de la mida, el nombre i les característiques histològiques dels pòlips.
Síndromes hereditàries de CCR
- Càncer Colorectal Hereditari No Poliposi (CCHNP)
- Poliposi Colònica Familiar (PAF)
- Poliposi asociada a gen MYH (MAP)
- Síndrome de Poliposi Serrada (SPS)
De la mateixa manera que el PAF clàssic, les estratègies preventives tenen com a objectiu reduir la incidència del CCR i la seva mortalitat. La isoforma COX2 de la ciclooxigenasa té una major participació en els fenòmens de creixement neoplàstic. El fenotip és similar al del PAF atenuat, normalment amb més de 10-15 pòlips adenomatosos o hiperplàstics.
Criteris de derivació a la CAR-CCR i Unitat de Consell Genètic
CLASSIFICACIÓ DEL CARCINOMA COLORECTAL 1 Regions del còlon
- Classificació TNM (7ª Ed.) 2010
- Classificació del tumor residual
- Anamnesi
- Exploració física
- Exploracions complementàries 1. Anàlisi de sang
- Valoració de risc quirúrgic
- Tractament de l’anemia
Aquests marcadors tumorals s'han de demanar en el postoperatori, 3-4 setmanes després de la intervenció, si prèviament estaven elevats. S'ha d'injectar en almenys tres quadrants, a la vora distal de la lesió (Park JW, 2008). Les complicacions són rares; la injecció de la formulació comercial SPOT no s'ha associat a complicacions (Askin MO, 2002).
PROTOCOL TERAPÈUTIC
Tractament quirúrgic electiu de la neoplàsia primaria 1. Consentiment informat i proves creuades
- Tipus de intervenció en cirurgia programada
- Resecció de neoplàsies sincròniques i metacròniques
- Cirurgia i Síndrome de Lynch
- Cirurgia laparoscòpica
- Rehabilitació multimodal
Si cal, es reconstruirà el sòl de la pelvis amb un penjoll musculocutani o amb una malla Els estomes protectors i definitives (intervenció Miles) seran marcats per la infermera estomaterapeuta abans de la intervenció quirúrgica. Una de les limitacions de la resecció transanal convencional és la impossibilitat d'accedir a lesions per sobre de 8 cm del marge anal. Amb aquesta tècnica es realitza una resecció completa de la paret rectal que permet una anàlisi patològica de la profunditat de la lesió amb una millor visualització que la que ofereix la via transrectal convencional.
En el cas d'una cicatriu (prèviament assecat pòlip amb infiltració), s'ha de marcar per a una correcta localització quirúrgica. A més de la caracterització oncològica, la ressonància magnètica és important per avaluar la localització de la lesió i la seva distància del reflex peritoneal. En els casos en què hi hagués una intervenció prèvia al recte (resecció rectal anterior), es té en compte la possibilitat de resecció segmentària de la nova part del còlon afectada pel tumor.
Diversos estudis han demostrat la viabilitat i seguretat de la cirurgia laparoscòpica per al tractament del CCR (Whelan RL, 2001). Tot i que el cost del procediment quirúrgic és més elevat, la menor estada hospitalària redueix el cost global del procediment terapèutic. Els estudis anatomopatològics de mostres quirúrgiques han demostrat que no hi ha diferències en l'extensió de la resecció intestinal ni en el nombre de ganglis limfàtics inclosos quan es comparen la cirurgia oberta i la cirurgia laparoscòpica (Lacy AM 2002).
Diversos estudis multicèntrics realitzats als Estats Units d'Amèrica (Weeks JC, 2002) i a Europa (Veldkamp R, 2005) han demostrat que els resultats oncològics de la cirurgia laparoscòpica no són pitjors que els de la cirurgia oberta.
Tractament quirúrgic urgent de la neoplàsia primaria 1. Tipus d’intervenció en cirurgia urgent
- Col.locació de pròtesi endoscòpica
Preparació del còlon amb polietilenglicol només en cas de neoplàsia rectal que requereixi un estoma protector, neoplàsia d'estenositat i si es preveu la necessitat d'una endoscòpia intraoperatòria. A nivell del còlon sigmoide es realitzarà una colostomia de bucle per tal que posteriorment es pugui fer radioteràpia i quimioteràpia abans de l'extirpació del tumor Col·locació d'una pròtesi endoscòpica. La indicació per a la col·locació d'una pròtesi de còlon s'ha de determinar després de la valoració individualitzada per a cada pacient de les dades clíniques i radiològiques per part d'un equip multidisciplinari de radiòlegs, cirurgians i endoscopistes.
Tanmateix, l'avantatge de la pròtesi endoscòpica com a pont cap a la cirurgia versus la cirurgia d'emergència no està totalment demostrat si tenim en compte les últimes metaanàlisis publicades (Tan CJ, 2012). La col·locació d'una pròtesi endoscòpica es realitzarà de manera selectiva en aquells pacients en els quals s'estimi que es pot obtenir un major benefici convertint el procediment quirúrgic agut en electiu. Per a això, no només es tindrà en compte l'estat del pacient, sinó també la gravetat de la intervenció quirúrgica i l'equip de guàrdia.
41 La presència d'una coagulopatia no corregible és una contraindicació relativa, i en cas de temps d'hemorràgia elevats, es pot col·locar una pròtesi de còlon després de l'administració de plasma i plaquetes congelats frescos, si cal.
Tractaments adjuvants a la cirurgia
- Tractament adjuvant/neoadjuvant del càncer de recte
- Tractament adjuvant del carcinoma de còlon
Evaluación multidisciplinar UFCCR
Evaluación PACIENTE
Evaluación Resecabilidad
Evaluación Pronóstico Oncológico
PÒLIPS ADENOMATOSOS DEL CÒLON
- Tractament dels pòlips
- Pòlips petits (<1 cm)
- Pòlips plans
- Pòlips sèssils de gran mida
- Pòlips rectals de grans dimensions
- Pòlips malignes
- Tractament de la poliposi còlica familiar
- Protocol de seguiment dels pòlips 1. Seguiment dels pòlips benignes
- Seguiment dels pòlips malignes
En la majoria dels casos, el diagnòstic s'estableix en l'examen histològic de la lesió endoscòpica resecada. La mortalitat postoperatòria (els primers 30 dies) varia entre el 0,6% i el 4,4% en càncers T1, en funció de la població, l'edat i la qualitat del servei disponible. La identificació de la zona del pòlip prèviament resecat a vegades és difícil per al cirurgià en el cas d'una resecció quirúrgica.
Aquesta situació es podria superar mitjançant el marcatge endoscòpic amb tinta en el moment de la resecció de lesions sospitoses. Quan el marge d'invasió del càncer és d'1 mm o menys del marge de la polipectomia. 53 pacients joves amb formes atenuades de la malaltia o si no hi ha una gran afectació del recte (<20 pòlips) (Ambroze WL, 1992).
En els darrers anys, el desenvolupament de potents inhibidors selectius de la COX2 ha donat noves esperances per a aquest tipus de tractament (Bessa et al, 2000). En el cas d'una extirpació fragmentada, s'ha de fer un seguiment endoscòpic precoç amb una revisió de la base de la polipectomia als 3 mesos. Endoscòpia digestiva baixa (EDB) + biòpsies basals de polipectomia als 3 mesos, un any, tres i cinc anys.
Un cop diagnosticada la malaltia i en el període previ a la cirurgia, es recomana fer una colonoscòpia anual per valorar el desenvolupament de la mida dels pòlips i individualitzar el temps per practicar el tractament quirúrgic.
PROTOCOL DE SEGUIMENT DEL CARCINOMA COLORECTAL
ANATOMÍA PATOLÒGICA
SENYALITZAR AMB UN PUNT DE SUTURA LA ZONA DE REFLEXIÓ PERITONEAL
SENYALITZAR AMB UN PUNT DE SUTURA EL MARGE DE RESECCIÓ DISTAL
ESPECIFICAR EN L'IMPRÈS DE SOL.LICITUD ON ES LOCALITZA EL TUMOR
METÀSTASI A DISTÀNCIA 7. HISTÒRIA FAMILIAR
ADENOCARCINOMA
CARCINOMA ADENOESCAMÓS 6. CARCINOMA INDIFERENCIAT NOS
CARCINOMA INDIFERENCIAT DE CÈL.LULA PETITA LOCALITZACIÓ CLÍNICA DEL TUMOR
CÓLON ASCENDENT 3. ANGLE HEPÀTIC
PER SOTA DE LA REFLEXIÓ PERITONEAL
EXOFÍTICA 3. PLANA
INFILTRATIVA ULCERADA 6. DIFUSA
EN EL TUMOR
EN LA RESTA DE LA PEÇA
SUBSEROSA O TEIXIT CONJUNTIU PERICÒLIC SENSE PERITONEU O TEIXIT CONJUNTIU PERIRECTAL (pT3)
PERFORACIÓ PERITONEU VISCERAL O DIRECTAMENT ENVAEIX ALTRES ÓRGANS O ESTRUCTURES (pT4)
BAIX GRAU 2. ALT GRAU
ABSÈNCIA D'INVASIÓ VASCULAR 2. PRESÈNCIA D'INVASIÓ VASCULAR
ABSÈNCIA D'INVASIÓ PERINEURAL 2. PRESÈNCIA D'INVASIÓ PERINEURAL
FILETS NERVIOSOS ENGLOBATS PEL TUMOR
AFECTACIÓ DEL MARGE PROXIMAL 3. AFECTACIÓ DEL MARGE DISTAL
NOTA: Un nòdul tumoral de més de 3 mm de diàmetre situat al teixit adipós perrectal o pericòlic, sense evidència histològica d'un gangli residual, es CLASIFICA COM METÀSTASI REGIONAL DEL GANOL. Tanmateix, un nòdul tumoral menor o igual a 3 mm de diàmetre es classifica a la categoria T com a extensió discontínua (T3).
ADENOMES ( TUBULARS, TUBULOVELLOSOS I VELLOSOS) (nombre)
DIVERTICULOSIS 2. COLITIS ULCEROSA
BIBLIOGRAFIA
Tomudex: results from a randomized trial in advanced colorectal cancer demonstrate efficacy and reduced mucositis and neutropenia. Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer. Efficacy of intravenous continuous infusion of fluorouracil compared with bolus administration in advanced colorectal cancer.
PROTOCOL DE TRACTAMENT ADJUVANT / NEOADJUVANT DEL CARCINOMA DE RECTE
Servei d'Oncologia Mèdica
Hospital del Mar
Abril 2012
- Radioteràpia exclusiva postoperatòria
- Radioteràpia y quimioteràpia postoperatòries combinades
- Radioteràpia preoperatòria associada o no a quimioteràpia
- Pacients amb metàstasis sincròniques ressecables
- Definició de recte
- AGRUPACIÓ PER ESTADIS
- Tractament neoadjuvant (preoperatori) amb quimioteràpia concomitant a la radioteràpia
- Tractament radioteràpic
- Tractament quimioteràpic
- D’elecció [10] (Nivell de evidència 3iiiDiii)
- De segona elecció 1 ó 2 (no accés venós central, etc) [34,37]
- Capecitabina (Nivell de evidència 3iiiDiii)
- Fluorouracil IV ràpid i àcid folínic (Nivell d’evidència 1iiA) Coincidint amb la primera i última setmana de la radioteràpia
- D’elecció [10] Nivell de evidència 1iiA
- Quimioteràpia de segona elecció (no accés venós central, etc.) [7]
- Camps i dosificació radioteràpia postoperatòria
- Malalt que no compleixen les indicacions
Per obtenir una revisió de les recomanacions per al tractament de la malaltia disseminada en el carcinoma rectal, vegeu el protocol per al tractament del carcinoma rectal disseminat. Cap estudi va mostrar una millora significativa de la supervivència, tot i que en alguns estudis es va observar una reducció de la recurrència local. Si bé als Estats Units es van desenvolupar assaigs clínics centrats en el tractament postoperatori, a Europa es va descobrir el paper de la radioteràpia preoperatòria en la millora del pronòstic del carcinoma rectal.
L'objectiu era comprovar el paper de la radioteràpia quan la cirurgia era la millor opció possible. L'EORTC va promoure un estudi de disseny factorial que avaluava els resultats d'afegir quimioteràpia a la radioteràpia preoperatòria i el paper de la quimioteràpia postoperatòria en la millora de la supervivència en pacients amb càncer de recte resecable. La quimioteràpia preoperatòria afegida a la radioteràpia fa que els tumors siguin més petits, però la taxa d'amputacions abdominoperineals és similar tant si reben quimioteràpia preoperatòria com si no. Tot i que les directrius del NCCN només consideren la radioteràpia, amb fraccionament estàndard, concomitant amb fluoropirimidines, creiem que en determinats pacients la radioteràpia hipofraccionada [1] pot ser una alternativa vàlida quan no és important retardar massa el tractament quirúrgic de les metàstasis.
Tis1: Carcinoma in situ: invasió intraepitelial o làmina pròpia T1: El tumor envaeix la submucosa. T3: El tumor envaeix la subserosa o els teixits pericòlics o perrectals no peritonealitzats a través de la muscular pròpia. La radioteràpia s'inicia el dia 57 i durant les 5 setmanes de radioteràpia s'administra 5-FU 225 mg/m2/dia en infusió contínua.
La quimioteràpia abans i després de la radioteràpia és la mateixa que al punt 3.2.2.1.A.
TRACTAMENT ADJUVANT SISTÈMIC DEL CÀNCER DE COLON
Un primer estudi de fase II aleatoritzat de 325 pacients publicat el 1995 que comparava el tractament adjuvant amb 5-fluorouracil (5FU)/leucovorin (LEV) versus la cirurgia sola no va mostrar un benefici significatiu de supervivència, però el primer estudi va tenir una potència estadística insuficient donat el baix nivell. . el nombre de pacients. Una metaanàlisi de 4 estudis de NSABP del tractament adjuvant basat en 5FU en comparació amb el tractament quirúrgic exclusivament en pacients en estadi II va mostrar un benefici en la supervivència lliure de malaltia de 5 anys (nivell d'evidència 1iiA). Una segona metaanàlisi, l'estudi IMPACT B2, va incloure l'anàlisi de 5 estudis amb 5FU/LV adjuvant i no va determinar un benefici significatiu (nivell d'evidència 1iiA).
A l'estudi MOSAIC, una anàlisi ad hoc d'una subpoblació de pacients en estadi II d'alt risc va demostrar un benefici del tractament adjuvant amb oxaliplatina. D'altra banda, l'estudi IMPACT va presentar els resultats agrupats de 5 estudis que mostraven un benefici de supervivència del bolus adjuvant 5-FU i la leucovorina (LV) (5FU/LV) en comparació amb la cirurgia sola (nivell d'evidència 1iiA). . L'ús de fluopirimidines orals en combinació amb altres quimioteràpia per al tractament adjuvant del càncer de còlon es va avaluar a l'estudi XELOXA (NO16968).
Com era d'esperar i similar al que es va observar a l'estudi MOSAIC, la toxicitat neurosensorial i la síndrome mà-peu van ser més freqüents en el grup tractat amb CapeOX (taxa de neurotoxicitat vs. 0,1%). Així, una anàlisi de subgrups de pacients majors de 70 anys en els estudis MOSAIC i C-07 i una anàlisi de la base de dades de criteris finals "càncer de còlon adjuvant" (ACCENT) no mostren cap benefici de l'addició d'oxaliplatina. en aquest grup d'edat (Yothers, JCO 2011. En l'estudi C-07, aquest resultat negatiu en la gent gran es deu a una major toxicitat en aquests pacients.
D'altra banda, les anàlisis del subgrup de pacients grans de l'estudi XELOXA així com l'anàlisi SEER sí que suggereixen un benefici de l'addició d'oxaliplatina en aquest subgrup de pacients.