Protocols and standards of stereotactic procedures and evaluation methods will advance knowledge on efficiency and effectiveness in. Significant uncertainties remain in each of the indications reviewed, particularly in the case of metastases and functional treatment.
INTRODUCCIÓN
Concepto y fundamentos de radiocirugía estereotáctica
Con los sistemas de acelerador lineal, la radiación se dirige alrededor de la cabeza desde una serie de arcos no coplanares descritos por la combinación de rotaciones del propio acelerador ("pórtico") y la mesa de tratamiento, todos los cuales se cruzan en el centro del volumen que vemos. quiero tener que irradiar. Una vez finalizado el tratamiento, se libera al paciente de la fijación y se retira el marco estereotáctico.
Técnicas de radiocirugía estereotáctica
- Procedimientos de radiocirugía estereotáctica
- Aceleradores lineales
El objetivo de la RC es destruir poblaciones de células tumorales o producir cambios tisulares que, como en el caso de las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV), conduzcan a la oclusión de los vasos anormales que las forman. Para su uso en radiocirugía, los aceleradores lineales requieren de una serie de accesorios, principalmente en lo que respecta a la colimación y al sistema de fijación de la cabeza del paciente en el isocentro.
Procedimientos para los que la radiocirugía supone una alternativa
Consiste en la implantación de fuentes radiactivas en el cerebro del paciente, con el objetivo de administrar una dosis de radiación a un volumen seleccionado. La embolización consiste en inyectar un polímero en los vasos sanguíneos para cerrar los vasos sanguíneos patológicos.
INDICACIONES
Malformaciones arteriovenosas
Tumores cerebrales
- Neurinoma del acústico
- Metástasis cerebrales
- Meningioma
- Tumores pituitarios
- Gliomas malignos
- Otros tumores
El cáncer sistémico suele ser incontrolable en la mayoría de los pacientes con metástasis cerebrales (Sawaya, 1994). La radiación holocraneal es un medio común para tratar las metástasis, pero en algunos casos se utiliza la escisión quirúrgica, la quimioterapia, la braquiterapia y la radiocirugía. Dado que los factores que favorecen el uso de radiocirugía u otro tratamiento dirigido en estos pacientes son los mismos factores asociados con una supervivencia prolongada (Florell, 1992; Simpson, 1993), se debe examinar la posibilidad de sesgo en la selección de pacientes. resultados.
La cirugía, según está indicada, es el tratamiento de elección para la mayoría de pacientes con meningioma, con la que se consigue la erradicación total del tumor. La comorbilidad y edad avanzada de muchos de los pacientes hace que nos planteemos la indicación de la radiocirugía como método para controlar el crecimiento tumoral o reducir su tamaño. Los tumores hipofisarios benignos representan el 11,4% de los procedimientos radioquirúrgicos de GC y del 10 al 15% de todos los tumores intracraneales.
Sin embargo, se encuentran muy cerca de los nervios ópticos, quiasma e hipotálamo, por lo que la radiocirugía puede suponer riesgo de ceguera o provocar síndrome talámico.
Otras indicaciones
Las metástasis son raras, por lo que se considera que el control del tumor original tiene un buen efecto sobre la supervivencia. Tienen márgenes discretos, lo que los convierte en excelentes candidatos para el control radioquirúrgico (Bakay, 1992). Los melanomas oculares también se han tratado con GK (Logani, 1993; Zehetmayer, 1997), pero el número de aquellos con resultados satisfactorios es demasiado pequeño para compararlo.
Otros tumores menos frecuentes han sido tratados con RC, como cordomas de base de cráneo, condromas, ependimomas, subependimomas, etc.
EFICACIA DE LA RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA
Malformaciones arteriovenosas
La edad influye en el riesgo de hemorragia tras el ingreso por tratamiento insatisfactorio o la posibilidad de un período de espera vigilante. Junto a esta clasificación, se han propuesto otras escalas específicamente adaptadas a las indicaciones radioquirúrgicas de las MAV (Pollock, 1997). Controlar las diferencias en el espectro de pacientes tratados es esencial para una comparación efectiva de los métodos de tratamiento para estas malformaciones.
De esta forma, y aunque las series reportadas puedan dar una impresión comparativa, quizás demasiado clara, no es posible concluir sobre la efectividad diferencial de estos tratamientos (GK o LINAC). Aunque existe una serie acumulada de miles de pacientes (tratados, sobre todo, con GK), dadas las pequeñas diferencias observadas en esta evaluación, el reducido número de estudios de evaluación clínica y el importante efecto de la selección de pacientes, no es posible determinar diferencias. - diferencias de efectividad entre GK y LINAC. La tasa de desaparición de MAV, aparición de hemorragias y complicaciones neurológicas permanentes es similar con ambos métodos.
La radiocirugía mediante liberación de partículas pesadas es menos efectiva, especialmente en deformidades de tamaño mediano y grande, y además parece favorecer la aparición de complicaciones en comparación con los resultados obtenidos con GK o LINAC.
Tumores cerebrales
- Meningioma
- Neurinoma del acústico
- Metástasis cerebrales
- Glioma maligno
- Otros tumores
La cirugía convencional provoca una pérdida auditiva total o parcial en el oído operado en casi todos los pacientes. También causa pérdida permanente o temporal de la función del nervio facial en la mayoría de los pacientes. Debido a la particular incertidumbre que rodea el uso de sistemas CR en el tratamiento de metástasis cerebrales y al mayor uso observado en esta indicación, se realizó una revisión de la literatura publicada en el repertorio de MEDLINE (enero de 1995). 1997).
En la mayoría de los estudios no se detalla la causa de la muerte del paciente. En algunos casos se observa una disminución o estabilización del tamaño del tumor. En conclusión, el uso de la radiocirugía en el tratamiento de metástasis cerebrales está aumentando.
En algunos casos observamos una reducción o estabilización del tamaño del tumor, y en un número considerable incluso su desaparición completa.
Otras indicaciones
Se necesitan estudios adicionales y un tiempo de seguimiento más prolongado para evaluar adecuadamente la eficacia de la RC en estas indicaciones. Hay muy poca evidencia en la que basar las comparaciones entre los métodos de radiocirugía en el tratamiento de estos tumores. Para tumores distintos de los ya mencionados, la evidencia clínica para el uso de la radiocirugía es muy débil.
SITUACIÓN EN ESPAÑA
- Prevalencia de patologías susceptibles de radiocirugía estereotáctica
- Unidades en funcionamiento y actividad de radiocirugía estereotáctica en España
- Criterios de un centro de radiocirugía estereotáctica
- Valoración de necesidades y perspectivas
Como se ha indicado anteriormente, las estimaciones sobre la cantidad de pacientes que podrían beneficiarse del uso de la RC en España son muy imprecisas (oscilan entre menos de 1.000 y más de 2.000 al año). La protocolización y estandarización de los procedimientos de RC (Larson DA, 1994) y los métodos de evaluación avanzarán en el conocimiento de la eficacia y eficiencia en diversas áreas. El registro sistemático de información sobre cada paciente y el uso y resultados de la RC facilitará el proceso de evaluación.
El aumento del número de unidades que facilitan el acceso al tratamiento, el aumento de la formación y experiencia de los equipos multidisciplinares y la mejora del conocimiento técnico sugieren un incremento de los procedimientos, al menos similar al observado en los últimos años (8-16% anual ). . Incrementar el número de unidades instaladas por encima de la demanda esperada puede generar situaciones de alta ineficiencia, altos costos por paciente tratado y dificultad para mantener la calidad de la atención. Concentrar la atención en varios centros de excelencia permite amortizar los costes de formación y equipamiento instalado, actualizando y manteniendo los más altos niveles de calidad y minimizando los costes por paciente tratado.
La expansión del uso de la radiocirugía en el tratamiento de trastornos funcionales cerebrales (algunos tipos de dolores intratables, epilepsia, enfermedad de Parkinson, algunos trastornos mentales) para los cuales actualmente no hay información suficiente sobre su eficacia, o su uso en otras localizaciones extracerebrales, ahora extremadamente raro, el uso futuro de esta técnica puede cambiar significativamente.
CONCLUSIONES
Si a estas indicaciones añadimos otras indicaciones en las que existe mayor incertidumbre sobre la eficacia de la RC (metástasis cerebrales funcionales), el número de pacientes podría aumentar de forma muy significativa (700 a 2.300 pacientes por año). La RC es un procedimiento en rápido desarrollo, es una tecnología emergente que amplía las áreas de aplicación y requiere una evaluación continua, especialmente de los resultados a largo plazo. La protocolización y estandarización de los procedimientos y métodos de evaluación de RC permitirá avanzar en el conocimiento de la eficacia y efectividad en diversos ámbitos.
Quedan importantes incertidumbres en cada una de las indicaciones estudiadas, especialmente en lo que respecta a las metástasis y los tratamientos funcionales. El aumento del número de unidades que facilitan el acceso al tratamiento, el aumento de la formación y experiencia de los equipos multidisciplinares y la mejora del conocimiento de la técnica indican un aumento del número de procedimientos, al menos comparable al observado en los últimos años. observado (8-16%). En función de este volumen de actividad, la demanda actual y la esperada en los próximos años, incluidas las indicaciones donde el beneficio obtenido por los pacientes tratados con CR es más evidente, podrían ser cubiertas en condiciones de calidad por aproximadamente 10 unidades instaladas en el Estado español. .
La concentración de la atención en unos pocos centros de excelencia permite amortizar el coste de la formación y de los equipos instalados, actualizando y manteniendo los mayores niveles de calidad posibles, y consigue reducir los costes por paciente tratado.
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Natural history of arterial malformations of the brain: a clinical study. Stereotactic heavy load part i kel Bragg - p e a k ra d i o su rgy for the treatment of intracranial arterial malformations in childhood and adolescence. Arterial malformations of the medial hemisphere and limbic system.
