“FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR CÁNCER GÁSTRICO EN PACIENTES POST OPERADOS EN EL HOSPITAL NACIONAL RAMIRO
PRIALÉ PRIALÉ PERIODO 2017-2021”
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
TESIS
PRESENTADA POR LOS BACHILLERES:
CANO IBÁÑEZ, Félix Oscar
VILLACORTA ROMERO, Henry Alexis
PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:
MÉDICO CIRUJANO
HUANCAYO - PERÚ 2023
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ
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ASESOR
MC. MANOEL ANTONIO, MENDOZA ROMERO
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AGRADECIMIENTOS
A Dios, por haber representado nuestro norte que permitió no extraviarnos del camino del bien, del conocimiento, ni del amor a nuestros semejantes.
A nuestros padres, por su apoyo incondicional y su abnegado sacrificio en todo momento, brindándonos los valores para responder adecuadamente a las exigencias de la vida, además de representar excelentes modelos a seguir.
A la Universidad Nacional del Centro del Perú, nuestra preciada Alma Mater, que nos cobijó siempre con deseos y ansias de superación de ser los mejores a nivel regional y nacional.
A nuestra amada Facultad de Medicina Humana, por brindarnos con la mayor de las disciplinas y la rigurosidad científica, todas las capacidades, destrezas y conocimientos para lograr ser profesionales altamente competitivos.
A nuestros docentes, por su invalorable guía tanto académica como espiritual, a lo largo de toda la carrera a fin de lograr nuestras metas.
A nuestro asesor, Mendoza Romero, Manoel Antonio, por brindarnos la oportunidad de desarrollar nuestras tesis, además por todo el apoyo y dedicación durante el proceso de investigación.
Al Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud Huancayo, por permitirnos realizar la presente investigación en su acogedora sede.
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DEDICATORIA
A Dios, por ser nuestro guía y darnos sabiduría.
A nuestros padres, por su apoyo imperecedero e incondicional a
lo largo de toda nuestra vida.
A nuestros amigos, por ser nuestro respaldo en los buenos y malos
momentos.
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CONTENIDO
CONTENIDO ... 5
INTRODUCCIÓN ... 9
CAPÍTULO 1 ... 11
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ... 11
1.1. Formulación del problema ... 11
1.1.1. Problema general ... 11
1.1.2. Problemas específicos ... 11
1.2. Justificación ... 11
1.2.1. Social ... 11
1.2.2. Teórica ... 12
1.3. Objetivos ... 12
1.3.1. Objetivos generales ... 12
1.3.2. Objetivos específicos ... 12
CAPÍTULO 2 ... 14
MARCO TEÓRICO ... 14
2.1. Antecedentes ... 14
2.2. Bases Teóricas ... 20
2.3. Definición de términos básicos (35) ... 30
CAPÍTULO 3 ... 33
HIPÓTESIS ... 33
3.1. Formulación de la hipótesis ... 33
3.1.1. Hipótesis general ... 33
3.2. Variables y su operacionalización ... 33
CAPÍTULO 4 ... 36
MATERIALES Y METODOS ... 36
4.1 Método de investigación ... 36
4.2 Tipo de investigación ... 36
4.3 Nivel de investigación ... 36
4.4 Diseño de investigación ... 36
4.5 Población ... 36
6
4.6 Tamaño de muestra ... 36
4.6.1 Criterios de inclusión ... 38
4.6.2 Criterios de exclusión ... 38
4.7 Técnicas e instrumentos de recolección de datos ... 39
4.8 Técnicas de procesamiento y análisis de datos ... 40
4.9 Aspectos éticos de la investigación ... 41
CAPÍTULO 5 ... 43
RESULTADOS ... 43
CONCLUSIONES ... 62
RECOMENDACIONES ... 64
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ... 1
PRESUPUESTO ... 1
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 2
ANEXOS ... 6
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RESUMEN
Objetivo: Establecer los factores de riesgo para mortalidad por Cáncer Gástrico en pacientes post operados en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé en el periodo 2017 – 2021. Materiales y métodos: El presente estudio es de casos y controles, observacional-analítico y de corte transversal retrospectivo. Se evaluaron un total de 90 pacientes (45 casos y 45 controles), mediante la ficha de recolección de datos construida para nuestros pacientes. El procesamiento de datos se ejecutó con el programa SPSS 25.0, para establecer la asociación entre los factores de riesgo y la mortalidad en pacientes post operados, se calculó el chi cuadrado, la significancia estadística considerada como p = < 0,05, los intervalos de confianza (IC) 95% y el odds ratio (OR). Resultados: Considerando los factores de riesgo, los factores demográficos, tales como, edad (p = 0.20; OR: 0.57 IC95% 0.24 – 1.34), sexo (p = 0.63; OR:1.25 IC95% 0.49 – 3.20), lugar de procedencia (p = 0.36), estado civil (p
= 0.09) y nivel educativo (p = 0.36) no manifestaron significancia estadística en el análisis bivariado, la presencia de comorbilidades se presentó estadísticamente significativo en el análisis bivariado (p = 0.00; OR: 3.36 IC95% 1.40 – 8.08), presentándose: candidiasis esofágica (27%), diabetes mellitus tipo II (19%) e hipertensión arterial (15%9 en los pacientes y en el multivariado (p = 0.01; OR: 4.45 IC95% 1.38 – 14.32), la hipoalbuminemia preoperatoria exhibió significancia estadística tanto en el bivariado (p = 0.00; OR: 0.20 IC95% 0.08 – 0.49) como en el multivariado (p = 0.00; OR: 4.45 IC95% 1.82 – 17.50), la anemia preoperatoria manifestó significancia estadística en el análisis bivariado (p = 0.00; OR: 0.25 IC95%
0.10 – 0.62), más no en el multivariado (p = 0.41; OR: 1.66 IC 95% 0.49 – 5.65) y el tipo de cirugía fue estadísticamente significativa en el análisis bivariado (p = 0.01 OR: 3.00 IC95% 1.26 – 7.09), no continuando con la significancia estadística en el análisis multivariado (p = 0.56 OR: 1.39 IC95% 0.44 – 4.33). A pesar de no encontrarse dentro de los objetivos específicos del estudio, reportamos que estadificación TNM clínico (p = 0.00), tipo histológico (p = 0.00; OR: 3.69 IC95%
1.53 – 8.88) y la metástasis (p = 0.00) presentaron significancia estadística en el análisis bivariado, ingresando a la regresión logística solamente estadificación TNM clínico (p = 0.00; OR: 24.11 IC95% 2.52 – 230.59) al ser recategorizado y también el tipo histológico (p = 0.03; OR: 3.50 IC95% 1.07 – 11.35), resultando ambos estadísticamente significativos. Conclusiones: Los factores de riesgo asociados a mortalidad por cáncer gástrico en pacientes post operados en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé periodo 2017 – 2021 fueron comorbilidades e hipoalbuminemia preoperatoria.
PALABRAS CLAVE: Factores de riesgo, cáncer gástrico, mortalidad, pacientes post operados.
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ABSTRACT
Objective: Establish the risk factors to postoperative patients from Gastric cancer mortality at Ramiro Prialé Prialé National Hospital 2017 – 2021 period. Materials and methods: This study is cases and controls, analytic-observational and retrospective cross-sectional. 90 patients were evaluated (45 cases and 45 controls), through data collection form built to our patients. Data processing was executed by SPSS 25.0 program, to establish association between risk factors and post operative patients, it was calculated chi-squared, considered statistically significative as p = <
0,05, the confidence interval (CI) 95% and odds ratio (OR). Results: Considering risk factors, demographic factors, as we presented as, age (p = 0.20; OR: 0.57 CI95% 0.24 – 1.34), sex (p = 0.63; OR:1.25 CI95% 0.49 – 3.20), place of origin (p = 0.36), marital status (p = 0.09) and educational level (p = 0.36) do not manifest statistical significance into the bivariate analysis, comorbidities was presented as statistically significative from bivariate analysis (p = 0.00; OR: 3.36 IC95% 1.40 – 8.08), where we presented: esophagic candidiasis (27%), type II diabetes mellitus (19%) and high blood pressure (15%) of the patients and from multivariate too (p = 0.01; OR: 4.45 CI95% 1.38 – 14.32), preoperative hypoalbuminemia displayed statistical significance as well as bivariate (p = 0.00; OR: 0.20 CI95% 0.08 – 0.49) and multivariate (p = 0.00; OR: 4.45 CI95% 1.82 – 17.50), preoperative anemia showed statistical significance from bivariate analysis (p = 0.00; OR: 0.25 CI95%
0.10 – 0.62), but no from multivariate (p = 0.41; OR: 1.66 CI95% 0.49 – 5.65) and the type of surgery was statistically significative from bivariate analysis (p = 0.01 OR:
3.00 CI95% 1.26 – 7.09), it was not maintained from multivariate analysis (p = 0.56 OR: 1.39 CI95% 0.44 – 4.33). In spite of not finding between study specific objectives, we reported that clinic TNM stratification (p = 0.00), histological type (p = 0.00; OR: 3.69 CI95% 1.53 – 8.88) and metastasis (p = 0.00) were introduced as statistically significative from bivariate analysis, and having an entry to logistical regression only clinic TNM stratification (p = 0.00; OR: 24.11 CI95% 2.52 – 230.59) by being recategorized and also histological type (p = 0.03; OR: 3.50 CI95% 1.07 – 11.35), both having an outcome statistical significative. Conclusions: The risk factors associated to post operative patients from Gastric cancer mortality at Ramiro Prialé Prialé National Hospital 2017 – 2021 period were comorbidities and preoperative hypoalbuminemia.
Key words: Risk factors, gastric cancer, mortality, post operative patients.
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INTRODUCCIÓN
La presente investigación busca identificar puntualmente los factores de riesgo que tienen asociación con la mortalidad debido a cáncer gástrico, tópico escasamente abordado en nuestra realidad andina, el estudio tiene como objetivo optar el título profesional de médico cirujano por la Universidad Nacional del Centro del Perú. Es un estudio transversal retrospectivo, analítico-observacional de casos y controles, realizado en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, ubicado en los andes centrales peruanos, en la región Junín y la provincia de Huancayo, a una altitud de 3249 msnm, durante el periodo comprendido entre los años 2017 hasta el 2021.
El cáncer gástrico es una patología muy frecuente a nivel mundial, ostentando el 6to lugar a nivel mundial con una incidencia global del 11.1%, además de ocupar el 5to lugar de mortalidad relacionada a cáncer con una tasa global de 7,7%, siendo el adenocarcinoma el tipo histológico más frecuente (87.9%), además de poseer etiología multicausal (1). Según GLOBOCAN en 2020, dicho cáncer tiene mayor distribución y concentración en países asiáticos, siendo los países con la mayor tasa de mortalidad a nivel mundial: Mongolia, Tayikistán y China con cifras de 24.6%, 19.7% y 15.9% respectivamente (2). En Latinoamérica y el Caribe, la situación actual es alarmante pues hubo un incremento significativo de la mortalidad, encabezado por Perú con una tasa de mortalidad del 11.8%, la más alta de la región, seguidos por Haiti, Costa Rica y Guatemala con tasas de 11.6%, 10.3% y 10.1%
respectivamente.
Los factores de riesgo a contemplar que tienen impacto sobre la mortalidad por esta neoplasia fueron esgrimidos después de realizar una considerable revisión de la literatura al respecto, pues son analizados desde diversas perspectivas multidimensionales como los factores sociodemográficos, las comorbilidades, el estado nutricional y el tipo de cirugía.
El interés concreto de realizar esta investigación viene dado por lograr responder a la premisa de determinar cuáles son los factores de riesgo que incrementan el deceso de los pacientes con cáncer de estómago, debido al vacío de conocimiento
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actual en nuestro contexto, teniendo un impacto real en desmedro de la salud pública de la zona de los andes.
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CAPÍTULO 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. Formulación del problema 1.1.1. Problema general
¿Cuáles son los factores de riesgo para mortalidad por Cáncer Gástrico (CG) en pacientes post operados en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé en el periodo 2017-2021?
1.1.2. Problemas específicos
¿Son los factores demográficos factores de riesgo para mortalidad por CG en pacientes post operados en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé en el periodo 2017-2021?
¿Son las comorbilidades factores de riesgo para mortalidad por CG en pacientes post operados en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé en el periodo 2017-2021?
¿Es la hipoalbuminemia preoperatoria un factor de riesgo para mortalidad por CG en pacientes post operados en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé en el periodo 2017-2021?
¿Es la anemia preoperatoria un factor de riesgo para mortalidad por CG en pacientes post operados en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé en el periodo 2017 – 2021?
¿Es el tipo de cirugía un factor de riesgo para mortalidad por CG en pacientes post operados en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé en el periodo 2017-2021?
1.2. Justificación 1.2.1. Social
Se justifica desarrollar la investigación debido a que, posibilitará conocer las incógnitas asociadas a la mortalidad por CG en la provincia de Huancayo, pues los pacientes llegan a la consulta externa o emergencia
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del HNRPP, debido a la sintomatología inespecífica, muchas veces confundida con otras patologías, además de no tener en cuenta los factores de riesgo que de otra manera, aumentarían la sospecha diagnóstica, por ende, recibir un tratamiento mucho más temprano, disminuyendo así la mortalidad.
1.2.2. Teórica
Los resultados que se logran identificar en el presente estudio ayudan a vislumbrar algunas incógnitas sobre la incidencia y mortalidad del cáncer gástrico en el departamento de Junín, expresándose como los más específicos acordé a la población, siendo la cantidad de pacientes asegurados en la red asistencial Junín de 382 005(3). Además, permitirá brindar conocimientos acerca de los factores asociados a la morbilidad que genera este cáncer en la región, a su vez de poder delimitar de todos aquellos que se logren identificar, valorar cual o cuales tienen mayor impacto o vínculo directo con la morbimortalidad.
1.3. Objetivos
1.3.1. Objetivos generales
Identificar los factores de riesgo para mortalidad por Cáncer Gástrico (CG) en pacientes post operados en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé en el periodo 2017-2021
1.3.2. Objetivos específicos
Determinar si los factores demográficos es un factor de riesgo para mortalidad por CG en pacientes post operados en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé en el periodo 2017-2021.
Determinar si las comorbilidades son factores de riesgo para mortalidad por CG en pacientes post operados en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé en el periodo 2017-2021.
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Determinar si la hipoalbuminemia preoperatoria es un factor de riesgo para mortalidad por CG en pacientes post operados en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé en el periodo 2017-2021.
Determinar si la anemia preoperatoria es un factor de riesgo para mortalidad por CG en pacientes post operados en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé en el periodo 2017-2021.
Determinar si el tipo de cirugía un factor de riesgo para mortalidad por CG en pacientes post operados en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé en el periodo 2017-2021.
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CAPÍTULO 2 MARCO TEÓRICO
2.1. Antecedentes
Jae Gon Lee et al., publicaron en PLOS ONE (2019) el estudio titulado “Impacto de la edad sobre mortalidad en estadios específicos de pacientes con cáncer gástrico:
Un estudio de cohorte prospectivo a largo plazo”. Este estudio de cohorte prospectivo se llevó a cabo desde el año 2002 hasta 2006 en el cual se escogieron pacientes de diagnóstico reciente de cáncer gástrico, siendo estos pacientes de dos hospitales afiliados a una universidad de Corea. El seguimiento se dio mediante la actualización de los registros médicos y llamadas telefónicas. Se dividió a la población por grupos etarios: < 50 años, 50-59, 60-69 y 70-79. Teniendo como cantidad final a 448 pacientes quienes tuvieron un monitoreo de 81.6 meses. La cantidad de pacientes con estadio clínico I, II, III y IV fueron 247 (55.1%), 74 (16.5%), 88 (19.6%) y 39 (8.7%), respectivamente. En general, la edad es un factor de riesgo independiente para mortalidad específica por cáncer gástrico (Hazard ratio [HR], [Intervalo de confianza (95%)]: 1.53 [0.91-2.57], 1.88 [1.21-2.91], y 2.64 [1.69-4.14]
en los grupos de edades 50-59, 60-69 y 70-79 años respectivamente; con los < 50 años como referencia. De los diferentes factores de riesgo, la edad por sí misma no condiciona alta mortalidad en pacientes con cáncer gástrico; sin embargo, una edad de 70-79 años asociada a un estadio clínico I-II (según AJCC, 2017) se relacionó a una mayor mortalidad específica por cáncer, en contraste con pacientes menores a 50 años en los mismos estadios. En estadios III-IV la mortalidad fue independiente de la edad (p= 0.29) (4).
En el año 2019, en China, Xuan-zhang Huang et al. presentaron el estudio titulado
“La anemia preoperatoria o la hemoglobina baja predicen un mal pronóstico en pacientes con cáncer gástrico: un metaanálisis” publicado en Hindawi, Disease Markers, volumen 2019. Este metaanálisis siguió las pautas de la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA) e incluyo 17 estudios relevantes considerando a 13 154 pacientes que fueron
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diagnosticados de cáncer gástrico hasta marzo del 2018, como medidas de efecto se utilizaron la razón de riesgo (HR) y el intervalo de confianza (IC) al 95 % que permitieron determinar el valor pronóstico de la anemia preoperatoria en el cáncer gástrico, además se empleó un prototipo de efectos aleatorios en los casos en que exista heterogeneidad significativa. Los resultados mostraron que la tasa estimada de anemia preoperatoria fue del 36% (IC 95% = 27-44%). La mortalidad fue significativamente mayor en aquellos pacientes con anemia preoperatoria en comparación con aquellos sin esta afección (HR = 1 62, IC 95% = 1 13-2.32), teniendo en cuenta que los hallazgos fueron corroborados por los resultados de los análisis de subgrupos. De todo ello, el estudio arroja que la anemia preoperatoria predice un mal pronóstico en el cáncer gástrico, y, por ende, mortalidad. En consecuencia, la anemia preoperatoria podría tomarse como un marcador pronóstico, provechoso y rentable para el cáncer gástrico (5).
Yvette R. B. M. van Gestel, PhD et al. en el año 2013 publicó en Annals of Surgical Oncology, “Influencia de las comorbilidades y edad sobre la tasa de mortalidad postoperatoria a los 1, 2 y 3 meses en pacientes con cáncer gastrointestinal. Este estudio incluyó 8583 pacientes inscritos en el registro de cáncer de Holanda basada en la población, región de Eidhoven y Limburgo Sur y Central quienes experimentaron una resección por cáncer de estadio I-III, del total se encuentra que 556 pacientes tienen cáncer gástrico. Los pacientes fueron diagnosticados entre 2005 y 2010. La edad fue categorizada como < 65, 65-74 y > o = 75 años.
Comorbilidad estuvo presente en más de 2/3 de los pacientes (n=5910). La tasa de mortalidad fue de 12.8% en pacientes con cáncer gástrico > o = 75 años. Edad de 75 años a más fue asociada con un riesgo incrementado de muerte a los 30 días seguida a la resección gástrica comparado con aquellos < 65 años [OR= 2.94, IC (95%) 1.06-8.19]. La presencia de enfermedad vascular condicionó a la más alta mortalidad a 30 días después de la resección gástrica (15.9%), a pesar de que esta condición solo se encontró en 15.8% (n= 88) de los pacientes (6).
T. Jínek et al. Publicaron en la revista Perspectives in Surgery el estudio checo que lleva por título “Factores de riesgo y complicaciones postoperatorias tras la
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gastrectomía por cáncer” en su 8vo volumen, en el año 2018. Dicho estudio tuvo por objetivo analizar la morbilidad y mortalidad en aquellos pacientes post gastrectomizados que tuvieron complicaciones además de lograr identificar los factores de riesgo que se asocian. Se trata de un análisis retrospectivo que considero a 266 pacientes con adenocarcinoma post operados de gastrectomía total y parcial D2 con resección R0 desde el 2005 al 2016, de los cuales 172 fueron varones y 94 mujeres con una mediana de 66 años. Se consideraron las complicaciones postoperatorias tempranas luego de la gastrectomía en los primeros 60 días. Se evaluaron las complicaciones y su gravedad, empleando para ello, el Sistema de clasificación de gravedad Accordion. Para el análisis se contemplaron los factores de riesgo demográficos, los factores operativos y los relacionados con la malignidad, además del uso de la regresión multivariada como las proyecciones ortogonales y demás para el análisis estadístico. La investigación arrojó como resultados que la morbilidad fue del 34,6% y la mortalidad global de 3,4%, se encontraron a 51 pacientes operados (19,2%) con complicaciones graves, además 24 pacientes tuvieron 2 o 3 complicaciones (9%). Los grados más frecuentes de severidad fueron el grado 2 con 31 pacientes (11,7%) y el grado 4 en 20 pacientes (10,9%); existe correlación entre la estancia hospitalaria y gravedad de la complicación. Las complicaciones quirúrgicas encontradas más frecuentes fueron:
Absceso intraabdominal (16,4%), complicaciones de la herida (5,3%), pancreatitis (4,9), fuga anastomótica (3,4%), íleo postoperatorio (3,4%), respecto a las complicaciones no quirúrgicas más frecuentes, fueron las respiratorias (8,6%) y cardíacas (3,8%). Se concluye que la gastrectomía radical D2 es un procedimiento de vital importancia en el tratamiento curativo del adenocarcinoma gástrico, pero se relaciona con una morbimortalidad considerable; asimismo se debe poner especial énfasis en los pacientes con comorbilidades asociadas (7).
Sung Chan Kang et al. en 2016 publicaron en la Revista de Cáncer Gástrico de Korea un artículo original nominado “Bajo nivel de albúmina sérica, sexo masculino y gastrectomía total son factores de riesgo de complicaciones post operatorias severas en pacientes ancianos con cáncer gástrico”. Siendo un estudio de revisión
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de datos retrospectivo y ser recolectados prospectivamente desde enero del 2006 hasta diciembre del 2015. Los cuales muestran que las características de los pacientes ancianos son: edad mayor o igual a 65 años y pacientes ingresando a gastrectomía con intención curativa. Demostrando en el análisis multivariado los factores de riesgo preoperatorio, cuales son el nivel bajo de albúmina preoperatoria (< 3.5 g/dl) (OR: 7.45, IC95%: 1.32 – 41.83) y pertenecer al sexo masculino, además de que en el post operatorio haber sido sometido a gastrectomía total (OR: 3.06, IC95%: 1.14 – 8.17), donde la última se asoció a complicaciones post operatorias severas con asociación a mortalidad en pacientes ancianos (8).
En el 2014, J. Yu y colaboradores publicaron el estudio titulado “El impacto de la edad y la comorbilidad en las complicaciones postoperatorias en pacientes con CG avanzado después de gastrectomía D2: Resultados del grupo de cirugía gastrointestinal laparoscópica China”, dicha investigación China fue publicada en la Revista Europea de Oncología Quirúrgica (EJSO), teniendo por objetivo evaluar el rol de la edad y las comorbilidades en pacientes con gastrectomía D2 por cáncer gástrico avanzado en cuanto a las complicaciones postoperatorias, para ello se consideraron 27 centros médicos de febrero del 2003 a diciembre del 2009, considerándose al final 1184 pacientes con CG después de LAG de tipo D2 registrados y seguidos de forma retrospectiva. En cuanto a los resultados, se encontró que la morbilidad y mortalidad postoperatorias después de la gastrectomía D2 fue de 10.1% y 0.1% en cada caso. El análisis multivariado principal arrojó que la edad > = a 65 años, se asocia como predictor del desarrollo de complicaciones postoperatorias (OR = 1.72 p = 0.009), además que este mismo corte de edad (OR
= 1.95 p = 0.016) y poseer comorbilidades (OR = 3.62 p = 0.001) fueron predictores significativos de complicaciones moderadas o graves además de mortalidad en pacientes con CG avanzado. En cuanto al análisis tipo estratificado tener dos o más comorbilidades (OR = 2,76 p = 0.0033) se asoció significativamente con un exceso de riesgo de complicaciones postoperatorias. La investigación concluye que la LAG D2 sería un abordaje factible y seguro en pacientes con cáncer gástrico avanzado
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a pesar de que la edad > = a 65 años y las comorbilidades sean factores vinculantes para complicaciones postoperatorias (9).
Paredes Torres y colaboradores en el 2020, presentaron en la Revista de Gastroenterología de México el articulo original “Factores de riesgo asociados con morbilidad y mortalidad postoperatoria en gastrectomía radical D2 por cáncer gástrico” realizado en el Departamento de Cirugía Abdominal del INEN en Lima, Perú. El diseño de estudio fue una serie de casos retrospectivo para ello se revisaron las historias clínicas de 691 pacientes con cáncer gástrico operados de gastrectomía radical D2 desde enero del 2014 a diciembre del 2018, en dicha institución. Estadísticamente se realizó un análisis univariado y multivariado para identificar los factores de riesgo relacionados con la morbilidad y mortalidad postoperatoria a los 90 días. Se encontró que, de los 691 pacientes, el porcentaje de morbilidad y mortalidad postoperatoria fue del 23.3% y del 3.3%, respectivamente. En el análisis multivariado, la edad ≥ 70 años (OR = 1.85, IC 95%:
1.25-2.76), ASA III-IV (OR = 2.06, IC 95%: 1.28-3.34), la realización de gastrectomía total (OR = 1.96, IC 95%:1.19-3.23) y pancreatoesplenectomía (OR = 5.41, IC 95%:1.42-20.61) se asociaron con mayor morbilidad postoperatoria. Por otro lado, la edad ≥70 años (OR = 4.92, IC 95%:1.78-13.65) y la hipoalbuminemia (OR = 0.91, IC 95%:0.85-0.98) se asociaron a una mayor mortalidad en la gastrectomía radical D2 distal y total. La gastrectomía radical D2 por cáncer gástrico es un tratamiento seguro con una baja morbilidad y mortalidad postoperatoria (10).
En 2017, Paticho y Benavides et al. publicaron en la Revista CES Salud Pública el artículo de investigación titulado “Mortalidad por cáncer gástrico en el municipio de Pasto, 2003- 2007” en Colombia. Para ello se realizó un estudio descriptivo y se incluyeron 269 defunciones identificadas por el registro poblacional de cáncer de Pasto, miembro de la Asociación Internacional de Registros de Cáncer, con causa básica de defunción CG (CIE10 C16). Las variables en el análisis fueron: año de defunción, edad y sexo del fallecido; estadísticamente se midió la diferencia del riesgo de morir por cáncer gástrico entre hombres y mujeres mediante el cociente de las tasas de mortalidad estandarizadas. Los resultados que se obtuvieron fueron
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que, de las 269 defunciones, la mayor parte de los fallecidos fueron hombres (58,0%), en este sexo el riesgo de morir por cáncer gástrico es 80% más alto que en las mujeres y el riesgo de morir por cáncer gástrico se incrementa en población mayor de 75 años. Las tasas de mortalidad más bajas se encontraron entre las personas menores de 45 años y estas fueron similares entre hombres y mujeres con edades entre 55 y 59 años, al igual que en el grupo de 45 a 49 años, en los demás grupos de edad el sexo masculino presentó mayores tasas en comparación con el femenino (11).
Corasma Vilma presentó en 2017 en Trujillo-Perú, estudio tipo analítico retrospectivo de casos y controles, titulado “Factores de riesgo asociados a la mortalidad por cáncer de estómago en pacientes atendidos en el IREN norte, 2010- 2015”. Se obtuvo como muestra 285 historias clínicas de las cuales 95 fueron de pacientes fallecidos y 190 de pacientes vivos. Como resultados, se encontró que de ambos grupos el mayor porcentaje fueron los del sexo masculino, en el grupo de pacientes fallecidos, quienes presentaban localización en cuerpo gástrico fueron el 40%, asimismo, en el equipo de pacientes vivos, el 42% estaba localizado en el antro-píloro, el estadio IV (61% del equipo de vivos y 73% del grupo de fallecidos) en ambos grupos fue el mayor porcentaje de cáncer de estómago. En cuanto a los factores de riesgo, su identificación se realizó mediante un análisis de regresión logística, obteniéndose un nivel de significación del 5% y demostrando que, las variables asociadas fueron: sexo masculino, edad, estadio clínico IV, la cirugía y la cirugía más quimioterapia, se asociaron a mayor mortalidad. Se concluyó que los que acuden a los servicios de salud en etapas avanzadas, la cirugía curativa se torna limitada (12).
En el año 2019, Benites Rossmel presentó en Huancayo, la investigación aplicada titulada “Cáncer gástrico en un hospital de altura periodo 2012-2017”. El diseño de estudio fue descriptivo y analítico observacional. La población que se consideró fueron los pacientes con diagnóstico de CG operados en los Servicios de Cirugía General del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud-Huancayo con criterios de inclusión y exclusión, durante el periodo comprendido entre enero del 2012 a
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diciembre del 2017. Los resultados obtenidos fueron una mortalidad de los pacientes operados según el tipo de cirugía realizada (curativa 46.3% o paliativa 53.7%) y según la edad en pacientes de menor edad a 69 años fue de 48 meses, mientras que fue 19 meses con edad superior a 69 años (p = 0.02), la mortalidad de los pacientes operados según el tipo de cirugía realizada (paliativa vs curativa) según el sexo fue (p = 0.001), manifestando peor pronóstico ser de sexo masculino y haber ingresado a cirugía paliativa y la mortalidad de los pacientes operados según el tipo de cirugía y según la clasificación histológica, no tiene diferencia significativa (p = 0.10). Se concluyó que la mortalidad de los pacientes operados en el mencionado hospital, según si es cirugía paliativa o curativa fue de 44% y 18%
(p = 0.00), respectivamente (13).
2.2. Bases Teóricas
El cáncer gástrico (CG) es uno de los cánceres más frecuentes en el mundo(2).
La estimación de las tasas de incidencia de CG del mundo y de manera específica por país se encuentra disponibles mediante la Organización mundial de la Salud (OMS) a través del sistema de información desarrollado para este fin nombrado GLOBOCAN(1).
El estudio de Santucci C, et. al concluyó que durante los últimos 30 años se evidencia un descenso en la incidencia y mortalidad en varios tipos de cáncer (gástrico, colorrectal, mama, vesícula biliar, etc) especialmente en países de grandes ingresos (p. ej. Japón, USA, Inglaterra, Alemania) (14). Se determinó una gran incidencia de cáncer gástrico en Sudamérica (p. ej. Colombia, Chile, Ecuador, Costa Rica, Perú y Brazil) donde las tasas de mortalidad fueron las más altas en el mundo (15).
En Quito, Ecuador debido a la investigación de Corral Cordero F. y colaboradores sobre incidencia y prevalencia durante 30 años de cáncer se determinó una disminución sustancial de mortalidad (1985, 50.2 por 100 000 habitantes vs. 2013, 34.8 por 100 000 habitantes)(16).
En 2018, de acuerdo con el boletín epidemiológico de Perú el CG independientemente del sexo, éste ocupó el segundo lugar (11,1%) en incidencia,
21
encontrándose inmediatamente después del cáncer de cérvix (20,9%). Además, en el sexo masculino el tipo de cáncer más frecuente (18,2%), seguido por el cáncer de piel (14%) y en tercer lugar el cáncer de próstata (13,9%), mientras que, en el sexo femenino se posicionó en cuarto lugar (7,5%), inmediatamente después del cáncer de piel (8,6%)(17). Aquel mismo año (2018) de acuerdo a WHO – GLOBOCAN, El CG ocupó el 1er lugar en muertes relacionadas a cáncer (4606 muertes) en ambos sexos y de edades 0-74 años en Perú(17), mientras que a nivel Sudamericano, solo fuimos superados por Colombia (5505 muertes)(18).
La tasa de mortalidad estándar por edad (ASMR) por 100,000 personas reveló un gran porcentaje encontrado en los altos andes peruanos estando Junín en tercer lugar (hombres 13,26 por 100 000 habitantes, mujeres 12,42 por 100 000) acorde a ASMR, en segundo lugar, encontramos a Huancavelica, mientras que el primero es ocupado por Huánuco (19).
Debido a las alarmantes cifras presentadas previamente es necesario detallar minuciosamente los factores riesgo asociados a mortalidad en altura para una adecuada prevención y en un futuro, mejor pronóstico en CG.
El estómago es una dilatación en forma de “J” del tracto gastrointestinal, ocupa epigastrio e hipocondrio izquierdo. Internamente localizado debajo del diafragma y circundante a órganos tales como: bazo, hígado, páncreas y colon (20).
Función: El bolo alimenticio proveniente del tracto gastrointestinal precedente al estómago, una vez llegado a éste activa sistemas mediados neuro- hormonalmente, los cuáles provocarán contracción muscular gástrica y liberación hormonal, así produciendo ácido clorhídrico y demás sustancias, produciendo el quimo que desembocará en la 1ra porción del intestino delgado y continuará con su proceso (21).
Anatómicamente: Presenta varias partes: Unión Gastro-Esofágica/Cardias, fondo, cuerpo, antro y píloro.
22
Histología: Contiene 3 capas: Mucosa (yuxtapuesta el lumen – interna - glandular), muscular y serosa (externa recubriendo al estómago).
Cáncer Gástrico: Término general que designa a cualquier tumor maligno ubicado en el estómago y proveniente de alguna capa tisular de este (22).
La capa tisular mayormente afectada es la mucosa de donde tenemos al adenocarcinoma, tipo histológico más frecuente (> 90%). También tenemos a: los sarcomas, los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), linfomas, etc.
En términos generales, al hablar de cáncer gástrico hace referencia al adenocarcinoma gástrico, en tanto que la denominación de cada uno es referida a su tipo histológico.
Epidemiología: En el 2018, alrededor del mundo fue el 5to cáncer más frecuente, un millón de nuevos casos registrados (1 033 701), siendo el 5,7% del total de cánceres. En Perú aquel año fue el cáncer más frecuente en varones, seguido por el de próstata, mientras que en ambos sexos se localizó en el segundo lugar después del de cérvix (17).
La variación geográfica en el año 2018 se vuelve evidente en su presentación, encontrándose una mayor concentración (> 50 % de casos) en Corea, China y Japón, siendo también frecuente en Sudamérica, algunos países en el Oriente medio y Europa del Este, a diferencia de Europa, Australia, África y EEUU donde es poco frecuente. Diferenciándose principalmente a factores ambientales y genéticos, por ejemplo, variación en alimentación e infección por Helicobacter Pylori (23).
Causas y factores de riesgo (24):
Las causas del cáncer aún siguen siendo desconocidas; sin embargo, se conocen factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar la enfermedad.
Factores de riesgo:
23
-> Factores nutricionales: Dieta pobre en frutas y verduras, ricas en sal, ahumados y con gran concentración de nitratos.
-> Factores ambientales: Aguas consumidas en mal estado (contenido de H. Pylori y/o nitratos).
-> Tabaco: Incrementa el riesgo no solamente en CG, sino también en otros tipos de cáncer.
-> Enfermedades o condiciones predisponentes:
a) Cirugía gástrica previa: Generalmente periodo > 10-15 años, en muñón (estómago residual).
b) Gastritis crónica atrófica
c) Gastritis Autoinmune-Anemia Perniciosa: Incrementa el riesgo 20 veces (25).
d) Pólipos Gástricos: Dependiente de tamaño e histología; mayor tamaño gran riesgo a malignizarse.
e) Infección por H. Pylori: Relacionándose tanto con cáncer de estómago cardial y no cardial, e incrementando la predisposición a desarrollar cáncer al encontrarse simultánemante con fumadores y pacientes Cag-A positivos (26).
f) Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico: Condiciona a posible cáncer en unión gastroesofágica.
-> Factores familiares o genéticos:
a) Factores familiares: Aunque no se hayan encontrado factores genéticos, se evidencia una incidencia mayor.
b) Factores genéticos: Infrecuente, relacionada a mutación en gen cadherina para “síndrome de Cáncer Gástrico difuso hereditario”, observado a un único o varios miembros de una familia.
24 Clínica (22):
I) Asintomático: Hallazgo accidental, o presentación de síntomas en fases avanzadas.
II) Síntomas: Inespecíficos; más frecuentes: Pérdida de peso, cambios de ritmo intestinal, hemorragia digestiva, pérdida de apetito, indigestión y dolor en cuadrantes abdominales superiores.
* Varios tipos de hemorragia -> Melena, sangre oculta en heces, hematoquecia y hematemesis; estos manifestándose bioquímicamente en ocasiones como anemia.
III) Principales signos, encontrados en examen: masas, nódulos, organomegalia, adenopatías (fosas supraclaviculares y/o axilas) y ascitis.
Diagnóstico (27, 28, 29):
a) Historia clínica
b) Analítica sanguínea: Hemograma (anemia) y Bioquímica (integridad hepática y/o renal)
c) Endoscopia Digestiva Alta (EDA): Introducción de una maquinaria de pequeño diámetro, pero gran extensión hacia el esófago y estómago que ayudara a su visualización. Pinza en extremo inicial que obtendrá biopsias de lugares sospechosos de malignidad. Puede asociarse a ecografía (ecoendoscopia).
d) Pruebas de imagen:
->Tomografía Computarizada (proporciona ubicación de tumor, a nivel local o metástasis), agrupado con biopsias guiadas.
->Estudio esófago-gastro-duodenal, realización de múltiples radiografías después de administración de bario como contraste, detectando lesiones que evidencien tamaño suficiente.
->Tomografía de emisión de positrones (PET): Registra la actividad metabólica, no obstante, existen tipo de cáncer de estómago con bajo metabolismo.
->Gammagrafía ósea: Extensión hacia los huesos.
25
e) Otras exploraciones: Laparoscopia, complementaria y uso de estadificación del tumor.
f) Anatomía Patológica: Informe proveniente de la toma de muestra (biopsia), confirma o descarta el diagnóstico de CG, detalla características y perfil molecular (inestabilidad de microsatélites y determinación de HER2)
-> Al microscopio, si se reconoce adecuada estructura glandular es denominado
“bien diferenciado”, mientras que, si perdió su “arquitectura” glandular, es llamado “indiferenciado”. En concordancia a ellos obtendremos 2 grandes subtipos (clasificación de Lauren): intestinal (bien diferenciado) y difuso (indiferenciado) (30).
Patrones de diseminación:
Extensión local: Afecta capas inferiores profundizándose, estrechando cardias y/o píloro produciendo obstrucción. Llegado a una extensión y afectación completa de estratos, se reduce su capacidad y llega a nombrarse como linitis plástica. Pudiendo afectar también órganos contiguos.
Infiltración linfática: Células tumorales viajan a través de vasos linfáticos, debido a que ellos también conectan tejido y circulación ocasionan metástasis regionales a ganglios linfáticos.
Diseminación hematógena: Células del tumor primario atraviesan la sangre moviéndose hacia órganos lejanos, llamado metástasis a distancia, en orden de frecuencia los principales órganos afectados son: Hígado, pulmones y huesos.
Siembra peritoneal: “Descamación” por gravedad de células tumorales una vez llegada a la serosa, depositándose en estructuras abdominales o pélvicas, generando carcinomatosis peritoneal. Llamado tumor de Krukenberg a la siembra peritoneal ovárica”.
Clasificación por estadios (31):
Organiza la extensión del tumor, y acorde a ello guiará el tratamiento.
26
Clasificación TNM clínico o TNM patológico (cTNM o pTNM) para estadificación se utiliza en términos generales para todos los tipos de cáncer; sin embargo, se especializa para cada uno. TNM de la AJCC (2017) es utilizada para CG.
T: Tumor -> Profundidad y afectación de estratos del órgano.
Categoría T Criterio T
TX Tumor primario no puede ser valorado T0 No evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: Tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propia, displasia de alto grado.
T1 Tumor invade la lámina propia, muscular de la mucosa o submucosa.
T1a Tumor invade la lámina propia o muscular de la mucosa T1b Tumor invade la submucosa
T2 Tumor invade la muscular propia
T3 Tumor penetra el tejido conectivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o estructuras adyacentes.
T4 Tumor invade la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes.
T4a Tumor invade la serosa (peritoneo visceral).
T4b Tumor invade estructuras/órganos adyacentes.
N: Nódulo (ganglios) -> Metástasis locorregional o regional.
Categoría N Criterio N
NX Nódulos linfáticos regionales no pueden ser valorados.
N0 No metástasis a nódulos linfáticos regionales.
N1 Metástasis en uno o dos nódulos linfáticos regionales.
N2 Metástasis en tres hasta seis nódulos linfáticos regionales.
N3 Metástasis en siete o más nódulos linfáticos regionales.
27
N3a Metástasis en siete hasta 15 nódulos linfáticos regionales.
N3b Metástasis en dieciséis o más nódulos linfáticos regionales.
M: Metástasis -> Metástasis a distancia.
Categoría M Criterio M
M0 No metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia
Enumerándose (0-4) o letra (x) como subíndice para indicar nivel de extensión o afectación.
Grupos de estadiaje pronóstico:
Clínico (cTNM)
Categoría T Y categoría N es Y categoría M es Entonces el grupo de estadiaje
Tis N0 M0 0
T1 N0 M0 I
T2 N0 M0 I
T1 N1, N2 o N3 M0 IIA
T2 N1, N2 o N3 M0 IIA
T3 N0 M0 IIB
T4a N0 M0 IIB
T3 N1, N2 o N3 M0 III
T4a N1, N2 o N3 M0 III
T4b Cualquier N M0 IVA
Cualquier T Cualquier N M1 IVB
Grado de estadificación es indirectamente proporcional a la supervivencia.
28 Tipos de tratamiento
La piedra angular es el abordaje multidisciplinario, debido a ello se necesitan estrategias para combatir cada situación inteligentemente, además, se evaluará agentes dependientes del tumor, del paciente y del tratamiento.
Agentes dependientes del paciente: Situación nutricional, estado general, edad, comorbilidades; por ejemplo, cardiopatías, sin menospreciar la decisión y voluntad del mismo paciente.
Agentes dependientes del tumor: Histología, localización, síntomas producidos, estadio, amplificación/sobreexpresión de HERS2 en metástasis.
Agentes dependientes del tratamiento: Eficacia y tolerancia de la quimioterapia, tipo de cirugía, intención del tratamiento, tratamientos previos, radioterapia, etc.
Principales tratamientos (32, 33):
Resección endoscópica de mucosa: Exéresis del tumor primario en etapa inicial, limitado a mucosa, sin úlceras y menor a 2 cm mediante gastroscopia.
Cirugía: Direccionado a mejoramiento sintomatológico (paliativo) o eliminación del tumor (curativo).
Gastrectomía: Técnica quirúrgica estándar, de acuerdo con la extensión y localización será una gastrectomía subtotal o total.
Linfadenectomía: Extirpación de ganglios linfáticos circundantes, especialmente en cirugías curativas de resección gástrica total o parcial.
Siendo clasificada en D0, D1 o D2 por la cantidad de grupos ganglionares resecados.
Esplenectomía (bazo), Pancreatectomía (páncreas) y Hepatectomía (hígado, generalmente parcial) u otras estructuras son resecciones necesarias de órganos yuxtapuestos al tumor por precaución o afectación en la diseminación por contigüidad.
29
Complicaciones postoperatorias inmediatas:
Infección de sitio quirúrgico, dolor, fiebre, infecciones pulmonares o abdominales, deficiente cicatrización, hemorragias y eventos trombóticos.
Complicaciones postoperatorias tardías:
En consideración al tipo de gastrectomía se presentará: diarrea y problemas nutricionales (pérdida de peso y/o algún grado de desnutrición)
Síndrome de Dumping: 20-40% de los post operados lo presentan, ocasionado por el rápido tránsito de alimentos hacia el intestino.
a) Síndrome de Dumping precoz: Aparece postprandial (15 a 30 minutos), síntomas: Dolor abdominal tipo “calambres”, náuseas, pesadez en zona estomacal, diarrea, taquicardia, hipotensión y sudoración.
b) Síndrome de Dumping tardío: Aparece postprandial (2 a 3 horas), hipoglucemia (baja de glucosa en sangre), debilidad, sudoración, ansiedad, náuseas y temblor.
Recomendación: Administración periódica de Vitamina B12, evitar consumo de alimentos productores de saciedad precoz o flatulencia, discernir sobre comidas en tolerables, considerar tiempo de comida con descanso de 15 a 30 min.
Radioterapia (RT): Direccionado hacia zonas concretas, considerado para invasión locorregional. Teniendo en cuenta si esta llegará al lugar deseado, de corta duración y no dolorosa.
Indicaciones:
->Tratamiento complementario ->Tratamiento paliativo
Anticuerpos monoclonales/quimioterapia (34):
La quimioterapia (QT) es utilizada amplia y frecuentemente en el cáncer gástrico, ya sea como terapia neoadyuvante (preoperatoria) o adyuvante (post operatoria) o antes y después de la operación (perioperatoria), para estadios con compromiso locorregional hasta metástasis.
30
Otros tratamientos:
El Comité multidisciplinario designará si se extirpará (resecable) o no (irresecable) el tumor.
Finalmente, la decisión terapéutica recaerá en agentes dependientes, por ende, se personalizará el tratamiento:
Generalmente si no hay metástasis a distancia, se reseca el tumor primario.
Acorde a proliferación locorregional/local se utilizará quimioterapia neoadyuvante o adyuvante. Ocasionalmente asociado a radioterapia.
Presencia de metástasis, piedra angular quimioterapia. Si es necesario se complementará con más estrategias terapéuticas.
2.3. Definición de términos básicos (35)
*ANEMIA: (36) Hemoglobina < 13 g/dl en hombres > 15 años y < 12 g/dl en mujeres no embarazadas > 15 años. Siendo estos grados:
Anemia leve: hombres: 11 – 12,9 g/dl; mujeres: 11 – 11,9 g/dl.
Anemia moderada: hombres y mujeres: 8 – 10.9 g/dl Anemia severa: hombres y mujeres < 8 g/dl.
*Se consultó sobre el dispositivo de toma de muestra sanguínea y se verificó el factor de ajuste por altitud (3225 – 3292 m.s.n.m. = 2.2).
ALBÚMINA SÉRICA (SEROALBUMINA):
Proteína importante del plasma sanguíneo, la cual su deficiencia puede asociarse a malnutrición, enfermedades graves del riñón, hígado e inflamación.
HIPOALBUMINEMIA: (37)
Valores menores a 3,5 g/dl de albúmina sérica, siendo estos:
- Hipoalbuminemia leve: 3,5 – 3 g/dl
- Hipoalbuminemia moderada: < 3 – 2,5 g/dl
31 - Hipoalbuminemia severa: < 2,5 g/dl
CÁNCER: Conjunto de diversas enfermedades que se caracterizan por proliferación excesiva, tanto en tamaño como en cantidad de células produciendo mal funcionamiento y condicionando a muerte. En términos generales en considerado un tumor maligno.
CÁNCER GÁSTRICO: Tumor maligno que afecta al estómago, dependiendo del tipo de afectación de tejido, puede llamarse: adenocarcinoma, linfoma, GIST, carcinoma de células escamosas y carcinoide.
COMORBILIDAD (6. 9, 38): Coexistencia de dos o más enfermedades en una persona. Entidad (enfermedad, condición de salud agregada) que ha estado o puede tener lugar durante el curso clínico de un usuario con una enfermedad primaria; por ejemplo, cáncer gástrico más hipertensión arterial o diabetes mellitus (39) o dislipidemia o enfermedad renal crónica, etc. Que aparecen a medida que la población envejece.
DISPLASIA: Mecanismo no canceroso por el cuál las células proliferan excesivamente, resultando en una desorganización del tejido.
EDAD: Lapso transcurrido desde el nacimiento hasta la fecha referida, manifestando que la población de estudio será de una edad mayor o igual a 18 años.
ESTADIFICACIÓN: Clasificación de gravedad y extensión en una enfermedad cancerosa.
FACTORES DE RIESGO: Cualquier exposición o elemento que incremente el riesgo a expresar una enfermedad o condición física anómala.
HEMATOQUECIA: Heces acompañadas de sangre.
HEMATEMESIS: Vómitos con sangre.
32
HEMOGLOBINA: Proteína estructural de los glóbulos rojos, la cual lleva oxígeno hacia los tejidos y demás células, siendo partícipe en el intercambio gaseoso.
LINFADENECTOMÍA: Exéresis de ganglios linfáticos.
MELENA: Deyecciones de aspecto negruzco debido al componente sanguíneo proveniente de la injuria al aparato gastrointestinal.
METÁSTASIS: Dispersión de un conjunto de células neoformativas vía hematógena, ganglios linfáticos; hacia órganos distantes al tumor de origen.
MORTALIDAD: Cantidad de muertes dadas en un periodo y población específica.(40)
NEOFORMACIÓN: Cáncer, neoplasia o tumor.
PRONÓSTICO: Perspectiva de supervivencia o mortalidad de una enfermedad(41).
RADIOTERAPIA: Tratamiento mediado por la utilización de radiación con el fin de destruir las células cancerígenas.
QUIMIOTERAPIA: Tratamiento mediado por la utilización de fármacos, los cuáles destruirán células malignas del organismo.
33
CAPÍTULO 3 HIPÓTESIS
3.1. Formulación de la hipótesis 3.1.1. Hipótesis general
Existe asociación significativa entre factores demográficos, comorbilidades, hipoalbuminemia, anemia y tipo de cirugía con la mortalidad por cáncer gástrico en pacientes post operados en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé en el periodo 2017-2021.
3.2. Variables y su operacionalización
Variable Definición Tipo Escala Categorización y sus variables
Medio de verificación Variable dependiente
Mortalidad Conjunto de muertes en un lugar y tiempo dado.
Cualitativa Nominal Si = 1 No = 0
Alta – Certificado de defunción Variable independiente
Edad Tiempo
transcurrido desde el
nacimiento hasta fecha de
recolección de datos.
Cuantitativa Ordinal >o = 18 años Historia clínica
Sexo Agregado de
cualidades fisiológicas, físicas, anatómicas y biológicas que precisan como hombre o mujer.
Cualitativa Nominal Hombre = 0 Mujer = 1
Historia clínica
Lugar de procedencia
Provincias de la región Junín de donde provienen los pacientes.
Cualitativa Nominal Huancayo = 0 Concepción = 1 Chanchamayo = 2 Jauja = 3
Junín = 4 Satipo = 5 Tarma= 6 Yauli= 7
Historia clínica
34
Chupaca= 8 Otros = 9 Nivel educativo Situación
educativa alcanzada hasta el momento.
Cualitativa Ordinal Ninguno= 0 Primaria incompleta = 1 Primaria completa
= 2
Secundaria incompleta= 3 Secundaria completa = 4 Superior incompleta= 5 Superior completa
= 6
Historia clínica
Estado civil Situación jurídica de una persona en la familia y la sociedad
Cualitativa Nominal Soltero/a= 0 Casado/a= 1 Viudo/a= 2 Divorciado= 3 Conviviente = 4
Historia clínica
Comorbilidades Coexistencia de dos o más enfermedades en un mismo individuo.
Cualitativa Nominal No = 0 Si= 1
Historia clínica
Niveles de albumina sérica
Proteína multifuncional, más abundante del plasma e indicador de malnutrición.
Cuantitativa Ordinal Albumina sérica normal: > o = a 3.5g/dL = 0
Hipoalbuminemia
< a 3.5g/dL = 1
Historia clínica
Niveles de hemoglobina
Proteína sanguínea ubicada dentro de glóbulos eritrocitos, la cual transporta oxígeno para su intercambio.
Cuantitativa Ordinal Hemoglobina normal = 0
> o= 13g/dL en hombres ó >o= 12g/dL en mujeres Anemia = 1 -Hombres: < a 13 g/dl
-Mujeres: < a 12 g/dl
Historia clínica
Clasificación histológica
Categorización en subtipos mediante anatomía patológica por clasificación de Lauren.
Cualitativa Nominal Tipo intestinal = 0 Tipos difuso = 1
Historia clínica
35 Localización
del tumor
Ubicación de neoformación en estómago.
Cualitativa Nominal 1/3 superior = 0 1/3 medio = 1 1/3 inferior = 2 2/3 o más = 3
Historia clínica
Metástasis Dispersión de células
neoformativas vía sanguínea, ganglionar o a distancia.
Cualitativa Nominal Ausente = 0 Ganglionar = 1 A distancia = 2
Historia clínica
Estadificación clínica
Grado de compromiso tumoral en tejido
Cualitativa Ordinal E.C. 0 = 0 E.C. I = 1 E.C. IIA = 2 E.C. IIB = 3 E.C. III = 4 E.C. IVA = 5 E.C. IVB = 6
Historia clínica
Tipo de cirugía Abordaje
quirúrgico siendo este paliativo o curativo que recibe el paciente por enfermedad.
Cualitativa Nominal -> Tipo de cirugía Mucosectomia = 0 Gastrectomía D1
= 1
Gastrectomía D2
= 2
Paliativa = 3
Historia clínica
36
CAPÍTULO 4
MATERIALES Y METODOS
4.1 Método de investigación
Se emplearon los métodos de observación científica y analítica.
4.2 Tipo de investigación Transversal retrospectivo (42) 4.3 Nivel de investigación
Estudio Casos y controles (43) 4.4 Diseño de investigación
Estudio Analítico-observacional (44) 4.5 Población
Son 90 pacientes diagnosticados y post operados de cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud-Huancayo durante el periodo 2017 – 2021.
4.6 Tamaño de muestra
Para esto, se empleó la calculadora de tamaño muestral GRANMO en su 7ma versión del Instituto de Investigación Médica de Barcelona – España, para el cálculo de la distribución de los casos y controles de nuestra investigación, usando los datos en base al estudio realizado por Paredes Torres y colaboradores(10).
Cálculo del tamaño muestral de los casos y controles:
37
Al ingresar los datos, se obtiene: Aceptando un riesgo alfa de 0.05 y un riesgo beta de 0.2 en un contraste bilateral, se precisan 40 casos y 40 controles para detectar una odds ratio mínima de 4.92. Se asume que la tasa de expuestos en el grupo control será del 0.5. Se ha estimado una tasa de pérdidas de seguimento del 5%.
Se ha utilizado la aproximación de POISSON.
Por lo tanto, para el presente estudio se trabajaron con 45 casos y 45 controles.
Definición de casos: Pacientes fallecidos con diagnóstico y post operados de cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud- Huancayo durante el periodo 2017 – 2021.
Definición de controles: Pacientes vivos con diagnóstico y post operados de cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud- Huancayo durante el periodo 2017 – 2021.
38 4.6.1 Criterios de inclusión Casos:
Pacientes que cumplan con la definición de caso, operados y fallecidos en dicho periodo.
Historias clínicas de pacientes que consignen todos los datos de la ficha de recolección de datos, además de contar con certificado de defunción.
Pacientes que figuren en la historia clínica con una edad mayor o igual a 18 años.
Pacientes diagnosticados y post operados de cáncer gástrico tipo adenocarcinoma por biopsia dirigida.
Controles:
Pacientes que cumplan con la definición de control, operados y no fallecidos en dicho periodo.
Historias clínicas de pacientes que consignen todos los datos de la ficha de recolección de datos.
Pacientes que figuren en la historia clínica con una edad mayor o igual a 18 años.
Pacientes diagnosticados y post operados de cáncer gástrico tipo adenocarcinoma por biopsia dirigida.
4.6.2 Criterios de exclusión Casos:
Pacientes que no cumplan con la definición de caso.
Historias clínicas de pacientes que no consignen todos los datos de la ficha de recolección de datos y no cuenten con certificado de defunción.
Pacientes que figuren en la historia clínica con una edad menor a 18 años.
39
Pacientes con cáncer gástrico diferente a adenocarcinoma gástrico como:
Linfoma no Hodgkin de estómago, MALT y otros carcinomas diagnosticados por biopsia dirigida o aquellos sin biopsia.
Pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por cáncer gástrico tipo adenocarcinoma, fallecidos por causas ajenas a éste o sus complicaciones.
Controles:
Pacientes que no cumplan con la definición de control.
Historias clínicas de pacientes que no consignen todos los datos de la ficha de recolección de datos.
Pacientes que figuren en la historia clínica con una edad menor a 18 años.
Pacientes con cáncer gástrico diferente a adenocarcinoma gástrico como:
Linfoma no Hodgkin de estómago, MALT y otros carcinomas diagnosticados por biopsia dirigida o aquellos sin biopsia.
4.7 Técnicas e instrumentos de recolección de datos
Para lograr identificar, acopiar y clasificar debidamente los datos de los pacientes postoperados de cáncer gástrico y que hayan fallecido directamente por esta causa o por factores subyacentes, se procederá a la revisión y posterior análisis de los registros de las historias clínicas, previo permiso y aprobación del Comité de Ética e Investigación del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, utilizando para ello una ficha de recolección de datos para lograr este propósito.
Instrumento de Recolección de Datos
El Instrumento de recolección de datos que se elaborará, será la ficha única de recolección de datos, consignada en los anexos. Dicha ficha contemplará las siguientes dimensiones: Datos generales (Edad, sexo, lugar de procedencia, nivel educativo y estado civil), comorbilidades, nivel de
40
albumina sérica, nivel de hemoglobina sérica, clasificación histológica (Tipo intestinal o difuso), localización del tumor (Tercio superior, tercio medio, tercio inferior, 2 segmentos o más), metástasis (Ausente, ganglionar o a distancia), estadificación TNM clínico (Estadio 0, I, IIA, IIB, III, IVA y IVB) y tratamiento (Tipo de cirugía: Mucosectomía, Gastrectomía D1, Gastrectomía D2 o paliativa). La mencionada ficha será rellenada acorde a las historias clínicas de los pacientes que cumplan los criterios de inclusión y exclusión, y para poder acceder a las historias se solicitará los permisos respectivos a la Unidad de Capacitación y Desarrollo del Hospital Ramiro Prialé Prialé.
4.8 Técnicas de procesamiento y análisis de datos
Para el procesamiento de datos se aplicará el programa informático EXCEL- Windows, que servirá como prototipo inicial. Una vez realizado ello, los datos serán transferidos, codificados y analizados en el programa de software estadístico IBM SPSS Statistics versión 25 para Windows 10. Para la organización de los datos cualitativos se emplearán las tablas cruzadas o de doble entrada mientras que, para los datos cuantitativos continuos serán necesarios el polígono de frecuencias y el de frecuencias acumuladas.
En el análisis bivariado de las variables cuantitativas y cualitativas se considerarán a la media, mediana, desviación estándar y rangos intercuartílicos. Se utilizará la prueba de Chi cuadrado en el caso del análisis de las variables categóricas normales, a diferencia de las que no cumplan criterios de normalidad se dispondrá del Test de Fisher. Además, la utilización de la prueba T de Student se aplicará para variables cualitativas y cuantitativas. Por último, para el análisis multivariado se aplicará la regresión logística.
El nivel de confianza que se considerará en el estudio tendrá un Intervalo de confianza del 95% y un p valor menor a 0,05 catalogándose como estadísticamente significativo.
