Tumor inflamatorio de Pott: una complicación infrecuente de la sinusitis frontal

AnPediatr(Barc).2014;80(5):317---320

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ORIGINAL BREVE

Tumor inflamatorio de Pott: una complicación infrecuente de la sinusitis frontal

D. Aínsa Laguna

, S. Pons Morales

, A. Mu˜ noz Tormo-Figueres

, M.I. Vega Senra

y M.C. Otero Reigada

aServiciodePediatría,HospitalUniversitarioDoctorPeset,Valencia,Espa˜na

bSeccióndePediatríaInfecciosa,ServiciodePediatría,HospitalUniversitarioyPolitécnicoLaFe,Valencia,Espa˜na

Recibidoel18deabrilde2013;aceptadoel3dejuniode2013 DisponibleenInternetel6deoctubrede2013

PALABRASCLAVE Tumorinflamatoriode Pott;

Sinusitisfrontal;

Abscesoepidural;

Trombosisvena oftálmica

Resumen EltumorinflamatoriodePottesunacomplicacióninfrecuentedelasinusitisfrontal caracterizadaportumefacciónyedemaenlafrente porabscesosubperiósticosecundario a osteomielitisdelhuesofrontal.Complicacionesa˜nadidasson:celulitisporextensiónalaórbita einfecciónintracranealporextensiónposteriorasociandoaltoriesgodemeningitis,absceso intracranealytrombosisdelsenovenoso.Undiagnósticotempranoyuntratamientointensivo médicoyquirúrgicosonesencialesparaunaóptimarecuperacióndelospacientesafectados.

Enlaeraantibióticaesextremadamenteinfrecuente,habiéndosedescritosmuypocoscasosen labibliografíareciente.

PresentamosuncasodetumorinflamatoriodePottenunvarónde7a˜nosque,comocomplica- cióndeunapansinusitisaguda,presentatumefacciónfrontalconcelulitispreseptalyafectación intracranealcontrombosisdevenasoftálmicayorbitariasuperioryabscesoepiduralfrontal conextensiónhastaespaciosubaracnoideo.

©2013AsociaciónEspañoladePediatría.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechos reservados.

KEYWORDS Pott’spuffytumor;

Frontalsinusitis;

Epiduralabscess;

Ophthalmicvein thrombosis

Pott’spuffytumor:Ararecomplicationoffrontalsinusitis

Abstract Pott’spuffytumorisararecomplicationoffrontalsinusitischaracterizedbyswelling andedemainthebrowduetoasubperiostealabscessassociatedwithfrontalosteomyelitis.

Addedcomplicationsarecellulitisbyextensiontotheorbitandintracranialinfectionbyposte- riorextension,withhighriskofmeningitis,intracranialabscess,andvenoussinusthrombosis.

Earlydiagnosisandaggressivemedicalorsurgicaltreatmentareessentialforoptimalrecovery ofaffectedpatients.Intheantibioticageitisextremelyrare,withveryfewcasesdescribed intherecentliterature.

AcaseispresentedofaPottinflammatorytumorina7year-oldboy,asacomplicationof acutepansinusitiswhopresentedwith frontpreseptalswellingandintracranialinvolvement

∗Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](D.AínsaLaguna).

1695-4033/$–seefrontmatter©2013AsociaciónEspañoladePediatría.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.06.001

318 D.AínsaLagunaetal withthrombosisofophthalmicandsuperiororbitalveinsandfrontalepiduralabscessextending tothesubarachnoidspace.

©2013AsociaciónEspa˜noladePediatría.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrightsreserved.

Introducción

Aunqueprácticamenteerradicadoenlaeraantibiótica,en laúltimadécada sehan descritocercadeuna decenade casosdetumorinflamatoriodePott.

Conocido desde finales del siglo xviii, Sir Percivall Pott defineestaentidadcomotumefacciónyedemaenlafrente porinflamaciónsubyacenteaniveldeladuramadrequepro- vocaacúmulodesustanciaentreestayelcuerocabelludo.

Inicialmente,atribuibleacontusionesfrontales,afinaldel siglo xix Lannelongue demostró que también puede resul- tar de la evolución de una sinusitis frontal no tratada o incompletamentetratada, enasociación con osteomielitis delhuesofrontal^1,2.

Presentación del caso

Varónde7a˜nosdeedad,correctamentevacunado(incluida antineumocócica)ysinantecedentesde interés,quecon- sultaporfiebre(hasta 40^◦C)de72hdeevolución,edema palpebralyafectacióndelestadogeneral.Cefaleaintensa continua,decaimientoytendencia ala somnolencia.Tres días antes inicia edema palpebral inferior izquierdo con lagrimeo, progresivamente enaumento, extendiéndoseal párpadosuperior yenhoras previasa laconsulta, al pár- padoinferior derechocon secreciónamarillenta bilateral.

Refieredolorenambosmiembrosinferioresqueleimposi- bilitala bipedestación.Caída accidental 4 díasantes, sin signosdealarmanicontusióncraneal.Cuadrocatarralcon abundantemucosidadde2-3semanasdeevolución.

En la exploración física, regular-mal aspecto general, postura en flexión de ambos miembros inferiores. Hemo- dinámicamente estable, con tendencia a la taquicardia, adecuada perfusión periférica y signos clínicos de deshi- drataciónleve. Lesionesdecandidiasisenambas mucosas yugales.Exantematenuemicromacularenlaspalmas,que desaparececonladigitopresiónsinelementospetequiales.

Hepatomegaliade1-2cmbajorebordecostal,nodolorosa.

Cardiopulmonarsinalteraciones.Destacatumefacciónfron- talyedemadelpárpadosuperioreinferiorizquierdo,que imposibilitalaaperturaocularespontáneaconplacaerite- matosaqueseextiendehastamejillaipsilateral,secreción ocularamarillentaeintensahiperemiaconjuntivalbilateral (fig.1).Pupilasisocóricasynormorreactivas,movimientos oculares conservados y no dolorosos. No fotofobia. Dolor intensoalapresiónsobreelsenofrontalizquierdoymenos sobre el maxilar izquierdo. Limitación para la extensión completade losmiembrosinferiorescon signodetrípode positivo,rechazo a la bipedestación ydisminución de los reflejososteotendinosos.Enelfondodeojonoseevidencia edemapapilar.

EnlosestudiosdelaboratoriodestacanproteínaCreac- tiva331mg/L,procalcitonina105,5ng/mL,gammaglutamil transpeptidasa159UI/L,sodio127mEq/Lycloro96mEq/L,

Figura1 Lesióndecelulitispreseptalbilateral.

Figura2 TCcraneal.ColecciónsubperiósticayenTCS.

conaumentodefibrinógeno(665mg/dL).Enelhemograma:

leucocitosis(21,6×10e9/L),condesviaciónizquierda(neu- trofilia 90%). Se realiza una TC craneal con contraste, evidenciando colección subperióstica en el margen nasal delaórbitaizquierdayeneltejidocelularsubcutáneode 17×8mmconrealceperiférico.Trombosisdelavenaangu- larizquierda,conextensiónalavenaorbitariasuperiorque noalcanzaelsenocavernoso,coningurgitacióndelosvasos conjuntivales relacionada con la trombosis. Ocupación de senosfrontales,maxilaresyesfenoidalderechoyparcialde celdillasetmoidalesymastoideas(figs.2y3).

Losestudiosmicrobiológicosenorina,líquidocefalorra- quídeo y aspirado nasal, así como serología infecciosa resultaronnegativos.

Resultó positiva la detección rápida de Strepto- coccus pyogenes en exudado faríngeo, confirmándose

TumorhinchadodePott:aúnexiste 319

Figura3 Trombosisv.orbitaria.Hipervascularizaciónconjun- tival.

posteriormentesucrecimientoencultivosdeexudadofarín- geo,conjuntivalysangre,siendosensiblealosantibióticos testados.

Dadalacomplicaciónintracraneal,seiniciatratamiento antibióticoporvíaintravenosaconcefotaxima yclindami- cina,asociadoacorticoterapia.

Alas48h,serealizaunaRMNcerebralymedular,donde a los hallazgos de la TC se a˜nade absceso epiduraldere- cho,concolecciónfrontalizquierdapurulentaenelespacio subaracnoideo(fig.4).Antelaausenciadeneurocirugíaen nuestrocentro,seremitealhospitaldereferencia,donde sedecide actitudconservadora,a˜nadiendo altratamiento

Figura4 RMNcerebral.FaseT2.Abscesoepiduralderecho.

heparinasubcutánea. Evoluciónfavorable,conmejoríade laslesionesenlaRMNdecontrol,siendodadodealtaalos15 días,completandotratamientoantibióticoporvíaoralhasta 9semanasconciprofloxacinodadalabuenapenetraciónde estefármaco.

Serealizóunestudiodeinmunidadydemutacionespara elfactor vLeyden(mutación G1691A)ypara protrombina (mutaciónG20210A), queresultó negativo. Nohabíareci- bidotratamientoantibióticoprevio.

Nosecuelasneurológicasdurantesuseguimientoposte- rior.

Discusión

En 1760, Sir Percival Pott describió por primera vez el tumorinflamatoriodePottcomo«tumoracióncircunscritae indolentedelcuerocabelludoyunaseparaciónespontánea del pericráneodel cráneo envirtud de dicho tumor». Se tratadeunaosteomielitisfrontalconabscesosubperióstico delhuesofrontal.Lainfecciónafectaalatablaanteriordel huesofrontal,produciéndoseunabscesoentreelhuesoyel periostio,dándolesuaspectocircunscrito¹.Esmáscomún debido a sinusitis frontal y puede expandirse debido a traumatismodelsenofrontal,diseminaciónhematógenade lasinusitisotromboflebitisretrógradaatravésdelasvenas diploicas de Galeno. También se ha descrito secundario a mastoiditis, picaduras de insectos, tumores malignos y acupuntura. Recientemente, se ha descrito algún caso aisladorelacionadoconel consumointranasaldecocaína² ydemetanfetaminas³,porelefectovasoconstrictordelas mismas.

Elconocimientodelaanatomíaylaembriologíadelseno frontal es fundamental para entender la patogénesis del tumorinflamatoriodePott.Lossenosfrontalessedesarro- llanapartirdelascélulasetmoidalesyalcanzaneltotaldes- arrolloentrelos12-13a˜nos.Laadolescenciaeselmomento enquelavascularizacióndelasvenasdiploicasalcanzasu pico.Porlo tanto,laparticipación intracranealesposible sinlaextensión directadel huesofrontal desdelas venas diploicas,responsablesdeldrenajevenosodelsenofrontal.

Así,eslógicoqueeltumorinflamatoriodePottseaunacom- plicacióndelasinusitisfrontalenni˜nosmayores,conuna predilecciónporlospreadolescentesyadolescentes¹.

Lomáscomúnesqueunasinusitisfrontalsintrataroca- sione osteomielitis de la pared anterior del seno frontal, conlaformaciónde abscesosubperióstico.Latablaante- riordelsenofrontalesmásdelgadaquelaparedposterior yesmássusceptibleala formacióndeabscesos.Ennues- trocaso, sesugiereparticipacióndelatablaposteriordel seno,asociadaamayorriesgodecompromisointracraneal (abscesoepidural,empiemasubdural,meningitis,trombosis del seno cavernoso, trombosis venosa cortical o trombo- sisdelsenosagital). Porotraparte, laafectación inferior puedeocasionar manifestacionesorbitales como laceluli- tisasociadaennuestrocaso.Lossíntomasdepresentación quesugierenlaparticipación intracranealincluyen fiebre, convulsiones,dolor decabeza, letargo,vómitos ydéficits neurológicosfocales.Sehanreferidosignosasociados con lapresiónintracranealelevada:náuseas,vómitos,letargoy signosneurológicosfocales^4---6.

320 D.AínsaLagunaetal Aunque poco frecuente, debemos sospechar un tumor

inflamatoriodePottenpacientesquepresentenlesióninfla- matoria frontal fluctuante, más aún si asocian dolor de cabeza,vómitos,fiebre,convulsiones,edemaperiorbitalo cuerocabelludo,secreciónnasaloauditivaodéficitsfoca- les.

Las bacterias que causan tumor inflamatorio de Pott suelenserlasresponsablesdesinusitisadquiridaenlacomu- nidad, se incluyen, estreptococos alfa y betahemolíticos (comoennuestrocaso),Streptococcuspneumoniae,Staphy- lococcus,Haemophilusinfluenzae,Proteusymenoscomún- mente,Fusobacterium,BacteroidesyPseudomonas^4,7,8.

LaTCcranealeslapruebadeimagendeelección;iden- tifica las complicaciones intracraneales y extracraneales asociadasconsinusitisfrontal,comoenelpacientepresen- tado.LaRMN,comoenestecaso,puedeayudaraesclarecer aúnmáslaextensióndelaenfermedadintracraneal^9,10.

Desdelaintroduccióndelosantibióticos,hadisminuido laincidenciadecomplicacionesdelasinusitisfrontal.Por tanto, el tumor inflamatorio de Pott se ha convertido en una rareza, pero no hay que olvidar que puede ser una urgenciaquirúrgicaenelcasodeempiema.Eldrenajequi- rúrgicotempranosiguesiendoelpilardelaterapiaperoes necesariatambiénlaterapiaprolongadaconantibióticos¹¹. Sinembargo,sehanpublicadocasosexitosossinnecesidad decirugía enciertas circunstancias, enpacientes clínica- mente estables con un nivel normal de consciencia y sin déficitsneurológicos,incluyendounaextensióndelalesión intracraneallimitada(menos15mmdediámetro)ysindes- plazamiento de la línea media^6,7,12. En nuestro caso, el rápidodiagnósticoyelinicioprecozdelaantibioterapiapro- picióunaevoluciónfavorablenosiendonecesarioeldrenaje delalesión.

Podemosconcluirqueeldiagnósticoprecozdeestaenti- dad y el tratamiento antibiótico agresivo son esenciales paramejorarelresultadoenestospacientesdisminuyendo el riesgode progresión haciacomplicaciones neurológicas gravescomoempiemasepidurales, subduralesytrombosis sépticassecundariasdelossenosvenososcerebrales,subsi- diariasdetratamientoquirúrgico.

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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