Choque séptico

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Sobreinfecciones por uso de corticoides en pacientes con choque séptico : Revisión narrativa con rigor metodológico

Sobreinfecciones por uso de corticoides en pacientes con choque séptico : Revisión narrativa con rigor metodológico

En voluntarios sanos con hipoaldosteronismo bajas dosis de hidrocortisona y fludrocortisona administradas juntas mejoran el pronóstico después del choque séptico.(10) Sin embargo no se ha confirmado un beneficio de supervivencia con este régimen y sugiere un incremento en la mortalidad relacionada a la superinfección.(11) La indicación actual por recomendaciones de expertos según la última guía del “Surviving Sepsis Campaign” es administrar hidrocortisona endovenosa 200mg en 24 horas cuando persiste el choque séptico a pesar de reanimación con líquidos endovenosos y vasoactivos.(12) Bajas dosis de hidrocortisona y fludrocortisona administradas juntas mejoran el pronóstico después del choque séptico.(10) Aunque se piensa que los corticoides son seguros, es evidente que según el uso de la dosis existe una inmunosupresión y potencial para superinfección bacteriana en pacientes con choque séptico, lo cual contrasta con resultados de diferentes registros en los que el efecto de este grupo de medicamentos no siempre parece beneficioso.(13) Estos medicamentos tienen complejos mecanismos de acción que involucran propiedades anti-inflamatoria y vasoactivas. Sin embargo, debido a resultados discordantes de los estudios clínicos, el uso de corticoesteroides para tratar pacientes con infecciones severas es todavía materia de un intenso debate en la comunidad médica y científica.(14) Los eventos adversos de los glucocorticoides son una de las causas más comunes de daño iatrogénico asociada con la enfermedad inflamatoria, sin embargo, una relación causa-efecto no ha sido claramente establecida. Por lo tanto, al examinar los estudios de efectos adversos asociados a glucocorticoides, es necesario tener en cuenta cuidadosamente la indicación inicial para el uso de esteroides, ya que estos pacientes son generalmente más comprometidos que aquellos con condiciones similares que no requieren esos manejos.
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Variación de volumen sistólico como predictor de hipovolemia en pacientes pediátricos con choque séptico

Variación de volumen sistólico como predictor de hipovolemia en pacientes pediátricos con choque séptico

La disponibilidad de nuevos sistemas de monitorización mínimamente invasivos (6) basados en la termo dilución transpulmonar (TDTP), como el sistema PiCCO (pulse induced contour cardiac output), (gasto cardíaco por análisis del contorno de la onda de pulso) (Pulsion medical systems AG, Munich, Alemania), ofrece a las unidades de cuidados intensivos pediátricos la posibilidad de medir de forma continua el GC así como conocer datos objetivos sobre los parámetros que lo determinan, como la precarga, la resistencia vascular sistémica y la contractilidad. (1). Adicionalmente es muy útil para evaluar otras variables de precarga, post-carga y contractibilidad. Dentro de estas se encuentra el VVS como uno de los indicadores que en adultos ha demostrado ser màs confiable como predictor de volemia y de respuesta a volumen en aquellos pacientes que se encuentran con hipovolemia relativa por el choque séptico. Lastimosamente no existen estudios en niños suficientes que evalúen cual es el valor normal y su confiabilidad frente a otras medidas. Tradicionalmente se usa una asociación de la medición de frecuencia cardíaca, presión arterial media y presión venosa central (PVC). Sin embargo estas variables están influenciadas por una gran cantidad de factores que hacen que no sean confiables como valor único aislado. La PVC puede ser modificada por muchas variables y esta es una de las formas como en general se utilizan para monitorizar el estado de volumen de los pacientes.
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Características epidemiológicas de pacientes con diagnóstico de sepsis y choque séptico en un hospital de la ciudad de Cali, Colombia

Características epidemiológicas de pacientes con diagnóstico de sepsis y choque séptico en un hospital de la ciudad de Cali, Colombia

Sin embargo, en 134 (55,8 %) muestras clínicas tomadas a los pacientes sépticos y en 12 (21,8 %) con choque séptico, los cultivos fueron negativos. La bibliografía sugiere que, para aumentar la positividad de los cultivos, es conveniente realizar dos o más hemocultivos y otros cultivos de acuerdo con la sospecha del origen; así el porcentaje de positividad puede ser del 30 % en pacientes con sepsis y hasta del 50 % con choque séptico. 33

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Marcadores moleculares en el diagnóstico y pronóstico de sepsis, sepsis grave y choque séptico

Marcadores moleculares en el diagnóstico y pronóstico de sepsis, sepsis grave y choque séptico

Los genes que codifican para la proteínas TNF-α y TNF-β están localizados dentro de los genes del antígeno leucocitario humano (HLA) clase III, en el cromosoma 6 posición 6p21.3 (6). El papel de los polimorfismos de estos genes con susceptibilidad a la sepsis se ha evaluado en diferentes poblaciones de todo el mundo (7,8). También se han reportado varios SNP en la región promotora del gen que codifica para el TNF-α y algunos han sido relacionados con el desarrollo de sepsis. Los polimorfismos más estudiados se encuentran en el sitio -308 que genera el cambio nucleotídico G/A (58,59). Los alelos resultantes del SNP -308 G/A se denominan TNF1 y TNF2; las copias que contienen G corresponden al alelo TNF1 y las que poseen A corresponden al alelo TNF2 (58). Los mayores niveles plasmáticos del TNF-α se detectan en pacientes que murieron con un SNP T/A -308 y tenían una mayor susceptibilidad para desarrollar sepsis grave y choque séptico (59).
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Caracterización de la sepsis severa y choque séptico en una UCI de la ciudad de Pereira, Colombia

Caracterización de la sepsis severa y choque séptico en una UCI de la ciudad de Pereira, Colombia

La proporción de pacientes que tenían enfermedades concomitantes (84%) fue más alta respecto de lo encontrado en el estudio de Rodríguez et al., donde 33% no tenían comorbilidades, esto preocupa pues se encontró una población de estudio muy enferma, con insuficiencias orgánicas crónicas que predisponen a padecer sepsis severa y choque séptico (Annane et al., 2005). La mayoría de los sujetos de estudio padecían una o más comorbilidades, y entre ellas (exceptuando la Hipertensión Arterial) las que por definición producen más inmunocompromiso: Diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica, cáncer principalmente digestivo y hematológico, estados post quirúrgicos y VIH (Derek C Angus & van der Poll, 2013); ésto deriva en una menor reserva funcional y mayor morbimortalidad. Al comparar con el estudio Colombiano, encontramos que en él, la más frecuente de las comorbilidades fue el trauma o cirugía; ha de tenerse en cuenta que dicho estudio fue hecho en Hospitales Universitarios que en nuestro país son los que atienden la mayor parte de los casos de trauma y violencia.
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Corticoides para mejorar la mortalidad en choque séptico : Revisión narrativa con rigor metodológico

Corticoides para mejorar la mortalidad en choque séptico : Revisión narrativa con rigor metodológico

La sepsis es un síndrome clínico que complica infecciones severas.(1) Se caracteriza principalmente por signos cardinales y claros de inflamación como lo son la vasodilatación, el aumento en el número de leucocitos y de la permeabilidad microvascular, lo cual sucede incluso en tejidos que son distantes al sitio primario de la infección.(2) Es una respuesta sistémica que conduce con el tiempo a sepsis grave, caracterizada por disfunción orgánica aguda o choque séptico, reconocido como una situación de sepsis severa con disminución en las cifras de presión arterial que no se recupera con el uso de líquidos endovenosos.(2) La sepsis es un problema de salud importante y uno de sus principales problemas en la actualidad, es que se tiende a subestimar.(3) Grandes estudios epidemiológicos han permitido conocer que la sepsis se perfila como un trastorno definitivamente común, ya que su frecuencia y la tasa de mortalidad es muy superior a otras enfermedades que incluso generan mayor conciencia e impacto público, como lo son el SIDA y el cáncer de mama.(4) Es un motivo muy frecuente de hospitalización ya que nivel global se considera como responsable de hasta un 2% de las hospitalizaciones.(3) El cuidado de estos pacientes genera un impacto económico gigantesco para la sociedad y es mucho mayor incluso que el provocado por otras enfermedades agudas en las distintas áreas de hospitalización y unidades de cuidados intensivos (UCI).(3) Una de las principales dificultades es que el impacto en países en desarrollo es parcialmente conocido, ya que no existen bases de datos o estudios que informen de manera completa y veraz sobre este grave problema.(5) Adicionalmente se han encontrado discrepancias en la definición de los criterios clínicos y epidemiológicos de diagnóstico de sepsis en esos países subdesarrollados, por lo cual existe un sesgo importante respecto a la realidad de esta patología.(5) En ese punto, el síndrome séptico y sus formas graves como lo son la sepsis grave y el choque séptico, son problemas de salud que afectan a millones de personas en todo el mundo cada año, matando aproximadamente al 25% de quienes lo padecen y peor aún incrementan su incidencia paulatinamente.(6)
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Procalcitonina como biomarcador de daño renal agudo en pacientes con sepsis y choque séptico

Procalcitonina como biomarcador de daño renal agudo en pacientes con sepsis y choque séptico

Resultados: un total de 72 pacientes con edad de 51 años (rango 18 –79); 35 (48,6 %) casos eran hombres, 44 (61,1 %) presentaron sepsis, 14 (19,4 %) choque séptico, 11 (15,3 %) sepsis severa y 3 (4,2 %) hipotensión inducida por sepsis. Encontramos una elevación de procalcitonina (>0,5 ng/mL) en 54 (75 %) pacientes; presentaron daño renal agudo 42 (58,3 %) casos; estadio KDIGO 1 en 19 (45,2 %), KDIGO 2 en 12 (28,6 %) y KDIGO 3 en 11 (26,2 %) pacientes; de ellos 37 (88,1 %) presentaron procalcitonina >0,5 ng/mL (OR 5,65, IC 95 % 1,73 – 18,42; p<0,01). El área debajo de la curva 0,75 (IC 95 % 0,63 – 0,86 p <0,0001); el valor de procalcitonina de 2,565 ng/mL tuvo la mayor validez prediciendo daño renal agudo, con sensibilidad de 61,9 %, especificidad de 80 %, un valor predictivo positivo de 44,52 %, valor predictivo negativo de 56,18 %, LR+ de 0.80 y un LR- de 0.77.
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Validación puntaje PIRO en pacientes con sepsis severa y choque séptico en cuidado intensivo

Validación puntaje PIRO en pacientes con sepsis severa y choque séptico en cuidado intensivo

anterior, múltiples grupos de trabajo, sociedades académicas y líderes de opinión han encaminado sus esfuerzos a realizar intervenciones efectivas que permitan disminuir la elevada mortalidad en el campo de la sepsis. Estos esfuerzos involucran una redefinición de la respuesta inflamatoria sistémica, de la sepsis, la sepsis severa, el choque séptico y la disfunción orgánica múltiple que sea universal y acorde con los nuevos marcadores asociados a mortalidad, así como a la aplicación de escalas específicas que permitan identificar tempranamente los pacientes con mayor riesgo de muerte y que probablemente se beneficien de estrategias de manejo aún más agresivas y tempranas en el curso de la enfermedad.
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Niveles de lactato sérico como predictor de mortalidad en el paciente con choque séptico en el servicio de urgencias

Niveles de lactato sérico como predictor de mortalidad en el paciente con choque séptico en el servicio de urgencias

Hasta la publicación en 2001 de las Guidelines for the Management of Severe Sepsis and Septic Shock por parte del Internacional Sepsis Forum muchos aspectos del cuidado del paciente séptico no se basaban en la evidencia científica. La mortalidad en los pacientes con sepsis severa y choque séptico, se reportó entre el 30-50%. Por esta razón se desarrollo la campaña internacional “Surviving Sepsis” en 2004, un programa internacional diseñado para concienciar, planificar y difundir las guías de práctica clínica. 16

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Análisis de la onda de pulso como marcador de hipovolemia en pacientes con choque séptico con ventilación mecánica

Análisis de la onda de pulso como marcador de hipovolemia en pacientes con choque séptico con ventilación mecánica

La aplicación de estas técnicas ha demostrado ser de gran utilidad en el manejo de líquidos de los pacientes con choque séptico, ya que existen diferentes manifestaciones clínicas que puedan llevar a un aporte inadecuado de los mismos, por ejemplo, la taquicardia puede tener diferentes causas por las que se presenta por lo que no representa una indicación específica para la administración de soluciones parenterales, ya que puede verse modificada por estrés, temperaturas elevadas, patología intrínseca, efectos de medicamentos tales como los beta-adrenérgicos agonistas (1) .
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Validación puntaje PIRO en pacientes con sepsis severa y choque séptico en cuidado intensivo

Validación puntaje PIRO en pacientes con sepsis severa y choque séptico en cuidado intensivo

De febrero a noviembre del 2011 se recolectaron los datos de los 251 pacientes que ingresaron a la UCI de la clínica Shaio, con sospecha o diagnóstico de Sepsis severa o choque séptico. Sólo 3 pacientes (1.2%), fueron excluidos del análisis final por imposibilidad de seguimiento a 28 días. La mayoría ingresó por sepsis severa. Dentro de las comorbilidades al ingreso, casi la tercera parte de los pacientes tenía antecedentes de EPOC y una cuarta parte, falla renal asociada. En la tabla No 1 se presentan las características demográficas.

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Procalcitonina en la Unidad de cuidados intensivos como guía terapéutica antimicrobiana en choque séptico no pulmonar

Procalcitonina en la Unidad de cuidados intensivos como guía terapéutica antimicrobiana en choque séptico no pulmonar

se dice que tiene el potencial de mejorar el mane- jo diagnóstico y terapéutico de pacientes que pre- sentan enfermedades respiratorias y sepsis, siendo muy prometedor para mitigar la crisis de resistencia bacteriana global y pasar de una posición predeter- minada de atención estandarizada a un tratamiento más personalizado, en este estudio se utilizó la prue- ba ANOVA para comparar los datos entre los 3 días en que se midió dicha sustancia y se encontró una p significativa < 0.001 entre los grupos, indicando que la procalcitonina puede servir como guía terapéuti- ca antimicrobiana en pacientes con choque séptico no pulmonar, por lo que si hay cierta correlacion con numerosos estudios existentes en la literatura inter-
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Manejo en urgencias del choque séptico pediátrico

Manejo en urgencias del choque séptico pediátrico

En 1991 con el liderazgo del Dr. Roger Bone, ante la disparidad de definiciones y la dificultad para hacer evaluaciones multicéntricas que permitieran buscar una reducción en las tasas de morbimortalidad, dadas las diversas definiciones y concepciones acerca de esta entidad, se unificaron los criterios en relación a las definiciones al reunirse el Colegio Americano de Medicina de Tórax y la Sociedad de Medicina Crítica en donde se propusieron nuevas definiciones sobre la sepsis y los procesos relacionados. En 1992 en una nueva conferencia de la ACCM/SCCM se introdujo dentro del lenguaje común el término Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), definido como las manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria, de etiología infecciosa y no infecciosa y se consideró la sepsis, la sepsis severa y el choque séptico como estadios consecutivos de una misma patología en
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Indice de choque como marcador de disfunción ventricular e hipoperfución tisular en pacientes con sepsis, sepsis severa y choque séptico

Indice de choque como marcador de disfunción ventricular e hipoperfución tisular en pacientes con sepsis, sepsis severa y choque séptico

Sin embargo, concentraciones elevadas de lactato sérico se encuentran en comorbilidades como: cirrosis hepática, insuficiencia renal, diabetes mellitus, cáncer, convulsiones, cólera, pancreatitis aguda y uso de fármacos (biguanidas, isoniazida, nitropusiato, etanol, salicilatos, lactulosa, etc), por lo que dichas condiciones pueden alterar la interpretación del valor pronóstico de la hiperlactacidemia en pacientes con sepsis severa y choque séptico. Lactato y citoquinas son liberadas principalmente de los órganos más severamente afectados y el lactato arterial representa el promedio de la sumatoria aritmética de los órganos comprometidos en sepsis severa y choque séptico, incluyendo el de origen pulmonar. Y es una representación mejor de la concentración de lactato sérico que el de una muestra venosa, la sensibilidad y especificidad de elevaciones de concentraciones de lactato como indicador de mortalidad en el choque séptico ha sido debatida9,10.
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Tratamiento temprano del choque sptico con azul de metileno

Tratamiento temprano del choque sptico con azul de metileno

En el choque séptico el ON juega un papel fundamental como mediador de vasodilatación periférica y depresión miocárdica. La producción continua y exagerada de éste, condiciona el esta- do hiperdinámico asociado a depresión contráctil e hipotensión arterial, que llega a ser refractario a la reanimación agresiva con líquidos y al uso de inotrópicos y aminas presoras. Esto a su vez se asocia a gran deuda de oxígeno sistémico que de no contro- larse evoluciona a daño tisular irreversible y DOM. Por este motivo se han utilizado en modelos experimentales y clínicos, inhibidores de la sintetasa de ON o de la guanilato-ciclasa, que es el segundo mensajero del ON, observando en ambos, rever- sión del deterioro hemodinámico, pero con poco impacto en la supervivencia, debido al uso de éstos en fases avanzadas de choque séptico en las cuales hay DOM (5-12) .
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Anlisis de la atencin de las complicaciones durante el tratamiento de nios con leucemia linfoblstica aguda

Anlisis de la atencin de las complicaciones durante el tratamiento de nios con leucemia linfoblstica aguda

De los nueve hospitales, siete correspondieron a hospitales pediátricos que cuentan con servicio de urgencias y terapia intensiva pediátrica, así como urgenciólogo e intensivista disponible las 24 horas del día. Estos hospitales cuentan con servicios como diálisis, banco de sangre y medica- mentos las 24 horas, e incluso la posibilidad de realizar leucoféresis. Uno de los hospitales cuenta con todos los servicios excepto leucoféresis. Otro, con lo anterior excep- to con leucoféresis y banco de sangre. Dos son hospitales generales con área de pediatría, con todos los servicios; uno no tiene banco de sangre ni puede realizar leucoféresis. La distribución de las complicaciones fue variable en los casos y los controles, debido a la disponibilidad de los mismos en cada hospital. De choque séptico fueron 56 casos y 39 controles; de neutropenia y fiebre, 77 casos y 106 controles; de anemia grave, 19 casos y 33 controles;
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Piomiositis fulminante Sepsis en paciente joven

Piomiositis fulminante Sepsis en paciente joven

La presentación clínica se divide en tres etapas (1). En la primera semana (fase invasiva) ocurre la entrada del microorganismo al músculo comprometiendo la fascia y aponeurosis, manifestándose con fi ebre, mialgia localizada y malestar general; es característico que los pacientes re- consulten frecuentemente por un difícil diagnóstico en este periodo. Durante la segunda a tercera semanas (fase supura- tiva) hay evidencia de manifestaciones locales y sistémicas de infección, describiéndose en esta etapa la presencia de una masa dolorosa, fi rme y de consistencia leñosa. En la fase de toxicidad (días a meses) se describe signos locales de infección así como choque séptico e incluso abscesos metastáticos (piomiositis fulminante) (1, 2) como los que se presentaron a nivel pulmonar en el paciente descrito. Es una enfermedad de difícil diagnóstico, ya que los signos locales no son aparentes y pueden simular apendicitis, os- teomielitis, artritis séptica o trombofl ebitis (1-4). En algunas oportunidades pueden tener una presentación atípica con abscesos pulmonares, cerebrales o hepáticos, pericarditis, miocarditis, endocarditis, meningitis o falla renal. La mor- talidad alcanza hasta el 10% de los casos y en la población pediátrica hasta 25% (4).
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Shock Sptico Obsttrico Asociado a Cerclaje Cervical: Reporte de Caso

Shock Sptico Obsttrico Asociado a Cerclaje Cervical: Reporte de Caso

El presente caso, tuvo como factores de riesgo más importantes que llevar on a la paciente a choque séptico: El óbito fetal asociado a cerclaje cervical y la falta de información sobre este procedimiento como factor de alto riesgo para el embarazo. Según la norma oficial mexicana los factores de alto riesgo son: Hipertensión arterial, nefropatías, dos o más cesáreas, diabetes mellitus, otra enfermedad crónica y/o sistémica grave, cinco o más embarazos, cardiopatía, dos o más abortos, edad de 35 ó más años y cerclaje. La combinación de dos o más de los siguien tes anteceden tes o car acter ísticas se tr aducirá como de alto riesgo obstétrico: Un aborto, hemorragia durante la 2ª mitad de la gestación, muerte perinatal, infección puerperal en el embarazo anterior, cesárea previa, infección crónica de las vías urinarias, prematurez, edad menor de 20 años, defectos al nacimiento, menos de 2 años desde la terminación del último embarazo, bajo peso al nacer, obesidad y desnutrición, preeclampsia /eclampsia, pobreza, embarazo no deseado, madre con analfabetismo o con primaria incompleta, así como factores culturales.
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Manejo de sepsis y choque sptico en el embarazo

Manejo de sepsis y choque sptico en el embarazo

Aunque el flujo plasmático renal y la tasa de fil- tración glomerular se incrementan en el embarazo, durante la sepsis estos parámetros se ven afectados; es por esto que se deberán monitorizar los niveles de aminoglucósido para garantizar un tratamiento adecuado y evitar su toxicidad. Para los pacientes con infecciones por Streptococcus β-hemolíticos del grupo A, el antibiótico indicado debe ser un betalactámico. Los antibióticos utilizados en la profilaxis quirúrgica se deben evitar para el tratamiento de la sepsis severa y el choque séptico.

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Sesin anatomoclnica del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, presentada el 11 de octubre de 2000

Sesin anatomoclnica del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, presentada el 11 de octubre de 2000

La evolución fue tórpida a pesar del manejo, evolucio- nó a una fase tardía o segunda fase del choque séptico, predominantemente con vasodilatación, lo que dio una mayor disminución del volumen circulatorio efectivo, ya de por sí disminuido por la fuga capilar, lo que aumentó el gasto cardiaco como un mecanismo compensador, pero el paciente estuvo todo el tiempo con hipoperfusión tisular, eso nos conllevó a acidosis metabólica, probable- mente por acumulación de lactato y en parte también por la falla renal que presentaba, favoreciendo una disfun- ción orgánica múltiple y liberación de factor depresor del miocardio que produjo una baja de la contractilidad miocárdica, mayor disminución del gasto cardiaco, de la presión arterial sistémica y finalmente la muerte del paciente 11,12 .
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