DOLOR ABDOMINAL

Los trastornos gastrointestinales funcionales (TGF), frecuentemente afectan a los niños y están asociados con morbilidad a corto y largo término. Estos TGF asociados con dolor incluyen el Síndrome de intestino irritable (SII), la Dispepsia funcional (DF), el Dolor abdominal funcional (DAF), el Síndrome de dolor abdominal funcional (SDAF), y la Migraña abdominal. Aunque la patogénesis de dolor asociado a los TGF es poco clara, la mayoría de los investigadores están de acuerdo, en una etiología multifactorial y la presencia de una interacción alterada intestino-cerebro. Una continua inter-relación de factores ambientales y genéticos, parece que hacen parte del desarrollo del sistema nervioso central y entérico. El modelo biopsicosocial es el arma operacional común para los niños con TGF, y reconoce la interacción entre las influencias sociales y ambientales y los procesos psicológicos y fisiológicos. El modelo biosicosocial propone que los cambios específicos de susceptibilidad genética, las experiencias tempranas de la vida, los cambios socioculturas, y los mecanismos de imitación, podrían explicar la variabilidad en la presentación clínica y los resultados entre los individuos.

En esta presentación discutimos la utilidad de nuevos métodos y avances tecnológicos en el diagnóstico diferen- cial, evaluación y tratamiento del dolor abdominal en la edad escolar. La causa más común de cirugía por dolor abdo- minal agudo es la apendicitis aguda, cuyo diagnóstico pre- coz depende de la facilidad de acceso a una atención espe- cializada y su diagnóstico continúa siendo eminentemente clínico. La laparoscopia es útil en determinados casos de apendicitis aguda y donde demuestra mayor ventaja como medio diagnóstico y terapéutico es en el llamado “dolor abdominal recidivante” que se presenta en el 10-15% de niños en edad escolar, aumentando el 10% de etiología orgá- nica demostrable por otros medios. El mejor conocimiento de la patogenia del Helicobacter pylori y el empleo de la endos- copia digestiva en el diagnóstico histológico de la gastritis crónica, permitirán definir con mayor claridad si existe rela- ción con el dolor abdominal crónico.

Maniobra de San Martino: Al efectuar el tacto rectal se procede a una dilatación del esfínter anal y el dolor abdominal generalizado se localiza en el punto lesional. Tacto rectal: Es una maniobra imprescindible en el estudio de un dolor abdominal. Se explora la próstata y vesículas seminales, útero; se buscarán masas rectales, ocupación del fondo de saco de Douglas y exacerbación del dolor a la presión. Es importante observar al retirar el guante las características de las heces y si existe sangre, moco o pus en las mismas.

Las manifestaciones de las enfermedades que subyacen bajo el término de dolor abdominal agudo (DAA) como moti- vo de consulta en urgencias, pueden ser sutiles en su inicio y variables en el tiempo, lo que dificulta su reconocimien- to precoz. Entre ellas son prioritarias las englobadas bajo el término de abdomen agudo (AA) o situación de DAA tiempo-dependiente. Los biomarcadores pueden mejorar el manejo de estos pacientes, añadiendo información adicio- nal a la valoración clínica y a las exploraciones complementarias, e incrementando la capacidad diagnóstica y pronós- tico. Los biomarcadores más utilizados en urgencias son la proteína C reactiva (PCR), la procalcitonina (PCT) y el lac- tato. La PCR ha sido el marcador más estudiado en el diagnóstico del DAA, y es muy difícil establecer un punto de corte que proporcione buena sensibilidad y especificidad. La PCT es el biomarcador más sensible y adecuado, gracias a su particular cinética, para valorar la gravedad antes de que los signos clínicos de sepsis grave o alteración hemodi- námica hagan su aparición. El lactato es un marcador de hipoperfusión tisular y elemento clave en el manejo de la sepsis grave y del shock séptico en el abdomen agudo, lo que añadido a su fácil y rápida obtención y a su bajo coste, definen su importancia y utilidad en los servicios de urgencias.

Se recibió un paciente masculino de 47 años, sin antecedentes patológicos o quirúrgicos conocidos, quien se presentó con historia de seis meses de evolución dolor abdominal epigástrico. Negó disnea, tos, disfagia, dolor torácico o algún otro síntoma. Al examen físico se le documentó un dolor abdominal epigástrico sin características definidas, y sin signos clínicos claros de una patología abdominal específica. Se le realizó ultrasonido de abdomen superior en el que se demostró una masa quística densa a nivel diafragmático, que no impresionó ser dependiente del pericardio, sugestivo de quiste dermoide de probable origen diafragmático. No se observó líquido libre en cavidad peritoneal, y sí se observó una colelitiasis y esteatosis leve. La masa encontrada se reportó con hallazgos sugestivos de quiste tímico.

Paciente COAV, femenina, 48 años, fumadora inveterada, hipertensa. Desde hace 2 años presenta dolor abdominal, unos 30 minutos después de las comidas, que se ha ido incrementado hasta el momento actual en que no le permite comer. La enferma rehúsa ingerir alimentos por la posibilidad de tener dolor. Tiene además diarreas crónicas y pérdida de peso que la ha llevado casi a la caquexia.

Por lo que, la mayoría de los pacientes sufrían de dolor intenso hasta una vez definida la causa del mismo. Con el tiempo se comprueba que este pensamiento estaba fundamentado en dogmas y creencias. En un estudio se observó que sólo 40-60% de los pacientes reportaban analgesia preoperatoria satisfactoria, a diferencia del 90% en su estado postoperatorio (7). Varios estudios, incluyendo una revisión de Cochrane actualizada en el año 2011, demostraron que administrar analgesia para dolor el abdominal agudo es adecuado e independiente de la etiología. Se concluye en esa revisión que el uso de opioides no aumenta el riesgo de diagóstico erróneo ni de errores en la escogencia del tratamiento y que además facilita al médico la exploración del abdomen agudo (7). Por lo que se recomienda, la administración de analgesia previo al diagnóstico en la valoración y tratamiento del dolor abdominal agudo (7).

El dolor abdominal recurrente (DAR), es uno de los problemas más comunes en la consulta pediátrica: más del 10% de los niños entre los 5 y 12 años han presentado episodios de dolor abdominal a esta edad. En niños menores de 3 a 4 años de edad, es un síntoma poco frecuente y cuando está presente se expresa como una patología orgánica que usualmente está asociada con otros signos y síntomas que orientan el diagnóstico.

La diarrea también se produce a principios de la obstrucción del intestino delgado por reflejo hiperactivo distal a la obstrucción, y con una obstrucción parcial, la diarrea puede ser continua. La ausencia de flatos es un signo más fiable que el estreñimiento en la obstrucción del intestino, debido a que el intestino despeja gas más rápidamente que el fluido. Además, el gas, en contraste con el fluido, no puede ser reemplazado por los mecanismos de secreción intestinal distal a una obstrucción. Heces con sangre en presencia de dolor abdominal importante debe plantear la sospecha de compromiso isquémico de la mucosa. Melena sugiere una fuente superior de sangrado, mientras que sangre rutilante puede indicar una fuente más baja o un sangrado superior masivo con un tiempo de tránsito rápido. En un paciente con dolor abdominal agudo, la urgencia de defecar se ha descrito como un presagio de una enfermedad grave, como un aneurisma roto en el paciente de edad avanzada o un embarazo ectópico roto en las mujeres jóvenes. [2]

la apendicitis crónica es la causa más frecuente de RLQ. La primera apendicectomía por dolor abdominal crónico en fosailíaca derecha (FID) fue realizada en 1855 por Symmonds. Posteriormente, sin embargo, la realización de apendicectomías en pacientes con dolor abdominal crónico sin encontrar hallazgos patológicos del apéndice y sin ali- vio de los síntomas, hizo que en el año 1928, el concepto de apendicitis crónica fuera abandonado. De esta forma en al- gunos textos quirúrgicos (8,9) y médicos (10,11) , hablan exclusi-

La enfermedad de células falciformes atribuible a HbSS está caracterizada por anemia hemolítica crónica severa con episodios recurrentes de aumento de la hemolisis y fenómenos trombóticos. Las ma- nifestaciones no específicas de anemia, las cuales son usualmente muy marcadas, incluyen el agrandamien- to cardiaco y una variedad de soplos que sugieren val- vulopatía reumática. Otras manifestaciones adi- cionales son retardo en el crecimiento, anormalidades óseas, episodios de severos dolores articulares, crisis de dolor abdominal, úlceras crónicas en piernas e hipostenuria. Además de las anormalidades en los glóbulos rojos, la sangre exhibe reticulocitosis, po- licromatofilia y normoblastos.

La gran parte de las complicaciones del embarazo son prevenibles teniendo en cuanta que el dolor abdominal puede estar presenta en algunas de ellas como por ejemplo el aborto, el embarazo ectópico, el parto pretérmino, el desprendimiento prematuro de placenta, todas ellas prevenibles incluso desde antes de la concepción (1)(2). Los métodos diagnósticos con mayor especificidad para la determinación de origen del dolor abdominal en un paciente obstétrico es la ecografía que nos ayudara a reducir nuestro diagnóstico diferencial, este estudio fue realizado en el Hospital Universitario de Guayaquil tomando como periodo desde enero del 2017 a diciembre del 2017 mediante un estudio retrospectivo de corte transversal, no experimental de observación indirecta. Los objetivos fueron determinar las causas obstétricas de dolor abdominal. Identificar la causa de dolor abdominal según trimestre de gestación. Determinar el método diagnostico usado con mayor frecuencia para el dolor abdominal. Las conclusiones de este estudio fueron que el 57% de las causas de dolor abdominal de origen obstétrico fue el parto seguido del aborto, por ende, el tercer trimestre de embarazo con 58% donde mas casos de dolor abdominal se presentaron seguido del segundo trimestre. Por último, la ecografía debe ser la herramienta diagnostica mas utilizada para realizar diagnóstico diferencial del dolor abdominal.

Objetivo: Exponer la utilidad del ultrasonido en la evaluación del dolor abdominal agudo. Método: Se realizó una revisión bibliográfica del tema en las bases de datos PubMed, BVS-BIREME y Cochrane. Se consideraron en la búsqueda todo tipo de estudios publicados desde enero de 1958 hasta junio de 2018, a los cuales se tuvo acceso. Los idiomas utilizados en la búsqueda fueron el español y el inglés.

Pese a que el duodeno constituye el segundo sitio más frecuente para el desarrollo de divertículos en el tubo digestivo (después del colon), únicamente un grupo limitado de pacientes desarrollan sin- tomatología asociada a su presencia. Presentamos el caso de un pa- ciente masculino de 52 años de edad con dolor abdominal crónico de 16 años de evolución, sin respuesta a múltiples tratamientos, el cual se somete a un protocolo de estudio que documenta la presen- cia de un divertículo duodenal, sin otra patología digestiva por lo cual es sometido a diverticulectomía simple. Cursó con evolución satisfactoria y es egresado al sexto día posoperatorio. Al segui- miento actual de 24 meses se encuentra completamente asintomáti- co. Se discuten las estrategias diagnósticas y las modalidades tera- péuticas existentes reportadas en la literatura.

El abdomen agudo es un cuadro clın ́ ico que se encuentra con frecuencia en la Sala de Emergencia; se trata de un paciente que con un pródromo corto empieza súbitamente a experimentar un dolor abdominal intenso, que pudo haber sido ligero e intermitente hace algunas horas, pero ahora el dolor es constante y severo; no hay lugar para los remedios caseros esta vez, el sın ́ drome se completa con las náuseas, vómitos, diarreas, escalofrıo ́ s y iebre, el paciente se siente miserable, se siente morir, busca y suplica ayuda. Desde que las causas de abdomen agudo son múltiples y de mucha gravedad, hay que tomar una decisión inmediata, sin demora para el tratamiento. Hacer un diagnóstico de initivo no es tan importante como tomar la decisión correcta de: operar de emergencia o no al paciente.

Claramente se trata de un dolor abdominal, primer episodio, sin signos de alarma y que, incluso, aún no tiene evolución suficiente como para ser clasificado. Lo importante es observar que no es grave (no tiene compromiso de signos vitales) y eso se deberá explicar al niño y a la familia. Como se observa, a Esteban se le realizó una historia bastante completa y la revisión por sistemas dejó en claro la ausencia de manifestaciones constitucionales (pérdida de peso relacionada o fiebre), dificultad para tragar, vómitos o diarrea, síntomas urinarios, dolor de espalda o heces oscuras. Al examen, es importante indagar y descartar que se esté estancando en el crecimiento (síndromes de mala absorción), úlceras orales o anomalías perianales (malabsorción),

Desde el año 1958, en el que se publicaron los trabajos de Appley y Naish, se ha definido al dolor abdominal recu- rrente como aquel que aparece en niños mayores de 4 años, con una intensidad que es capaz de interferir la actividad que el niño está desarrollando y con una frecuencia igual o mayor a tres episodios en un período de tiempo superior a tres meses; en los períodos intercríticos el niño está asin- tomático y se ha descartado que el dolor pueda deberse a una enfermedad orgánica conocida. En marzo de 2005, la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición, a través del Subcomité de Dolor Abdominal Crónico, publica una Guía Clínica tras una revi- sión exhaustiva de la bibliografía existente, utilizando téc- nicas de grupo nominal, que permite llegar a conclusiones basadas en la evidencia disponible. Se revisan a continua- ción sus propuestas a partir de las cuales se recomienda modificar la nomenclatura en los siguientes términos: 1. Abandonar el término de dolor abdominal recurrente

El dolor abdominal recidivante es un frecuente moti- vo de consulta en la edad escolar. Para la mayoría de los autores entre un 5-10% de los escolares presentan este tipo de dolores y, aunque pueden incidir en cualquier edad, lo hacen más frecuentemente entre los 5 y los 10 años. Las causas que lo provocan puede ser muy diversas, así como su significado pronóstico y terapéutico, de ahí que sea difí- cil establecer una pauta de actuación común para todos ellos, a menos que delimitemos conceptualmente lo que entendemos por dolor abdominal recurrente o recidivan- te (DAR).

Se trata de una paciente de 18 años de edad que acude al Servicio de Urgencias hospitalario de su zona por dolor abdominal epigástrico de tipo cólico de dos semanas de evolución; asociado a náuseas y sensación distérmica, sin otro síntoma asociado. Refiere cuadro similar un año atrás, en contexto de situación de estrés. En la exploración física en ese momento presenta abdomen doloroso a la palpación en epigastrio y mesogastrio, en ocasiones en ambos flancos, resto normal. Se realizan analítica sanguínea y sistemático de orina, ambos con resultados normales; así como radiografía de abdomen, en la que se observan abundantes heces en colon ascendente y descen- dente. Con todos estos datos se decide pautar enema ante el diagnóstico de estreñimiento. Reconsulta al día siguiente, en el mismo servicio, por persistencia del dolor que ha ido en aumento en las últimas horas, acompañado de sensación nauseosa. Presenta una exploración física sin cambios respecto a la previa. Se realiza nueva analítica sanguínea que revela leve descenso de la hemoglobina (11.7 g/dl), así como nueva radiografía de abdomen, en la que se observan heces en marco cólico. De nuevo se le diagnostica de dolor abdominal en contexto de estreñimiento y se pauta tratamiento con Movicol (polietilenglicol, Potasio cloruro, Sodio bicarbonato, Sodio cloruro), así como medidas dietéticas.

inespecificidad de sus manifestaciones dolorosas (con dolor lumbar y epigástrico), con sangrado de tubo digestivo cróni- co no identificado; sin embargo en forma retrospectiva y co- nociendo los hallazgos anatomopatológicos podemos tratar de correlacionar lo siguiente: 1° El sangrado no fue localiza- do, porque al no tener ningún antecedente de patología, ni manifestaciones clínicas esofágicas y mucho menos de hi- pertensión portal, suponemos que el endoscopista nunca ob- servó la totalidad del esófago, con paso de su instrumento de estudio directamente a la cavidad gástrica, la cual reportó sin patología que explicara el sangrado, el cual era evidentemen- te de poca cuantía (nunca se observó sangre fresca en el tubo digestivo), pero sí constante, explicable por las evacuaciones melénicas. 2° La ausencia de enfermedad hipertensiva arte- rial permitió que este sangrado fuese crónico hasta el mo- mento en que la perforación esofágica fue mayor ocasionan- do el choque hipovolémico y el fallecimiento del paciente. 3° Esta ausencia de hipertensión también permitió el no creci- miento del hematoma disecante, lo que se tradujo en la au- sencia de todo hallazgo radiológico de crecimiento de la aor- ta en su trayecto y/o la falta de desplazamiento de las estruc- turas anatómicamente relacionadas (aorta, tráquea y esófago). Referencias