Filtro en la vena cava inferior

Los coágulos de sangre que se forman en las venas del brazo y de la pelvis, una condición que se llama trombosis de vena profunda (DVT), a veces se quiebran y pedazos grandes de coágulos pueden pasar hasta los pulmones. Un filtro IVC es un pequeño aparato de metal que atrapa fragmentos grandes de sangre y les impide pasar por la vena cava hasta el corazón y los pulmones, adonde podrían causar severas complicaciones tales como dolor, dificultad para respirar, falta de aliento, o incluso la muerte. Hasta hace poco tiempo, los filtros IVC se encontraban disponibles solamente como dispositivos de implantación permanente. Los filtros más nuevos, llamados filtros de recuperación opcional, pueden dejarse en sitio permanentemente o tener la opción en teoría de ser removida del vaso sanguíneo más tarde. Esta remoción puede realizarse cuando se haya pasado el riesgo de que el coágulo pase hasta los pulmones. La remoción de un filtro IVC elimina todos los riesgos a largo plazo asociados con la

los antecedentes de esta paciente, siempre debió con- siderarse como muy probable un nuevo episodio de TEP. Es posible que la presencia del FVCI haya des- viado la atención de esta posibilidad diagnóstica, por considerar los médicos que la paciente estaba «pro- tegida» de nuevos eventos tromboembólicos por este dispositivo. Se puede afirmar que la colocación de un FVCI efectivamente proporciona un adecuado grado de protección, sobre todo cuando el contexto clínico implica una buena posibilidad de que la recurrencia se presente como un TEP masivo, si bien, de ningún modo se puede considerar infalible o carente de com- plicaciones. Esto establece como un error conceptual suponer la inexistencia de episodios recurrentes de TEP en aquellos pacientes con FVCI, sobre todo de tipo permanente, ya que un émbolo puede emerger de lugares atípicos como miembros superiores (5% de los casos), aurícula derecha o catéteres venosos cen- trales e incluso los microémbolos pueden traspasar la barrera del filtro, ya que su diseño está enfocado al atrapamiento de los émbolos grandes. Los mismos filtros a su vez pueden ser también el origen de la trombosis, 11 reportándose este fenómeno hasta de 30% en algunos estudios. La frecuencia de recurren- cia de TEP en presencia de estos dispositivos ha sido estimada entre 0.5 a 6%. 12

Ante la contraindicación o inefectividad del trata- miento anticoagulante oral se considera oportuna la interrupción quirúrgica de la vena cava inferior. En pacientes con síndrome de anticuerpos anti- fosfolípidos, se han documentado datos sugestivos de tromboembolismo pulmonar por ecocardiogra- ma. Estos pacientes presentan altibajos en la curva de anticoagulación, aun con la enfermedad supues- tamente controlada, inclusive, recibiendo anticoa- gulantes orales y antiagregantes plaquetarios, se alcanzan cifras altas (34%) de TE, por lo que se pro- cedió a colocar profilácticamente un filtro en la vena cava inferior, no se evidenciaron complicacio- nes mayores aun con el riesgo mayor de trombosis en el sitio de punción o de la vena cava, por la en- fermedad de base.

Vena cava inferior izquierda La VCI infrarrenal tiene un trayecto a la izquierda de la aorta, usualmente se une a la vena renal izquierda, la cual drena a la VCI derecha suprarrenal (imágenes 4a-4c, figura 13). En muy raros casos hay continuación en la hemiácigos. 1,13 Se debe a la persistencia de la vena supracardinal izquierda y regresión de la vena supracardinal derecha. La prevalencia de este tipo de anomalía es muy baja: 0.2% a 0.3%. 1,13 Implica dificultad para colocación de filtro en la VCI por vía de ingreso transyugular. 1 Mediante radiografía simple de abdomen se evidenciará la posición del filtro a la izquierda de la línea media, siendo su localización correcta a nivel del cuerpo vertebral de L3. 8 También representa un factor de riesgo para trombosis venosa profunda. Puede aso - ciarse con vena renal izquierda retroaórtica. 23

Vena cava inferior izquierda La VCI infrarrenal tiene un trayecto a la izquierda de la aorta, usualmente se une a la vena renal izquierda, la cual drena a la VCI derecha suprarrenal (imágenes 4a-4c, figura 13). En muy raros casos hay continuación en la hemiácigos. 1,13 Se debe a la persistencia de la vena supracardinal izquierda y regresión de la vena supracardinal derecha. La prevalencia de este tipo de anomalía es muy baja: 0.2% a 0.3%. 1,13 Implica dificultad para colocación de filtro en la VCI por vía de ingreso transyugular. 1 Mediante radiografía simple de abdomen se evidenciará la posición del filtro a la izquierda de la línea media, siendo su localización correcta a nivel del cuerpo vertebral de L3. 8 También representa un factor de riesgo para trombosis venosa profunda. Puede aso- ciarse con vena renal izquierda retroaórtica. 23

Duplicación de la vena cava inferior Se aprecia entre un 0.2 a 3% del total de la población y cuando esto se presenta, la vena izquierda es mucho más pequeña que la derecha, aunque existen casos en que son de dimensiones iguales. Típicamente, la vena izquier- da drena en la vena renal de ese mismo lado y subsecuen- temente hacia la del lado derecho. Aunque la frecuencia de presentación es baja, la demostración es importante para determinar la posición en la que deberá ser colocado el filtro, ya que colocarlo en la vena derecha pudiera no ser adecuado para prevenir exitosamente tromboembolia pulmonar, especialmente en la presencia de trombosis venosa profunda de la extremidad inferior izquierda. Co- locación de filtros en ambas venas es con frecuencia ne- cesaria para una buena profilaxis en presencia de vena cava inferior duplicada.

parina y perforaciones de 1.5 mm. Se abandonó este último dispositivo debido a migración de 0.4% y trombosis de VCI de 60%. 2 En 1973 se desarrolló el filtro de Greenfield, que estaba fabricado con seis alambres de acero inoxi- dable que coincidían en ángulo de 35° y se fijaba con ganchos finos que sujetaban la vena cava sin perforarla. Este filtro tenía una mejor fijación que sus antecesores y mejor flujo. 3 Inicialmente el filtro se colocó por venotomía y hasta 1884 se introdujo con acceso percutáneo. 2 En 1984 Greenfield publicó su experiencia en colocación de filtros de vena cava superior en 11 perros. 5 El primer filtro de VCI con opción de retiro percutáneo se introdujo en 1993. 6,14 Se han descrito varias características que debe tener un filtro de vena cava; sin embargo, no se ha desarrollado el dispositivo ideal que cumpla con to- das ellas (Cuadro I). 2

1) Descartar anomalías anatómicas (doble cava in- ferior, cava izquierda, vena renal circumaórtica, inte- rrupción de cava y continuación por azigos). Mejia et al 50 observaron en un es[r]

y hacer visitas de seguimiento tras la implantación del filtro. La FDA recomienda que los médicos responsables de la implantación y de la atención continuada de los pacientes con filtros de VCI extraíbles consideren la posibilidad de extraer el filtro en cuanto ya no sea necesario. La FDA anima a que todos los médicos implicados en el tratamiento y el cuidado de los pacientes con filtros de VCI implantados sopesen los riesgos y beneficios de la extracción del filtro en cada paciente. FUENTE: Reporting Standard for Inferior Vena Cava Filter Placement and Patient Follow-up Supplement for Temporary and Retrievable/ Optional Filters. Millward,S., et al.: J. Vasc Interv Radiol 2005; 16:441-443; Recommended Reporting Standard for Vena Cava Filter Placement and Patient Follow-up. The Participants in the Vena Cava Filter Consensus Conference: J Vasc Inter Radiol 2003; 14:S427-S432; Guidelines for the Use of Retrievable and Convertible Vena Cava Filters: Report from the Society of Interventional Radiology multidisciplinary Consensus Conference. Kaufman, J., et al.: J Vasc Inter Radiol 2006; 17:449-459.

El filtro está formado por dos alambres metálicos en espiral de nitinol autoexpandibles opuestos conectados por los extremos. Uno de los extremos de ambos alambres tiene forma de cola sinusoidal para poder recuperar el filtro usando un lazo. Las colas de recuperación tienen una punta atraumática y una banda radiopaca de tantalio para facilitar la visualización durante la recuperación. Los alambres en espiral llevan acopladas cinco anclas para el tejido. La porción del filtro que captura los coágulos está formada por una red de filamentos de ePTFE conectados a los alambres mediante tubos de PTFE/FEP (véase la figura 1). Hay disponible un único tamaño de filtro para tratar diámetros internos (DI) de la vena cava inferior (VCI) de 17 - 28 mm. El FVC Crux viene en dos configuraciones precargadas: una para dispensar el filtro usando un abordaje femoral y la otra para dispensarlo mediante un abordaje yugular.

ESTUDIOS CLÍNICOS Se llevó a cabo un estudio de investigación multinacional para evaluar la seguridad, el rendimiento y la eficacia del FVC Crux como dispositivo tanto extraíble como permanente. El estudio era un ensayo prospectivo de un solo grupo que comparaba los resultados con un objetivo de rendimiento preestablecido. El criterio principal de valoración era el éxito clínico, definido como la combinación de éxito técnico y ausencia de embolia pulmonar, migración o de un acontecimiento adverso relacionado con el dispositivo que requiriese una intervención. La hipótesis del estudio de éxito clínico se cumplía si el límite inferior del intervalo de confianza unilateral del 95% no era inferior al 80%. Entre los criterios secundarios de valoración estaban el éxito de la recuperación, la migración, la presencia de trombos en el filtro de la VCI y la integridad del dispositivo.

Independientemente de esta variación, la punción ve- nosa con técnica de Seldinger por vía subclavia, yugular o femoral suele ser indistinta y depende de la pericia y preferencia del operador, aunque vale la pena comentar el hecho de cerciorarse del modelo del filtro y la vía para su acceso antes de abrir la caja del dispositivo. Los dis- positivos por lo general presentan de manera separada un introductor, una camisa, un sistema liberador y el pro- pio filtro, el cual por lo general es auto-expandible, adqui- riendo la forma de la vena cava una vez liberado. El siste- ma liberador suele ser pasivo o activo siendo el primero mucho más sencillo que el segundo. Es importante co- rroborar la colocación del filtro por debajo de las venas renales (independientemente de la vía de implante) pues se han descrito complicaciones trombóticas con apari- ción de deterioro catastrófico de la función renal. En la experiencia del autor, la colocación del filtro bajo la su- pervisión fluoroscópica es más segura y permite un me- jor margen de maniobra que la colocación no guiada.

Independientemente de esta variación, la punción ve- nosa con técnica de Seldinger por vía subclavia, yugular o femoral suele ser indistinta y depende de la pericia y preferencia del operador, aunque vale la pena comentar el hecho de cerciorarse del modelo del filtro y la vía para su acceso antes de abrir la caja del dispositivo. Los dis- positivos por lo general presentan de manera separada un introductor, una camisa, un sistema liberador y el pro- pio filtro, el cual por lo general es auto-expandible, adqui- riendo la forma de la vena cava una vez liberado. El siste- ma liberador suele ser pasivo o activo siendo el primero mucho más sencillo que el segundo. Es importante co- rroborar la colocación del filtro por debajo de las venas renales (independientemente de la vía de implante) pues se han descrito complicaciones trombóticas con apari- ción de deterioro catastrófico de la función renal. En la experiencia del autor, la colocación del filtro bajo la su- pervisión fluoroscópica es más segura y permite un me- jor margen de maniobra que la colocación no guiada.

Un filtro de VCI se usa para prevenir que coágulos de sangre se desplacen desde la parte inferior de su cuerpo hacia los pulmones. Guiado por radiografías, este filtro se coloca en una vena grande (VCI) ubicada en su abdomen. La VCI lleva sangre desde la parte inferior de su cuerpo de regreso al corazón.

e-mail: nicasioherrera@arnet.com.ar En la actualidad, la enfermedad tromboembólica venosa es considerada un proceso patológico crónico con episodios recurrentes. Cuando la anticoagulación no es efectiva o está contraindicada, una alterna- tiva válida de uso actual para prevención primaria o secundaria de esta enfermedad es el implante de filtros permanentes en la vena cava inferior. En este trabajo resumimos la experiencia de nuestro Ser- vicio en indicación y seguimiento de esos implantes. Entre mayo de 1994 y mayo de 2004 se colocaron filtros permanentes en vena cava inferior, por vía percutánea yugular interna en localización infrarrenal, en 9 pacientes (8 de sexo femenino) con edad promedio de 51,1 años. Se utilizaron 5 filtros Simon Nitinol y 4 Greenfield (2 de titanio). Durante la colocación de los mismos no se produjeron morbimortalidad periprocedimiento ni complicaciones precoces (< 3 meses). En esta serie las compli- caciones tardías (> 3 meses) fueron en un caso migración del filtro hacia vena ilíaca derecha y en otro oclusión trombótica del filtro con desarrollo de circulación colateral y reembolización. En el seguimiento promedio de 28 meses se produjeron 2 óbitos por enfermedad de base (uno en el grupo anticoagulado y otro en el grupo sin anticoagulación). Cuatro casos no recibieron anticoagulación por estar contraindi- cada y no presentaron complicaciones en su evolución. Los casos restantes fueron anticoagulados en forma permanente luego del implante. Las dos complicaciones tardías de nuestra serie se produjeron en el grupo de pacientes anticoagulados. Concluimos que los filtros de vena cava inferior representan una alternativa válida de uso actual para prevenir la enfermedad tromboembólica venosa cuando la anticoagulación no resulta efectiva o está contraindicada.

CONCLUSIONES Existen varias opciones terapéuticas en el trata- miento de la trombosis profunda de la vena cava durante el embarazo: heparina de bajo peso mole- cular, heparina no fraccionada, trombolisis y filtro de vena cava inferior; cada una de estas opciones tiene ventajas y riesgos. La elección del tratamiento más adecuado depende de cada paciente, se deben tener en cuenta los factores de riesgo y los antece- dentes de las gestantes. El manejo adecuado de esta patología durante el embarazo es un reto para los equipos médicos en los niveles de alta complejidad y requiere más evidencia científica que soporte una posición clara.

device. A variety of devices and techniques with escalating aggressiveness can be used to remove a filter. When filters are centered in the IVC and not firmly attached to the walls of the cava, simple snares or dedicated filter-grasping devices are often effective. In some cases, the filter is not easily engaged, and shaped catheters are necessary to pass a guidewire around the filter. The guidewire tip is then snared and externalized through the sheath, effectively constructing an in situ snare (58). After securely engaging the filter, the sheath is advanced over the device to collapse it and/or the device is pulled into the sheath. Common sheath sizes range from 8- to 12-F. The filter should be inspected for missing elements after removal, and a repeat IVC venogram should be obtained to document integrity and patency of the IVC.

vulnerante, são situações complexas e desafiadoras devido à hemorragia abundante, associação de lesões em outros ór- gãos e pela complexidade do acesso operatório 28 . Várias pro- posições surgiram para a dissecção das lesões de VCI retro- hepática, desde 1- dissecção direta da lesão, 2- a utilização de shunts intra-cava, até 3- dissecção trans-hepática. A respeito do shunt átrio-caval, Nance 28 comentou que “semelhante a galinha que teve o seu pescoço torcido e ainda sobrevive, o shunt átrio-caval ainda persiste”. E Degiannis et al. 18 afirmou que “muito tem sido escrito sobre lesões venosas hepáticas e é possível que haja mais autores sobre esse assunto que so- breviventes aos procedimentos descritos”.

En los últimos años, gracias a la cada vez mayor utilización de la ecografía a pie de cama, se ha difundido por todo el mundo la utilización de la medición de la vena cava inferior (VCI) y sus derivadas, tanto de manera estática como dinámica, como un parámetro para medir el estado de la volemia y la posible respuesta o no a fluidos. Sin embargo, hay varios aspectos sobre la fisiología del comportamiento de la VCI que deben ser comprendidos con el fin de interpretar correctamente los valores que podamos encontrar en nuestra práctica diaria y poder tomar las decisiones clínicas más adecuadas en beneficio de nuestros pacientes.

En el caso de los desgarros de vena cava inferior por traumatismo cerrado externo, son relativamente raros pero muy graves. Van de Wal. y cols., refieren siete casos de laceración de VCI en un periodo de 12 meses. La tercera parte de pacientes no llegan vivos al hospital y, de los que llegan vivos, entre un tercio y la mitad morirán a pesar de una resucitación rápida y una intervención quirúrgica precoz. La alta mortalidad la atribuyen a la dificultad diagnóstica y a los problemas técnicos para su reparación, especialmente en las roturas de la VCI por encima de las venas renales 3 . Refieren el caso de dos lesionados que presentaban desgarro de localización supradiafragmática; como en el caso que presentamos, ambos habían sufrido lesiones de desaceleración y usaban cinturones de seguridad, con una clínica de presentación muy parecida.