Hemorragia gastrointestinal no variceal

Los grupos con y sin aspirado nasogástrico no difirieron entre sí en términos de datos demográficos, antecedentes médicos o presencia de lesiones endoscópicas de alto ries- go (Cuadro 1), sugiriendo que la muestra es representativa de todos los pacientes que ingresan por el Servicio de Ur- gencias de Adultos con diagnóstico de sangrado de tubo digestivo alto. Entre los datos estadísticos y demográficos se encontró que el tipo de lesión más frecuente fue la enfer- medad ulcero-péptica con 40.17% de incidencia, teniendo la hemorragia de origen variceal una incidencia de 24.45% (Cua- dro 2 y Figura 3). Asimismo, se encontró que los pacientes con el antecedente médico de hepatopatía presentan una incidencia de hemorragia gastrointestinal superior no vari- ceal de 29.67% y variceal de 70.32%. Por lo que respecta a la transfusión de concentrados eritrocitarios, se encontró que se transfundieron en el periodo de estudio, 805 concentra- dos eritrocitarios, con una media de 1.62 concentrados eri- trocitarios/paciente. En cuanto a los días/cama por paciente se estima en una media de 10.01.

Introducción: La escala de Glasgow-Blatchford (GBS) nos permite clasificar al paciente como riesgo alto o bajo de presentar complicaciones. En los pacientes identificados como “bajo riesgo”, la realización de una endoscopia temprana, podría disminuir los días intrahospitalarios y en el coste global. En nuestro medio, desconocemos la utilidad de la escala de GBS. Objetivo: Describir la utilidad de la escala de Glasgow-Blatchford (GBS) en la estratificación del riesgo en los pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA) no variceal atendidos en el servicio de urgencias en un hospital de tercer nivel. Materiales y métodos: Se incluyeron prospectivamente 218 pacientes, y se les realizó en las primeras 24-48 h endoscopia urgente. Éstos se estratificaron, según la escala de GBS, en bajo riesgo (GBS ≤ 2), y alto riesgo (GBS ≥ 3). Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de la escala de GBS en nuestro medio basándonos en el requerimiento de tratamiento endoscópico, radiológico (embolización arterial), transfusión de hemoderivados y/o cirugía, como estándar de oro para clasificar a los pacientes en alto riesgo. Resultados: Se incluyó un total de 218 pacientes, con edad media de 56 ± 18 años, de los cuales 121/218 (55%) fueron varones. 156/218 precisaron intervención por lo que fueron clasificados como “alto riesgo” mientras 62/218 no precisaron y se clasificaron como “bajo riesgo”. Un valor de corte de GBS ≤ 2 mostró una sensibilidad del 98% con un VPN de 100%. La utilidad de la escala de GBS mostró un área bajo la curva ROC 0,83 (IC 95% 0,75-0,90). Conclusión: La escala de GBS utilizada pacientes con HDA no variceal atendidos en el servicio de urgencias posee una validez diagnóstica adecuada para predecir la necesidad de intervención. Palabras clave: Hemorragia gastrointestinal; Úlcera péptica; Endoscopía (fuente: DeCS BIREME).

En otros estudios como el de Enns R et al. que utilizando el registro de hemorragia digestiva alta y endoscopia (RUGBE) que incluía 1869 pacientes con sangrado digestivo alto no variceal en hospitales de Canadá, sólo encontró una capacidad de discriminación adecuada para predecir qué pacientes se encontraban en riesgo de muerte, no así cuando se utilizó el score para predecir resangrado o necesidad de cirugía. En otro estudio prospectivo en el Reino Unido, al usar el score en pacientes que recibieron terapia endoscópica, se comprobó que este correlacionó con la mortalidad pero nuevamente no fue buena para predecir resangrado, lo que se repite en el estudio de Vreeburg EM et al sin embargo cuando Sanders et al valida el score para hemorragia por úlcera péptica y para hemorragia por sangrado variceal, encuentra que el score es útil para predecir resangrado y mortalidad.

Diseño del estudio y recolección de los datos Se realizó un análisis observacional retrospec- tivo, de todos los pacientes hospitalizados con diagnóstico de egreso de HDA, en el Hospital Clínico Universidad de Chile, entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2017, considerando cada hospitalización por HDA como un nuevo evento. Los pacientes fueron identificados por el registro de diagnóstico de egreso en ficha electró- nica, incluyendo indicadores del diagnóstico los siguientes términos y códigos CIE-10: Hemorragia gastrointestinal (k 92,2), úlcera péptica (k25, k26, k27, k28). De los pacientes identificados, se inclu- yó a todos quienes luego de revisar su ficha clínica, se logró confirmar clínicamente el diagnóstico de HDA. Se excluyó a los pacientes con anemia cró- nica sin manifestaciones de sangrado digestivo y a aquellos con hemorragia digestiva baja.

Los anticoagulantes orales de acción directa (AOAD) han adquirido importancia creciente en el tratamiento de diversas condiciones protrombóticas. Estos fármacos se dividen en dos grupos de acuerdo con su mecanismo de acción; por un lado, los inhibidores de trombina (da- bigatrán), y por otro a los antagonistas de factor Xa (ri- varoxabán, apixabán y edoxabán). Un principio básico en el tratamiento de hemorragia grave en pacientes que utilizan AOAD es que su tiempo de acción depende de la tasa de filtrado glomerular, el dabigatrán es el más dependiente de eliminación renal (80%) y el edoxabán el menos dependiente (27-40%).12 En pacientes que utilizan AOAD y hemorragia gastrointestinal que pone en peligro la vida, pueden utilizarse concentrados de complejo pro- trombínico y carbón activado, este último, máximo 2-3 h después de la ingesta. Finalmente, en el caso del dabiga- trán, puede utilizarse idarucizumab, que es un anticuerpo monoclonal que neutraliza al fármaco. 12

La endoscopía de urgencia y terapéuticaque se realiza en la UHD, después de haber compensado hemodinámicamente al paciente, durante su corta permanencia en emergencia y estratificando los criterios de internamiento básicos de la Unidad, como son aquellos pacientes con hemorragia digestiva severa, con factores clínicos de riesgo y hallazgos endoscópicos de lesiones sangrantes o con alto riesgo de recurrencia, permite diagnosticar las causas más frecuentes de HDA en el periodo comprendido del presente estudio. Las causas fueron: Ulcera Péptica 45.5%, con predominio de la ulcera duodenal; Várices esófago–gástricas 30.5%, siendo las esofágicas de mayor importancia.

La investigación de Corzo et al. Tuvo como objetivo encontrar que factores se relacionan directamente con la mortalidad de un episodio de Hemorragia digestiva alta y en los 30 días posteriores al evento. El presente estudio se caracteriza por un método de investigación o diseño observacional-analítico caso control retrospectivo. La población muestra estuvo constituida por 180 pacientes siendo 135 los controles y 45 los casos control. Publicado en la Revista de la Sociedad de Gastroenterología del Perú. Los resultados de la investigación: Se encontró que por análisis logístico bivariado para mortalidad a la Edad (OR=1.2), hematemesis (OR=2,57) hemorragia digestiva alta. Se concluye que los factores de riesgo que aumentan la mortalidad son Hemorragia Digestiva Alta Intrahospitalaria (OR=4), enfermedad cirrotica hepática (2.67), enfermedad neoplasica maligna (OR=5,37), ingreso a UCI y/o shock-trauma (OR=9.29), escala de Rockall mayor a 4 puntos (OR=19,75), resangrado (OR=5,65) y más de 2 paquetes globulares transfundidos (OR=1.22). 9

fágicas hay dos tratamientos clínicos llamados profilaxis primaria y profilaxis secundaria, ya sea que el pacien- te no ha sufrido hemorragia por varices esofágicas o ya presentó este fenómeno y lo que se desea evitar es que el paciente sufra una nueva hemorragia. En este sentido está bien establecido el papel de la vigilancia en estos pa- cientes, sobretodo en la profilaxis secundaria donde una disminución de 20% del GPVH del valor basal o por debajo de 12 mmHg reduce el riesgo de nuevas hemorragias. 10,11

Cuatro días después de su ingreso al hospital se prac- ticó una endoscopia capsular de intestino delgado du- rante ocho horas, la cual puso de manifiesto a nivel del íleon una tumoración redonda de pedículo grueso y vér- tice excavado. No había datos de hemorragia activa (Fi- gura 1).

La hemorragia digestiva proximal (HDP) por várices esofágicas, es la séptima causa de muerte de los Estados Unidos. Aunque las várices justifiquen sólo de 25 a 40% de los casos de HDP, más del 50% de los casos severos o persistentes están originados por esta causa. De entre dos millones de americanos con cirrosis, por lo menos 60% tienen várices. Entre los pacientes cirróticos sin várices, 10% las desarrollan cada año. Estos pacientes terminan sangrando a lo largo de su vida entre 25 y 40%. Cerca de 70% de los pacientes que sobreviven al episodio agudo vuelven a sangrar; la mitad de los pacientes que resan- gran lo hacen durante las seis semanas siguientes al epi- sodio anterior. 13

Introducción: la hemorragia digestiva se define como toda pérdida de sangre procedente de cualquier sitio del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, incluyendo las hemorragias digestivas originadas en órganos que drenan en la luz intestinal. Objetivo: realizar el diagnóstico y seguimiento de pacientes con sangre oculta positiva en heces fecales.

Resultados: Se evaluó, en 6 meses, a 147 pacientes (108 varones y 39 mujeres), todos en edad promedio de 63+/-17 años (rango: 18-94 años). 83 de ellos (56.5%) consumían AINEs, principalmente aspirina (51.8%), ibuprofeno (30%), diclofenaco (17%) y naproxeno (10%), piroxicam (10%); el 16% consumió simultáneamente más de un AINE. El 86.7% del grupo-AINES tenía más de 50 años. Las especialidades que más recetaron AINEs fueron: cardiología, medicina interna y reumatología; sin embargo, 19% de pacientes consumieron AINEs sin prescripción médica. Los factores de riesgo determinantes fueron: el antecedente de HDA, enfermedad cardiovascular y reumatológica (p0.001). La úlcera gástrica fue más frecuente en el grupo-AINES 47 (56.6%) vs 27 (37%) p<0.05. La presentación clínica (en el grupo-AINES) no se diferenció estadísticamente con el de otro grupo. El nivel de hemoglobina al ingreso y el número de transfusiones no fue significativamente diferente en ambos grupos. En el grupo AINES 45 (54.2%) presentaron lesiones digestivas que evolucionaron asintomáticas antes de sangrar. Conclusiones: La prevalencia de HDA no variceal asociada al uso de AINEs es alta en el HNERM, especialmente en el adulto mayor, siendo la lesión más importante la úlcera péptica, principalmente la gástrica.

A los MRO se le atribuyen otros efectos en el proceso inflamatorio como son: incremento de la quimiotaxis, agregación plaquetaria, alto potencial citotóxico y acción bactericida, los cuales, conjuntamente con la activación de las células polimorfonucleares y la producción de metabolitos de AA (LT,PTG,TBX), dañan la célula y provocan citolísis, hemólisis, hemorragia y activación de la coagulación intravascular. Estudios recientes señalan que los MRO producidos en la mucosa gástrica como respuesta a la inflamación, junto con la histamina, el leucotrieno, el tromboxano, y el factor activador de plaquetas, son capaces de provocar alteraciones en la microvasculatura, los cuales agravan el daño de la mucosa, al favorecer la isquemia. (16,17)

Aunque en esta condición específica no existen estu- dios aleatorizados y cegados (que serían el modelo para determinar si la intervención es adecuada), las dificultades metodológicas para llevar esto a cabo hacen prácticamente imposible la realización de este tipo de estudios teniendo en cuenta que es un dispositivo que no se puede cegar, el pronóstico del paciente con o sin intervención es malo a corto plazo y no hay un grupo control satisfactorio (6). Por esta razón, la experiencia plasmada en series de casos es la principal herramienta de reporte de esta intervención a nivel mundial y sus conclusiones han llegado a ser incluidas en el consenso de Baveno en su sexta edición, reunión lle- vada a cabo en 2015 como una terapia de salvamento para los pacientes con hemorragia varicosa refractaria (1).

El problema consiste en que no se conoce la efectividad real del uso de este tratamiento en nuestro hospital, ya que la severidad de la rotura de las varices esofágicas en estos pacientes solo se puede determinar en los pacientes que sobreviven al episodio y se les realiza una endoscopia diagnostica posterior, ni tampoco se cuenta con este procedimiento durante todo el turno de emergencia. ¿Es efectivo el tratamiento farmacológico con octreotide para detener el sangrado por hemorragia digestiva variceal como lo describen las guias internacionales? Se recolectaran las historias clínicas de los pacientes que ingresaron al servicio de emergencia con hemorragia digestiva alta con alta probabilidad de etiología variceal y en cuántos de ellos se logró el cese de la hemorragia con el uso del octreotide.

El diagnóstico de las enfermedades del intestino delgado se basa en la radiología (tránsito intestinal baritado, ente- roclisis, ultrasonografía, angiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear), la enteroscopia y la cirugía. En los últimos años se ha producido un importante avance en la visión de las estructuras del intestino delgado mediante el perfeccionamiento de la resonancia magnética nuclear y la cápsula endoscópica. La enteros- copia de pulsión tiene un moderado rendimiento, hallando lesiones en el 23% de los casos de forma global. Según la indicación se encuentran hallazgos en el 42,8% del sangrado digestivo oculto, en el 24% de la diarrea crónica y en el 10% en el dolor abdominal. El mayor rendimiento se obtiene en el estudio del sangrado gastrointestinal de origen oculto (cuya presentación puede ser en forma de anemia ferropénica por pérdidas o hemorragia digestiva franca), identificando hasta el 58% de los puntos sangrantes. Incluso llega a descubrir hasta el 23% de las lesiones gastroduodenales sangrantes que no han sido descubiertas con la endoscopia digestiva alta convencional. En es- tudios previos, se ha comparado el rendimiento de la cápsula endoscópica y la enteroscopia en la identificación de pequeñas lesiones intestinales. La sensibilidad de la cápsula fue del 64%, mientras que la de la enteroscopia fue del 37%. La especificidad fue similar con ambas técnicas estando alrededor del 95%. Aunque la cápsula logra descu- brir un mayor número de lesiones, no permite el estudio histológico de las mismas y no puede emplearse si se sos- pechan la existencia de estenosis. Podemos concluir que esta técnica es útil en el estudio de los cuadros de diarrea y malabsorción, en el siempre difícil estudio de la hemorragia digestiva de origen oculto, en el estudio de la exten- sión de la enfermedad de Crohn y para descartar o confirmar anormalidades radiológicas. Debe emplearse como despistaje de lesiones intestinales en los síndromes de poliposis hereditaria y es de escaso o nulo valor para estu- diar pacientes con dolor abdominal. La biopsia enteroscópica aumenta el rendimiento diagnóstico, por lo que debe- ría obtenerse muestras del intestino para estudio histológico de forma rutinaria en todos los pacientes sometidos a esta exploración endoscópica.

La Hemorragia digestiva alta (HDA) puede definirse como toda pérdida hemática de cuantía suficiente como para producir hematemesis o melena, cuyo origen se encuentra entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Para muchos incluyen el segmento bucofaríngeo y además toda pérdida proveniente de órganos vecinos que vierten su contenido en el tracto digestivo por conductos naturales (árbol biliopancreático) o patológico (fístulas espontáneas, traumáticas o quirúrgicas) situadas entre estos. 1, 2

Introducción: Los tumores del estroma gastrointestinal se ubican entre las neoplasias mesenquimales más frecuen- tes del aparato gastrointestinal; representan del 0.1-3% del total. Sus principales localizaciones son el estómago y el intestino delgado (70-90%). La mayoría de estos tumores son asintomáticos; su diagnóstico generalmente es incidental. Sin embargo, en algunos casos su principal manifestación es la hemorragia del tubo digestivo en forma de hematemesis, muchas veces considerada como “de origen desconocido”. Descripción del caso: Varón de 55 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, con historia de enfermedad por reflujo gastroesofágico y gastritis, que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso, plenitud post- prandial y varios episodios de hematemesis. Los análisis de laboratorio arrojaron los siguientes datos: hemoglobina 9.3 g/dL, hematocrito 28.5%, plaquetas 324 × 103, leuco- citos 11.5 × 103, glucosa 183 mg/dL, creatinina 1.1 mg/ dL, albúmina 4.4 g/dL. La gastroscopia y la tomografía contrastada revelaron una masa subepitelial de bordes definidos localizada en la curvatura mayor del cuerpo del estómago, de cinco cm de diámetro, con datos sugestivos de ulceración. Se realizó una resección de la misma con márgenes libres acompañada de terapia inmunomoduladora a base de imatinib. Se logró la remisión total año y medio después de iniciado el tratamiento.

El estudio de cohorte observacional y retrospectivo realizado por Jorge Fonseca y colaboradores 36 determinó que existe una mayor probabilidad de muerte en los pacientes con una o más comorbilidades (OR: 10,57, p = 0,007), tal como lo menciona la literatura consultada, la cual afirma que la mortalidad aumenta y se concentra en pacientes con enfermedades asociadas, como cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, alteraciones neurológicas y neoplasias 41 . Sin embargo, en el presente estudio se obtuvo que las comorbilidades asociadas no son factor de riesgo de mortalidad, debido a que la variable en mención no fue estadísticamente significativa (p = 0,14490), este resultado puede ser porque los pacientes incluidos en el estudio se encontraban compensados a pesar de presentar comorbilidades; o porque la mayoría de ellos tuvo como comorbilidades a la hipertensión arterial o enfermedades metabólicas; fueron pocos los pacientes que tuvieron falla renal, falla hepática o neoplasias, comorbilidades que obtienen mayor puntaje (lo que empeora el pronóstico de los pacientes) en escalas pronosticas de sangrado gastrointestinal, como la escala Rockall 38 . Fonseca y colaboradores 36 también mencionan que los pacientes que requieren reemplazo masivo de líquido en las primeras 12 horas de la admisión (OR: 15,81, p <0,001) o la transfusión de productos de la sangre, además de glóbulos rojos (OR: 24,01, p <0,001), tienen mayor riesgo de mortalidad. Dato encontrado también

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