Origen desconocido

No es raro que una neoplasia maligna se manifieste por primera vez por metástasis viscerales o ganglionares en las valoraciones de diferentes casos clínicos. Se denomina entonces a estos pacientes como que tienen cáncer primario oculto (CPO), un cáncer metastásico de sitio primario desconocido o metástasis de origen desconocido. El cáncer primario oculto se define como: la enfermedad neoplásica maligna diseminada, demostrada mediante estudio anatomopatológico de una de sus metástasis, sin que se consiga identificar el origen del tumor primario, a pesar de un estudio que se considere óptimo, en vida del paciente. 1-3

Ante un paciente pediátrico con fiebre de origen desconocido, deben tenerse en cuenta las infecciones más frecuentes en nuestro medio, además, las de etiología no infecciosa entre las que se describen las enfermedades autoinmunitarias, neoplásicas, heredofamiliares y las enfermedades granulomatosas 1, 2 .

• SEC 2013 - El Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares. Valencia, 24-26 de octubre. Efectividad del holter implantable precedido o no de estudio electrofisiológico en el diagnóstico del síncope de origen desconocido. Mosquera Pérez I. et al, aceptado como Comunicación Poster (nº de registro 629).

Los clínicos, frecuentemente, utilizan el término de fiebre de origen desconocido de forma imprecisa para referirse a una fiebre que no tiene un foco localizador y cuya etiología no es evidente en ese momento y que en muchos casos es autolimitada y no se llega a un diagnóstico. La FOD se refiere a un cuadro febril prolongado, cuya causa no ha podido ser identificada a pesar de una investigación apropiada y muchas veces exhaustiva para cada caso. A pesar de haber transcurrido más de 50 años, la definición realizada por Petersdorf y Beeson continúa siendo la definición de referencia clínica.

en seis, aspergilosis en cuatro y criptococosis en dos. Hubo seis pacientes con fiebre de origen desconocido causada por bacterias como único agente. De los seis pacientes con candidosis, cuatro fueron dados de alta después de la res- puesta satisfactoria al tratamiento con fluconazol, uno tuvo que regresar a debridación quirúrgica y uno permaneció casi un mes en hospitalización por evolución no satisfactoria. Un paciente con aspergilosis quien sufría enfermedad pul- monar obstructiva crónica y diabetes mellitus tipo 2, falleció a consecuencia de la micosis, la cual fue demostrada por estudio histopatológico durante la autopsia. Es importante señalar que los hemocultivos fueron negativos en todos los pacientes, aun cuando en algunos se tomaron hasta tres muestras durante los picos febriles.

El término SOD u otras variaciones del mismo (síncope de “etiología, causa u origen” “desconocido, indeterminado, inexplicado u oscuro”) se ha aplicado en la literatura desde hace más de tres décadas de manera no uniforme a diferentes grupos de pacientes. En los primeros trabajos publicados se exigía, por ejemplo, normalidad del hemograma y bioquímica, radiografía de torax y valoración neurológica (incluyendo incluso EEG y/o TAC cerebral); ninguna de estas valoraciones forman parte obligada, como hemos visto, de la que hoy se considera evaluación inicial. Definiremos para el propósito de esta Tesis el SOD como aquel de etiología no aclarada tras la evaluación inicial (definida por las GEMS de 2009) y la posterior aplicación de las pertinentes pruebas diagnósticas no invasivas; obviamente, si se considerase la posibilidad de isquemia miocárdica o de trastornos neurológicos o psiquiátricos de PTC que puedan simular un síncope, debería realizarse una coronariografía o evaluación neurológica-psiquiátrica antes de considerar el cuadro como un SOD.

gastrointestinales, genitourinarias y enfermedades reumatológicas. Entre sus manifestaciones clínicas están el dolor abdominal, las alteraciones del tránsito intestinal, la pérdida de peso, la fiebre y los vómitos. El diagnóstico definitivo es fundamentalmente histopatológico, también existen algunos estigmas tomográficos que podrían sugerir su presencia. Debe ser tratada a la mayor brevedad posible y los corticosteroides son los medicamentos a elegir. Se presentó un paciente con diagnóstico de paniculitis mesentérica idiopática, como resultado del estudio de una fiebre de origen desconocido, en el cual logramos además demostrar la asociación de la paniculitis con la enfermedad relacionada con IgG4, desorden recientemente descubierto, caracterizado por lesiones inflamatorias seudotumorales, que cursan con infiltración hística por células plasmáticas IgG4 positivas.

Material y método. En el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE México de enero 2008 a marzo 2009 se realizó un estudio prospectivo no aleoatorizado, en pacientes con sangrado de tubo digestivo de origen desconocido cuyos estudios con panendoscopia y colonoscopia eran normales. Además de los parámetros habituales se registraron el diagnóstico inicial, el diagnóstico final, el tratamiento médico, el quirúrgico o ambos y la evolución.

La hemorragia del tubo digestivo representa un reto diagnóstico y terapéutico. La mayoría de las veces la he- morragia es secundaria a patologías localizadas en tubo digestivo proximal o colon y la realización de un es- tudio endoscópico es de gran utilidad para el diagnóstico. Sólo en el 15% de los casos se presenta como hemorragia de origen desconocido y la causa se localiza en intestino delgado, debiendo utilizarse enteros- copia, gammagrafía con eritrocitos marcados con Tc o angiografía para establecer su diagnóstico. Entre las causas más comunes de hemorragia oculta se encuentran las neoplasias, enfermedad ácido-péptica, diver- tículos y angiodisplasias. Las técnicas de tratamiento endoscópico o radiológico permiten el manejo adecua- do del sitio de la hemorragia.

El cáncer de origen desconocido (COD) se define como una enfermedad metastásica sin primario detectable al diagnóstico .Supone hasta el 3% de las neoplasias malignas. La definición requiere la realización de una serie de exploraciones básicas para determinar que no existe tumor primario conocido. Dentro de este heterogéneo grupo existen una serie de entidades clinicopatológicas que presentan un mejor pronóstico, ya que tienen un tratamiento específico (11). Este es un estudio descriptivo longitudinal sobre el abordaje diagnóstico de los pacientes con Cáncer de origen desconocido ingresados en el servicio de Medicina Interna del Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, en el periodo comprendido entre febrero 2009 a octubre 2011. Como objetivo general busca conocer el abordaje diagnóstico de pacientes que cumplan con los criterios diagnósticos de COD; como específicos conocer el número y porcentaje de pacientes que ingresan al servicio con diagnóstico de COD y en cuantos se pudo determinar el origen. Además qué tipo de estudio permitió con mayor frecuencia documentar el sitio primario de lesión, conocer resultados de biopsia y conocer el tipo histológico presente más frecuente en los casos documentados. Determinar el tiempo promedio de estancia intrahospitalaria y la mortalidad relacionada con los pacientes con el diagnóstico. El seguimiento del esfuerzo en la búsqueda del cáncer primario permitirá definir si la metodología de búsqueda de tumor primario desconocido ejecutada en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social es una rutina diagnóstica limitada y conservadora que no permite documentar los sitios primarios de lesión.

La fiebre es un síndrome común a un gran número de enfermedades que incluyen las de etiología infecciosa y neoplásica. En la práctica clínica actual la enfermedad causante de fiebre puede determinarse con el examen clínico. En ocasiones la fiebre desaparece sin secuelas al cabo de varios días. No obstante, el diagnóstico etiológico de la fiebre prolongada es a veces muy difícil, incluso cuando se hospitaliza al paciente con el objetivo de estudiarlo. Cuando la fiebre se prolonga se convierte en un reto diagnóstico que pone a prueba todas las habilidades diagnósticas del médico. Por esta razón surgió el concepto del síndrome de fiebre de origen desconocido (FOD). La fiebre de origen desconocido fue definida por Petersdorf and Beeson en 1961 como:

La forma clínica de TB que más frecuentemente se presenta como fiebre de origen desconocido, es aquella con signos y síntomas no específicos, y es de difícil diagnóstico. La enfermedad diseminada sin las características del patrón miliar en la radiografía de tórax, o la TB extrapulmonar sin características claras de localización, son las formas más frecuentes de localización. 16 La confirmación de la presencia del bacilo en la

La fiebre de origen desconocido (FOD) constituye uno de los problemas más complejos y difíciles con que se enfrenta el clínico en su práctica diaria. En la mayoría de los casos no se trata de una enfermedad exótica o rara, sino de enfermedades comunes y frecuentes que por determinadas condiciones, no bien conocidas, se expresan en forma predominante como una fiebre prolongada. Puede ser causada por más de 200 enfermedades y día a día se añaden nuevas entidades nosológicas a esta larga lista, y lograr su diagnóstico se convierte en un gran dilema e incertidumbre para el médico y motivo de preocupación y ansiedad para el paciente y familiares.

9.Roca V, Senra L, Rodríguez Hé, Jiménez R, Cepero B. Fiebre de origen desconocido en pacientes mayores de 60 años: Re- porte de 40 casos. Rev cubana med [Internet]. 2009 ; 48( 1 ): 11-14. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=s- ci_arttext&pid=S0034-75232009000100004&lng=es. 10. Vidal A, Noda A, Bouza Denis I, Delgado M, Sánchez Ca, Montell O, et al . Fiebre de origen desconocido, una forma de presentarse la tuberculosis. Revista Cubana de Pediatría. 2012 ; 4(2):426-432 . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?s- cript=sci_arttext&pid=S0034-75312012000400013&lng=es. 11. Guzmán R, Mejía M, Cadavid V, Barrera M. Síndrome febril prolongado de origen reumatológico. Reporte de tres casos. Re- vista Cuarzo 2018: 24 (1) 46-49. Disponible en: https://revistas. juanncorpas.edu.co/index.php/cuarzo/article/view/323/336. 12. Jiménez B, Domínguez B. Enfermedad de Still de inicio en el adulto como causa de fiebre de origen desconocido. Med Int Méx. 2016 ene;32(1):118-128. Disponible en: http://www.me- digraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2016/mim161o.pdf. 13. Yong Z, Xin C, Xin L, Zhi-qiang Z, Hong-ju X, Gang L. Clini- cal analysis of 215 consecutive cases with fever of unknown origin A cohort study. Medicine. 2018 Jun; 97(24): e10986. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC6024658/pdf/medi-97-e10986.pdf.

estudio. En abril de 2003 el Instituto de Investigaciones Biológicas del Trópico de la Universidad de Córdoba, condujo en compañía de la Secretaría de Salud del Depar- tamento, un estudio de tipo descriptivo observacional sobre un brote de fiebre de origen desconocido (FOD) aparecido en el municipio de Chimá, localidad rural ubica- da a 80 km de Montería. El municipio posee una población de 9.000 habitantes, con una economía basada en la agricultura y la ganadería. La temperatura anual promedio de la zona alcanza los 32°C, su humedad relativa ambiental es 85% y la altura sobre el nivel del mar es 8 m. Al igual que el resto de la costa caribe colombiana, tiene dos estaciones marcadas de verano (diciembre-abril) y lluvias (mayo-octubre).

La fiebre es un síndrome común a un gran número de enfermedades que incluyen las de etiología infecciosa y neoplásica. En la práctica clínica actual la enfermedad causante de fiebre puede determinarse con el examen clínico. En ocasiones la fiebre desaparece sin secuelas al cabo de varios días. No obstante, el diagnóstico etiológico de la fiebre prolongada es a veces muy difícil, incluso cuando se hospitaliza al paciente con el objetivo de estudiarlo. Cuando la fiebre se prolonga se convierte en un reto diagnóstico que pone a prueba todas las habilidades diagnósticas del médico. Por esta razón surgió el concepto del síndrome de fiebre de origen desconocido (FOD). La fiebre de origen desconocido fue definida por Petersdorf and Beeson en 1961 como:

Introducción: la epilepsia es una alteración del sistema nervioso central que afecta a un estimado de 50 millones de personas en el mundo, de los cuales 85 % vive en países en desarrollo. Alrededor de 20 % de las epilepsias son de difícil control o refractarias. En Cuba no existen antecedentes de estudios acerca del comportamiento de las parasitosis intestinales en estos pacientes, por lo cual se decidió realizar la presente investigación en un grupo de pacientes con epilepsia de origen desconocido del Instituto de Neurología y Neurocirugía de La Habana. Objetivos: determinar la prevalencia y las manifestaciones clínicas de las

actinomicetos denominada Tropheryma whippleii. Constituye una causa infecciosa infrecuente de fiebre de origen desconocido. Se presenta el caso de un paciente masculino de 65 años con cuadro febril de 3 años de evolución, poliartralgias, edema en miembros inferiores, adenopatías periféricas y diarreas ocasionales. Se describen la evolución clínica, los estudios de laboratorio, imagenológicos e histológicos que permitieron hacer el diagnóstico de enfermedad de Whipple. Se considera que la publicación de este caso es importante pues contribuye a mantener presente esta enfermedad entre las posibilidades diagnósticas de los pacientes con fiebre de origen desconocido, aún por lo atípico de esta forma de presentación.

Se realiza un estudio prospectivo no aleoatorizado con sangrado de tubo digestivo de origen des- conocido con pan-endoscopia y colonoscopía normales en el periodo de Enero 2008 a Marzo 2009, donde se incluyen 8 paciente 6 masculinos 2 femeninos, con 2 pacientes con hiperplasia linfoides reportándose un paciente con hemangioma a 25 cm del Treitz, 2 pacientes con enfermedad de Crohn, un paciente con pólipos en la porción media de íleon, y un caso normal.

Este subestudio del ISSUE citado es la única referencia bibliográfica que hemos identificado que trata específicamente el tema de los pacientes con diagnóstico de mecanismo no arrítmico establecido mediante HI; en ella no se hace ninguna referencia al pronóstico de este grupo de pacientes. Nuestros datos muestran una tasa alta de recurrencia de síncope tras el establecimiento del diagnóstico (20% anual; IC95%, 7-44%) pero baja mortalidad de origen cardíaco (3% anual) y ninguna muerte de origen arrítmico- MS. Durante el seguimiento posterior tras el explante del HI (en estos pacientes se esperó hasta el agotamiento de batería para explantarlo) sólo se pudo establecer un diagnóstico en dos pacientes (15%) y ninguno contradijo a lo establecido mediante el HI (una disautonomía y una epilepsia). En este último caso (caso 66), al revisar retrospectivamente los registros del HI correspondiente a los episodios de PTC (Figura 50), pudimos observar múltiples artefactos sobre un ritmo sinusal normal a los que en su momento no se prestó excesiva atención y que bien pudieron corresponderse con las mioclonías secundarias a un ataque epiléptico, hallazgo observado en una serie que incluyó a 14 pacientes con epilepsia a los que se implantó un HI[243]. Sin embargo, hay que ser prudentes antes de establecer un diagnóstico de epilepsia en base a trazados de este tipo, ya que los sobresensados de ruído eléctrico espúreo por parte del HI no son raros y, además, las contracciones musculares son frecuentes en síncopes de cualquier etiología[292].