Psicología clínica de la salud

A pesar de los esfuerzos de Witmer, en los años siguientes a esta fecha inaugural de la Psicología clínica, y hasta l920 aproximadamente, el trabajo de los psicólogos se limitó a las actividades de evaluación y diagnóstico. El tratamiento de las afecciones psíquicas y de los problemas, es decir, la terapia, oficial y legalmente reconocida, sólo podían practicarla los médicos psiquiatras o los psicoanalistas. Situación que cambió drásticamente con la primera Guerra Mundial y la posguerra, periodo que en particular conllevó modificaciones sustanciales en todas las esferas, en las ciencias sociales, de la salud y en particular, en la Psicología clínica. Las necesidades y demandas de atención crecieron, tanto de personas traumatizadas por los conflictos armados, como por los efectos de la guerra, propiciando la extensión de las afecciones psíquicas y obligando a la integración y participación de profesionales distintos a los médicos y psiquiatras, entre ellos, los psicólogos clínicos, logrando fortalecer así la propuesta inicial de Witmer en el campo de las ciencias sociales y en el de la propia Psicología. Será en este contexto donde se promoverá una nueva identidad para la Psicología clínica, a partir de la intervención psicoterapéutica como modalidad de acción apropiada a este campo, para apoyar y, al mismo tiempo, diferenciarse de la práctica que realizaban médicos y psicoanalistas.

El talón de Aquiles de la psico- logía clínica sigue siendo privilegiar al individuo (o la subjetividad) sobre los procesos sociales y co- munitarios, y la anteposición de la patología sobre las fortalezas. Este dilema lo elaboró George Albee en su artículo sobre los 50 años de la psicología clínica estadounidense, en el que planteó que ésta vendió su alma al diablo (Albee, 1998). Su tesis partió de un análisis del desarrollo de la psicología a partir de la Segunda Guerra Mundial, en el que la psicología clínica adoptó el modelo médico para explicar los trastornos mentales y se inclinó casi exclusivamente a las psicoterapias individualistas. Albee señaló que en la historia del campo de la salud pública “no mass disease or disorder has ever been eliminated or significan- tly reduced by attempts at treating the affected individual. One-to-one treat- ment doesn’t cut it. Psychotherapy is futile” (Albee, 1998). Él propuso la alternativa de iniciar esfuerzos en la prevención primaria y readiestrar a los psicólogos/as clínicos en estra- tegias de prevención, abandonar el modelo médico, enseñar sobre justicia social y luchar contra una sociedad de consumo.

La evolución de la especialidad en PC en el SNS desde sus inicios ejemplifica un proceso equilibrado de reconocimiento, desarrollo y asentamiento profesional, el cual ha respondido, de forma natural y lógica, a condicionantes entrelazados de naturaleza sociopolítica, profesional, económica, social y organizativa. La presencia de la Psicología en el ámbito sanitario público está íntimamente ligada al proceso de democratización en España. Este nuevo clima de apertura no sólo permitió la aparición de las primeras facultades de Psicología en nuestro país sino que a lo largo de los años ochenta del siglo pasado, tanto el Instituto Nacional de Salud como las comunidades autónomas con competencias sanitarias transferidas fueron incorporando a profesionales de la Psicología de manera sistemática, principalmente en el área de salud mental, aunque ya era relevante la figura del psicólogo en los Centros de Orientación Familiar y otros servicios médicos hospitalarios. La acogida de estos nuevos profesionales en el SNS se vio favorecida por un clima social y político donde la reforma psiquiátrica, la Ley General de Sanidad de 1986 y un movimiento aperturista en los profesionales de la salud y particularmente de la salud mental que entendieron la práctica sanitaria como un ámbito multiprofesional e integrador, capaz de reconocer la necesidad de incorporar la atención a la salud psicológica al campo de competencias del SNS y la relevancia de la Psicología en este proceso. Por primera vez en nuestro país la atención psicológica a la población se consideraba una parte importante de las prestaciones que el SNS debía ofrecer a los ciudadanos.

de Filosofía y Letras, luego de Filosofía y Ciencias de la Educación, fueron evolucionando a Facultades de Psicología. Esas transformaciones se acompañaron con cambios en los programas de formación, con presencia creciente de contenidos propios de la carrera, pero la carencia de prác- ticas clínicas no varió sustancialmente. Como se dice en un artículo de 1989 (Ávila-Espada, 1989), “En estos diez años el cambio en la calidad de la formación universitaria de los psicólogos en España ha sido muy marcado. En 1978 contaban con estudios de psicología (no específicos) solo ocho universidades. En la actualidad son 20, cinco de ellas con Título de Licenciado en Psicología, existiendo opciones de especialidad dentro de la licenciatura, como es el caso de la Complutense de Madrid, que tiene especialidad de Psicología Clínica. Se cuenta actualmente en España con 39.174 alumnos en los estudios de Psicología (10.000 solo en la UNED) y 894 profesores, proporción muy elevada, desfavorable para la docencia si se tiene en cuenta que están incluidos todos los recursos humanos docentes. La situación académica ha evolucionado, pues, notablemente con una mejora sustancial en la docencia de las disciplinas de la formación básica y específica, pero siguen siendo muy deficientes o nulos los niveles III y IV (el autor se refiere a la formación complementaria en Tratamientos específi- cos, Psicología de la Salud, Práctica pública supervisada, Neuropsicología, Psicofarmacología, Psicología Comunitaria, Administración y Gestión de Programas y Servicios) y no existe todavía apenas posibilidad de adquirir experiencia práctica conexa a las competencias académicas. Ello conduce a que los candidatos a psicólogos clínicos completen su for- mación teórica -en la medida de lo posible- en instituciones privadas o bien en el contexto médico-hospitalario, pese a las limitaciones que éste impone”.

enfermedades, los hábitos de vida. Así nacieron las políticas de salud, que promovían la educación, prevención y promoción, de nuevas formas de conducta que minimizaran la emergencia de las enfermedades, físicas y también mentales. Se esperaba que la educación contribuyera a la emisión de patrones de conducta que evitara la emergencia de enfermedades y minimizara las situaciones de riesgo, en las que se podían desencadenar. Con ello se buscaba reducir las necesidades de intervención clínica, por ser estas, además muy costosas. La promoción y la prevención de la salud fueron desde entonces el énfasis privilegiado que se le ha dado a la psicología clínica, hasta el punto de llamarse psicología de la salud, muy cercana de la preocupación de la psicología social. En la actualidad, la bibliografía reseña el campo de la clínica como el campo de la salud, y la psicología clínica como aquel que, específicamente, se ocupa de la enfermedad -entendida como trastorno, problema, anomalía, dificultad- cuando ella no ha podido evitarse mediante las demás actividades, y que requiere ya de las modalidades de intervención propias de la clínica.

Respecto a los trastornos mentales, el MAP deriva a los servicios especializados de Salud Mental tan sólo los casos de trastorno mental grave y una pequeña proporción de pacientes con trastornos mentales comunes, con problemas de ansiedad o depresión. Estos pocos casos de trastornos emocionales que son derivados a Salud Mental, no siempre serán atendidos por los psicólogos especialistas en psicología clínica, adscritos a dicho servicio, dado que el SNS en España sólo tiene en plantilla una media de 5,7 psicólogos por 100.000 habitantes, frente a los 57 de Finlandia (World Health Organization, 2014). Esta escasez de psicólogos en el SNS acarrea largas listas de espera para la atención psicológica, así como consultas de corta duración y excesivamente espaciadas en el tiempo, que no pueden ser eficaces, aunque se apliquen las técnicas adecuadas. De manera que los pacientes con ansiedad o depresión que son derivados a Salud Mental, bien son atendidos por el psiquiatra, que prescribe medicación y devuelve al paciente a AP, para su seguimiento, o bien recibe unas pocas sesiones cortas y espaciadas de psicología, hasta que abandona su tratamiento al cabo de unos 6 meses. Para el paciente con enfermedad crónica y depresión no suele haber derivación por sus problemas emocionales, sino que en todo caso se trata con antidepresivos. La educación para la salud, cuando se hace, la suele llevar a cabo la enfermera, que no tiene formación en psicología de la salud ni en modificación de conducta o de hábitos no saludables.

Las actividades de evaluación, diagnóstico e in- tervención realizadas por los psicólogos clínicos durante las guerras, los obligaron a ampliar su marco de referencia teórico, en ese entonces, apoyado principalmente en el psicoanálisis y en los trabajos que los psicólogos conductuales ve- nían haciendo desde 1924. Trull y Phares (2003) airman que a medida que surgieron nuevas y diversas psicoterapias, algunos clínicos se de- cepcionaron de las terapias individuales, hecho que condujo a la proposición de otras formas de intervención de tipo preventivo, encami- nadas a minimizar el tratamiento psicológico propiamente dicho, es decir, la psicoterapia. Cambio que sin lugar a dudas, produjo efectos al interior del campo de la psicología clínica, que en adelante también será reconocido como campo de la salud y de la clínica (Peláez, 2009). Se añade a esta polémica, la discusión sobre la eicacia de las Psicoterapias, iniciada por Eysenck en 1952 cuando

En segundo lugar, con respecto a la contribución por países, llama la atención que la mayor parte de los artículos publicados en las diferentes revistas son ori- ginarios del país donde se editan. Esto es importante puesto que habla del nivel de divulgación que dichas revistas tienen en el mundo académico y científico, aun- que obviamente indican las alternativas que ofrecen para que los investigadores locales puedan presentar sus tra- bajos si se consideran algunas limitaciones frente a la posibilidad de publicar en revistas extranjeras y mu- cho más cuando éstas exigen como requisito el inglés como lengua oficial. De acuerdo con los resultados, la Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud / International Journal of Clinical and Health Psychology es la que mayores contribuciones tiene de países diferentes a España (país de origen de la revista) contando con aportaciones de 10 países diferentes, en su mayoría suramericanos; algunas contribuciones de EE.UU y bastantes de Portugal. Esto quizás se pueda entender a la luz del carácter de la revista que incluye dentro de su denominación el matiz internacional, que se difunde en diferentes países y que además acepta contribucio- nes en portugués, inglés y castellano, lo cual abre las posibilidades de que se publiquen más artículos en len- gua no castellana. Es notoria la escasa representación de los países europeos en las diferentes revistas, lo cual puede indicar la preferencia por otro tipo de publica- ciones y muy probablemente el interés de los autores por publicar en revistas con mayor factor de impacto y siguiendo la tendencia generalizada de publicar en inglés ya sea por ser la lengua nativa o por considerársele como sinónimo de calidad. En la misma línea la revis- ta Psicología y Salud y la revista Salud Mental también presentan contribuciones de otros países aunque en menor proporción. En el caso de la revista Salud Men- tal también contribuyen las facilidades que ofrece al aceptar trabajos en inglés además de artículos en caste- llano (cuadro 10).

A partir de 1985, y como lo refleja la Tabla 1, el Estudio HBSC ha planificado cada cuatro años una nueva recogida de datos que ha permitido conocer las tendencias evolutivas de diferentes aspectos de los estilos de vida de los adolescentes en cada uno de los países implicados, así como las comparaciones entre ellos. Como puede apreciarse en la mencionada tabla, con el paso del tiempo, el estudio ha ido incluyendo a más países europeos, así como países y territorios extraeuropeos (Australia, Canadá, Groenlandia, USA). De igual manera, España ha participado en todas las ediciones del estudio, excepto en la inicial y la de 1997-98. En las dos últimas (las de 2002 y 2006), la realización del estudio en nuestro país ha sido posible gracias a los Convenios de Colaboración firmados entre el Ministerio de Sanidad y Consumo (Dirección General de Salud Pública) y la Universidad de Sevilla, y desde el año 2000 se dirige y coordina desde el Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación en esta universidad.

Esta investigación pone de manifiesto las princi- pales razones que explican la falta de integra- ción sostenible de las intervenciones de promo- ción de la salud en los servicios de APS: la selección de estrategias que no se adaptan al contexto en el que van a ser implantadas, la difi- cultad de cambiar la práctica clínica y la organi- zación de los servicios, la falta de un abordaje so- cio-ecológico que considere los múltiples niveles que influyen en los hábitos saludables y el uso inadecuado de los métodos de diseño y evaluación de las intervenciones (18,105-107). Estos hallazgos son consistentes con las recien- tes iniciativas en el área de la traslación de evi- dencias científicas, basados en la optimización de la práctica clínica a través de la investigación (108,109). Según dichos modelos, la investiga- ción debe utilizarse para optimizar la práctica clínica, en lugar de intentar utilizar el contexto de la práctica para mostrar la relevancia de estu- dios previos. En lugar de que los investigadores desarrollen las intervenciones preventivas y es- perar después a que los clínicos las incorporen a su práctica respondiendo a un modelo lineal de traslación, las intervenciones deben ser diseña- das en el contexto en el que van a ser ejecuta- das, con la participación activa de los agentes protagonistas y con el objetivo de adaptar las in- tervenciones a las necesidades y características de las consultas y los centros (108-111). Estas in- tervenciones deberían ser multifacéticas y com- binar diferentes estrategias que se han mostra- do efectivas, como la auditoria y el feedback, sistemas de recuerdo o reuniones educativas, a nivel del profesional de salud; intervenciones or- ganizacionales, como la revisión de los roles de los profesionales, la creación de equipos multi- disciplinares, servicios de cuidado integrados, gestión del conocimiento o gestión de calidad. (112-115).

Para que los países modifiquen sus políticas de salud para el control de las ENT, reorienten sus recursos y adopten nuevas medidas de salud pública, se necesita información sobre cuáles son los FR que afectan a su población. Una de las metodologías más usadas son las encuestas poblacionales, con instrumentos estandarizados, que permiten comparar resultados en diferentes períodos para la misma población o comparar diferentes poblaciones. De esta manera, el conocimiento de los principales problemas de salud en diferentes comunidades permite seleccionar las medidas de control más adecuadas, ahorrando tiempo y recursos. Por estas razones se realizó un estudio de los FR conocidos para las ENT en una muestra poblacional representativa de adultos en Chile, que por un lado establece la prevalencia de los principales factores de riesgo para las ENT y por otro, sirve de línea de base para la evaluación del impacto o efectividad de las estrategias de intervención que se espera aplicar en la población del estudio, en el contexto del Programa CARMEN (Conjunto de Acciones para la Intervención Multifactorial de las Enfermedades No Transmisibles).

Falta de tiempo libre Por pereza y desgana Porque no me divierte Los estudios le exigían demasiado Por lesiones Dejó de gustarle hacer deporte No tenía instalaciones deportivas cerca No tenía instalaciones deportivas adecuadas No me gusta competir Por salud No era bueno en el deporte Los amigos no hacían deporte Falta de apoyo y estímulo

El modelo de los activos tiene que reflexionar sobre los mapas de activos empíricamente. Los profesionales de la salud que atienden a individuos, familias y comunidades tienen ahora el reto de pensar sobre dónde están los elementos positivos en las personas y los contextos en los que desarrollan su tarea. También es necesario incorporar a nuestra forma de pensar en salud pública:

Psicología educativa . Hace referencia al estudio de la conducta y de los procesos mentales en el contexto educativo. Su objetivo fundamental lo constituyen las situaciones de enseñanza aprendizaje y los sujetos que en ellas intervienen, padres, profesores y alumnos. ¿Cómo pueden los niños mejorar su aprendizaje y creatividad?, ¿cómo integrar a los retrasados y a los superdotados?, ¿se deben incluir la educación emocional o las habilidades sociales en la escuela?. Los psicólogos educativos realizan e interpretan pruebas psicológicas, entre otras técnicas, para ayudar a los estudiantes en sus decisiones, y orientar a padres y profesores para lograr mejor rendimiento en los años escolares. Psicología clínica . Se interesa fundamentalmente por el diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales y emocionales, desde los más leves, como falta de autoestima o timidez, hasta los más problemáticos, como la separación de parejas, el estrés o la

 Se aplicó el test de Maslach (MBI) se obtuvo el resultado de las 39 personas cansancio emocional disminuyó notablemente a un 5% (2 personas) un nivel medio y 95% (37 personas) un nivel bajo, afirmando así la efectividad de las técnicas aplicadas. En la subescala de Despersonalización el 97% (38 personas) demostraron a un inicio alto bajo de despersonalización redujeron notablemente y apenas un 3% (1 persona) un nivel medio y en la subescala de Realización Personal el 92% (36 personas) de pacientes evaluados, respondieron positivamente a la terapia, demostrando un alto nivel de realización personal, y solo un 8% (3 persona) una valoración media. En el desarrollo de la investigación, se pudo determinar los factores mayormente estresantes, entre los que podemos mencionar: la falta de comunicación, el espacio físico, el volver cada dos días a realizar la jornada de velada, falta de personal. Además, mediante la Observación Clínica se logró evidenciar que las perturbaciones emocionales y conductuales tenían mayor afluencia cuando los doctores de mayor jerarquía mandaban sobre los camilleros, practicantes, internos, enfermeras y doctores residentes. Desencadenando reacciones con conductas inadecuadas que proporcionan un servicio ineficiente en sus lugares de trabajo.

El estrés es uno de los grandes problemas de este siglo, afecta a la mayoría de personas en el mundo y se debe en gran medida a las innovaciones provocadas por la globalización, las mismas que generan presiones excesivas de todo tipo en los individuos. El estrés puede originarse por diversos factores entre ellos problemas domésticos, laborales, personales, etc., y se manifiesta en cada individuo de manera distinta. En la actualidad es una real preocupación para las entidades de salud pública y privada pues trae como consecuencia el deterioro en la salud mental, física y familiar de quien lo padece.

omisión, que provoque o pueda provocar daño a la integridad o salud física, psicológica o sexual de un niño, niña o adolescente, por parte de cualquier persona, incluidos sus progenitores, otros parientes, educadores y personas a cargo de su cuidado; cualesquiera sean el medio utilizado para el efecto, sus consecuencias y el tiempo necesario para la recuperación de la víctima. Se incluyen en esta calificación el trato negligente o descuido grave o reiterado en el cumplimiento de las obligaciones para con los niños, niñas y adolescentes, relativas a la prestación de alimentos, alimentación, atención médica educación o cuidados diarios; y su utilización en la mendicidad ´ . (Codigo de la niñez y adolescencia, 2003, pág. 23)

Antonio Sicco (1894-1919). Médico. Viajó a Europa donde visitó distintas clínicas y hospitales, profundizando donde visitó distintas clínicas y hospitales, profundizando su formación médica y psiquiátrica. Promovió la Psicología Médica en Uruguay y el Laboratorio de Psicología creado en la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina.

Las preocupaciones excesivas acerca del estado de salud que se denomina técnicamente como hipocondría, están muy relacionadas con el miedo a la muerte. Ambas cuestiones tienen diversos puntos en común, uno de ellos los patrones evitativos. A parte de esto, el entorno en el cual se desarrollan estas personas guarda paralelismos con lo que se ha definido en algunas psicoterapias como ¨entorno invalidante¨. Este trabajo consiste en el análisis de un caso clínico de una paciente con miedo a padecer una enfermedad mortal y que, debido a esto, estaba empezando a desarrollar patrones evitativos destinados a controlar dicho miedo. Los objetivos de esta intervención (extinción de la conducta problema, prevención de la expansión del patrón evitativo, etc.) estaban principalmente dirigidos a estas conductas de evitación. Al finalizar el tratamiento, hubo una disminución de la conducta problema y de los patrones evitativos relacionados con esta. Así lo indican los autoinformes y la valoración subjetiva.

El constructo “capital psicológico”, creado por Fred Luthans, se define como un es- tado de desarrollo psicológico positivo del ser humano, que lo caracteriza por (a) tener confianza (autoeficacia) para realizar los esfuerzos que sean necesarios con el fin de alcanzar el éxito en tareas retadoras; (b) hacer atribuciones de causalidad posi- tivas (optimismo) acerca de los sucesos presentes y futuros; (c) perseverar en el logro de los objetivos y, cuando sea necesario, redireccionar los caminos para alcanzarlos (esperanza) de manera exitosa; y (d) al ser blanco de los problemas y la adversidad, mantenerse en pie, volver a comenzar e ir más allá (resiliencia) para lograr el éxito (Luthans, Youssef & Avolio, 2007a, 2007b). Este constructo ha surgido a partir de investigación empírica dentro del comportamiento organizacional positivo, y se ha identificado como un factor nuclear (core factor) de segundo orden (Avey, Patera & West, 2006). Específicamente, las bases teóricas de sus cuatro componentes tienen origen en la psicología clínica, y la aplicación al contexto laboral ha sido realizada principalmente por Fred Luthans, Carolyn Youssef y Bruce Avolio (Luthans & Avolio, 2003; Luthans, Avolio, Walumbwa & Li, 2005); aunque también ha sido trabajado por el grupo de investigación WoNT-Work and Organizational Network, dirigido por Marisa Salanova, en España.