PDF superior Actuación urgente ante el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)

Actuación urgente ante el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)

Actuación urgente ante el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)

En un IAM con elevación de ST, los cambios se suelen suceder siempre en las derivaciones situadas sobre el área miocárdica afectada (Ver Figura 1), lo cual el personal de enfermería debe conocer. No todos los IAM son iguales, dependen del lugar de la localización exacta y del tamaño del lecho vascular perfundido por el vaso obstruido. Estos aspectos son clave para determinar el pronóstico del paciente que ha sufrido este episodio cardíaco, pero también hay que tener en cuenta la duración de la oclusión y la existencia previa de vasos colaterales. 8
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Infarto agudo con elevacin del ST en el servicio de urgencias del Instituto de Cardiologa

Infarto agudo con elevacin del ST en el servicio de urgencias del Instituto de Cardiologa

No obstante todo lo planteado previamente, consi- deramos que los estudios a nivel nacional sobre este tema pudieran incrementarse, por eso se rea- lizó este estudio, tomando en consideración la alta morbimortalidad de los pacientes con este dia- gnóstico en nuestro centro, y la importancia que reviste en el orden práctico identificar las principales características clínico- epidemiológicas y evolución que tienen estos pacientes con IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) atendidos en el servi- cio de urgencias del Instituto de Cardiología y Cirug- ía Cardiovascular (ICCCV), con el objetivo de contribuir a brindar una atención médica de mayor calidad y apegada a los estándares mundiales más avanzados en el manejo de dicha enfermedad. Nos trazamos como objetivo caracterizar a los pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST atendidos en el departamento de ur- gencias del Instituto de Cardiología entre enero 2010 y diciembre de 2014, así como identificar las estrategias de reperfusión y los tiempos puerta- balón y puerta-aguja en estos pacientes, además de describir las complicaciones presentadas en estos pacientes.
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Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: estrategias de reperfusión en el Hospital Clínico de Valladolid

Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: estrategias de reperfusión en el Hospital Clínico de Valladolid

Debido a la importancia epidemiológica del infarto agudo de miocardio, la constatación del elevado porcentaje de pacientes que no reciben terapia de reperfusión coronaria y a los beneficios demostrados por programas territoriales de asistencia al infarto agudo de miocardio, la Consejería de Sanidad puso en marcha en 2012 un programa asistencial denominado “Estrategia de Reperfusión del Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) - Código Infarto en Castilla y León”. Su finalidad es optimizar la asistencia del paciente con SCACEST mediante la
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Incidencia de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, Hospital José María Velazco Ibarra, enero del 2014

Incidencia de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, Hospital José María Velazco Ibarra, enero del 2014

En la ACTP primaria se realiza un cateterismo urgente con dilatación y/o implante de stent en la arteria ocluida. Ambas reducen la mortalidad, el tamaño del IAMCEST y la pérdida de FEVI, así como las complicaciones. Durante la realización de las mismas pueden ocurrir arritmias de reperfusión (RIVA), que no ensombrecen el pronóstico, tan sólo indican que se ha recuperado el flujo arterial hacia las zonas isquémicas. La elección entre una y otra depende de múltiples factores, desde el tiempo de evolución de los síntomas hasta las posibilidades de cada centro para realizar ACTP primaria. En general, hasta 3 horas de inicio de dolor, no existen diferencias entre ambas técnicas. Pasado este tiempo, parece ser más eficaz la estrategia invasiva (ACTP). Un dato importante a tener en cuenta es la presencia de contraindicación para fibrinolisis, que inclinaría la balanza hacia la realización de ACTP primaria. [76]
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Caracterizacin de pacientes con infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST

Caracterizacin de pacientes con infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST

La mitad de los fallecimientos por enfermedad co- ronaria se relacionan directamente a IAMCEST y por lo menos la mitad ocurren dentro de las primeras dos horas del ataque e inicio de los síntomas y an- tes de que los pacientes alcancen una sección de emergencia de un hospital. Esta elevada mortalidad inicial no ha cambiado mucho en los últimos años, a diferencia de lo que ha sucedido con la mortalidad hospitalaria, en la que se ha observado un acusado descenso. (3,4) La incidencia de infarto agudo de miocardio varía ampliamente de unas comunidades a otras, oscilando entre el 0,8 y el 7,5 por 1.000 habitantes por año; existe un claro predominio entre los varones y su mayor incidencia se presenta entre los 55 y los 65 años, es además, la manifesta- ción inicial de la enfermedad en alrededor de la mitad de los pacientes coronarios. (5,6)
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Incidencia de arritmias en la reperfusión con tecneteplase en infarto agudo del miocardio con elevación del ST

Incidencia de arritmias en la reperfusión con tecneteplase en infarto agudo del miocardio con elevación del ST

La primera manifestación de la isquemia puede ser una arritmia, potencialmente mortal, como taquicardia ventricuiar (TV), fibrilación ventricular (FV) y bloqueo auriculoventricular (AV) completo, que debe ser corregida inmediatamente. Dichas arritmias pueden ser la causa de un gran número de casos de muerte súbita en pacientes con síndrome isquémico agudo. La FV o la TV mantenida están presentes en el 20% de Jos pacientes con IAMCEST. Los mecanismos de la arritmia durante la isquemia aguda son diferentes de los descritos en la cardiopatía isquémica crónica y estable. Generalmente, las arritmias son una manifestación de otra entidad subyacente grave, como la isquemia continuada o la insuficiencia cardiaca, o factores endógenos, como concentraciones de potasio anormales, alteraciones autonómicas, hipoxia y alteraciones en el equilibrio acidobásico, que requieren medidas correctivas. La necesidad de tratamiento para la arritmia y su urgencia dependen fundamentalmente de las consecuencias hemodinámicas de la alteración del ritmo cardiaco.
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Frecuencia de reperfusión coronaria exitosa en pacientes con diagnóstico de infarto agudo al miocardio tratados con terapia fibrinolítica en el servicio de urgencias del Hospital General de Pachuca.

Frecuencia de reperfusión coronaria exitosa en pacientes con diagnóstico de infarto agudo al miocardio tratados con terapia fibrinolítica en el servicio de urgencias del Hospital General de Pachuca.

La gran prevalencia de las enfermedades cardiacas, así como su alta mortalidad ha hecho evidente la necesidad de un diagnóstico adecuado y oportuno en pacientes con infarto agudo al miocardio, ya que es la principal causa de muerte en nuestro país. Los hospitales y servicios de urgencias que atienden pacientes con IAMCEST deben reducir el retraso del primer contacto médico (PCM) y el diagnóstico a ≤10 minutos, teniendo como momento de diagnóstico la confirmación de cambios electrocardiográficos con elevación del segmento ST en pacientes con sospecha clínica. Diversos estudios han demostrado que el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) primario es superior a la terapia de fibrinólisis, con reducción de la mortalidad y posibilidad de reinfartos, sin embargo los pacientes cuentan con diversos factores que impiden el abordaje antes de los 120 minutos de límite establecido para realizar la ICP, en estos casos la fibrinólisis o terapia fibrinolítica se convierte en la mejor opción de tratamiento de dichos pacientes. En el servicio de Urgencias del Hospital General de Pachuca se atienden promedio 35,000 consultas anuales, de las cuales 6% (2100) corresponden a padecimientos cardíacos, de estos el 5% son registrados como IAM (105), y el 30% (32) presenta complicaciones cardíacas que ponen en peligro la vida.
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La reperfusión de emergencia es el avance más im- portante en el tratamiento del infarto agudo de mio- cardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) en los últimos 30 años y es el principal objetivo terapéu- tico en esta patología. Se puede realizar por medio de procedimientos cardiológicos intervencionistas (PCI) con angioplastia primaria o a través de fibrinólisis farmacológica intravenosa. El PCI precoz ( £ 90 mi- nutos desde el primer contacto médico) es la estrate- gia de elección en los centros con capacidad para rea- lizarlo. Sin embargo, cuando no se puede realizar an- tes de los 120 minutos, se debe administrar trata- miento fibrinolítico, seguido de la transferencia en las siguientes 2 a 24 horas a una institución con capa- cidad para PCI (estrategia fármaco invasiva pre- coz) (1) . Esta última es la estrategia que debe abordar-
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Revascularización del vaso culpable versus completa en enfermedad de múltiples vasos en infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: Metaanálisis de ensayos clínicos

Revascularización del vaso culpable versus completa en enfermedad de múltiples vasos en infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: Metaanálisis de ensayos clínicos

Las guías de práctica clínica han recomendado por años la revascularización solamente del vaso culpable durante el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, con base en algunos pocos ensayos con asignación aleatoria y muchos estudios observacionales, considerando la revascularización completa durante la intervención agu- da como contraindicación o en el mejor de los escenarios, posiblemente indicada en casos muy seleccionados (18, 19); sin embargo, el estudio Shock (4) demostró que en pacien- tes con choque cardiogénico la revascularización completa percutánea o quirúrgica disminuye la mortalidad a los seis meses de seguimiento. Las últimas guías de práctica clínica del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia abordaron el tema de la revascularización en síndrome co- ronario agudo con elevación del segmento ST, sin embargo dada la escasa evidencia al respecto, la comparación de re- vascularización solamente del vaso culpable versus completa no generó ninguna pregunta con la estrategia PECOT (20). Nuestro análisis sugiere que la estrategia de revascu- larización percutánea completa es segura, puesto que no aumenta la mortalidad de cualquier causa ni la de origen
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Estrategias de reperfusión coronaria en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: de la teoría a la práctica en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Estrategias de reperfusión coronaria en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: de la teoría a la práctica en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid

El SCAEST tiene un pronóstico muy grave, con cifras de mortalidad en torno a un 30%, especialmente por arritmias cardiacas acontecidas antes del primer contacto médico. Una vez que este se produce, lo fundamental es establecer una estrategia de reperfusión coronaria lo más precoz posible para minimizar el daño miocárdico. Dentro de las diferentes estrategias de reperfusión, las guías europeas y americanas preconizan la realización de la ACTP primaria como técnica de elección siempre que se pueda realizar en las siguientes 2 horas por un equipo experimentado. Las características de nuestra comunidad autónoma, con una gran dispersión geográfica y únicamente 4 salas de hemodinámica (Valladolid, Salamanca, León y Burgos), motivó que el SACYL pusiera en marcha en 2012 el Código Infarto en el que se pretende conseguir una reperfusión precoz mediante una red que coordina los diferentes niveles asistenciales. No se trata de una red de ACTP primaria, como la que existe en otras comunidades más pequeñas y con más salas de hemodinámica como Madrid o Murcia, sino que pretende que individualmente se decida de forma centralizada la mejor estrategia para un paciente en concreto con un SCAEST. A nosotros nos parece una estrategia muy acertada y estamos pendientes de conocer los datos de eficacia tras varios años de la puesta en marcha del programa.
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Oportunidad de reperfusin de un grupo de pacientes con infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST

Oportunidad de reperfusin de un grupo de pacientes con infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST

Fox KA, Julian D, Lengyei M, Neumann FJ, Ruzyllon W, Thygeson C, Underwood SR, Vahanian A, Verheugt FW, Wijns W. Management of acute myocardial infarction in pa- tients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24: 28-66. 22. Guías Clínicas para el manejo del Infarto Agudo del Miocardio con elevación del segmento ST: Grupo de trabajo de la Socie- dad Mexicana de Cardiología y Asociación Nacional de Cardió- logos de México. Arch Cardiol Mex 2006; 76 Supl 3: 11-120. 23. European secondary prevention study group. Translation of
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Cumplimiento de la meta en en tiempo de 30 minutos para trombosis en infarto agudo del miocardio con elevación del segmento st

Cumplimiento de la meta en en tiempo de 30 minutos para trombosis en infarto agudo del miocardio con elevación del segmento st

una media de 18 minutos 13 segundos (Figura 9).. TIEMPO PUERTA-AGUJA {desde ingreso hasta aplkacion ds trombulitico). Finalmente cl resultado de los tiempos de trombolisis desde el ingre[r]

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Valor pronstico de la microalbuminuria en el paciente  con infarto agudo del miocardio con elevacin del ST

Valor pronstico de la microalbuminuria en el paciente con infarto agudo del miocardio con elevacin del ST

Introducción: La microalbuminuria (MA) es un marcador de disfun- ción endotelial, y se ha asociado con mayor morbimortalidad en la en- fermedad cardiovascular. En México, las enfermedades isquémicas del corazón ocupan los primeros lugares de mortalidad, por lo que resulta necesario estudiar marcadores que puedan proporcionar pronóstico en los sujetos con síndrome coronario agudo. Objetivo: Determinar el valor pronóstico de la microalbuminuria sobre la evolución de los pa- cientes con infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST (IAMST). Material y métodos: Estudio de cohorte, observacional, longitudinal, prospectivo y analítico. Se incluyeron pacientes consecu- tivos con diagnóstico de IAM en las primaras 24 horas de evolución, de cualquier género, mayores de 18 años, que ingresaron a la Unidad de Cuidados Cardiovasculares de un Hospital de Tercer Nivel. Se definió la cohorte expuesta a microalbuminuria en orina de 24 horas (albúmi- na > 20 μg/min) dentro de las primeras 72 horas de su ingreso, y se dio seguimiento a 30 días registrando la presentación de eventos car- diovasculares. Resultados: Se estudiaron a 99 pacientes, 51 (51.5%) sujetos presentaron MA. Las características basales no presentaron di- ferencias significativas. Los pacientes con MA tuvo mayor puntuación de las escalas APACHE II, TIMI, GRACE y EUROSCORE (todos p < 0.05). La presentación de Killip-Kimball ≥ III, arritmias, bloqueo atrioventricular avanzado, choque cardiogénico, reinfarto y muerte, se asociaron significativamente con la presencia de MA (todos p < 0.05), y esta asociación es independiente para la presencia de muerte ajusta- do para las puntuaciones de TIMI, GRACE y la presencia de infarto ventricular derecho. De la misma manera, los sujetos con IAM porta- dores de MA tienen una supervivencia significativamente menor que aquellos sin MA, p = 0.002. Conclusiones: La microalbuminuria se asocia de manera independiente con muerte a 30 días, y puede ser un biomarcador a medirse rutinariamente en los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST.
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				Trombolisis en infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST en paciente mayor de 75 años

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La trombolisis en Infarto Agudo del Miocardio con elevación del segmento ST en pacientes mayores de 75 años continua siendo motivo de estudio debido a la alta incidencia de enfermedad ateroesclerótica con más actividad protrombótica en esta población. Los resultados de los estudios en este segmento poblacional arrojan porcentajes importantes con respecto a la mortalidad, y el tratamiento de reperfusión está a favor del uso de angioplastia primaria debido a múltiples factores particularmente importantes en estos pacientes, haciéndolos más vulnerables a los efectos secundarios de los fármacos antitrombóticos debido a una respuesta farmacocinética y una farmacodinamia deteriorada por la propia edad, la presencia de comorbilidades y la polifarmacia, por lo tanto con más riesgo de desarrollar interacciones medicamentosas y sangrado intracerebral. Se presenta el caso de una paciente de 87 años que ingresó a la Clínica Universitaria de la Sabana con dolor torácico de características típicas, con electrocardiograma que documentaba infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST en cara inferior y troponinas positivas, la cual fue trombolizada exitosamente.
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Guas clnicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST

Guas clnicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST

Recientemente en AHA 2004 (New Orleans) Ger- shlick presentó los resultados del estudio alea- torizado REACT, en donde fueron incluidos 427 pacientes con trombólisis fallida, definida como la no reducción del 50% de elevación del seg- mento ST. Los pacientes fueron distribuidos en 3 grupos: ACTP de rescate, manejo conservador y re-trombólisis. La incidencia de puntos finales primarios (muerte, reinfarto, EVC y datos de in- suficiencia cardíaca) fueron significativamente menores en el grupo de ACTP de rescate, compa- rados con los grupos de manejo conservador y retrombólisis (15.3% vs 29.8 y 31%) respectiva- mente con OR 0.47 (0.28-0.79), IC 95% con p < 0.004. La tasa de sobrevida a 6 meses fue 84.6% para ACTP de rescate vs 70 y 68% para los gru- pos de manejo conservador y re-trombólisis res- pectivamente (p < 0.004). Aunque en el proceso de definir el éxito de un procedimiento de trom- bólisis los parámetros clínicos, electrocardiográ- ficos y enzimáticos proveen de una buena guía para tratar de establecer el diagnóstico de reper- fusión, identificar la permeabilidad del vaso re- lacionado al infarto después de trombólisis en algunas situaciones, continúa siendo un reto. Es posible que técnicas más actuales de imagen no invasiva, como la tomografía coronaria (TAC he- licoidal de 16 detectores) y la resonancia mag- nética nuclear, puedan brindar información que permita identificar con mayor certeza la persis- tencia de la oclusión del vaso culpable después de la trombólisis y si esto puede ser diagnostica- do con mayor celeridad y certeza, tal vez en el futuro veamos un uso más frecuente de la ICPR. No obstante, por el momento, debe considerarse que los pacientes que tienen dolor de pecho per- sistente y persistencia de la elevación del seg- mento ST después de la trombólisis, deben ser sometidos a angiografía coronaria para determi- nar la permeabilidad del vaso culpable, con el objeto de poder establecer con claridad la nece- sidad de ser sometido a ICPR si el vaso permane- ce ocluido.
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Lesiones mltiples en el infarto agudo del miocardio (IAM) con elevacin del segmento ST

Lesiones mltiples en el infarto agudo del miocardio (IAM) con elevacin del segmento ST

El conocimiento cada vez más detallado de la fisiopatología del IAM nos permite mejorar su tra- tamiento. Así fue cuando se conoció el papel protagónico que tiene el trombo intracoronario en el desarrollo del IAM con elevación del ST, que dio paso al advenimiento del concepto de reperfusión, en un principio con tratamiento far- macológico (trombolítico), seguido de la angio- plastía directa y actualmente con la combinación de estrategias. Siempre con especial atención a la arteria responsable del infarto, sin embargo, recientemente se destaca la participación del proceso inflamatorio en su fisiopatología, lo que amplía enormemente el panorama terapéutico y hace que necesariamente reflexionemos en el evento agudo si sólo un vaso está participando o el resto de vasos coronarios se pueden ac- tivar simultáneamente o definirlo como PAN “co- ronariopatía aguda”. Esto necesariamente esta- blece el planteamiento ¿si todas deben de ser tratadas? O bien tener una o varias medidas far- macológicas que pasivicen el resto de las arte- rias para ser tratadas posteriormente y resolver sólo la ocluida en el terreno de IAM con eleva- ción del ST.
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Estratificación del riesgo en el síndrome coronario agudo

Estratificación del riesgo en el síndrome coronario agudo

E l Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmen- to ST (SCASEST) incluye la angina inestable y el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST. En ambos procesos se forma un trombo intracoronario no oclu- sivo. Los servicios de urgencias hospitalarios desempeñan un papel importante en la valoración diagnóstica inicial del síndrome coronario, igual que en la aplicación de las prime- ras medidas terapéuticas y en la estratificación precoz del riesgo del paciente. La identificación de pacientes de alto riesgo de evolución desfavorable permite optimizar la tera- péutica y la utilización de recursos hospitalarios. La estratifi- cación del riesgo se basa en datos clínicos obtenidos de la anamnesis y exploración física, en el ECG (el descenso del segmento ST es el hallazgo que más se asocia a evolución desfavorable y, menos, la inversión de la T), en los marcado- res de necrosis miocárdica (de los que el más fiable es la elevación plasmática de los niveles de troponina T o I) y en marcadores de actividad inflamatoria, cuya elevación se aso- cia a mayor mortalidad, aunque su papel en la estratificación del riesgo no está bien establecida. Los enfermos se pueden clasificar en enfermos de riesgo alto, intermedio o bajo, se- gún la existencia o no de ciertas variables que se consideran de mal pronóstico, como son la edad mayor de 65 años, dia- betes, angina postinfarto, depresión del segmento ST, eleva- ción de los marcadores de necrosis y otros.
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ndice leuco glucmico como factor pronstico tras un infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST

ndice leuco glucmico como factor pronstico tras un infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST

Método: se realizó un estudio observacional prospectivo que incluyó a todos los pacientes que ingresaron de forma consecutiva con diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST y clase Killip > I, de enero de 2012 a junio de 2015 en el Hospital Provincial Universitario Camilo Cienfuegos Gorriarán. Se recogieron datos clínicos, de laboratorio y ecocardiográficos y se determinó la implicación pronóstica del índice leuco-glucémico en la mortalidad intrahospitalaria a través de la regresión logística binaria. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo y color de la piel, historial médico y factores de riesgo cardiovasculares, datos clínicos como la tensión arterial sistólica y diastólica además de la frecuencia cardiaca al ingreso.
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Síndrome coronario agudo sin elevación del ST: angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST

El mecanismo etiológico fundamental de todas las formas de presentación de los SCA es un disbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno en el miocardio. La causa más común de SCA es la formación de trombos sobre una placa ateros- clerótica preexistente que sufre erosión o disrupción. Las placas más vulnerables son las caracterizadas por una mayor cantidad de lípidos con mayor contenido de factor tisular y mayor actividad inflamatoria local. Cuando ocurre la erosión de la placa, el tejido conectivo subendotelial queda expuesto al torrente sanguíneo, permitiendo que las plaquetas se ad- hieran y que se forme un trombo en la superficie de la placa. De forma alternativa, durante la disrupción de la placa pue- den exponerse a la circulación lípidos altamente trombo- génicos contenidos en su interior. En ambos supuestos se forma un estrato de plaquetas adheridas a la matriz suben- dotelial expuesta directamente o mediante el factor de von Willebrand. El siguiente paso es la activación plaquetaria, que puede ser activada por los propios mecanismos plaque- tarios inducidos tras la adhesión o por la exposición a un buen número de agonistas químicos como el colágeno, el tromboxano A2, la trombina, el adenosindifosfato (ADP) y la
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Manejo del infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST

Manejo del infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST

IMSEST es el resultado de un desequilibrio agudo entre la demanda de oxígeno del miocardio y de suministro, más comúnmen- te debido a una reducción en la perfusión miocárdica. MI Tipo 1 es más comúnmen- te causado por un trombo no oclusivo que se desarrolla en un interrumpieron la placa aterosclerótica, y conduce a la trombosis no oclusiva o casi completo de un reci- piente de suministro de miocardio. ruptura de la placa por lo general se produce en la parte más débil y más delgada de la tapa aterosclerótica (a menudo en la región de hombro). Placas rotas contienen grandes números de células inflamatoria incluyendo monocitos, macrófagos, y linfocitos T. Aun- que un tercio de oclusiones se producen en un sitio con el mayor estenosis, la mayoría (66-78%) surgen de las lesiones con <50% de estenosis, y <5% surgen de lesiones que presentan> 70% de estenosis (Sheridan, 2002). Se cree que la falta de elevación del ST es debido a que el infarto no implica el espesor completo del miocardio (no un in- farto transmural). La severidad del daño del miocardio en IMSEST depende de:
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