Top PDF Colocacin de filtros de vena cava en pacientes embarazadas con trombosis venosa profunda

Es de recalcar que en otras series se menciona que la TVP tiene su mayor incidencia en el segundo trimes- tre de gestación (46.7%), en tercer trimestre 31.7% y en 1er trimestre 21.7%, 20 situación que no coincide con nuestros resultados, evidentemente esto tiene que ver con características propias de la población estudiada. 7 Una vez que se decide realizar un tratamiento defi- nitivo con colocación de filtro no sólo se evitará un evento de TEP durante el embarazo, sino que le prote- gerá en el momento más crítico que se ha identificado como el puerperio inmediato 7 por otra parte, la embara- zada complicada con TVP quedará con secuela per- manente de insuficiencia venosa en un 25% y posibili- dad de realizar TEP ya en un periodo posterior.

Se deberá confirmar en esta paciente la persis- tencia de anticoagulante lúpico; sin embargo, su presencia y efecto clínico es dudoso, pues la pacien- te no presenta prolongación del tiempo parcial de tromboplastina, se deberá completar el estudio de trombofilia, determinando en cuanto a estos resul- tados, la duración adecuada del tratamiento anti- coagulante, ya que el tratamiento “de por vida” de pacientes con trombofilia es inapropiado. 10

En la mayoría de los casos, constituye un hallazgo casual durante la práctica de estos estudios por otra causa no relacionada con la anomalía congénita; sin embargo, en los pacientes sintomáticos se presenta acompañada de cua- dros de TVP o TEP, especialmente en pacientes jóvenes. Palabras clave: Agenesia vena cava inferior - trombosis venosa profunda - trombo-embolismo pulmonar.

Se deberá confirmar en esta paciente la persis- tencia de anticoagulante lúpico; sin embargo, su presencia y efecto clínico es dudoso, pues la pacien- te no presenta prolongación del tiempo parcial de tromboplastina, se deberá completar el estudio de trombofilia, determinando en cuanto a estos resul- tados, la duración adecuada del tratamiento anti- coagulante, ya que el tratamiento “de por vida” de pacientes con trombofilia es inapropiado. 10

5. Embolismo pulmonar luego de trombosis venosa gonadal 6. Variante anatómica: vena cava inferior duplicada, baja inserción de venas renales Contraindicaciones relativas 1. Coagulopatia severa no corregible (P.ej. Insuficiencia hepática, falla multisistemica) 2. Precaución debe extenderse en pacientes con bacteriemia o infecciones no tratadas En pacientes pediátricos y adultos jóvenes la indicación debe ser muy estricta ya que los efectos a largo plazo y durabilidad del dispositivo no es bien conocida.

Duplicación de la vena cava inferior Se aprecia entre un 0.2 a 3% del total de la población y cuando esto se presenta, la vena izquierda es mucho más pequeña que la derecha, aunque existen casos en que son de dimensiones iguales. Típicamente, la vena izquier- da drena en la vena renal de ese mismo lado y subsecuen- temente hacia la del lado derecho. Aunque la frecuencia de presentación es baja, la demostración es importante para determinar la posición en la que deberá ser colocado el filtro, ya que colocarlo en la vena derecha pudiera no ser adecuado para prevenir exitosamente tromboembolia pulmonar, especialmente en la presencia de trombosis venosa profunda de la extremidad inferior izquierda. Co- locación de filtros en ambas venas es con frecuencia ne- cesaria para una buena profilaxis en presencia de vena cava inferior duplicada.

sibilidad de mantener tratamiento con anticoagulantes, o pro- filaxis en todos los pacientes con Trombosis Venosa Profunda (TVP), especialmente en mayores de 65 años. 1 Se ha reporta- do recientemente un éxito en la aplicación de estos filtros de vena cava cercana al 99%. 2 Los primeros reportes no sugieren la realización de una flebografía previa a la colocación de es- tos filtros, sin embargo pronto se reconoció la importancia de este estudio angiográfico para la correcta colocación del FVC, la cual esta determinada por el conocimiento angiográfico de las venas y el sitio ideal para su implantación, que generalmen- te es a 2 cms por debajo de la emergencia de las venas rena- les. 2-5 La evaluación de la vena cava mediante cavografía per- mite identificar el nivel exacto del origen de las venas renales, la presencia de trombos, también permite evaluar las anorma- lidades congénitas tales como duplicación de vena cava. La inadecuada interpretación de estas imágenes lleva a desastres en la aplicación de los FVC como sería la colocación de estos en la aorta en lugar de la vena cava inferior. 2

En su vértice llevan un gancho que permite atraparlos con un lazo para plegarlos e introducirlos en una vaina extractora. Solo pueden permanecer implantados por un máximo de 3 semanas para poder ser extraídos. Se debe extraer el filtro de la VCI cuando los factores de riesgo de un TEP se han resuelto o cuando se puede realizar un tratamiento con anticoagulantes. Luego de retirar el filtro se aconseja un estudio imagenológico para descartar trombosis venosa profunda de miembros inferiores. En algunos casos se aconseja tratamiento con anticoagulantes, de manera profiláctica, inmediatamente antes o después de su extracción.

Cabe aclarar que el sistema venoso de las piernas puede dividirse en profundo, comunicante y superficial. En el sistema profundo existen tres sectores venosos dobles en la pantorrilla (tibial anterior, tibial posterior y peroneas) por debajo de la rodilla, que se unen por detrás de esta para formar la vena poplítea, la cual continúa como vena femoral superficial a la altura del canal de los aductores y con la vena femoral profunda a la altura de la ingle para formar la vena femoral común, que drena en el sistema de las ilíacas y al final se une a las del lado opuesto para formar la vena cava inferior.

Juan Carlos Pérez-Alva, 1 Erick Bringas Locela 1 , Aida Itzel Alducin Falconi 1 RESUMEN. Tanto la enfermedad tromboembólica como la trombosis venosa profunda aguda (TVPA) y sus complicaciones como el embolismo pulmonar (EP) son bien conocidas en cierto grupo de pacientes hospitalizados y ambulatorios, así mismo este binomio representa un reto tanto diagnóstico como terapéutico para los médicos en su práctica diaria, desafortunadamente los múltiples aspectos controversiales de este binomio no ha permitido lograr un consenso del todo satisfactorio que permita disminuir el retraso en el diagnóstico y por ende del tratamiento oportuno en nuestras instituciones, esta revisión pretende abordar desde un punto de vista práctico el uso de los dispositivos o filtro de vena cava y enfatizar la tendencia actual a ser un procedimiento en expansión. Los diseños cada día más anatómicos, e incluso los beneficios de un retiro posterior hacen que el filtro de vena cava (FVC) sea considerado cada vez más no sólo una opción en pacientes con contraindicaciones a los anticoagulantes orales (AO). Por el momento, esta estrategia sigue siendo alterna a la anticoagulación oral a largo plazo, sin embargo, no es tan improbable que pueda tenerse la inquietud en un futuro de implantar estos dispositivos en pacientes sin contraindicaciones para anticoagulación oral, reduciendo así la repercusión de estos fármacos en la calidad de vida de los enfermos, pero sobre todo son necesarios más estudios a largo plazo que esclarezcan si esta intervención puede verdadera- mente contribuir a reducir sobre todo mortalidad en pacientes no tan sólo con las indicaciones ya conocidas para la instalación del FVC, sino para ampliar estas recomendaciones a pacientes con pobre reserva cardiopulmonar que esté en riesgo incremen- tado de sucumbir ante nuevos eventos de embolismo, con o sin compromiso hemodinámico y con o sin contraindicación para AO.

Juan Carlos Pérez-Alva, 1 Erick Bringas Locela 1 , Aida Itzel Alducin Falconi 1 RESUMEN. Tanto la enfermedad tromboembólica como la trombosis venosa profunda aguda (TVPA) y sus complicaciones como el embolismo pulmonar (EP) son bien conocidas en cierto grupo de pacientes hospitalizados y ambulatorios, así mismo este binomio representa un reto tanto diagnóstico como terapéutico para los médicos en su práctica diaria, desafortunadamente los múltiples aspectos controversiales de este binomio no ha permitido lograr un consenso del todo satisfactorio que permita disminuir el retraso en el diagnóstico y por ende del tratamiento oportuno en nuestras instituciones, esta revisión pretende abordar desde un punto de vista práctico el uso de los dispositivos o filtro de vena cava y enfatizar la tendencia actual a ser un procedimiento en expansión. Los diseños cada día más anatómicos, e incluso los beneficios de un retiro posterior hacen que el filtro de vena cava (FVC) sea considerado cada vez más no sólo una opción en pacientes con contraindicaciones a los anticoagulantes orales (AO). Por el momento, esta estrategia sigue siendo alterna a la anticoagulación oral a largo plazo, sin embargo, no es tan improbable que pueda tenerse la inquietud en un futuro de implantar estos dispositivos en pacientes sin contraindicaciones para anticoagulación oral, reduciendo así la repercusión de estos fármacos en la calidad de vida de los enfermos, pero sobre todo son necesarios más estudios a largo plazo que esclarezcan si esta intervención puede verdadera- mente contribuir a reducir sobre todo mortalidad en pacientes no tan sólo con las indicaciones ya conocidas para la instalación del FVC, sino para ampliar estas recomendaciones a pacientes con pobre reserva cardiopulmonar que esté en riesgo incremen- tado de sucumbir ante nuevos eventos de embolismo, con o sin compromiso hemodinámico y con o sin contraindicación para AO.

En los pacientes con riesgo muy alto de tromboembolia venosa y sangrado (p. ej., luego de un traumatismo mayor) se recomienda la compresión neumática intermitente hasta que se reduzca el riesgo de sangrado y se puedan administrar anticoagulantes. El uso de filtros en la vena cava inferior debe evitarse a menos que se haya confirmado una TVP, excepto en pacientes muy seleccionados.

TVP recurrente. La pletismografía por impedancia es el estudio de elección en pacientes con sospecha de TVP recurrente. Una ventaja con respecto a la USD es la rápida normalización luego del primer episodio de TVP, inclusive a los 3 meses de hecho el diagnóstico. Dicho fenómeno es más raro con USD, presentando períodos más prolongados (12 meses o más) con iguales tasas de recuperación. En la actualidad, la falta de personal calificado y el equipamiento necesario asociado a una mayor disponibilidad de la USD, hacen a este método el más utilizado. Se ha sugerido que aquellos pacientes que presentan falta de compresión de una vena previamente sana o incremento en el diámetro de la vena > 4 mm, debe considerarse la recurrencia de la TVP. También, el dímero-D con resultado negativo ayudaría a descartar la recurrencia. La RMN podría reemplazar a la pletismografía por impedancia, donde la señal emitida por el coágulo varía según el tiempo de evolución.

Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. 3 (2). pp. 264-282 281 aparición de TVP se debe a varios factores expresados en la investigación que actúan como catalizadores en la formación de coágulos produciendo la obstrucción de las cavidades venosa. No obstante, si esta enfermedad es tratada a tiempo no resulta ser letal. Como tratamiento se emplea el uso de anticoaguantes más específicamente con heparina bien sea vía endovenosa o subcutánea en dosis recomendadas, de acuerdo a los estudios diagnósticos que se han realizado previamente a pacientes con esta patología. Finalmente se puede concluir, que las personas que tienen la sospecha o que presentan síntomas de trombosis, acudan inmediatamente a un centro clínico, ya que, las alteraciones en los componentes de la sangre la principal causa es el estado de hipercoagulabilidad bien sea heredado o adquirido.

Sin tener en cuenta la etiología, muchos trombos venosos se originan en areas de flujo sanguíneo bajo, en las venas soleas de la pantorrilla o por detrás de los repliegues valvulares Ade[r]

VI. EXAMENES AUXILIARES A. MÉTODOS INDIRECTOS Pletismografía por Impedancia: Este método se basa en el cambio de la impedancia eléctrica de la extremidad de acuerdo a los cambios en su volumen. Después de un periodo de oclusión venosa con un manguito en el muslo a 50 mmHg, se registran los cambios de voltaje a nivel de las pantorrillas. Si hay oclusión venosa, ésta se traduce en reducción de la capacitancia y de la velocidad de drenaje venoso de la extremidad comprometida. Esta prueba tiene utilidad sólo en las oclusiones venosas proximales (ilíaca, femoral), disminuyendo su sensibilidad en obstrucciones más distales y siendo prácticamente nula bajo la rodilla. Aun cuando puede resultar económico, éste estudio no discrimina otras causas de retardo en el vaciamiento venoso o de menor capacitancia como es el caso de la insuficiencia cardíaca o de compresiones extrínsecas. La pletismografía venosa es poco utilizada en nuestro medio.

Heparinas de bajo peso molecular Las heparinas de bajo peso molecular se emplean cada vez más en el tratamiento de la TVP o del TEP a pesar de su mayor precio por su mayor simplicidad de administración (una o dos dosis subcutáneas diarias), la ausencia de necesidad de monitorización, la mayor comodidad para el paciente y la posibilidad de tratamiento domiciliario 5-7 . Las heparinas de bajo peso molecular han demostrado ser igual o más eficaces que la heparina no fraccionada y presentar un riesgo hemorrágico igual o menor 5-7 . Asimismo, las recurrencias parecen ser menores, especialmente en los pacientes de alto riesgo. En su conjunto, la mortalidad es menor con las heparinas de bajo peso molecular 8 . Las heparinas de bajo peso actualmente

Resonancia magnética nuclearLa RMN emplea un potente campo magnético para generar una imagen de alta resolución de las estructuras anatómicas. Este estudio no invasivo se puede utilizar para diagnosticar la TVP en pacientes en los que el examen ecográfico sea inadecuado o no sea factible. A diferencia de la flebografía por tomografía computarizada, la RMN no implica una exposición a la radiación, pero su uso puede verse limitado por la larga duración del examen y la

t RombofILIAS Aproximadamente el 50% de las embarazadas que sufre una TVP poseen una trombofilia de fondo comparado con un 10% de la población general. Las trombofilias más comunes durante el embarazo las podemos dividir en dos gru- pos: hereditarias y adquiridas (7, 5,14,13,3). Hereditarias en las que encontramos la presencia del fac- tor V de Leiden, la mutación del gen de la protrombina G20210A, deficiencia de antitrombina y de prot C y S. En el grupo de trom- bofilias adquiridas la más impor- tante es el síndrome anticuerpo antifosfolípido. Las trombofilias también se asocian con compli- caciones en el embarazo como pérdidas tardías o tempranas, res- tricción del crecimiento intrau- terino y abrupto placentae entre otras. Es importante recordar que durante el embarazo los niveles de proteína C, S y antitrombina disminuyen por lo que la medición de estos durante esta etapa pude resultar en falsos positivos por lo que se recomienda su medición 6 semanas después del parto. Otro con las que tienen un parto vaginal

No fue posible obtener la tasa de incidencia en este estu- dio, ya que el tiempo de éste fue de sólo un año, sin tener resultados estadísticos previos de esta patología. En conclusión, se acepta la hipótesis alterna, ya que la tasa de prevalencia de la trombosis venosa profunda en el Hospital Central Militar es similar a las que se pre- sentan en estadísticas de Estados Unidos de América y Europa.