PDF superior Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en

Diagnóstico y Tratamiento de la   Neumonía Adquirida en la Comunidad en

Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Exámenes de laboratorio x No se recomienda realizar biometría hemática en todos los niños para establecer el diagnóstico de NAC. Sin embargo se recomienda que se realice en los pacientes hospitalizados con diagnóstico de NAC como parámetro inicial de referencia

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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la

La guía de referencia rápida tiene como objetivo proporcionar al usuario las recomendaciones clave de la guía Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Neumonía adquirida en la comunidad en adultos, seleccionadas con base a su impacto en salud por el grupo desarrollador, las cuales pueden variar en función de la intervención de que se trate, así como del contexto regional o local en el ámbito de su aplicación.

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NEUMONÍA ADQUIRIDA. Diagnóstico y Tratamiento de la

NEUMONÍA ADQUIRIDA. Diagnóstico y Tratamiento de la

La guía de referencia rápida tiene como objetivo proporcionar al usuario las recomendaciones clave de la guía Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en las/los Pacientes de 3 Meses a 18 Años en el Primero y Segundo Nivel de Atención, seleccionadas con base a su impacto en salud por el grupo desarrollador, las cuales pueden variar en función de la intervención de que se trate, así como del contexto regional o local en el ámbito de su aplicación.

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GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 2.- NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 2.- NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

2.-Aspectos Generales Justificación La neumonía es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en la población mundial. En México se encuentra entre las 20 principales causas de enfermedad. El Sistema Nacional de Salud y el Sistema de Vigilancia Epidemiológica reportaron 11,958 defunciones por Influenza y neumonías en el 2003. Aunque los datos epidemiológicos no son confiables, se calcula que en nuestro país se presentan de 2-4 casos por 1,000 habitantes, esto es entre 200 mil y 400 mil casos anuales. En la neumonía adquirida en la comunidad el 80% de los pacientes no requieren hospitalización y su mortalidad es baja (1%); sin embargo, el 20% restante requiere de tratamiento intrahospitalario, con una mortalidad del 12%, la cual aumenta cuando la hospitalización es en una unidad de cuidados intensivos. La neumonía nosocomial representa el 15% de todas las infecciones intrahospitalarias, esta incidencia se incrementa de 6 a 20 veces en pacientes que requieren de ventilación mecánica asistida.Desde abril de 2009 y hasta el 1º de octubre se han presentando 32,950 casos de influenza A H1N1 en nuestro país, el grupo de edad más afectado es entre los 20 a los 54 años de edad. Los estados de la República Mexicana con mayor número de casos son: Chiapas, Distrito Federal, Yucatán y Jalisco. La mortalidad en este periodo es de 236 defunciones, siendo más vulnerables las personas con enfermedades crónico-degenerativas concomitantes o con factores de riesgo contribuyentes al desarrollo de la infección. Estos datos estadísticos se van modificando diariamente debido a que en nuestro país nos encontramos en el 3er rebote desde que se reportaron los primeros casos.
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Tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad

Tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad

Es habitual hacer la distinción entre neumonía probable- mente neumocócica y neumonía atípica (M. pneumoniae, C. pneumoniae y virus) en función de las características clíni- cas, radiológicas y de laboratorio. Así, ante un cuadro clíni- co de instauración brusca de fiebre elevada, afectación del estado general y dolor torácico sospecharíamos una infección neumocócica; en cambio, ante un niño mayor de cinco años con un cuadro de fiebre moderada y tos persistente de varios días de evolución, con escasa afectación de su estado gene- ral, especialmente si además apreciamos sibilantes en la aus- cultación pulmonar, nos inclinaríamos por el diagnóstico de una neumonía atípica. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones los cuadros clínicos no están tan claramente deli- mitados, especialmente en lactantes y preescolares (1) . Un estu-
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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Optimización del tratamiento

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Optimización del tratamiento

1 Etiología. 2 Manifestaciones clínicas, diagnóstico y factores de riesgo. 3 Pronóstico. 4 Tratamiento far- macológico. 4.1 Resistencias antimicrobianas de S. pneumoniae en España. 4.2 Selección del antibióti- co. 4.2.1 Tratamiento empírico. 4.2.2 Fracaso terapéutico. 4.2.3 Tratamiento dirigido. 5 Prevención. L a neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar bastante fre- cuente. Su incidencia es difícil de estimar con exactitud, en Europa varía entre 1,7 y 11 casos /1.000 habitantes/año, con tasas más altas en niños y en ancia- nos 1-6 . Se ha observado que la tasa de incidencia es mayor en varones y se incrementa significativamente por grupos de edad 7 . En Castilla y León, en 2006, fue de 1,07 casos por 1.000 habitantes, más frecuente en mayores de 75 años (34,8%) y en varones (61,9%) 8 . El número de ingre- sos por NAC varía entre los diferentes países 9,10 . En un es- tudio realizado en EEUU se comprobó que la hospitaliza- ción en pacientes de más de 85 años era el doble (51%) que en los pacientes de 65-74 años (26%) 10 . La NAC es una patología potencialmente grave, con una elevada mortalidad en ancianos y en pacientes con significativa co- morbilidad asociada. Se ha estimado que la tasa de mor- talidad es menor del 1% en pacientes ambulatorios; en- tre el 5,7% y el 13% en pacientes hospitalizados y entre el 29-50% en pacientes graves admitidos en la UCI 11-14 . El tratamiento estándar de la neumonía lo constitu- yen los antibióticos. Una buena selección de trata- miento es fundamental para frenar la extensión de re- sistencias bacterianas frente a los antibióticos y lograr el éxito terapéutico. En la mayoría de los casos, el tra- tamiento se inicia empíricamente sin conocer el ger- men causal.
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Diagnóstico microbiológico de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad

Diagnóstico microbiológico de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad

Key words: pneumonia, microbiology, bacteriology, virology. RESUMEN Los exámenes microbiológicos permiten identificar el agente causal de la neumonía y su patrón de sensibilidad a antimicrobianos. El tratamiento anti infec- cioso dirigido contra un patógeno conocido permite reducir el espectro de acción de los fármacos, los costos, el riesgo de reacciones adversas y de la resistencia anti- microbiana. Sin embargo, no es necesario realizar estudios microbiológicos extensos a todos los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Los estudios deben estar guiados por la gravedad de la neumonía, los factores de riesgo epidemiológico y la respuesta al tratamiento empírico. No se recomienda realizar investigaciones microbiológicas rutinarias en los pacientes manejados en el medio
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Tratamiento antibiótico en niños con neumonía adquirida en la comunidad

Tratamiento antibiótico en niños con neumonía adquirida en la comunidad

Esta clasificación operativa debe ser conside- rada solo como una herramienta y un lenguaje común para personal no médico y médicos, que busca simplificar el tratamiento y la intervención que se puede hacer en niveles de atención primaria por personal no médico, pero nunca reemplazará el ejercicio clínico que ante cada paciente debe hacerse en los servicios de salud con atención de médico. Se debe llegar siempre a un diagnóstico sindromático y, de ser posible, a un diagnóstico clínico y causal de la enfermedad responsable de las manifestaciones clínicas del paciente.
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Neumonía adquirida en la comunidad

Neumonía adquirida en la comunidad

La mayoría de los niños sanos que desarrollan neumonía se recuperan sin secuelas a largo plazo, pudiendo presentar tos persistente y disnea con esfuerzo durante varias semanas o meses. Si a las 48-72 horas del tratamiento empírico persiste fiebre o afectación del estado general se debe valorar la existen- cia de complicaciones, una terapia antimicrobiana inadecuada o bien un diagnóstico alternativo o coincidente.

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Neumonía adquirida en la comunidad

Neumonía adquirida en la comunidad

Tras el diagnóstico de neumonía debe efectuarse una nueva valoración clínica a las 48-72 horas: si la valoración no es favo- rable (persistencia de la fiebre, empeoramiento del estado general, presencia de disnea, etc.), consideraremos fallo tera- péutico y debería realizarse una nueva radiografía de tórax y otros estudios complementarios (hemograma, VSG, PCR, hemocultivo, detección de antígenos virales, serología, test de tuberculina, fibrobroncoscopia, lavado broncoalveolar, Tomo- grafía Computarizada (TC), etc.) con el fin de conocer la etio- logía del proceso, valorar la existencia de complicaciones (derrame pleural paraneumónico -con características o no de empiema- o de forma más rara, un absceso pulmonar) y replantear el tratamiento, ya que podemos estar ante una anti- bioterapia no adecuada (tipo, dosis, patología previa no valo- rada adecuadamente, etc.) sustituyendo o añadiendo un nuevo antibiótico. Si, por el contrario, el niño mejora, se puede plan- tear el alta hospitalaria si existe buena tolerancia oral, posi- bilidad de completar el tratamiento antibiótico en su domi- cilio y aceptación y comprensión por parte de la familia, del tratamiento prescrito y de los planes de seguimiento. INFORMACIÓN A LOS PADRES
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Neumonía adquirida en la comunidad

Neumonía adquirida en la comunidad

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Los procedimientos que utilizamos para lle- gar a un diagnóstico los llamamos invasivos o no invasivos en razón a las molestias y riesgos que sometemos a los pacientes. Todos tienen limita- ciones y ninguno es capaz de detectar a todos los gérmenes y sólo aportan el diagnóstico en la mitad de los casos. No son necesarios habitualmente en pacientes ambulatorios, pero en todos los pacien- tes ingresados intentaremos tener un diagnóstico microbiológico, y antes de iniciar el tratamiento anti- biótico solicitaremos: tinción de Gram. y cultivo de esputo o aspirado bronquial, dos hemocultivos, antí- genos urinarios de neumococo y legionella y si exis- te liquido pleural, toracocentesis (Nivel III). La obten- ción de una muestra para el diagnóstico microbio- lógico no debe retrasar el tratamiento antibiótico.
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Neumonía adquirida en la comunidad

Neumonía adquirida en la comunidad

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: blanquer_jos@gva.es (J. Blanquer). R E S U M E N La estratificación del riesgo de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) a su llegada a urgencias médicas es la clave principal para diferenciar los pacientes con NAC en tres subgrupos según el lugar donde se debe efectuar el tratamiento inicial: extrahospitalario, ingreso en salas de hospitalización, requerimiento de ingre- so en la unidad de cuidados intensivos (UCI), dadas las dificultades inherentes a conocer la etiología causal de la NAC (el diagnóstico etiológico se alcanza sólo en 40-60 % de los casos). Las dos escalas de riesgo más usadas son: el Pneumonia Severity Index (PSI) o escala de Fine y el CURB-65, útiles sobre todo para evaluar la necesi- dad de ingreso hospitalario. Los criterios de la normativa ATS-IDSA de 2007 son los más utilizados para valo- rar el ingreso del paciente con NAC en la UCI. Las posibles diferencias etiológicas y evolutivas de los tres gru- pos de pacientes ya citados son la base de la diversidad de pruebas diagnósticas y de tratamiento empírico que requerirán cada uno de ellos, aunque en los tres subgrupos se ha de contemplar la posible etiología neu- mocócica, dado que Streptococcus pneumoniae es el agente causal más frecuente de la NAC en cada uno de ellos. Se considera esencial una nueva evaluación del estado clínico del paciente a las 48 h de haber iniciado el tratamiento empírico.
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Caracterización de los pacientes pediátricos con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad

Caracterización de los pacientes pediátricos con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad

3.11.3. Se encontró un estudio publicado en abril del año 2008, en la revista Pediatría al día, con el nombre “tratamiento ambulatorio”. Es un estudio realizado en Pakistán, para el cual se tomaron en cuenta dos cohortes, nombradas como GI y GA. 1048 pacientes en la cohorte GI y 1052 en la GA. Los 2,100 pacientes fueron incluidos en el análisis con intención de tratar (IT), mientras que la población por protocolo (PPP) estuvo formada por 1,012 niños en el GI y 1,025 en el GA. El 97% de los pacientes de la PPP cumplieron correctamente el esquema de tratamiento. Sólo se comprobaron diferencias leves en las características basales de los niños asignados a cada grupo. Al sexto día, el análisis de la PPP reveló fracaso terapéutico en el 8.6% de los niños del GI y en el 7.5% de los del GA, con una diferencia de riesgo de 1.1 (en el margen de equivalencia). Los motivos más frecuentes del fracaso terapéutico fueron la aparición de signos de alarma hacia el sexto día, la necesidad de permanecer en el hospital más de 48 horas (en el GI) o la necesidad de internación como consecuencia de la infección (en el GA). La fiebre de más de 38 0 C y la persistencia del RTI al sexto día fueron otras causas de fracaso terapéutico. La recaída al día 14, entre los 1,873 pacientes con buena respuesta al sexto día, fue muy rara e igualmente frecuente en ambos grupos (3.4% en el GI y 2.6% en el GA, con una diferencia del riesgo de 0.7%). Se registraron más fracasos terapéuticos en el GI que en el GA (5.8% y 3.5%, con una diferencia de 2.3%) sobre todo por la aparición de signos de alarma que motivaron la permanencia en el hospital durante más de 48 horas. El análisis que se realizó con la exclusión de los niños con sibilancia audibles mostró resultados idénticos. El análisis en la población con IT reveló los mismos hallazgos que los observados en la PPP. 91
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Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas

Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas

Una vez diagnosticada la neumonía e iniciado el tra- tamiento, se recomienda una valoración clínica por parte del pediatra a las 48 h 9,98 . Si no hay signos de haberse producido una mejoría (persistencia de la fiebre, empeora- miento del estado general, disnea, etc.), hay que considerar algunas posibilidades que expliquen esa evolución, tales como que el diagnóstico no sea el correcto, que el trata- miento no sea efectivo (inadecuada cumplimentación y/o dosis incorrecta, presencia de resistencias), que hayan sur- gido complicaciones (empiema, absceso pulmonar), que el agente causal sea un virus u otro menos frecuente (M. tuber- culosis, Actinomyces spp., hongos, protozoos), que presente una inmunodeficiencia no conocida, que la etiología no sea infecciosa y/o que haya una obstrucción bronquial asociada, habiendo que valorar e investigar todas estas variables 9,98,99 . En los casos en los que el empeoramiento sea evidente, será necesario recurrir a exploraciones complementarias, desde las más simples a las más complejas (nueva RxT, hemograma, VSG, PCR, hemocultivo, detección de antígenos virales, serología, test de tuberculina, FB, LBA, TC, etc.), con el fin de valorar la existencia de posibles complicaciones y conocer la etiología si es preciso, además de considerar la hospitalización para profundizar en la investigación y aplicar tratamiento intravenoso y de soporte 100 .
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Recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia

Recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia

• Cuando sea apropiado, se deben especificar las fe- chas de terminación de los medicamentos. 1. Paciente ambulatorio (Grupo 1) Los pacientes con opción de tratamiento ambulato- rio suelen encontrarse en buenas condiciones clínicas y toleran la vía oral. Los antibióticos escogidos tienen efec- to sobre S. pneumoniae y, en el caso de los macrólidos, tienen actividad adicional sobre los microorganismos atípicos. La controversia sobre la necesidad de cubrir los microorganismos atípicos de forma empírica en to- dos los pacientes con neumonía que requieran manejo en la comunidad es antigua y no ha sido resuelta de forma satisfactoria. Tres de las cuatro guías selecciona- das recomiendan el uso de amoxacilina en los pacien- tes que van a recibir tratamiento ambulatorio, mientras que la guía de los Estados Unidos recomiendan el uso de macrólidos. Una revisión sistemática reciente identi- ficó los estudios clínicos aleatorizados que tenían trata- mientos antimicrobianos en este escenario (61). Los estudios identificados incluyen estudios comparados con
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Expresión inflamatoria en la neumonía adquirida en la comunidad que no responde al tratamiento /

Expresión inflamatoria en la neumonía adquirida en la comunidad que no responde al tratamiento /

La etiología de la NAC que no responde puede ser infecciosa hasta en un 40% de los casos, mientras que se ha observado que en aproximadamente un 15% de los casos la causa es no infecciosa (15). Los microorganismos identificados con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa y enterobacterias (7). Es por tanto importante destacar que hasta en un 30% de los casos de NAC, no se identifica la causa específica de falta de respuesta (10). La actuación ante una NAC que no responde debe incluir una reevaluación completa que confirme o reconsidere el diagnóstico de NAC y poder descartar así otros diagnósticos alternativos. Esta nueva reevaluación de la NAC incluiría la obtención de muestras para examen microbiológico mediante técnicas no invasivas e incluso invasivas a través de broncoscopio como cepillo y/o lavado broncoalveolar (LBA); y el empleo de otras técnicas de imagen como la Tomografía computarizada torácica (13,15,16) que permitiría además examinar mediastino, posibles complicaciones pleurales y el parénquima pulmonar.
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Neumonía Adquirida en la Comunidad. Introducción

Neumonía Adquirida en la Comunidad. Introducción

Neumonía Adquirida en la Comunidad Introducción La Neumonía adquirida en la comunidad (NAC), constituye la sexta causa de muerte en el mundo. Los agentes microbianos que pueden causar neumonía aguda son múltiples. Cuando se comienza el tratamiento empírico, no suele ser posible realizar el diagnóstico etiológico específico por lo que el médico debe decidir cuál tratamiento es el más adecuado. La influencia creciente de la resistencia a los antibióticos entre muchos de los agentes patógenos más comunes ha dificultado este reto. La comprensión de la patogenia de la enfermedad, la evaluación de los datos relevantes de la historia y un examen físico cuidadoso, el reconocimiento de los patrones clínicos comunes de la infección y la información procedente del laboratorio de microbiología, ayudan a limitar los posibles agentes etiológicos de la neumonía, lo que permite seleccionar un tratamiento antibiótico adecuado.
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Estrategias para el diagnóstico etiológico rápido y preciso de neumonía adquirida en la comunidad

Estrategias para el diagnóstico etiológico rápido y preciso de neumonía adquirida en la comunidad

concede un diagnostico presuntivo que solo requiere de confirmación; entre estos se encuentra, el reconocimiento del cuadro clínico, la epidemiología y su relación con los grupos etarios y comorbilidades, radiografía de tórax, biomarcadores de sangre como la Procalcitonia, entre otros; y al ser de crucial importancia el tiempo de instauración del tratamiento, al confirmarse neumonía extrahospitalaria por radiografía de tórax, se establece terapia empírica que sin ser específica, reduce riesgos de complicaciones y muerte dentro de 4 a 8 horas, debe ser efectiva para S. pneumoniae, principal agente etiológico de NAC, razón por la cual los análisis de antígenos neumoccócicos urinarios no son de considerable relevancia, al no modificar significativamente la terapia; técnicas como tinción de Gram, cultivo de Esputo, análisis de antígenos urinarios de Legionella, son de vital utilidad en la práctica clínica, mientras que el hemocultivo presenta un bajo rendimiento diagnóstico. Así mismo, los exámenes de rutina para detección de agentes atípicos como C. pneumoniae, M. pneumoniae y virus, en neumonía leve a moderada no deben ser realizados porque no hay pruebas rápidas bien validadas para estos agentes. Solo Legionella spp. Se asocia a mortalidad significativa; sin embargo, en casos graves, e internación, deben ser realizados estudios serológicos para microorganismos difíciles de identificar (ejemplo, Fijación del complemento para M. pneumoniae y prueba de inmunofluorescencia para C. pneumoniae), aunque en este último son posibles los falsos positivos y falsos negativos. Por otro lado, junto al análisis microbiológico debe ser realizado análisis de pruebas bioquímicas, para el reconocimiento del estado del paciente, y coadyuvar al tratamiento.
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Epidemiologia de la neumonía adquirida en la comunidad en el anciano

Epidemiologia de la neumonía adquirida en la comunidad en el anciano

Las manifestaciones clínicas de la NAC son inespecíficas, por lo que la radiografía de tórax es obligada para establecer su diagnóstico, localización y extensión, sus posibles complicaciones (como derrame pleural o cavitación), y la existencia de enfermedades pulmonares asociadas, otros posibles diagnósticos alternativos, y también para confirmar su evolución hacia la progresión o la curación (Katz, Leung 1999). Sus limitaciones son la incapacidad para discriminar entre una neumonía y otros infiltrados inflamatorios no infecciosos y también para detectar pequeños infiltrados visibles por métodos más sensibles, como la tomografía computarizada. La recomendación de realizar una radiografía de tórax de rutina en sus 2 proyecciones convencionales a los pacientes con sospecha de neumonía es universal (Bartlett, Mundy 1995; Niederman 2007; Mandell et al 2007), y obligatoria tanto en los pacientes estudiados en el hospital, ingresen o no, como en los atendidos fuera de él, sobre todo si no hay mejoría clínica tras 48 h de tratamiento empírico (MacFarlane, Boldy 2004). No hay ningún patrón radiológico que permita reconocer la etiología de la neumonía, ni siquiera diferenciar entre grupos de patógenos (MacFarlane, Boldy 2004). Los patrones clásicos (neumonía lobar, bronconeumonía y neumonía intersticial) no son exclusivos de ningún agente etiológico, aunque el reconocimiento de dichos patrones puede ser útil en ocasiones (Katz, Leung 1999; Franquet 2001). La afectación bilateral o de más de 2 lóbulos y la existencia de derrame pleural son indicadores de gravedad, sobre todo el derrame pleural bilateral, sea por la propia neumonía o por insuficiencia cardíaca asociada (Fine et al 1996; Hasley et al 1996; Riquelme et al 1996).
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Tratamiento de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad

Tratamiento de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad

también se encuentran en forma inyectable y ambas se indican una vez al día y pueden inyec- tarse por una vía periférica. En nuestro medio se ha observado un rápido incremento de la resistencia a levofloxacina asociado a su pres- cripción indiscriminada 13 , y existe escasa infor- mación acerca de las otras fluoroquinolonas. Va- rias guías clínicas han incluido a estos agentes en sus recomendaciones y la razón fundamental ha sido la alta tasa de resistencia de S. pneu- moniae a penicilina y macrólidos observada en algunas áreas geográficas y el espectro de co- bertura antimicrobiano que incluye a los agentes atípicos 1-4 . Sin embargo, este grupo de anti- bióticos altamente efectivos debiera reservarse para pacientes hospitalizados con NAC grave y sólo se recomendaría su uso en casos muy se- leccionados [C]. Esta recomendación se basa en los siguientes antecedentes: la resistencia de S. pneumoniae a agentes β-lactámicos con CIM inferior a 4 µg/ml no se ha asociado a mayor riesgo de complicaciones y muerte [II]; en Chi- le no se han detectado cepas resistentes a peni- cilina con CIM > 4 µg/ml en adultos con neu- monía comunitaria [II]; en nuestro medio, el manejo con agentes β-lactámicos y macrólidos de la NAC neumocócica ocasionada por cepas resistentes en adultos sigue siendo una conduc- ta segura y eficaz [B], y en el medio ambulato- rio se considera apropiado racionalizar la prescrip- Tratamiento de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad - A. Díaz F. et al.
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