PDF superior Diagnstico de un tromboembolismo pulmonar agudo por AngioTC

Diagnstico de un tromboembolismo pulmonar agudo por AngioTC

Diagnstico de un tromboembolismo pulmonar agudo por AngioTC

Aceptado para su publicación: 18 de mayo de 2012 Full English text of this article is also available RESUMEN El tromboembolismo pulmonar agudo tiene mayor mor- bilidad y mortalidad en los ancianos, pero puede pre- sentarse en adultos jóvenes; por eso el diagnóstico certero es muy importante en este grupo etario. En es- te artículo se presenta el caso de un hombre de 37 años de edad, que acude al cuerpo de guardia por do- lor precordial, sin alteraciones electrocardiográficas y dilatación de las cavidades derechas en el ecocar- diograma. Se realizó AngioTC y se observó una dila- tación del tronco de la arteria pulmonar, donde había una imagen hipodensa que ocupaba su porción distal, en relación con tromboembolismo pulmonar agudo. El paciente evolucionó favorablemente con el tratamiento.
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Prevalencia del tromboembolismo pulmonar agudo diagnosticado con angiotc de arterias pulmonares en el servicio de urgencias del hospital central de asturias.

Prevalencia del tromboembolismo pulmonar agudo diagnosticado con angiotc de arterias pulmonares en el servicio de urgencias del hospital central de asturias.

La arteriografía pulmonar es una técnica adecuada para el diagnóstico definitivo del TEPA 13 . Consiste en la visualización radiográfica del árbol vascular del pulmón tras la inyección del contraste intravenoso. Se observa un defecto de llenado del vaso o una obstrucción completa como signo directo de TEP. Era tradicionalmente la prueba de referencia, pero actualmente se ha reemplazado por la angioTC. Presenta desventajas al ser un procedimiento invasivo, y ventajas al ser también un procedimiento terapéutico en caso de trombosis masiva. Actualmente ha quedado relegado como alternativa al diagnóstico de TEP crónico. El tromboembolismo pulmonar crónico representa un bajo porcentaje de los TEP agudos que no se resuelven completamente. Los trombos quedan incluidos en la pared del vaso, con un recubrimiento endotelial. Este proceso puede llegar a provocar una cierta estenosis vascular, con hipertensión pulmonar y cor pulmonale secundarios.
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Incidencia de tromboembolismo pulmonar crónico en pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar agudo.

Incidencia de tromboembolismo pulmonar crónico en pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar agudo.

Objetivos La mayoría de tromboembolismos pulmonares se resuelven sin secuelas. Por razones que aún no están claras, en un pequeño porcentaje de pacientes , el tromboembolismo no se resuelve y forma obstrucciones fibróticas endotelializadas en el lecho vascular pulmonar. El resultado es una estenosis vascular, que puede generar una hipertensión pulmonar grave y cor pulmonale ( 1 ) .

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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO

 Es invasiva y no está exenta de riesgos. En un agrupamiento de 5 series (5.696 pacientes), mortalidad por angiografía pulmonar del 0,2% (IC del 95%, 0-0,3%). Pacientes muy enfermos con deterioro hemodinámico o insuficiencia respiratoria aguda.

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Tratamiento del tromboembolismo pulmonar agudo: controversias actuales

Tratamiento del tromboembolismo pulmonar agudo: controversias actuales

El estudio SEATTLE II, de una sola rama, multicéntrico, evaluó la segu- ridad y eficacia de la trombólisis guiada por catéter para tratar a 150 pacientes con TEP masivo con alto riesgo hemorrágico o contraindi- caciones para la trombólisis sistémica. No demostró diferencias en la mortalidad ni en la incidencia de sangrado comparando sus resulta- dos con otras series, pero sí demostró una mejoría en la función del VD y una disminución de la PSAP 1,2,26 . Por tanto, esta estrategia invasi- va solo se recomienda en aquellos pacientes con contraindicaciones absolutas de trombólisis sistémica que presentan una firme indica- ción de reperfusión de la arteria pulmonar comprometida.
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Tromboembolismo pulmonar: agudo, crónico y ni "fu" ni "fa".

Tromboembolismo pulmonar: agudo, crónico y ni "fu" ni "fa".

Revisión del tema El tromboembolismo pulmonar es una entidad que clínicamente puede ser asintomática o inespecífica, pudiendo presentar taquipnea, dolor pleurítico o disnea. En los pacientes con sospecha de TEP se suele valorar el dímero D, que es un producto de degradación de la fibrina, con alto valor predictivo negativo (útilidad para descartarlo, pero no para confirmarlo). Por lo tanto, es inespecífico, pudiendo encontrarse elevado en otros procesos como la trombosis venosa profunda, infarto de miocardio, coagulación intravascular diseminada, neumonía, insuficiencia cardíaca, neoplasias, cirugía reciente, en pacientes añosos...
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Factores asociados con el desarrollo de hipertensión pulmonar en pacientes con un tromboembolismo pulmonar agudo

Factores asociados con el desarrollo de hipertensión pulmonar en pacientes con un tromboembolismo pulmonar agudo

El tromboembolismo pulmonar (TEP) se define como el enclavamiento de un émbolo en las arterias pulmonares desprendido de cualquier parte del territorio venoso, generalmente de una trombosis venosa profunda de miembros inferiores, aunque su origen puede ser diverso (extremidades superiores, venas uterinas, prostáticas, renales o cavidades derechas). En las últimas décadas, se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública, pese a que su prevalencia es menor que la de otras enfermedades cardiovasculares como el infarto de miocardio o la enfermedad cerebrovascular. A pesar de ello, su gravedad es similar y las complicaciones posteriores cuando el cuadro no se resuelve pueden ser igualmente mortales si no se diagnostican de forma precoz, como es el caso de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC). Por ello, muchos esfuerzos se centran en identificar en el momento agudo del TEP, características clínicas o marcadores que permitan distinguir qué pacientes presentan un riesgo mayor de padecer estas complicaciones. Uno de estos marcadores es la presencia de hipertensión pulmonar en el momento de diagnóstico.
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Embolectomía pulmonar quirúrgica en el manejo del tromboembolismo pulmonar agudo: reporte de caso

Embolectomía pulmonar quirúrgica en el manejo del tromboembolismo pulmonar agudo: reporte de caso

hipertensión arterial, enfermedad renal crónica e hipotiroidismo, quien presentó disnea de aparición súbita. Se realizó angiotomografía pulmonar y se documentó TEP con un trombo en la arteria lobar derecha (Ver Figuras 2 y 3). Además se realizó un ecocardiograma transtorácico que mostró trombo en silla de montar con extensión a las dos aurículas a través de un foramen oval permeable. Se realizó esternotomía mediana, disección por planos hasta ingresar a cavidad pericárdica, canulación aorto- cava, arteriotomía pulmonar y aspiración de los trombos localizados en las ramas pulmonares por medio de aspiración directa con cánula de succión. Luego se hizo una atriotomía derecha extrayendo un coágulo de 6 cm de longitud y se amplió el defecto del septo interauricular retirando un coágulo de 5 cm de longitud. Posteriormente, se realizó el cierre de la comunicación interauricular con un parche de pericardio autólogo. A través del ventrículo derecho se introdujo un aspirador al árbol pulmonar logrando extraer otro trombo de 3 cm de longitud (Ver Figura 4). A las 48 horas la paciente presentó un episodio de TEP recurrente requiriendo una nueva intervención quirúrgica. De esta manera, como medida de control al TEP recurrente se implantó un filtro de vena por vía percutánea para luego realizar la arteriotomía pulmonar longitudinal, logrando extraer tres coágulos más de las ramas pulmonares. La paciente evolucionó satisfactoriamente en su recuperación postoperatoria permitiendo suspender el soporte ventilatorio y hemodinámico de manera temprana en la Unidad de Cuidado Intensivo. Posteriormente, se trasladó a piso donde no presentó complicaciones dándose egreso a las tres semanas de su ingreso a urgencias. Acudió al control por consulta externa un mes después sin presentar complicaciones cardiopulmonares.
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO EN LA ARGENTINA. REGISTRO CONAREC XX

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO EN LA ARGENTINA. REGISTRO CONAREC XX

Los principales hallazgos al ingreso y estudios complementarios realizados se describen en la Tabla 2. La disnea (85%) fue la manifestación más fre- cuente, seguido por taquipnea (47%) y taquicardia (37%). La taquicardia si- nusal (52%) y el patrón S1Q3T3 (20%) fueron los signos electrocardiográ- ficos más frecuentemente hallados. Se realizó ecocardiograma en 625 pa- cientes (91%), que evidenció dilatación o disfunción del ventrículo derecho (VD) en el 41% y el 35% de los casos, respectivamente. La mediana de pre- sión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) fue de 43 mmHg (RIC 35-55). Se realizó asimismo eco-Doppler venoso de miembros inferiores en 534 pa- cientes y se constató trombosis venosa profunda (TVP) en 310 pacientes. El método diagnóstico más empleado fue la angiotomografía multicorte (81%) seguido por el centellograma ventilación/perfusión (14%) y la arte- riografía pulmonar (8%). Solo 52 pacientes (8%) requirieron dos o más es- tudios diagnósticos específicos.
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Trombolisis acelerada en tromboembolismo pulmonar agudo con seguimiento ecocardiográfico y tomográfico.

Trombolisis acelerada en tromboembolismo pulmonar agudo con seguimiento ecocardiográfico y tomográfico.

V Especialista II grado en Cardiología. Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Instituto de Cardiología y Cirugía Car- diovascular. La Habana, Cuba. RESUMEN El tromboembolismo pulmonar es una enfermedad frecuente y muchas veces fatal. En un estudio en los EE.UU de 42 millones de muertes por un periodo de 20 años, alrededor de 600.000 pacientes (1,5%) fueron diagnosticados con embolismo pulmonar. Sin embargo, este estudio seguramente infraestima la verdadera prevalencia e incidencia de esta enti- dad, debido a que más de la mitad de estos casos no son diagnosticados. Se presenta una paciente femenina, mestiza de 46 años de edad con APP de Hipotiroidismo e Hiper- tensión Arterial no tratados y Tendosinovitis en miembro inferior derecho que la mantuvo con un mes de estadía en cama, con 10 días de terapia de rehabilitación cardiaca, mante- niendo aún importante limitación funcional.
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SPECT-TC de ventilación-perfusión en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar agudo

SPECT-TC de ventilación-perfusión en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar agudo

Por otro lado, es posible que exista un sesgo de verificación, ya que en la práctica clínica diaria si el riesgo o la probabilidad de TEP son suficientemente altos, los pacientes reciben tratamiento anticoagulante 109 . Según nuestro estándar de referencia se consideraba cualquier dato clínico o exploración complementaria que aportara algún dato sobre el diagnóstico del paciente, por lo que la interpretación del SPECT-TC de V/P pulmonar puede haber influido en la toma de decisión clínica. De todas formas, este sesgo se encuentra presente en la mayoría de estudios clínicos sobre la materia 92, 101, 110 . Ahora bien, si tenemos en cuenta aquellos pacientes que fueron finalmente valorados como ausencia de TEP y por tanto no recibieron tratamiento anticoagulante que sería el grupo de pacientes que podrían presentar menos sesgos en su valoración, observamos que el VPN del SPECT-TC de V/P pulmonar es muy alto, del 98.7%, IC 95%(0.9730-1), por lo que existe una alta confiabilitat en la técnica de que aquellos pacientes diagnosticados como negativos para TEP mediante el SPECT-TC de V/P tengan un buen pronóstico y una baja tasa de eventos malignos posteriores.
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Trombolisis acelerada en tromboembolismo pulmonar agudo con seguimiento ecocardiográfico y tomográfico

Trombolisis acelerada en tromboembolismo pulmonar agudo con seguimiento ecocardiográfico y tomográfico

V Especialista II grado en Cardiología. Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Instituto de Cardiología y Cirugía Car- diovascular. La Habana, Cuba. RESUMEN El tromboembolismo pulmonar es una enfermedad frecuente y muchas veces fatal. En un estudio en los EE.UU de 42 millones de muertes por un periodo de 20 años, alrededor de 600.000 pacientes (1,5%) fueron diagnosticados con embolismo pulmonar. Sin embargo, este estudio seguramente infraestima la verdadera prevalencia e incidencia de esta enti- dad, debido a que más de la mitad de estos casos no son diagnosticados. Se presenta una paciente femenina, mestiza de 46 años de edad con APP de Hipotiroidismo e Hiper- tensión Arterial no tratados y Tendosinovitis en miembro inferior derecho que la mantuvo con un mes de estadía en cama, con 10 días de terapia de rehabilitación cardiaca, mante- niendo aún importante limitación funcional.
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Tromboembolismo pulmonar

Tromboembolismo pulmonar

PRESENTACIÓN CLÍNICA Las manifestaciones clínicas en los pacientes con TEP generalmente están ausentes o son inespecíficas, por lo que la sospecha clínica es de suma importancia en el diagnostico 1,3,5,10 . La disnea es el síntoma mas común y la taquipnea es el signo mas común en los pacientes con TEP 5,9,10 . Se debe sospechar TEP ante la presencia de TVP, datos de la misma o factores de riesgo, ante cor- pulmonar agudo, ante la presencia de hipotensión inexplicada, dolor torácico agudo o hemoptisis y ante datos electrocardiográficos

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Tromboembolismo pulmonar

Tromboembolismo pulmonar

Aunque numerosos signos y síntomas han sido re- lacionados con el diagnóstico del TEP, la taquipnea es el hallazgo más consistente en el TEP agudo. La fie- bre transitoria ha sido descripta aproximadamente en el 40% de los casos, pero rara vez supera los 38 grados centígrados. La ausencia de disnea, desasosiego, y fun- damentalmente taquipnea, hacen poco probable el diagnóstico de TEP. La taquicardia esta presente en- tre un 40 a un 50% de los casos y excepcionalmente supera los 120 latidos por minuto.

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Tromboembolismo pulmonar masivo

Tromboembolismo pulmonar masivo

estos pacientes frente al riesgo de sangrado posterior. Recordemos que los agentes trombolíticos tienen una alta afinidad por el plasminógeno vinculante, que está ligada a la plasmina, ya sea en la circulación o en la superficie del coágulo, los agentes que activan el plasminógeno en la superficie del coágulo, como el rt-PA, se consideran específicos de fibrina, mientras que los agentes que no tienen preferencia, como la estreptoquinasa y la uroquinasa, están debidamente contemplados como no selectivos. Tres agentes trombolíticos son actualmente aprobados por la Food and Drug Administration de EE.UU. para su uso en pacientes con TEP agudo:
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Los trombolíticos, en especial el tPA claramente aceleran la lisis del trombo agudo pero aún falta la corroboración de que disminuya la mortalidad. Sin embargo actualmente tiene indicación en el shock por TEP, mas aún en los pacientes con acidosis metabólica. Si bien algunos grupos lo utilizan como criterio de tratamiento, la disfunción del VD por ecocardiograma no está demostrada en la evidencia para tratamiento con fibrinolíticos. En caso de existir contraindicaciones para su uso, se podrá realizar embolectomía quirúrgica o a través de catéter de acuerdo a la experiencia de cada centro.
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Valor de la angiografía pulmonar por tomografía computarizada multidetector en el seguimiento del tromboembolismo pulmonar agudo y en el estudio de la prevalencia de la trombosis residua

Valor de la angiografía pulmonar por tomografía computarizada multidetector en el seguimiento del tromboembolismo pulmonar agudo y en el estudio de la prevalencia de la trombosis residua

172 en las venas de las extremidades inferiores tienen TVP asintomáticas y, sin tratamiento, estos trombos pueden embolizar a la circulación pulmonar y producir TEP asintomáticos de repetición que finalmente lleven al desarrollo de HPTEC. Este extremo no se confirma en el estudio de Yang et al. 258 . Tampoco nuestros hallazgos confirman esta teoría. En las ecografías Doppler del SVP de los pacientes que tenían varices en las extremidades inferiores, se diagnosticaron trombosis en el 66,1 %, mientras que en los pacientes sin varices, el porcentaje de trombosis en las ecografías Doppler fue del 61,0 %. Esta diferencia no fue significativa. Además, en los estudios de control de nuestros pacientes no identificamos la presencia de trombos localizados en territorios vasculares que no estuvieran afectados en las angio-TCMD del diagnóstico ni la obstrucción vascular fue mayor en los estudios de control que en los del diagnóstico, hallazgo este que pudiera apoyar la presencia de TEP de repetición asintomáticos.
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN EL PACIENTE CON CÁNCER

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN EL PACIENTE CON CÁNCER

En fase aguda el principal predictor de muerte es la inestabilidad hemodinámica. El TEP se inicia en forma de TEP de alto riesgo en un 5% de los pacientes, con una mortalidad precoz de entre el 15 y el 60%. El TEP estable hemodinámicamente o nor- motensivo conforma el 95% restante con un 2 a un 10% de mortalidad precoz. La mortalidad global por TEP a los 30 días alcanza el 12% 7 . Con el objetivo de estratificar el riesgo de muerte en el TEP normotensivo, se han desarrollado varios tests de laborato- rio y radiológicos que valoran la sobrecarga/disfunción de ventrículo derecho y la carga trombótica, destacando 16,17 : a) Signos de sobrecarga de ventrículo derecho en el ECG como inversión de la onda T en V1-V4, patrón S1Q3T3 o bloqueo de rama derecha; en la ecocardiografía se traduce en aumento de la ratio ventrículo derecho/ventrículo izquierdo (VD/VI), disfunción ventricular derecha, dilatación y/o hipocinesia del ven- trículo derecho y regurgitación tricuspidea; en el angioTC se pueden apreciar dilatación de cavidades derechas, desviación del septo interventricular, aumento de ratio VD/VI y determinación del péptido natriurético cerebral (BNP o proBNP); b) marcadores de daño tisular (lactato) y marcadores de daño miocárdico (troponina y proteína ligadora de ácidos grasos cardíacos), y c) datos que indican carga trombótica en la angioTC (ín- dice de oclusión arterial - índice de Qanadli, el de Miller y el de Mastora), TVP residual y valores del dímero D. Ninguno de estos tests ha demostrado ser superior a las escalas clínicas validadas para identificar a pacientes con bajo riesgo de muerte diagnosticados de TEP agudo sintomático, Pulmonary Embolism Severity Index –PESI–, PESI simplifi- cado (tabla 4) y la escala pronóstica de Ginebra y Ginebra simplificada (tabla 3) 7 .
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Estado actual del diagnóstico del tromboembolismo pulmonar

Estado actual del diagnóstico del tromboembolismo pulmonar

En este número de la REMN, Mitjavila et al del Hospital Universitario de Getafe, comparan precisamente la gammagrafía de perfusión con la TACH en el diagnóstico inicial del TEP 18 , en un estudio retrospectivo sobre 54 enfermos con clínica de TEP agudo, basándose en la probabilidad clínica pre-test (muy probable, posible, improbable) y en los resultados de las dos pruebas complementarias realizadas casi al unísono, clasificando las gammagrafías según los criterios morfológicos vasculares de PISA-PED y las TACH como positivas para TEP, negativas o indeterminadas. Encontraron una concordancia diagnóstica en 38 (70,37 %) de los casos (en 25 de ellos se descartaba TEP y en 13 se confirmaba). Cuatro estudios fueron indeterminados para la TACH y correctamente diagnosticados por la gammagrafía, con 2 falsos negativos de la TACH achacados a la presencia de émbolos en arterias sub-segmentarias y 1 falso positivo por artefacto respiratorio y en 12 enfermos los estudios de gammagrafía y TACH fueron discordantes, principalmente por 4 falsos negativos y 5 falsos positivos de la gammagrafía y 2 falsos negativos y 1 falso positivo de la TACH. En conclusión, se llegó al diagnóstico con la gammagrafía de perfusión en el 70,37 % de los casos, sin haber modificado la TACH realizada la actitud ante el enfermo. Los autores concluyen que se puede realizar el diagnóstico inicial preciso de TEP combinando la probabilidad clínica pre-test con los estudios gammagráficos de perfusión pulmonar y que la TACH añadiría información en aquellos pacientes en los que existiera discordancia entre ambas.
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Tromboembolismo pulmonar agudo con disfunción ventricular derecha y colapso ventricular izquierdo. Reporte de caso.

Tromboembolismo pulmonar agudo con disfunción ventricular derecha y colapso ventricular izquierdo. Reporte de caso.

Como antecedentes personales patológicos el paciente tenía hipertensión arterial, dislipidemia y obesidad; quirúrgicos: os- teosíntesis de tobillo por fractura 3 meses previo al ingreso, herniorrafia inguinal izquierda; alérgicos: a las sulfas; farma- cológicos: amlodipino, 5 mg al día, atorvastatina, 40 mg; fami- liares: cáncer de colon en su padre; su madre con enfermedad coronaria revascularizada; sociales: viajes recientes a Estados Unidos (múltiples recorridos duración de vuelos 2 - 5 horas). Al examen físico, se encontró paciente en aceptable estado ge- neral, con signos de dificultad respiratoria, presión arterial: 90/60mmHg, frecuencia cardiaca: 98 por minuto, frecuencia respiratoria: 24 por minuto, temperatura: 36°C, oximetría: 88% con sistema de oxigenoterapia de alto flujo tipo Venturi al 50%, peso: 106 kilogramos, talla: 1.81 metros, IMC: 32Kg/mt2 (obesidad grado I), mucosa oral semiseca, con ingurgitación yugular grado I, cardiopulmonar con ruidos cardiacos rítmi- cos taquicárdicos, sin soplos, auscultación pulmonar con leve disminución del murmullo vesicular, polipnea, prominente panículo adiposo, extremidades con leve dolor a la palpación en gastrognemio derecho, sin edema.
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