PDF superior Enfoque del paciente con disnea en el servicio de urgencias

Oxígeno: desde el momento de la admisión el paciente debe recibir oxígeno por cánula nasal a 3,0 L/min (FiO2 30%) en forma rutinaria. Si la pulsoximetría permanece por debajo de 90% con esta concentración de oxígeno, debe hacerse la determinación de gases arteriales para confirmar la existencia de hipoxemia y entonces iniciar la administración de mayores concentraciones de oxígeno por medio de máscaras (FiO 50%). La presencia de hipoxemia refractaria al manejo con cánulas nasales debe hacer sospechar otras patologías asociadas como neumonía, barotrauma, etc.

La disnea es progresiva, aparece generalmente en horas de la madrugada, en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. El paciente se muestra bastante ansioso, puede estar sentado o de pie, agitado, manifestando sensación de muerte inminente, palidez cutáneo-mucosa, cianosis distal y peribucal, hay sudoración profusa, la piel está fría, húmeda y pegajosa; con debilidad, fatiga, agotamiento y cansancio. Se observa aleteo nasal, polipnea, retracción intercostal y supraesternal, tos. Se pueden oir en ocasiones sibilancias espiratorias. Puede haber expectoración profusa, espumosa, acuosa y teñida de sangre o francamente hemoptoica.

Los síntomas registrados como motivo de consulta con mayor frecuencia han sido de tipo cardiorrespirato­ rio; palpitaciones (80%), disnea (73%), sensación de ahogo-sofoco (52%), dolor torácico (42%), parestesias (50%), sensación de inestabilidad (40%), psicológico (miedo a enloquecer o perder el control) (46%), miedo a morir (33%) y neurovegetativo (sudoración excesiva) (42%). Aunque existen trabajos que recogen la frecuen­ cia con que se presentan los distintos síntomas1S9, pre­ domina el carácter abigarrado del cuadro con síntomas somáticos muy diversos que no tienen la misma presen­ tación en los diferentes casos, aunque sí tienden a repe­ tirse de forma similar en las diferentes crisis de un mis­ mo paciente, siendo característico el inicio brusco e inesperado, sin que sea necesaria la aparición de cir­ cunstancias precipitantes evidentes y duración recortada (minutos a horas), con facilidad para la repetición. Para el diagnóstico se establece un listado de síntomas halla­ dos t¡- � cuentemente, siendo suficiente que se presenten al menos cuatro (cualesquiera de ellos), junto con otras características que se deben cumplir para considera¡" las crisis de angustia C0l110 un Trastorno por Angustia.

Los síntomas clínicos de disnea, dolor torácico o hemop- tisis, se incluyeron si en la historia clínica se recogían como síntomas de reciente comienzo o empeoramiento manifiesto en la última semana. Se consideró que el paciente presentaba taquipnea cuando la frecuencia respiratoria superaba las 25 rpm, o en su defecto, se especificaba en la historia clínica la presencia de taquipnea y/o trabajo respiratorio aumentado. La existencia de taquicardia (frecuencia cardíaca mayor a 110 spm) se detectó mediante la toma del pulso, monitoriza- ción cardíaca o electrocardiograma. Otros síntomas y signos fueron desestimados al no estar recogidos de forma generali- zada.

Un hecho positivo de este grupo poblacional es el re­ lativo buen uso del sistema sanitario que realizan, ya destacado en otro trabajol. El 42 % de los pacientes atendidos son derivados con el documento intercon­ sulta por los Servicios de Atención Primaria o Servi­ cios de Urgencias Extrahospitalarios, a diferencia del 15,7 % de la población adulta, cifras estas similares a otros trabajos7,8, 10. A pesar de esto, no existen dife­

La seguridad del paciente ha pasado de ser una dimensión más de la calidad asistencial a una forma de entender la atención sanitaria sin la cual ésta carecería de sentido. Como bien se ha dicho, el servicio de urgencias constituye una de las áreas asistenciales con más riesgo de efectos adversos. Diferentes condiciones favorecen su aparición, como son el alto número de visitas, la diversa complejidad de los pacientes y la necesidad de tomar decisiones tiempodependientes con escasa información clínica. Los factores profesionales como pueden ser la escasa formación del profesional en este ámbito y las condiciones laborales con guardias de 24 horas no favorecen una buena asistencia. El cansancio físico y psíquico es innegable, repercutiendo negativamente en la asistencia de los pacientes. La carencia de recursos, tanto humanos como de espacio hace que el manejo del paciente sea más dificultoso y a veces la evaluación y el tratamiento tardan demasiado.

2 García-Castrillo Riesgo L, León Gil C, Moya Mir MS, Artigas Raventós A, Borges Sa M, Candel González FJ, et al. La sepsis grave en los servi- cios de urgencias hospitalarios. Recomendaciones del manejo diagnós- tico-terapéutico inicial y multidisciplinar de la sepsis grave. Documen- to de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Emergencias 2007;19:151-63. 3 Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al.

Definimos reclamación como “la expresión de la opinión del usuario en relación con un ac- to o proceso asistencial, respecto a las relaciones interpersonales, la comunicación con los profe- sionales sanitarios, la organización, las condicio- nes de habitabilidad, el alojamiento y el confort, entre otros aspectos, derivada como consecuen- cia de la atención sanitaria recibida en un cen- tro, servicio o establecimiento sanitario que no le ha satisfecho, y de la cual el usuario espera un actuación al respecto 16 “. Los motivos de re-

El presente estudio muestra la utilidad de la combinación de dosis bajas de ketamina con mor- fina en el control del dolor del paciente con trau- matismo en extremidades. Es necesaria la realiza- ción de estudios complementarios que confirmen estos hallazgos. Este tratamiento consigue un con- trol del dolor mayor y más precoz que el uso de morfina aislado, logra un mejor bienestar del pa- ciente y reduce el consumo total de morfina. Ade- más no se han observado efectos adversos impor- tantes, por lo que podemos afirmar que es una combinación segura.

El dolor bucodental se produce por un exceso de afluencia nociceptiva procedente de la periferia. Este hecho es un fenómeno físico y psíquico que resulta de la suma de varios factores, como es el caso del estado psíquico y personal del paciente y el equilibrio de las áreas nerviosas centrales. Desde el punto de vista etio- lógico, el dolor de esta localización puede producirse por: pulpitis, alveolitis, pericoronaritis, periodontitis, abscesos periodontales y celulitis, entre los procesos más importantes 2, 3 .

La piomiositis se manifiesta con signos locales de dolor muscular calambres edema y tensión local, a menudo en un paciente con neutropenia febril y usualmente con elevación de enzimas musculares (37). Las condiciones patológicas subyacentes incluyen HIV, diabetes, malignidad hematogena, con o sin trasplante de células, cáncer de órgano solido, alteración reumatológica, cirrosis, insuficiencia renal e incluso en pacientes sanos previamente con infección previa de la piel. La etiología incluye a S aureus y Escherichia coli en pacientes con miositis con malignidad hematológica. La resonancia magnética muestra anomalías difusas en T2 en el músculo consistente con edema. El manejo incluye debridamiento pronto y terapia antibiótica agresiva (38).

Evidentemente, la herramienta AMFE alcanza su máxima utilidad cuando se emplea en procesos simples, pero tiene limitaciones cuando se aborda un macroproceso asistencial como es el de un SUH. No obstante, nuestra experiencia pone de manifies- to que su uso es compatible y útil para un abordaje general inicial con su empleo posterior en procesos más simples o subprocesos de una UGC de urgen- cias. Por tanto, es una buena forma de comenzar a implementar un plan de seguridad del paciente en un SUH que no tiene una cultura previa en este as- pecto. Hay que señalar que el orden utilizado en la realización del AMFE, identificando primero los EA, a continuación los fallos que los producen y final- mente las causas que las originan, no es el habi- tualmente empleado. Pero para los profesionales sanitarios constituye ésta una forma más lógica de pensar y de abordar estos problemas.

El tromboembolismo pulmonar estuvo presen­ te en 6 pacientes (2,07%% del total y 7,5% de los pulmonares). Dos pacientes eran varones y cuatro hembras con una media de edad 66,83 años. El 50% tenían historia previa de T.E.P. y un 33% de cirugía previa. Clínicamente presentaban como síntoma más frecuente la disnea en un 83,3% dolor pleurítico en el 66,6% y hemoptisis en el 33,3%. El electrocardiograma mostraba al­ teraciones compatibles en el 83,3%, descenso

A diferencia de lo que sucede con los Servicios Quirúrgi- cos con Cirugía Programada, en los Servicios de Urgencias Hospitalarios y de Atención Primaria existe escaso tiempo para realizar una anamnesis detallada y establecer un diagnóstico y una pauta de tratamiento adecuados. Por ello, puede ser difícil conocer cuándo se está ante un paciente con sensibilización o alergia al látex, pues además muchos pacientes lo desconocen, lo olvidan o están incapacitados para dar esa información. Por todo ello sería recomendable la utilización de guantes de bajo contenido proteico y sin empolvar como rutina en los Servi- cios de Urgencias. Ante cualquier paciente que pertenezcan a

El paciente puede tener hipertensión arterial, taquicardia, y taquipnea. Puede tener ansiedad e irritabilidad. Hay presencia de signos físicos como el bostezo, epifora, rinorrea, midriasis, piloerección, inquietud, nauseas, vómito y diarrea, así como artralgias, mialgias y espasmos musculares. Puede haber convulsiones especialmente en neonatos hijos de madres adictas, en quienes puede llegar a ser mucho más grave.

Un paciente con cetoacidosis podrá consultarnos por la presencia de nauseas, vómitos, alteraciones del estado mental que van desde estar alerta, hasta el estado de coma. La respiración de Kussmaul, puede evidenciarse en casos más severos, con aliento cetócico, provocado por la acetona.

Es muy importante ser capaz de obtener del pacien­ te una información precisa y ágil sobre el nivel, carac­ terísticas y circunstancias del dolor, síntomas y alte­ raciones acompañantes, tanto en su significado semio­ lógico y diagnóstico, como del conjunto de vivencias, emociones y amenazas personales que entrañan para el paciente y también de sus espectativas, demandas y reservas respecto a la asistencia y a la analgesia que le ofrecemos.

El 51,20% de los pacientes fueron mujeres y el 48,79% varones. Comparando estos resultados con los de la población de origen (la población de la provincia de Santa Cruz de Tenerife presenta el 50,64% de mujeres y el 49,35% de varones) se deduce que no existen diferencias significativas entre los dos grupos de población en cuanto al uso del Servicio de Urgencias, Ahora bien, si no tomáramos en cuenta las pacientes que acuden por problemas ginecológicos u obstétricos el grupo de población masculina presentaría un mayor uso del esperado ( X2 = 3,841; grado de li­

Resultados: Se realizaron un total de 1.210 hemocultivos en urgen- cias, resultaron positivos 263 (21,7%). De éstos, 51(19%) fueron da- dos de alta. En 16 el seguimiento fue incompleto y en otros 16, resul- taron contaminantes. El grupo estudiado fue de 19 pacientes. La mediana de edad fue de 67 años (rango 29-91); 10 (53%) eran muje- res. En 7 pacientes (37%) no existían enfermedades de base. El diagnóstico sindrómico fue en 9 (47%) infección urinaria, en 4 (21%) fiebre sin foco. Los gérmenes mas frecuentes fueron BGN (13 casos, 68%). El tratamiento utilizado fue en 9 (47%) ciprofloxacino, en 4 pa- cientes (21%) no se pautó antibiótico. Se tomaron otros cultivos si- multáneamente (urocultivos, LCR y loquio). No precisaron nueva asis- tencia 13 pacientes (68%). Un paciente falleció.

de ello sería la puesta en marcha de protocolos de detección precoz del paciente geriátrico frágil des- de urgencias, y con ello, una rápida actuación es- pecializada a nivel de hospitalización por parte del equipo de soporte geriátrico hospitalario o de dis- positivos geriátricos de mayor complejidad. Tam- bién el seguir un modelo de actuación diferencia- da, a nivel de atención primaria, al alta de urgencias de aquellos pacientes identificados co- mo pacientes ancianos frágiles. Ambos modelos son los únicos referenciados en la literatura, que aportan beneficios a nivel de valoración geriátrica en urgencias. Con ello se evita nuevos ingresos en urgencias y se mejora el nivel de función física y cognitiva a lo largo del tiempo, respecto aquellos en los que no se ha producido ningún tipo de in- Tabla 2. Criterios de fragilidad de Fried