PDF superior Epidemiología del síndrome coronario agudo en los servicios de urgencias

La identificación de estos pacientes en su fase prehospitalaria, y a poder ser a través de los Servicios de Emergencias Médicas (SEM), sería uno de los objetivos para reducir la mortalidad pre- hospitalaria y mejorar el resultado de las intervenciones de revas- cularización al acortar el tiempo hasta la intervención. Este objeti- vo plantea dificultades a la hora de identificar los pacientes con SCA dado el polimorfismo de su presentación, sin que las campa- ñas de formación de la población hayan resultado eficaces. Dado que el 20% se presentan con manifestaciones atípicas y que el 60% de los IAM no tienen antecedentes de cardiopatía isquémica, tampoco pueden ser instruidos desde las áreas de cardiología pues no han tenido contacto previo con estos especialistas.

Los métodos diagnósticos y la estratificación del riesgo de los pacientes que presentan sintomatología compatible con síndrome coronario agudo (SCA) han evolucionado considerablemente durante la pasada década. El SCA, aunque potencialmente mortal, puede presentarse de una forma notablemente larvada. Los recientes avances en las técnicas diagnósticas de imagen y en los biomarcadores son prometedores, y esta revi- sión sitúa estos avances desde una perspectiva histórica. Esperamos que los avances que suponen los descubrimientos que se describen en esta revisión conviertan en obso- letas muchas de las dificultades inherentes de los protocolos actuales para “descartar un infarto agudo de miocardio” y constituyan la base de una metodología precisa, ra- cional y rápida para diagnosticar el SCA en los servicios de urgencias. [Emergencias 2010;22:293-300]

Emergencias 2019;31 154 160 154 ORIGINAL Criterios de ingreso en unidades de cr?ticos del paciente anciano con s?ndrome coronario agudo desde los servicios de urgencias hospitalarios de Espa?a Estudio[.]

puerta-ECG inferior a 10 min (I-C); y 2) terapéuti- cas como tratamiento anticoagulante (I-A), antia- gregación con AAS (I-A), dosis de carga de clopi- dogrel de 300 mg (I-A) o, en su defecto, dosis de mantenimiento de clopidogrel de 75 mg, o inhi- bidores de la glicoproteína IIb/IIIa (IIa-A), y trata- miento con betabloqueantes (I-B). Además se re- gistró el tiempo inicio de dolor-llegada a urgencias, puerta-inicio de tratamiento y la estan- cia total en urgencias. En el caso de la dosis de mantenimiento de clopidogrel o inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, éstos se incluyeron puesto que en las guías del American College of Cardio- logy/American Heart Association son I-A 7 .

087 092 C08 12508 EME ORIGINAL Carbajosa Introducci?n Las enfermedades cardiovasculares son el moti vo m?s frecuente de muerte e incapacidad en los pa?ses industrializados, y se prev? que lo sigan sie[.]

Método: El registro del manejo en urgencias del SCA (MUSICA) recogió datos epide- miológicos del episodio actual y complicaciones, y del tratamiento de 1.397 pacientes con un SCA en 97 SUH españoles. Se seleccionaron aquéllos con un SCAI (ECG con bloqueo de rama izquierda o ritmo de marcapasos) y se compararon con el grupo con SCA sin elevación del ST (SCASEST). Las variables resultado fueron tiempos asistenciales y los tratamientos en urgencias considerados medidas I-A en la guía europea del 2007. Resultados: Se incluyeron 82 pacientes con SCAI y 408 con SCASEST. Comparados con los pacientes con SCASEST, aquéllos con SCAI eran mayores, incluían más mujeres y te- nían una situación basal más deteriorada. La presentación del episodio de SCA fue más grave y con más complicaciones [12,7% vs 21,9%, OR 1,94 (1,06 a 3,15), p = 0,028]. Al considerar las OR ajustadas por características basales y del episodio se perdía la sig- nificación estadística. Permanecieron más tiempo en el SUH [7 h (3-13:30 h) vs 8:36 h (4-16), p = 0,033] y no se trataron con mayor intensidad, con unos porcentajes de cumplimiento de las recomendaciones I-A inferiores al 80%.

La variabilidad en la práctica clínica es un hecho confirmado en múltiples entornos y reflejado frecuentemente en las publicaciones científicas. La variabilidad puede deberse y está plenamente justificada por aspectos como: la variabilidad del paciente, factores de comorbilidad asociados, aspectos sociales o culturales, o por otros factores externos como son las decisiones personales de los clínicos, limitaciones estructurales o materiales de los servicios, etc. Todo esto puede suponer apartarse de las recomendaciones existentes en las guías clínicas de práctica clínica. Estas últimas razones de variabilidad deben de reducirse al máximo para garantizar el mayor nivel de calidad asistencial. En los entornos con una alta rotación de los profesionales asistenciales la variabilidad aumenta y puede llegar a mermar la calidad asistencial. El desarrollo de guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas o protocolos de actuación, han sido y son objeto de gran interés por parte de las sociedades científicas. Éstas, al utilizar las recomendaciones científicas, ofrecen la mejor opción asistencial basada en la evidencia científica disminuyendo la variabilidad no deseada.

E l Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmen- to ST (SCASEST) incluye la angina inestable y el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST. En ambos procesos se forma un trombo intracoronario no oclu- sivo. Los servicios de urgencias hospitalarios desempeñan un papel importante en la valoración diagnóstica inicial del síndrome coronario, igual que en la aplicación de las prime- ras medidas terapéuticas y en la estratificación precoz del riesgo del paciente. La identificación de pacientes de alto riesgo de evolución desfavorable permite optimizar la tera- péutica y la utilización de recursos hospitalarios. La estratifi- cación del riesgo se basa en datos clínicos obtenidos de la anamnesis y exploración física, en el ECG (el descenso del segmento ST es el hallazgo que más se asocia a evolución desfavorable y, menos, la inversión de la T), en los marcado- res de necrosis miocárdica (de los que el más fiable es la elevación plasmática de los niveles de troponina T o I) y en marcadores de actividad inflamatoria, cuya elevación se aso- cia a mayor mortalidad, aunque su papel en la estratificación del riesgo no está bien establecida. Los enfermos se pueden clasificar en enfermos de riesgo alto, intermedio o bajo, se- gún la existencia o no de ciertas variables que se consideran de mal pronóstico, como son la edad mayor de 65 años, dia- betes, angina postinfarto, depresión del segmento ST, eleva- ción de los marcadores de necrosis y otros.

años. En todos ellos se estableció el diagnóstico de SCAEST o bloqueo de rama izquierda agudo y se les dio el tratamiento siguiendo el protocolo de la Sociedad Europea de Cardiología y la disponibili- dad de angioplastia primaria (AP) según el centro. El presente estudio no supuso ninguna intervención terapéutica específica más allá del tratamiento clíni- camente indicado en cada caso por el médico que asistió al paciente. Tampoco supuso ninguna inter- vención en cuanto al ingreso o el alta del paciente desde el SUH, que quedó en cada caso al criterio del equipo médico que lo atendía. Se consideraron criterios de exclusión el SCA sin elevación del seg- mento ST, los pacientes trasladados de otro centro y que no requirieron ningún tipo de atención en los SUH o aquéllos que ingresaron directamente en las unidades coronarias o servicios de cuidados in- tensivos sin asistencia directa en los SUH. Se infor- mó del protocolo a los pacientes, quienes autoriza- ron el posterior contacto de seguimiento, el cual tuvo lugar a los 30 días de la consulta a urgencias.

El desarrollo de nuevos fármacos antiagregantes y su incorporación a las recomendaciones de las guías de práctica clínica está ampliando el abanico terapéutico del SCA. La traslación de estas reco- mendaciones a la práctica clínica diaria debe reali- zarse bajo criterios de eficacia, seguridad y eficien- cia, idealmente en el contexto de protocolos clínicos consensuados por los servicios implicados en el manejo de estos pacientes (SUH y SEM, car- diología, hemodinámica y cuidados intensivos). El urgenciólogo debe familiarizarse con estos nuevos fármacos ya que, cada vez más, la elección del tra- tamiento deberá contemplar las características de cada paciente y seleccionar de forma individual y personalizada el fármaco más adecuado de acuerdo a su perfil de riesgo trombótico y hemorrágico.

Excepto algunos fármacos que son claramente revisados en los SU, la continuidad o ajuste de la medicación crónica es una responsabilidad que no suele ser inicialmente asumida por ninguno de los profesionales que atiende al paciente, dado que es el motivo de consulta lo que capta principal- mente toda la atención. Sin embargo, la interrup- ción brusca de alguno de los medicamentos que el paciente estaba tomando en su domicilio antes de acudir al SU puede provocar un síndrome de retirada, una exacerbación de la patología subya- cente y empeorar el estado del paciente y/o com- plicar el cuadro agudo que le hizo acudir a urgen- cias o incluso generar un nuevo problema de salud. Pero también el mantenimiento de alguno de los medicamentos domiciliarios, en determina- das circunstancias (fallo renal, hepático, sangrado, depresión respiratoria, intoxicación, etc…) puede suponer un riesgo para el paciente, por lo que de- ben ser interrumpidos temporalmente hasta su es- tabilización.

Finalmente, respecto a la evolución resulta notable el elevado porcentaje de pacientes sin SCA que son dados de alta (en torno al 40%), pese a ser un grupo de pacientes con un mayor nivel de comorbilidad. Esto puede deberse a las características intrínsecas del servicio de Urgencias: los pacientes con un SCA representan verdaderas emergencias que requieren ingreso y atención inmediata, mientras que patologías más larvadas en el tiempo, como las que padecen los pacientes sin SCA y troponinas elevadas, pueden no ser subsidiarias de ingreso, pese a ser igual o más graves en el medio o largo plazo.

¿A qué obedece la diferencia entre los 110 pacientes registrados en la Oficina de Bioestadística del Hospital México, los 172 luego recopilados y los 138 usuarios finalmente registrados? En los diagnósticos de egreso, los médicos anotan “síndrome coronario agudo”, “enfermedad arterial coronaria”, “cardiopatía isquémica” o distintos tipos de angor, en los servicios adonde se internaron estos pacientes (Cardiología, Medicina Interna, Cirugía de Tórax, Unidad de Terapia Intensiva, etc.).

 BOX 2-3. No hay evidencia para recomendar la administración rutinaria de betabloqueantes intravenosos en el entorno prehospitalario o durante el manejo inicial en el servicio de urgencias. Sin embargo pueden ser útiles en situaciones específicas como HTA severa o taquicardia.

TIEMPOS. La media de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el PCS fue 16,05 horas, la mediana fue 2 horas y la desviación típica fue 41 horas con 22 minutos, el valor mínimo fue 0 minutos y el máximo de más de una semana, siendo la pérdida de datos del 36%. El tiempo medio transcurrido desde el PCS hasta el ECG fue de 2 horas y 12 minutos, la mediana fue 17 minutos y la desviación típica de 17 horas, habiéndose perdido el 45% de los datos. El tiempo medio desde el PCS hasta el PCM fue 3,75 minutos, con una desviación típica de 18,37 minutos, habiéndose perdido el 86,28% de los datos. El tiempo medio desde el PCM hasta la fibrinólisis fue 1 hora y 14 minutos, sin pérdida de datos en este apartado puesto que sólo se realizaron dos fibrinólisis. El tiempo medio desde que ingresaron los pacientes en Urgencias hasta que se les dio el alta para

Se excluyeron, por motivos logísticos, aquellos pacientes que acudían fuera del horario de dispo- nibilidad de la TCMD ; por motivos clínicos, aqué- llos con edad inferior a 35 años (por la baja pro- babilidad de coronariopatía), con dolor torácico en el momento de indicar la prueba o con inesta- bilidad hemodinámica (presión arterial sistólica in- ferior a 90 mmHg); y por motivos técnicos aqué- llos con antecedentes previos conocidos de cardiopatía isquémica (por la existencia de árbol coronario previo patológico que pudiera dificultar la interpretación), con un ritmo cardiaco no sinu- sal, con una frecuencia superior a 80 latidos por minuto (lpm) o con una función renal alterada (creatinina superior a 1,3 mg/dL).

Los pacientes que acuden al hospital José María Velasco Ibarra al servicio de urgencias con dolor torácico suponen una proporción significativa del volumen de urgencias y los ingresos hospitalarios por dolor torácico finalmente se demuestra que no tenían un síndrome coronario agudo. El área de Cardiología y la Unidad Coronarias propone un protocolo de funcionamiento de las unidades de dolor torácico, bien sean funcionales o físicas, ubicadas en el área de urgencias, atendidas por personal especializado y dirigidas por un cardiólogo. Todo paciente con diagnóstico de SICA definitiva o altamente probable, debe ser admitido de inmediato a una unidad de cuidados coronarios o de terapia intensiva con facilidades de atención coronaria y preferentemente que cuenten con posibilidades de reperfusión farmacológica o intervensionista.

La observación de pacientes diagnos- ticados con síndrome coronario agudo que fueron atendidos en los servicios de urgencia, servicio de atención a pacien- tes graves y servicio de Medicina Interna del Hospital “Mártires del 9 de Abril” de Sagua la Grande durante el primero de julio al 31 de agosto de 2015 comprobó que a todos se les administraba oxígeno mediante másca- ra o gafas nasales con flujo que osciló entre 3 a 6 litros por minuto, en la mayoría de ellos no se documentó la prescripción de oxigenoterapia en el expediente clínico.

E l Síndrome Coronario Agudo (SCA) incluye la angina inestable y el Infarto Agudo de Miocardio (IAM). Ante la sospecha de IAM debe hacerse un ECG que ha de repetirse, si es normal. El tratamiento inicial incluye oxíge- no, nitroglicerina, morfina y aspirina y, posteriormente, res- tablecer el flujo coronario mediante tratamiento fibrinolítico o angioplastia, a los que se pueden añadir antitrombóticos y antiplaquetarios. Se discuten las indicaciones y eficacia de estos tratamientos. En el SCA sin elevación del ST (an- gina inestable e IAM sin elevación del ST) los objetivos de la atención inicial son: 1) evaluar la posibilidad de SCA an- te un dolor torácico, 2) valorar el riesgo de complicaciones para decidir el lugar de tratamiento y la modalidad del mis- mo mediante la anamnesis, exploración física, ECG y los marcadores de necrosis miocárdica, especialmente tropo- nina. El tratamiento médico incluye morfina, si precisa, me- dicación antiisquémica (nitroglicerina) y antitrombótica (di- ferentes combinaciones de aspirina, clopidogrel, heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular y anta- gonistas de los receptores glicoproteicos IIb/IIIa).

El diagnóstico de esta entidad se realiza por medio de coronariograía, siendo el indice de flujo coronario cuantitativo por cuadro de cine TIMI (CTFC) un método cuantitativo para estadificarlo, el cual representa el número de cuadros de cine requeridos para que el medio de contraste alcance las ramas distales coronarias. Actualmente la angiografía es la única herramienta diagnóstica y de seguimiento para el FLC, la cual debido a ser una técnica invasiva no permite un seguimiento a largo plazo ni evaluación dinámica de la respuesta al tratamiento farmacológico. Actualmente se esta evaluando la utilidad del ecocardiograma transtorácico como herramienta en la medición de las velocidades del flujo coronario a nivel de la arteria descendente anterior, sin embargo aún no hay estudios clínicos que validen su utilidad.