PDF superior Hipocalcemia e hipoparatiroidismo post-tiroidectomía

El análisis estadístico se efectuó utilizando SPSS (IBM SPSS Statistics for Mac, Version 21.0. Armonk, NY: IBM Corp.), con significancia estadística definida como p < 0,05. Los resultados primarios medidos fueron la hipocalcemia y el hipoparatiroidismo. Se realizó análisis univariado utilizando la prueba de chi cuadrado para datos categóricos y t de Student no pareada para datos continuos. Las variables asociadas con hipocalcemia o hipoparatiroidismo postoperatorio, según el análisis univariado, fueron incorporadas en la regresión logística multivariada, para identificar factores de riesgo independiente para hipocalcemia o hipoparatiroidismo postiroidectomía.

dicha intervención, dado que se traduce en incremento de la estancia hospitalaria, incremento en gastos médicos dado por necesidad de más medicamentos y de estudios secuenciales para ver la severidad del trastorno. Como medidas para control de estos pormenores se empezaron a proponer diferentes estrategias, dentro de las cuales se menciona la suplementación con calcio a todos los pacientes sometidos a tiroidectomía. Después se planteó el uso de mediciones secuenciales de calcio postoperatorio que, aunque importante, no lograron ser un predictor temprano dado que sus resultados relevantes solo se obtienen 24-48 horas posterior a la intervención 13-14 . Como último advenimiento se ha planteado el

Un estudio mostró que las tasas de incidencia de hipoparatiroidismo transitorio y permanente fueron de 27,7% y 6,3% respectivamente después de la tiroidectomía total, 36,1% y 7,0% después de la resección total con disección unilateral de ganglios linfáticos (16). El hipoparatiroidismo temporal puede causar síntomas de hipocalcemia transitoria, pero no tendrá gran impacto en la calidad de vida de los pacientes. Por otro lado, el hipoparatiroidismo permanente causará síntomas permanentes de hipocalcemia, principalmente entumecimiento de miembros y espasmos que afectarán seriamente la calidad de vida. Por lo tanto, debemos prestar atención a la protección de la glándula paratiroides durante la cirugía de la tiroides (85). Algunos pacientes sufren de hipocalcemia permanente y síntomas relacionados a pesar de los valores normales de la hormona paratiroidea después de la cirugía tiroidea (86).

Conclusiones: La prevalencia de hipoparatiroidismo pos- tiroidectomía para manejo de cáncer de tiroides en una ins- titución de cuarto nivel de complejidad de Bogotá, en manos de un cirujano experto de alto volumen es cercana al 20% con reducción al 8% a los siete meses, con tasas menores a las re- portadas pero significativas, lo cual demuestra la importan- cia de crear estrategias para prevención y manejo temprano. Existe la necesidad de registros a nivel nacional que permitan analizar el comportamiento en general de los pacientes some- tidos a cirugía del compartimento central del cuello, con el fin de establecer protocolos en la suplementación que prevengan el porcentaje de morbilidad de los pacientes con secuelas per- manentes.

tornos paratiroideos, son los más comúnmente asociados con el síndrome de Fahr. Estas anorma- lidades incluyen hipoparatiroidismo idiopático, hipoparatiroidismo secundario, seudohipopa- ratiroidismo, seudoseudohipoparatiroidismo y el hiperparatiroidismo. El hipoparatiroidismo idiopático es una afección poco común que se caracteriza por la ausencia, el reemplazo graso o la atrofia de las glándulas paratiroides. El hipoparatiroidismo secundario ocurre después de la tiroidectomía como una complicación de la cirugía. El seudohipoparatiroidismo es una condición asociada principalmente con la resis- tencia a la hormona paratiroidea y se denomina seudoseudohipoparatiroidismo a una condición donde el individuo tiene la apariencia fenotípica de seudohipoparatiroidismo tipo 1a, pero es bioquímicamente normal. La disminución de la paratohormona (hipoparatiroidismo) o la reduc- ción en la respuesta renal a la paratohormona (seudohipoparatiroidismo) provoca hiperfosfa- temia e hipocalcemia, que a su vez promueven la calcificación. Se ha encontrado evidencia de que el síndrome de Fahr se observa en 21.5% de los pacientes con hipoparatiroidismo idiopático, principalmente en las primeras seis décadas de la vida, y que puede ser clínicamente reconocido por catarata, tetania, convulsiones, disartria, aumento de la presión intracraneal, edema de papila, calcificación de tejidos blandos, insufi- ciencia cardíaca congestiva, anemia perniciosa, alopecia y displasia dental. Para confirmar el diagnóstico de síndrome o de enfermedad de Fahr se emplean varios métodos de imagen entre los que se encuentran:

Las complicaciones post-operatorias en. lo que se refiere al hipotiroidismo inmediato o tardío son de poca importancia. El hipoparatiroidismo y las lesiones de los nervios laríngeos . son complicaciones serias, pero ellas se deben exclusivamente a de­ fectos o a accidentes de carácter técnico. Finalmente es intere­ sante hacer remarcar que en los hipertiroidismos con grandes exoftalmías, antes de indicarse la tiroidectómía total, debe apre­ ciarse lo más exactamente posible, el alcance de la pa.rticipación de la hipófisis para salvar en esta forma la agrá ación de la exoftalmía, dado que en estos enfermos, la: exoftalmía puede. ad­ quirir el carácter maligno y que en este caso, puede verse favo­ recida por la supresión total de la glándula tiroidea.

el mismo procedimiento con tiroidectomia total (15). Los argumentos en contra incluyen un incremento en las morbilidades quirúrgicas tales como hipoparatiroidismo (5%) y lesión del Nervio laríngeo recurrente (7%) contra un 2% y 1% cuando solo se realiza tiroidectomia total, lo más importante en la disección del compartimento es que no ha mostrado modificar la sobrevida global (10). El argumento primario para realizar la disección central de cuello en el tratamiento de cáncer bien diferenciado de tiroides es la estadificación precisa del tumor del paciente. Jong-Lyel y cois demostraron que los pacientes sometidos a tiroidectomia con disección ganglionar central presentan mayor morbilidad, 3 a 4% hipoparatiroidismo y de 3 a 6% lesión a nervio laríngeo recurrente (20). La tasa de hipoparatiroidismo transitorio después de la tiroidectomia total se ha informado qué van desde 0,3% a 49,0%, y la tasa de hipoparatiroidismo permanente se ha informado que va de un rango de 0% a 13% (22).

Endocrina (Club delleUnità di Endocrino Chirurgia-UEC) (25), donde se realiza rutinariamente cirugía tiroidea. La incidencia de hipoparatiroidismo fue del 28.8% (757 pacientes), incluyendo hipocalcemia transitoria (27.9% -734 pacientes) e hipocalcemia permanente (0.9% -23 pacientes). La tasa de hipocalcemia asintomática fue del 70,80%. La incidencia de hipocalcemia permanente fue mayor en el grupo de hipocalcemia sintomática (7,5%) que en el grupo asintomático (1,5%). Las pacientes mujeres experimentaron una hipocalcemia transitoria postoperatoria con mayor frecuencia que los pacientes masculinos (29.7 y 21.2%, respectivamente, p <0.0001). El porcentaje de desarrollo de hipocalcemia en pacientes en los que se identificaron y conservaron paratiroides intraoperatoriamente fue mayor que en los pacientes en los que no se logró la identificación de las glándulas paratiroides (29,2 vs. 18,7%, p <0,01). Este estudio prospectivo confirmó los principales factores de riesgo de hipocalcemia posoperatoria: cáncer de tiroides, disección ganglionar y sexo femenino. Más adelante se demostró que la identificación de paratiroides tiene un papel importante para prevenir la hipocalcemia permanente, aunque con un mayor riesgo de hipocalcemia transitoria. Un consentimiento informado adecuado debe enfatizar especialmente la importancia de algunos factores primarios para aumentar el riesgo de hipocalcemia después de la cirugía de tiroides.

Se lo ha clasificado en hipoparatiroidismo transitorio (menor a 6-12 meses) ocurre en un rango de 6,9% a 46% de las tiroidectomías. El hipoparatiroidismo posquirúrgico permanente (>6 a 12 meses) ocurre en 0,4% a 33% de las cirugías de tiroides 15 Entre todas la complicaciones que encontramos en nuestra investigación, consideramos a la hipocalcemia transitoria como la complicación más común después de una tiroidectomía total y ocurre con regular frecuencia como consecuencia de una remoción incidental o daño de las glándulas paratiroides durante la cirugía de las glándulas tiroides, lo que deriva en una inadecuada producción de la hormona paratiroidea que es responsable de la regulación del calcio sérico 14. El conocimiento adecuado por parte del cirujano de las variedades anatómicas, el conocimiento y trayecto de los Nervios Laríngeos recurrentes, así como la localización de las glándulas paratiroideas y su vascularización evitaría las complicaciones posteriores a la cirugía. Por lo que mencionamos las posibles causas que pueden contribuir a la aparición de las distintas complicaciones como la lesión del nervio recurrente, sangrado postoperatorio y la lesión de nervio laríngeo superior. Se mencionan los factores de riesgo que predisponen a complicaciones quirúrgicas insistiendo en la necesidad de una técnica operatoria cuidadosa que extreme los cuidados en la hemostasia, realice una exacta localización y preservación de los nervios recurrentes y correcta identificación del mayor número posible de glándulas paratiroides ejerciendo una manipulación cuidadosa de estas estructuras. Se recopila información que sustenta la introducción de pasos dentro del procedimiento de tiroidectomía total, que mantienen la efectividad y seguridad del mismo. El uso de antibióticos profilácticos de manera selectiva.El riesgo de infección depende principalmente de la calidad de los cuidados del pre y post operatorio y de la asepsia durante la tiroidectomía.

Dietas bajas en Ca previenen que los mecanismos de absorción de Ca intestinal y la liberación de Ca de los huesos por parte de las vacas no se vuelvan mecanismos incapaces de movilizar Ca de manera rápida (Goff J.P. & Horst R.L. 1997, Contreras P. 2002 b, Goff J.P. et al 2004). El hecho de disminuir al mínimo el ingreso pre-parto de Ca (< 20 g/d), demostró ser muy efectivo desde el punto de vista experimental, pero difícil de llevar a cabo en dietas convencionales (Oetzel GR. 1993 a, Wang C. et al 1994). La ingesta de Ca durante el preparto puede ser restringida reemplazando en parte o totalmente el forraje de alfalfa en la dieta por forraje de gramíneas, silo de maíz y/o concentrados, sin embargo es muy difícil llegar a menos de 50 g por día, lo cual no es efectivo para prevenir la Hipocalcemia. (Oetzel GR. 1993 b). Restringir mas el consumo de Ca usualmente no es posible sin perjudicar el balance de otros nutrientes (Oetzel GR. 1993 a). Modificando los ingredientes en las dietas pre-parto con la exclusiva finalidad de disminuir la ingesta de Ca puede traer aparejado severos inconvenientes (Oetzel GR. 1993 a) como trastornos digestivos, trastornos reproductivos (contracción uterina) y cetosis (Wang C. 1994). La baja ingesta de Ca antes del parto puede reducir la habilidad de la vaca para alcanzar una potencial producción en el post-parto (Wang C. et al 1994).

Nuestra paciente presentaba muchos factores de mal pronóstico: la insuficiencia cardíaca (segunda causa de muerte después del fallo multiorgánico), insuficiencia respiratoria, coagulopatía, cifras de bilirrubina ≥ 3 mg/ml. Una vez realizadas las medidas básicas de soporte, se corrigió la tirotoxicosis mediante tratamiento multimodal con metimazol, lugol y glucocorticoides. Como tratamiento de síntomas sistémicos como la coagulopatía y la sospecha de infección respiratoria se administraron plasma y antibioterapia (meropenem y linezolid) respectivamente. Se trató la taquicardia con esmolol y posteriormente bisoprolol y se introdujo furosemida ante la persistencia de ICC con repercusión pulmonar. También usamos colestiramina junto con la paracentesis evacuadora para tratar la insuficiencia hepática e hiperbilirrubinemia. Posteriormente indagamos sobre la causa de la crisis obteniendo una PAAF guiada por ecografía con resultado de hiperplasia hiperfuncionante. Ante este resultado y la dificultad de manejo clínico, sobre todo respiratorio se decidió realizar la tiroidectomía como tratamiento definitivo al problema y traqueostomía para facilitar el manejo clínico respiratorio postoperatorio.

El hallazgo en algunos de nuestros pacientes de barridos corporales positivos y tiroglobulina elevada durante los controles posteriores a la tiroidectomía y radioablación inducen a adoptar esta conducta, sin embargo en la literatura no hay evidencias que demuestren un pronóstico más fa- vorable en relación a los casos donde se efectuó sólo el procedimiento de Sistrunk (95% de evolución favorable) (7,36) . En los CaQT papilares la sobrevida

Resulta de una inadecuada excreción de iones hidrógeno y amonio, y también de un aumento en su producción debido a comorbilidades acompañantes como el shock y/o la hipoperfusión tisular. El aumento de la frecuencia respiratoria provee cierta corrección de la acidosis. En acidosis, el principal buffer es el compartimiento intracelular. El aporte de bicarbonato de sodio puede aumentar el volumen intravascular, disminuir el calcio iónico, con mayor probabilidad de tetania y convulsiones por hipocalcemia, y aumentar la natremia y la osmolaridad plasmática. La acidosis metabólica, con hipervolemia y/o hipernatremia son indicaciones de diálisis. (Garcia Chervo, 2016)

reintervenciones dependerá, por una parte, de la combinación de los criterios para indicar la reintervención ante el crecimiento del remanente y, por otra, de la voluntad del paciente para someterse a una reintervención (72). Esta variabilidad en la tasa de reintervenciones está bien documentada en la literatura que analiza retrospectivamente los resultados a medio y largo plazo de la tiroidectomía por enfermedad multinodular. Así, Wadström refiere una tasa de reintervención del 50% de las recidivas tras hemitiroidectomía por bocio multinodular que se habían presentado como nódulos solitarios(27). En el otro extremo, Rodjmark et al. sólo reintervino a menos del 10% de los pacientes con recidiva tras tiroidectomía subtotal para tratar el bocio multinodular no tóxico (73).

Los últimos estudios sobre el PTH-RP demuestran que el CaR se expresa durante la lactación en el epitelio de la glándula mamaria de las mujeres (Cheng et al, 1998) y también puede regular la producción del PTH-RP en cultivos de células de cáncer de mama (Sanders et al., 2000). En un estudio realizado en roedores en lactación (Van Houten et al, 2004), los autores proponen que la función del CaR, del epitelio mamario, sería controlar la producción del PTH-RP. Este a su vez, sería el encargado de regular la secreción de calcio y la producción de leche en función de la disponibilidad de calcio. Por lo que concluyen que el CaR de la glándula mamaria actuaría como un componente de un mecanismo protector contra la hipocalcemia durante la lactación (Van Houten et al, 2004). Por último, se ha visto que el PTH-RP es el responsable de la hipercalcemia asociada con diferentes tumores en personas y animales, actuando de forma similar a la PTH, al incrementar la reabsorción ósea y la retención renal de calcio (Rosol y Capen, 1997).

En Ayacucho (2013) se hizo una investigación titulado “Niveles de calcio sérico en gestantes del tercer trimestre y factores que influyen en la hipocalcemia en el hospital regional de Ayacucho durante enero a mayo 2013”, el cual se halló de un total de 94 gestantes en estudio el 66.0% (66) presentaron niveles de calcio por debajo de lo normal (hipocalcemia) y tan sólo el 34.0% (34) en niveles normales, siendo un factor importante la gestación para la depleción del calcio del organismo. En el mundo, un estimado de 60000 mujeres mueren cada año por causas relacionadas con la preeclamsia, un 99% de esas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo. La preeclampsia y eclampsia son probablemente las responsables de más de 50000 muertes maternas cada año.

La elevación sostenida de PTHi a los 14 días de VEU y la presencia de hipocalcemia al mismo tiempo se explican porque la falta de aporte materno de calcio, vitamina D activa, PTH y PTHrp (a través de la placen- ta) obligan al neonato a producir PTHi para nivelar los niveles de calcio, lo cual logra mediante el aumento de la resorción ósea y de la síntesis de vitamina D activa, la cual, a su vez, incrementa la absorción intestinal y la reabsorción renal de calcio. 13

comparables, por eso se hace imprescindible determinar si el calcio sérico total y las fórmulas derivadas de él, concuerdan con el nivel de calcio iónico. Debido a que las pruebas de diagnóstico son un componente fundamental de la práctica clínica para la toma de decisiones y el manejo diario de los pacientes, es importante comparar las fórmulas matemáticas para corregir el calcio respecto de la albúmina en la detección de hipocalcemia y poder así evitar el sobre-diagnóstico y el sobre-tratamiento de este déficit. Además puede ahorrar el costo del dosaje sérico de calcio total, y puede ser útil en aquellos sitios donde no se encuentre un analizador de calcio iónico.

15 Las alteraciones metabólicas que se pueden presentar son hipoglucemia, hipocalcemia, hipomag- nesemia e hiperbilirrubinemia; alteraciones hemato- lógicas: policitemia (se reporta en[r]

Uno de los trastornos más comunes observados en los Geckos Crestados es la distocia (Kottwitz y Coke, 2007). En el caso clínico presentado en esta Tesina, se debió a una hipocalcemia, deficiencia nutricional frecuente en reptiles que se encuentran en cautiverio con una alimentación no suplementada y bajo condiciones medioambientales inadecuadas (Girling, 2003). El diagnóstico de la hipocalcemia es fundamental para seleccionar el tratamiento adecuado, por lo tanto, si bien normalmente es diagnosticada mediante la medición del nivel de calcio total en sangre, la búsqueda de otra alternativa cuando el estado del animal no lo permite es determinante. Así, en el caso clínico presentado en este trabajo, ante la imposibilidad de tomar una muestra de sangre, la hipocalcemia fue diagnosticada por la observación de una baja densidad ósea general, a través del empleo de un equipo de rayos.