PDF superior La muerte digna y su aplicación en los servicios de urgencias

Vivimos en una sociedad democrática en la que los debates políticos sobre la muerte digna están a la orden del día. Abordando todas las leyes, los responsables políticos no deberían hurtar el debate sobre estos asuntos a una sociedad madura, preparada y democrática. Abducen argumentos en contra de esta preparación y además la ética de las instituciones sanitarias, obliga a los responsables de la gestión y de la política sanitaria a proporcionar los recursos eficaces, eficientes y necesarios para proporcionar a los ciudadanos unos cuidados paliativos suficientes, accesibles, profesionales y adecuados para los pacientes y sus familias. Se debería respetar la opinión de la mayoría de la población a la hora de plantear reformas legislativas y por lo tanto un mayor bien común para todos.

Algunas de estas dificultades pueden ser abordadas a partir de la aplicación del Sistema de Costes Basado en Actividades (ABC - Activity Based Costing). El ABC es una metodología que nos permite obtener los costes por producto/servicio (paciente o proceso clíni- co) o línea de productos/servicios (grupos de pacien- tes o de procesos clínicos similares). Proporciona una estimación más correcta debido a que asigna los cos- tes con mayor exactitud bajo la perspectiva causa- efecto. La característica principal de este instrumento es la utilización, como criterio de imputación a los productos, de los costes de las actividades que son necesarias para producirlos 9 .

A su vez, el Insalud, dentro de su política de colaboración con las Sociedades Científicas, llegó al acuerdo con SEMES de la constitución de un grupo de trabajo para elaborar, te- niendo como base el documento presentado por la Sociedad, un Plan de Calidad en los Servicios de Urgencias que pudiera ser de aplicación en todos los hospitales. Este plan debía in- cluir la monitorización de una serie de indicadores básicos y el desarrollo de protocolos de actuación ante situaciones clíni- cas frecuentes. Para esto último se contó además con la parti- cipación de miembros de las Sociedades Científicas relaciona- das con el protocolo a diseñar.

Método: Se envió una encuesta por correo a los SUH de 176 hospita- les españoles, la cual constaba de siete apartados: características del hospital, disponibilidad de analítica toxicológica urgente las 24 horas, disponibilidad de un botiquín toxicológico, formación específica de postgrado/continuada, investigación clínica, información toxicológica y calidad asistencial (método preferente de descontaminación digestiva e intervalo eficaz para su aplicación en 3 situaciones clínicas). Resultados: El índice de respuestas fue del 43,7%. El 54,5% de los SUH usaban un test en orina para el diagnóstico analítico rápido. La disponibilidad de analítica cuantitativa de los parámetros útiles para el tratamiento fue del 61,9% en hospitales de nivel III. Sólo el 31,4% de las sustancias del botiquín toxicológico estaban disponibles en el 100% de los hospitales. Los quelantes eran accesibles en el 60% y compuestos de aplicación inmediata variaban según el nivel del Hospi- tal entre el 63 y el 90%. El 72,5% de los médicos habían asistido a al- gún curso de postgrado, el 25,6% había publicado algún trabajo toxico- lógico y el 59,5% alguna comunicación a un congreso. Disponían de protocolos de intoxicaciones el 87%. El 94,8% de los centros utilizaban como fuente de información el Servicio de Información Toxicológica ubicado en Madrid. El 86,7% de los SUH señalaron al lavado gástrico como método preferente de descontaminación digestiva. Los intervalos de descontaminación correctamente contestados oscilaron entre el 18,7 y el 38,7%.

I mportado de la medicina militar, el triaje de urgencias o clasifi- cación de pacientes en los servicios de urgencias y emergen- cias, como proceso asistencial estructurado, se ha convertido en los últimos años en un pilar fundamental de la asistencia en los servicios donde se ha implantado. El funcionamiento eficaz de un sistema de triaje estructurado, como indicador de calidad de riesgo y eficiencia, necesita de la existencia de un equipo de pro- fesionales que pueda identificar las necesidades de los pacientes, decidir las prioridades y realizar las primeras medidas de aten- ción y asistencia sanitaria. Ha de ser un equipo de profesionales cualificados y formados en la aplicación de un modelo de triaje normalizado, válido, útil y reproducible, con suficiente grado de evidencia científica como para garantizar su aplicabilidad y segu- ridad. Revisamos las tendencias actuales en esta disciplina de la Medicina de Urgencias y Emergencias, en base a una exhaustiva revisión de la literatura y aportamos nuestra propia experiencia en la implantación de un modelo de triaje estructurado de urgen- cias.

Se ha sugerido que los pacientes con motivos de consulta no urgentes han ralentizado nuestras salas de espera. Los pacientes frecuentadores de los SUH han sido estudiados por su potencial uso abusivo y su contribución a la saturación. Final- mente, las personas sin seguro se han considera- do responsables del incremento de las visitas a urgencias en EE.UU. Investigaciones recientes apoyan estas opiniones. En EE.UU. las visitas de los pacientes con motivos de consulta no urgen- tes han disminuido del 20% al 12% desde 2001 a 2006. Otros han estimado un rango de fre- cuencia que oscila del 4,8% al 82% 23 . La confu-

Existen   muchos   elementos   que   podríamos   incluir   en   la   definición   de   muerte   digna  desde  una  perspectiva  individual:  requerimientos  acerca  del  lugar,  el  momento,  la   compañía,   la   evitación   de   sufrimientos,   el   grado   de   control,   la   disponibilidad   de   la   atención  necesaria  para  revertir  lo  que  no  era  inevitable,  etc.  Sobre  estos  elementos  no   existe  una  discusión.  El  que  una  persona  pueda  y  deba  poder  decidir  si  quiere  morir  en   su   casa,   acompañado   por   determinadas   personas,   o   en   el   hospital   luchando   hasta   el   último  momento,  si  quiere  música,  conocer  o  desconocer  la  inminencia  del  hecho,  etc.   encaja  fácilmente  en  la  idea  de  autonomía  más  o  menos  plenamente  aceptada  por  los   sistemas   sanitarios   y   sociales   aunque   los   recursos   disponibles   no   permitan   a   nadie   elegir   más   allá   de   sus   posibilidades   de   recursos   reales.   El   problema   surge   cuando   entramos  en  el  elemento  central  de  la  muerte,  elegir  el  cuándo  (y  consecuentemente  un   cómo).  En  este  caso  se  introduce  la  posibilidad  de  causar  la  muerte  sin  esperar  a  que   nos   llegue   en   un   momento   intempestivo,   y   se   controlan   verdaderamente   todos   los   factores.  El  problema  se  agrava  cuando  para  poder  alcanzar  este  objetivo  hace  falta  el   concurso   de   terceras   personas   que   mediante   la   acción   (eutanasia)   o   la   provisión   de   recursos  (suicido  asistido)  cumplan  con  los  deseos  del  moribundo.  

El hombre, efectivamente, jamás pierde su condición de digno. Lo que sucede muchas veces, es que frente a adversidades propias de la vida misma…ante determinadas situaciones que golpean duramente su estima… ante particulares momentos donde atraviesa problemas familiares, o sociales, o económicos… ante dolorosos instantes donde no logra sentirse amado, y posiblemente tampoco consigue amar… es que el hombre pierde no su dignidad, la que insistimos no lo abandona nunca durante su vida, porque es inherente a su condición de hombre; más bien pierde la conciencia que es un hombre digno, deja de sentirse una persona digna.

La ventilación no invasiva (VNI) es uno de los soportes ventilatorios que se ofrece al pa- ciente con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y que no precisa intubación orotra- queal. Los modos usados con más frecuencia en la IRA son la presión positiva continúa en la vía área (CPAP) y la ventilación con doble nivel de presión (BIPAP). Ambas moda- lidades han demostrado su utilidad en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) por edema agudo de pulmón (EAP) o hipertensiva, al mejorar con mayor rapidez la IRA y reducir las necesidades de intubación y la mortalidad en algunos pacientes. Existe una mayor experiencia en el modo CPAP, más sencillo en su manejo y con pocas complicaciones, que con el modo BIPAP, más complejo y que requiere un mayor entre- namiento. Cuando se comparan ambos métodos en pacientes con ICA el modo BIPAP sólo ha demostrado mejorar la IRA con mayor rapidez y es más efectivo en pacientes con hipercapnia o fatiga respiratoria. A pesar de estos beneficios, el uso de la VNI en los servicios de urgencias hospitalarios está poco extendido probablemente debido a la falta de entrenamiento e implicación de los profesionales, la baja disponibilidad de re- cursos materiales y a la ausencia de protocolos claros, que deberían estar disponibles en todos los hospitales. La presente revisión pretende establecer el papel de la VNI co- mo método de oxigenación en el tratamiento de la ICA por EAP e hipertensiva y definir un protocolo de actuación que facilite su cumplimiento. [Emergencias 2010;22:49-55]

Métodos: Estudiamos 20 PL en pacientes que acudieron al SUH de 76 hospitales espa- ñoles, durante el año 2012. Calculamos el número de solicitudes de cada prueba por 1.000 pacientes atendidos y ciertas tasas de pruebas relacionadas. Comparamos dichos valores con los objetivos a alcanzar (AST/ALT = 0,25 y urea/creatinina = 0,1). Compara- mos la demanda entre hospitales según su tipo de gestión, localización y tamaño. Resultados: La variabilidad en la utilización de PL fue elevada, y fue mayor en las menos solicitadas. En 12 hospitales sólo se procesaba una transaminasa, en 9 sólo alanina ami- no-transferasa y en 3 aspartato amino-transferasa únicamente. Además de amilasa, la mitad de los hospitales procesaban lipasa. En la mayoría de los centros se solicitó más número de creatinquinasa que de troponina. La urea y creatinina eran pedidas de forma redundante en la mayoría de servicios. En un tercio de hospitales no se procesaba albú- mina ni péptido natriurético de tipo B y en un cuarto tampoco procalcitonina.

Resultados: En bronquitis aguda un 53% consideró necesario hacer radiografía de tórax y un 20% hemograma. Más del 80% no conside- ró útil la observación de urgencias. El 97% cree que deben ingresar los enfermos con descompensación grave de enfermedad crónica por la bronquitis aguda. El 68% cree que no existe indicación de ingreso en la UCI. En exacerbación de EPOC se considera necesario realizar radiografía de tórax (100%), gasometría arterial (90%) y hemograma (89%). Un 34% cree necesaria la pulsioximetría y un 14% la espiro- metría. Hubo acuerdo casi unánime en las indicaciones de ingreso. Un 92% consideró útil la observación en urgencias. En la neumonía más de 93% considera necesario hacer radiografía de tórax, hemo- grama y bioquímica elemental, un 55% gasometría arterial, un 49% hemocultivos. Un 72% cree que la observación de urgencias es útil para el manejo de la neumonía. Hubo acuerdo mayoritario para las indicaciones de ingreso. El grado de acuerdo fue menor para la edad avanzada (75%) y neoplasia (72%) como indicación de hospitaliza- ción.

edad y sexo, factores de riesgo clásicos (hipertensión ar- terial, diabetes mellitus y dislipemia), enfermedad cardio- vascular establecida (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca previa, accidente cerebrovascular), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, grado de deterioro funcio- nal medido por la escala de Barthel, grado funcional ba- sal para disnea NYHA III-IV, cifras de presión arterial sistó- lica, saturación arterial de oxígeno en el momento de su llegada a urgencias, sodio y filtrado glomerular estimado. Análisis estadístico: se realizó un análisis bivariante me- diante test de ji cuadrado para comparar proporciones, t de Student para medias y un análisis de supervivencia mediante regresión de Cox.

Resultados: El 34,5% de los profesionales recibió agresiones físicas, con un porcentaje significativamente mayor en emergencias que en urgencias (42,7% vs. 25,7%); el 75,3% amenazas y el 76,2% insultos e injurias, sin diferencias significativas en la violen- cia verbal según el tipo de servicio. En el 46,2% de los casos sucedió en el domicilio del paciente. El motivo principal de la agresión fue la disconformidad con el tratamiento, con diferencias en función del tipo de servicio: en emergencias era el tiempo de espera (41,3%) mientras que en urgencias fue la disconformidad con las normas (30,2%). Conclusiones: Los resultados indican un alto porcentaje de agresiones físicas, especial- mente en emergencias, con una mayor gravedad en la atención a domicilio. Los princi- pales motivos de agresión fueron el tiempo de espera y la disconformidad con el trata- miento. Se recomienda mejorar la seguridad en la atención a domicilio y reducir los tiempos de espera, así como entrenar a los profesionales en el manejo de situaciones conflictivas. [Emergencias 2014;26:171-178]

El dolor es el síntoma de alarma de enfermedad más fre- cuente, y por tanto, el que genera más consultas médicas. A menudo conduce a un Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH), ya que hace pensar, al que lo padece, que puede tener un proceso potencialmente mortal y necesita ser analizado para tratar su causa. En primer lugar, el dolor lleva a buscar ayuda para conseguir alivio y generalmente se recurre para ello a los SUH: si el dolor es intenso, el paciente no espera a una con- sulta programada sino que reclama atención inmediata en di- cho Servicio.

Al relacionar el grado de seguridad percibida con las variables, observamos que no hay relación con la edad, la experiencia enfermera, ni con el tipo de formación en triaje. En cambio, sí hay diferencias significativas en- tre la percepción en seguridad y tener formación en triaje, estar formado en paciente crítico y con el tipo de formación en paciente crítico, así como la percepción en seguridad con la experiencia en urgencias y el nivel competencial (Tabla 2).

En los servicios de urgencias hospitalarios (SUH), la incidencia y la prevalencia de la sepsis dependen de las definicio- nes y registros que se utilicen. Además, en general existe un infradiagnostico. Un grupo internacional de expertos y representantes de sociedades y asociaciones latinoamericanas de urgencias y emergencias ha revisado y analizado las coincidencias y diferencias en la situación actual epidemiológica, así como los problemas y puntos clave (con sus simi- litudes y diferencias según el entorno geográfico) en relación a: la detección inmediata del paciente con infección grave-sepsis, los criterios para su definición, la administración de la antibioterapia y fluidoterapia precoces y adecua- das, y el papel que juegan los sistemas de triaje, las unidades multidisciplinares de sepsis (conocidas como “código sepsis”) o los biomarcadores en esta enfermedad tiempo-dependiente. Además, señalan algunos puntos clave y estra- tegias de mejora para el diagnóstico, pronóstico y atención en los SUH de estos pacientes.

El diagnóstico de las intoxicaciones por ANF o MANF fundamentalmente se realiza en base a la anamnesis y la situación clínica. Los laboratorios de urgencias disponen de pruebas de cribado rápido de drogas en orina que poseen una alta sensibilidad, pero baja especificidad, generando falsos positivos. La con- firmación diagnóstica exige técnicas analíticas comple- jas de tipo cuantitativo, que no siempre están disponi- bles. Los objetivos del presente estudio fueron investigar si existen diferencias entre las características clínicas, toxicológicas y de manejo clínico en las intoxi- caciones agudas por ANF y MANF y, analizar los resulta- dos de los análisis de confirmación de ANF en orina.

13 Una de las propuestas a mejorar es la comunicación(Shankar et al., 2014) entre el enfermero y el profesional, donde nuestro principal objetivo será: informar, orientar y apoyar en todo momento al paciente. Esto, está directamente relacionado con la necesidad de enseñar(educar, informar, mejorar los conocimientos) a los profesionales sobre el cuidado paliativo(Orosz et al., 2014) y técnicas de comunicación. Como expone, “La Asociación Americana de Colegios de Enfermería” han llevado a cabo un curso de enseñanza en cuidados paliativos en las urgencias hacia los profesionales, donde se incluye : cuidado de enfermería al final de la vida, manejo del dolor, conociendo la medicación, la dosis y la vía de administración ideal dependiendo del síntoma que se manifiesta, de tal forma que se manejarían los síntomas; cuestiones éticas y legales, consideraciones culturales; comunicación; duelo; preparación y cuidado al momento de la muerte. Esto, llevó a un gran avance y calidad de cuidados enfermeros en éste ámbito (Norton et al., 2011)(Metola Gómez et al., 2013). Podría ser una gran propuesta implantar en nuestro país éste tipo de estudios aplicados hacia los profesionales, de tal forma que estuvieran más preparados en estas situaciones y que pudieran abordar todos los problemas que se ocasionen.

Los errores de medicación (EM) son comunes en el ámbito hospitalario y conducen a un incremento de la morbilidad y mortalidad y de los costes económicos. Estos errores ocurren sobre todo durante la transición de pacientes entre los diferentes niveles asis- tenciales. La posibilidad de que se produzcan estos errores se ve aumentada en los ser- vicios de urgencias (SU) por la naturaleza de éstos. Desde instituciones sanitarias a nivel mundial, se reconoce la conciliación de la medicación (CM) como la solución a esta problemática. Se define como el proceso que consiste en obtener un listado completo y exacto de la medicación previa del paciente y compararlo con la prescripción médica después de la transición asistencial. Si se encuentran discrepancias deben considerarse y, si es necesario, modificar la prescripción médica para finalmente comunicar al si- guiente responsable en salud del paciente y al propio paciente, la nueva lista concilia- da. Este documento de consenso ofrece una serie de recomendaciones generales para la conciliación de los medicamentos. Incluye para cada subgrupo una serie de reco- mendaciones específicas de tipo farmacológico, que permiten un abordaje personaliza- do del tratamiento del paciente que acude a urgencias en base a las características clí- nicas individuales. Existirán casos en los que se desestime las recomendaciones aquí descritas, ya que la relación riesgo/beneficio requerirá una valoración individualizada. Esta valoración individualizada para el paciente se llevará a cabo por el equipo multidis- ciplinar responsable de su asistencia sanitaria. [Emergencias 2013;25:204-217]

que existan estudios comparables en los sistemas sani- tarios españoles. Por otra parte, los estudios que existen manejan poblaciones estandarizadas, que pueden no representar aquellas especialidades con más carga labo- ral y estrés, como es el caso por ejemplo del personal de los servicios de urgencias (SU). Por ello, el objetivo de este estudio es conocer la prevalencia del presentis- mo en el personal asistencial de los SU hospitalarios y extrahospitalarios del Principado de Asturias, así como definir las características sociodemográficas y los facto- res laborales que se asocian con el presentismo en las diferentes categorías profesionales.