PDF superior Manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca aguda en un servicio de urgencias hospitalario

La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) ha sido definida por la Sociedad Europea de Cardiología 1 como “el inicio rápido de síntomas y signos debido a una función cardiaca anormal, con o sin enfermedad cardiaca previa”. En Europa, un 2% de la población padece ICA y en España la prevalencia de la insuficiencia cardiaca (IC) está en torno al 6,8% de la población de más de 45 años, siendo la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años en países occidentales 3,4,6,7 , de hecho hoy en día ha pasado a ser considerada un síndrome geriátrico 2 y constituyendo además una de las causas más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH) 3,7 . Esto implica un elevado consumo de recursos, suponiendo las hospitalizaciones por ICA el 70% del coste económico de la misma 3,8 . Por otra parte, la ICA presenta una elevada morbimortalidad tanto en términos de mortalidad intrahospitalaria, que varía desde el 3.8% al 5.3% según las series 6,9 , como en mortalidad a los 30 días. Además es una de las causas frecuentes de reconsulta o revisita a los SUH.

El 8 % de la población general padece síntomas expresión de la ansiedad y un 11 % tiene ansiedad asociada a sus patologías orgánicas. La crisis de angustia o ataque de pánico es una manifestación súbita y aguda de ansiedad. Se estudian todos los enfermos atendidos en el servicio de Urgencias del Hospital Central de Asturias en el año 1992 y diagnosticados de ataque de pánico (60), con el fin de observar demanda y calidad de atención de esta patología en un servicio de urgencias hospitalario. La edad media es de 36±10 años, y no hay diferencias significativas entre sexos y los síntomas más frecuentes son los cardiovasculares. Para el diagnóstico se utilizan siempre la historia y exploración y con gran frecuencia pruebas complementarias (72 %) para descartar otras patologías.

En nuestra experiencia el manejo de pacientes con cardiopatía isquémica que ingresan en un Servicio de Urgencias por descompensación de su proceso, requieren rápidamente la estabilización hemodinámica con medios farmacológicos, en muchos casos con dro- gas vasoactivas en perfusión intravenosa, diagnóstico rápido y preciso e inicio del tratamiento más efectivo. Por todos estos motivos el ingreso en una U.I., ínti- mamente unida por su estructura y funcionamiento con la U.C.I. y el Servicio de Urgencias, constituye un paso eficaz por cuanto disminuye la estancia media hospitalaria de este tipo de pacientes y por consecuen- cia contribuye a disminuir el consumo de recursos hospitalarios.

La determinación de S-100 β en sangre periférica en los pacientes que acuden a los SUH tras haber su- frido un TCE leve, es una prueba sencilla, rápida y económica, y que presenta una S del 100% cuando se establece un punto de corte inferior a 0,1375 µg/L, aunque la E de nuestro estudio ha sido del 47,31%. Tiene la ventaja añadida de que sus valores no son interferidos por hemólisis ni por los niveles de alcohol (frecuente en estos pacientes); aunque tiene la limitación de su vida media corta, que res- tringe su determinación a los pacientes que han su- frido el traumatismo en un tiempo menor de 3 ho- ras hasta el momento de su determinación (aunque se ha evidenciado como los niveles séricos se man- tienen elevados durante más de 72 horas tras el traumatismo).

Vale la pena mencionar el rol de la diabetes mellitus (DM) en el desarrollo de PNA. En general se considera que el facultativo debe ser más pre- cavido en el manejo de las infecciones en los pa- cientes diabéticos, por lo que a menudo se tiende a ingresar a estos enfermos sin otra razón de pe- so. En nuestro estudio sólo se han incluido 2 pa- cientes diabéticas por lo que no hemos podido estudiar si la DM se relaciona con una peor evolu- ción de la PNA y/o con unas medidas diagnósti- co-terapéuticas diferentes respecto las pacientes no diabéticas. El estudio de Meiland et al profun- dizó sobre este punto, y no encontró diferencias entre el curso de las pacientes diabéticas y las no diabéticas diagnosticadas de PNA 16 . Finalmente,

Los únicos factores que se asociaron con una mayor morta- lidad fueron el tipo de fracaso renal y la edad. Los pacientes con IRA renal presentaron una mortalidad global del 40%. Sin embargo, ésta es a expensas fundamentalmente de los enfermos con necrosis tubular aguda, que alcanzaron una mortalidad del 71%. Esta elevada mortalidad es explicable por la mayor grave- dad y/o tiempo de evolución de las patologías desencadenantes (insuficiencia cardíaca grave, isquemia mesentérica, sepsis, ACV). Sin embargo, no se produjo ningún exitus entre los pa- cientes con lesión renal vascular, glomerular o intersticial.

Objetivo: Investigar si la determinación del péptido natriurético tipo B (BNP) con ca- rácter urgente en el servicio de urgencias hospitalario (SUH) a pacientes con insuficien- cia cardiaca aguda (ICA) proporciona ventajas en cuanto a la evolución clínica a los pa- cientes en los que se determina o a los SUH que disponen de dicha posibilidad. Método: El estudio PICASU-2 es un estudio de carácter analítico, multicéntrico, retros- pectivo y con seguimiento de cohortes que incluyó pacientes diagnosticados basales y de ICA. Para cada caso se consignaron los datos del episodio agudo. Como variables evolutivas se recogió la mortalidad intrahospitalaria y la mortalidad y la reconsulta a ur- gencias los 30 días siguientes. Los pacientes se dividieron entre los que se determinó BNP urgente y los que no. Los SUH se dividieron entre los que no tienen disponibilidad de determinar BNP urgente (tipo A), los que pueden hacerlo en casos seleccionados (ti- po B) y los que lo hacen de forma generalizada (tipo C).

analizados en el presente estudio incluyó 1.097 pacien- tes de los cuales 779 (71%) fueron dados de alta a do- micilio y 318 (29%) requirieron ingreso hospitalario (Figura 2). La edad media fue de 64 años y 679 (62%) eran mujeres. Un 39,2% de los casos era un primer episodio de ICA (de novo). En las características clínicas de los pacientes en función del ingreso hospitalario, se observaron diferencias significativas en ambos grupos de población, con mayor edad y superior proporción de hipertensos y diabéticos en pacientes ingresados por ICA. Sin embargo, existía mayor proporción de fac- tores precipitantes en pacientes no ingresados por ICA. El resto de características clínicas basales se detallan en la Tabla 1.

El uso de la BiPAP no se asoció a una mayor mortalidad (Tabla 4). La técnica de VNI fracasó en un 9,8% (13 pacientes). Las causas más fre- cuentes fue el disconfort, la intolerancia a la máscara y el mal control de secreciones, sin identificar factores clínicos, analíticos, de co- morbilidad, situación funcional o modo ventila- torio asociados al fracaso con excepción de una frecuencia respiratoria baja (Tabla 5). El factor de riesgo de fracaso de la VNI detectado con ma- yor frecuencia en los enfermos intubados en ur- gencias fue la no mejora del pH y persistencia de hipercapnia tras 1 hora de VNI.

El cálculo del tamaño de la muestra fue realizado para la estimación de una proporción en una población infinita, considerando que aproximadamente un 2,5% de los pacientes asistidos en nuestro SUH presentan una FAP (dato conocido por un estudio piloto previo no publicado realizado en este SUH), con una máxima im- precisión aceptable de ± 4%, y con un nivel de confian- za en la estimación de un 99%. El tamaño mínimo ob- tenido fue de 173 casos. Para contrarrestar las posibles pérdidas durante las etapas del estudio se añadió un 20%, resultando 208 pacientes. El periodo de recogida de datos fue de 90 días que se dividió en 3 turnos de 8 horas, suponiendo un total de 270 turnos. De ese mis- mo estudio piloto, sabemos que existe una media de 3

La relación existente entre criterios de urgencia ini- ciales y los de alta una vez enfocado el proceso asis- tencial indicaría si el enfoque inicial en el S.U.H. es acertado (eficacia del triage); en la práctica general existe una impresión, corroborada por los resultados de este estudio, de que un porcentaje muy alto de pacien- tes no modifican su diagnóstico clínico al final del pro- ceso asistencial. En la tabla V y figuras 1, 2 y 3 encon- tramos una alta relación entre urgencia grave (código rojo) e ingreso hospitalario (ingreso en planta 48,1%, boxes 22,2%); en los pacientes con patología demora- ble (código verde) se invierte dicha relación (siendo alta en el 94,5% de los casos frente al 2,7% de ingre- sos en planta, y 14% de ingresos en boxes). Esto indi- caría que el protocolo de triage se muestra eficaz para la clasificación inicial, si bien en estudios similares se describen porcentajes más altos de ingreso para pato- logías graves (84,4%) 4 , lo que unido a lo ya menciona-

El presente estudio demuestra que la implanta- ción y ejecución del programa ASIGNA, como he- rramienta de gestión de calidad, resulta clínica- mente relevante y útil para mejorar el funcio- namiento de los SUH. ASIGNA se diseñó para dis- minuir los tiempos de la primera atención médica y equilibrar el desigual reparto en el número de pacientes atendidos, debido a la variabilidad de actuación entre los profesionales. Hemos compro- bado que la asignación equitativa de pacientes (todos los profesionales atienden el mismo núme- ro de enfermos según colores, dentro de un mis- mo nivel asistencial) consigue reducir los tiempos de espera en la primera atención médica y dismi- nuir el número de pacientes que abandonan el SUH sin ser visitados por el médico 16-18 . Por el dise-

Creemos que este trabajo arroja luz sobre este cam- po, siendo necesario mejorar la investigación y ampliar- la a otros lugares geográficos, para determinar la posi- ble variabilidad entre diferentes servicios y especificar los determinantes que aumentan el riesgo de contagio en estos espacios. Como conclusión final de nuestro trabajo se debe señalar que la visita al SUH en la sema- na de máxima incidencia epidémica aumenta el riesgo de contraer la gripe respecto a la población general que no visita un SUH y a las personas que acuden a las consultas externas. Así como el ser menor de 15 años y realizar más de una visita a urgencias aumenta el riesgo sobre el resto de pacientes del SUH.

Considerando la actividad por bloques, médica, quirúrgica y traumatológica, cabe destacar que exis- ten diferencias significativas entre el porcentaje de ingresos y altas en el área de urgencias en el bloque médico y traumatológico, cosa que no ocurre en el bloque quirúrgico. En el caso específico del bloque médico que representa el 58,2% de todos los pa- cientes asistidos en el año, destaca particularmente el 22,8% de ingreso de la población española y el 20,84% de los pacientes de la Eurozona; por el con- trario sólo ingresan el 8,9% de los pacientes proce- dentes de países hispanoamericanos y el 7,16% de los que tienen su origen en los países de la antigua Unión Soviética. Para el bloque de pacientes trau- matológicos (el 30,7% del total de asistidos en ur- gencias en un año), los pacientes de países de Euro- pa comunitaria no españoles son los que presentan un mayor porcentaje de ingreso (8,13%), y los pa- cientes hispanoamericanos el menor (3,69%).

I ntroducción: Los ancianos son uno de los sectores que demanda mayor asistencia sanitaria urgente. El proceso de atención a las urgencias presenta características dife- renciales respecto al resto de la población. En general re- quieren mayor consumo de tiempo y de exploraciones complementarias lo que se correlaciona con un mayor nú- mero de problemas y gravedad de las patologías. Objetivo: Analizar los factores predictivos relacionados con el tiempo de estancia de la población anciana en un servicio de ur- gencias. Métodos: Estudio transversal de una muestra de 1002 pacientes obtenida mediante muestreo consecutivo a partir de la población mayor de 75 años que acudió durante 1995 al servicio de urgencias de un centro hospitalario de tercer nivel. Se recogieron de forma prospectiva una serie de variables independientes (filiación, procedencia, incapa- cidad, tipo de enfermedad, destino, exploraciones comple- mentarias) que se relacionaron con el tiempo de estancia en horas mediante un análisis multivariante utilizando co- mo modelo la regresión lineal. Resultados: El tiempo medio de estancia en el servicio de urgencias fue de 8,34 horas (DE:±9,36; IC95%:7,76-8,92 horas). Un 8,5% de los pacientes estuvieron más de 24 horas y el 16,6% precisó menos de una hora. Se revelaron como factores predictivos indepen- dientes del tiempo de estancia en el servicio de urgencias la incapacidad física (p=0,02); el padecer una enfermedad digestiva (p=0,04); el destino del paciente (p=0,001) y la rea- lización de pruebas complementarias como un hemograma (p=0,03), una ecografía (p=0,001) o una tomografía compu- tadorizada (p=0,001). Conclusiones: El tiempo asistencial que ocupan los ancianos en general es corto y depende fundamentalmente de las pruebas complementarias y de la espera de camas de hospitalización. Es de gran utilidad el conocimiento de los factores predictivos del tiempo de es- tancia en los servicios de urgencia para adecuar y planifi- car correctamente la asistencia.

Esta reacción emocional tan positiva, además por supues- to de por el desarrollo objetivo y real de una buena asistencia, puede explicarse por el hecho de solucionar, en la mayoría de los casos, el problema de salud que originó el ingreso en ur- gencias. Este último factor se atenúa en alguna medida al ex- cluir a los pacientes ingresados y al no estar realizada la en- cuesta, como ocurre en otros estudios, inmediatamente tras el alta, sino unos días después, con lo que la percepción o sensa- ción de euforia puede haber disminuido. Sin embargo, este

Todos los estudios consultados sobre este tema son de ca- rácter transversal, pero difieren en la aproximación, retrospec- tiva o concurrente, y en la población de referencia, no solo por el ámbito rural o urbano, sino también por los diferentes contextos socio-sanitarios en los que se realizan. Muchos de ellos se centran en el hospital: recogen las urgencias, adecua- das o no, atendidas en el hospital y, por tanto, carecen de un

matoria. Los estudios realizados no demuestran acción embriotóxica o teratogénica del fámaco. La OMS no clasifica al tramadol dentro de ninguna de las listas de fármacos narcóticos y psicotrópicos, restringidos den- tro del comercio internacional. El componente agonis- ta opiode del tramadol, en combinación con el no opiode, es suficiente para producir analgesia, pero no es suficiente para provocar las graves reacciones adversas características de los opiodes: depresión res- piratoria, depresión cardiovascular, dependencia física y abuso-adicción. La dosis media diaria de tramadol es de 200 a 400 mg. El tratamiento con este fármaco puede producir mareos, náuseas, vómitos, sequedad de boca y cansancio en un pequeño porcentaje de pacientes. Durante su administración endovenosa pue- den producirse cuadros de hipotensión si se infunde de manera rápida, situación fácilmente corregible si la perfusión se realiza en 20-30 minutos y diluido en suero glucosado o fisiológico.

caracteriza por tener más factores de riesgo cardiovas- cular y comorbilidad de base, mayor reingreso por SCA y por IC. La TnI elevada es un marcador independiente de mortalidad al año. No está claro el mecanismo que explica esta elevada mortalidad ni si el ingreso hospita- lario podría ser una herramienta para mitigar esta evo- lución adversa. Hasta que futuras investigaciones en es- te tipo de pacientes nos ayuden a instaurar medidas asistenciales más efectivas, deberíamos establecer algún tipo de control en domicilio, hospital de día o unidades de subagudos.

Para ello, proponemos un protocolo de actuación en el manejo de estos pacientes. Hemos estimado que, con una anamnesis y una exploración dirigidas, dispo­ niendo de formulario por escrito, se puede tardar alre­ dedor de unos veinte minutos, o menos, en realizar la visita de estos pacientes. Por supuesto, no entramos en pruebas complementarias específicas (pruebas de esti­ mulación térmica o rotatoria, uso de las gafas de Fren­ zel, electronistagmografía, etc.), que salen de nuestro ámbio de actuación.