PDF superior Manejo del paciente con síndrome coronario agudo en urgencias

E l Síndrome Coronario Agudo (SCA) incluye la angina inestable y el Infarto Agudo de Miocardio (IAM). Ante la sospecha de IAM debe hacerse un ECG que ha de repetirse, si es normal. El tratamiento inicial incluye oxíge- no, nitroglicerina, morfina y aspirina y, posteriormente, res- tablecer el flujo coronario mediante tratamiento fibrinolítico o angioplastia, a los que se pueden añadir antitrombóticos y antiplaquetarios. Se discuten las indicaciones y eficacia de estos tratamientos. En el SCA sin elevación del ST (an- gina inestable e IAM sin elevación del ST) los objetivos de la atención inicial son: 1) evaluar la posibilidad de SCA an- te un dolor torácico, 2) valorar el riesgo de complicaciones para decidir el lugar de tratamiento y la modalidad del mis- mo mediante la anamnesis, exploración física, ECG y los marcadores de necrosis miocárdica, especialmente tropo- nina. El tratamiento médico incluye morfina, si precisa, me- dicación antiisquémica (nitroglicerina) y antitrombótica (di- ferentes combinaciones de aspirina, clopidogrel, heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular y anta- gonistas de los receptores glicoproteicos IIb/IIIa).

La variabilidad en la práctica clínica es un hecho confirmado en múltiples entornos y reflejado frecuentemente en las publicaciones científicas. La variabilidad puede deberse y está plenamente justificada por aspectos como: la variabilidad del paciente, factores de comorbilidad asociados, aspectos sociales o culturales, o por otros factores externos como son las decisiones personales de los clínicos, limitaciones estructurales o materiales de los servicios, etc. Todo esto puede suponer apartarse de las recomendaciones existentes en las guías clínicas de práctica clínica. Estas últimas razones de variabilidad deben de reducirse al máximo para garantizar el mayor nivel de calidad asistencial. En los entornos con una alta rotación de los profesionales asistenciales la variabilidad aumenta y puede llegar a mermar la calidad asistencial. El desarrollo de guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas o protocolos de actuación, han sido y son objeto de gran interés por parte de las sociedades científicas. Éstas, al utilizar las recomendaciones científicas, ofrecen la mejor opción asistencial basada en la evidencia científica disminuyendo la variabilidad no deseada.

A pesar de ello, en nuestra opinión, este trabajo aporta información interesante y novedosa sobre los condicionantes de ingreso en UC del paciente anciano no seleccionado con SCASEST de la práctica clínica coti- diana. Optimizar la estratificación de riesgo y el manejo clínico en este subgrupo de edad en constante creci- miento podría conllevar importantes consecuencias clí- nicas, sociales y económicas. Como conclusiones, desta- car que únicamente un tercio de los pacientes ancianos mayores de 80 años con SCASEST diagnosticados en un SUH ingresaron en UC, los cuales presentaban más

AAS queda próxima al 100% en ambos grupos, cercanas al 96% en hombres y 93% en mujeres, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos. En cuanto al índice de fibrinolisis y/o ACTP, próximo al 50%, no se encontraron dife- rencias estadísticamente significativas entre ellos (22,5% en hombres vs 25,1% en mujeres). Tam- poco se encontraron diferencias significativas en- tre el índice tiempo puerta- aguja < 30 min en ambos sexos (1,9% en hombres vs 0% en las mu- jeres) ni en el índice de fibrinolisis y/o ACTP < 2 horas (9,5% en hombres vs 2,5% en mujeres) y la diferencia en la realización de ECG en < 10 min entre ambos sexos no alcanzó significación esta- dística, (p = 0,057), si bien se consiguió en una proporción superior de hombres (Figura 1). El se- xo del paciente no influye en el tiempo puerta- ECG en menos de 10 minutos pero sí la edad del

La ecocardiografía en el momento de la llegada del paciente puede identificar alteraciones en la movilidad de la pared en infartos de moderados a extensos, y su realización se ha facilitado con el aumento de las ecografías en urgencias. Desafortu- nadamente, sin un previo examen, el clínico no puede ser capaz de determinar si las alteraciones son de novo o antiguas. La ecocardiografía de es- trés puede valorar alteraciones en la movilidad de la pared regional en situación de estrés en compa- ración con el reposo y puede determinar si el de- fecto está inducido por el ejercicio. Sus beneficios incluyen el estar ampliamente disponible, el no ser invasiva y el detallar tanto la anatomía como la función. Tiene una razonable sensibilidad y especi- ficidad, 76 y 88% respectivamente, y en caso que la prueba sea negativa predice unos resultados fa- vorables a largo plazo 34,35 . Una limitación conocida

Los pacientes que acuden al hospital José María Velasco Ibarra al servicio de urgencias con dolor torácico suponen una proporción significativa del volumen de urgencias y los ingresos hospitalarios por dolor torácico finalmente se demuestra que no tenían un síndrome coronario agudo. El área de Cardiología y la Unidad Coronarias propone un protocolo de funcionamiento de las unidades de dolor torácico, bien sean funcionales o físicas, ubicadas en el área de urgencias, atendidas por personal especializado y dirigidas por un cardiólogo. Todo paciente con diagnóstico de SICA definitiva o altamente probable, debe ser admitido de inmediato a una unidad de cuidados coronarios o de terapia intensiva con facilidades de atención coronaria y preferentemente que cuenten con posibilidades de reperfusión farmacológica o intervensionista.

A pesar de los esperanzadores hallazgos presen- tados, la coronariografía mediante TCMD de 64 coronas tiene sus limitaciones que deben tenerse presentes al generalizar su posible futura utiliza- ción. Entre ellas, las inherentes a cualquier explora- ción con contraste, el grado de radiación que reci- be el paciente, la necesidad de que el paciente no esté taquicárdico y sea capaz de contener la respi- ración. Tampoco son desdeñables las dificultades actuales de interpretación de los resultados cuando el paciente tiene cardiopatía isquémica conocida, sobre todo si es portador de stents. Las futuras ge- neraciones de aparatos tienen que ayudar a subsa- nar varias de las citadas limitaciones.

lugar en áreas de monitorización dependientes del SU, por lo que el médico de urgencias deberá continuar valorando la aparición de nuevos datos que indiquen una situación de alto riesgo y obliguen a modificar la clasificación de riesgo inicial y el tratamiento (Figura 1). Si tras el período de observación el paciente ha permanecido asintomático, sin alteraciones ECG ni elevación de troponina, será candidato a la realización de una prueba de provocación de isque- mia como paso previo al alta hospitalaria, idealmente en el contexto de los protocolos de una Unidad de Dolor Torácico 24,25 .

elevados en el paciente con ERC en hemodiálisis como un falso positivo, restándole el valor diagnóstico que merece en el contexto de sospecha de síndrome coronario agudo y así mismo en su eventual valor pronóstico, teniendo en cuenta que su elevación confiere aumento de dos a cuatro veces en el riesgo de mortalidad por cualquier causa, mortalidad por causa cardiovascular y riesgo de presentar eventos adversos mayores cardiovasculares (MACE, infarto al miocardio, mortalidad cardiovascular y/o revascularización miocárdica) (4). Sin embargo, en nuestro estudio encontramos, en el gru- po de 33 pacientes con ERC en hemodiálisis, que los niveles de troponina I ultrasensible en la mayoría de ellos resultaron negativos, incluso en pacientes con comorbilidad (siendo la HTA, la diabetes y la dislipidemia los más frecuentes) y con riesgo cardiovascular por Framingham ajustado variable con promedio de 9.4 en hombres y 8.21 en mujeres. Los valores posdiálisis demostraron, al mantenerse negativos comparativamente con los niveles prediálisis, que no existe relación entre la realización de la terapia y la positividad o negatividad de la prueba. Tampoco se demostró relación con los niveles de hemoglobina. Si bien se requieren estudios futuros para determinar la asociación entre los niveles ele- vados de troponina y desenlaces adversos, consideramos que con el uso de un test ultrasensible como en el caso de este trabajo, la positividad de la prueba debe considerarse como una alerta tanto en el contexto agudo como en el seguimiento del paciente crónico, no solo por la relación comprobada de su elevación y desenlaces adversos, sino por la posibilidad que existe de asociación con enfermedad coronaria, isquemia silente o sobrecarga de volumen, y para la cual se requieren estudios posteriores. Igualmente, los resultados abren la puerta a la posibilidad de identificar pacientes en riesgo tras la utilización de la prueba como parte del análisis de riesgo cardiovascular y por qué no, de la implementación de intervenciones sobre el paciente con troponina positiva. Por lo pronto y ante el uso cada vez más frecuente de pruebas ultrasensibles de troponina, debe su positividad generar una alarma en el servicio de urgencias en el paciente con ERC. Es llamativo que en nuestra población, el número de pacientes con troponina I ultrasensible anormal fue bajo y no se asoció a eventos adversos o complicaciones relacionadas con la hemodiálisis durante el periodo del estudio. Estos hallazgos difieren de lo encontrado en otras series posiblemente debido a la exclusión de condiciones preexistentes que se asocian con lesión miocárdica por diversos mecanismos, situación que deberá tenerse en cuenta al momento de la interpretación de los datos en escenarios clínicos diferentes.

Método: El registro del manejo en urgencias del SCA (MUSICA) recogió datos epide- miológicos del episodio actual y complicaciones, y del tratamiento de 1.397 pacientes con un SCA en 97 SUH españoles. Se seleccionaron aquéllos con un SCAI (ECG con bloqueo de rama izquierda o ritmo de marcapasos) y se compararon con el grupo con SCA sin elevación del ST (SCASEST). Las variables resultado fueron tiempos asistenciales y los tratamientos en urgencias considerados medidas I-A en la guía europea del 2007. Resultados: Se incluyeron 82 pacientes con SCAI y 408 con SCASEST. Comparados con los pacientes con SCASEST, aquéllos con SCAI eran mayores, incluían más mujeres y te- nían una situación basal más deteriorada. La presentación del episodio de SCA fue más grave y con más complicaciones [12,7% vs 21,9%, OR 1,94 (1,06 a 3,15), p = 0,028]. Al considerar las OR ajustadas por características basales y del episodio se perdía la sig- nificación estadística. Permanecieron más tiempo en el SUH [7 h (3-13:30 h) vs 8:36 h (4-16), p = 0,033] y no se trataron con mayor intensidad, con unos porcentajes de cumplimiento de las recomendaciones I-A inferiores al 80%.

Cumplimiento de los tiempos recomendados (1,5,8,13). La media de tiempo que tardaron los pacientes en contactar con personal sanitario desde el inicio de los síntomas fue de 16,05 horas. La gran mayoría de los pacientes contactó antes de 12h, siendo así candidatos a la activación del Código Infarto (5). Desde el PCS hasta la realización del registro ECG transcurrieron de media 72 minutos, un valor muy desviado hacia los extremos (mediana: 17 minutos). Sólo un 34,4% se realizó en 10 minutos o menos. Debido a la pérdida de datos no se pueden extraer conclusiones sobre el tiempo transcurrido desde el PCS hasta el PCM. Desde el PCM hasta la realización de terapias de reperfusión, en el caso de la fibrinólisis el retraso medio fue 74 minutos, siendo el tiempo recomendado máximo de 30 minutos; y desde que el paciente llega al HURH hasta que se traslada al HCUV el retraso medio fue de 90,39 minutos, siendo igual o inferior a 30 minutos sólo en el 7,1%. Estos tiempos son susceptibles de ser disminuidos. El porcentaje de registro de estos datos es un aspecto especialmente mejorable: se registra el 64% en el primer tiempo, el 55% en el segundo tiempo y el 13,72% en el tercer tiempo descrito, sin pérdidas de datos en el registro de los tiempos hasta la reperfusión.

lacionadas con los nuevos fármacos antiagregantes (Tabla 1). Así, se contempla el uso de ticagrelor como alternativa a clopidogrel en el tratamiento inicial de los pacientes con SCASEST de riesgo mo- derado o alto, independientemente de la estrate- gia inicial de tratamiento, incluso en pacientes tra- tados con clopidogrel o con anatomía coronaria no conocida. En cuanto al prasugrel, se recomien- da en pacientes que van a ser sometidos a una in- tervención coronaria percutánea, si el paciente tie- ne menos de 75 años, pesa más de 60 kg y no tiene antecedentes de accidentes cerebrovasculares transitorios o ictus. A la espera de los resultados del estudio en fase III TRILOGY, el prasugrel no puede ser utilizado fuera del contexto del interven- cionismo coronario.

En 2010 se publican las nuevas guías ILCOR (International Liaison Committee on Resucitation) de RCP. Para la elaboración del capítulo de manejo del SCA el grupo de expertos revisó la evidencia científica específicamente relacionada con el diagnóstico y tratamiento durante las primeras horas desde el inicio de los síntomas lo que incluye tanto la asistencia extrahospitalaria como en la Unidad de Urgencias.

Cabe reseñar que las troponinas tienen una importante limitación en el SCA: su cinética no se correlaciona siempre con los hallazgos clínicos. Desde que se produce la isquemia hasta que se elevan las troponinas, pasan 3-4 horas, lo cual hace que exista una baja sensibilidad de las troponinas en el momento de la llegada del paciente al SUH. Por este motivo se requiere la seriación de troponinas en las siguientes 6-9 horas para confirmar o descartar SCA.

de estudio tiene gran importancia, ya que es un motivo frecuente de consulta en las salas de urgencias y su diagnóstico y tratamiento suelen requerir de decisio- nes rápidas, pero no por esto menos reflexivas, meritorias de un proceso de profunda interiorización, reflexión, crí- tica e integración de la información y las experiencias previas, al confrontarlas en situaciones reales y contextualizadas. 19

impresiona ser de gran utilidad por su efecto vaso- dilatador y el componente vasoespástico implicado en esta enfermedad. Además puede ser beneficioso man- tenerlos como tratamiento adyuvante con el objetivo de prevenir un futuro vasoespasmo, del cual no queda exento el paciente después de un episodio como el descrito, aunque nos encontremos ante un síndrome de Kounis tipo 1, es decir, sin enfermedad coronaria. El uso de la adrenalina es discutido, por lo planteado anteriormente, y aunque algunos autores la han usa- do, creemos que debe ser utilizada solo en casos de hipotensión grave o parada cardíaca, debido a lo controvertido y peligroso de su uso en un síndrome coronario agudo, sea cual sea su etiología.

DISCUSION Y REVISION DE LA LITERATURA Presentamos el caso de un paciente de la décima década de la vida con un síndrome coronario agudo del tipo IAM con elevación del segmento ST, siendo difícil su tratamiento, pri- mero considerando su edad como factor de mal pronóstico, asociado a un infarto inferior compli- cado con extensión al ventrículo derecho más bloqueo auriculo ventricular completo y choque cardiogénico secundario aunado a insuficiencia renal aguda por bajo gasto que empobrecían el pronóstico de nuestro paciente. Respon- diendo favorablemente al tratamiento recibido: 1. Revascularización temprana farmacológica 2. Soporte inotrópico 3. Mantenimiento de la precarga y 4. Mantenimiento de la sincronía auriculo ventricular.

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en todo el mundo. Se calcula que en 2012 murieron por esta causa 17,5 millones de personas, lo cual representa el 31 % de todas las muertes del mundo. De estos fallecimientos el 42 % se atribuyó a la cardiopatía isquémica. Existen dos modalidades principales en la cardiopatía isquémica: una estable en la que el pacien- te presenta síntomas con un umbral determinado de esfuerzo, y otra aguda, en la que una rotura de la placa de ateroma forma un trombo en la luz arterial provocando mayor o menor obstrucción del flujo, con la consecuente aparición de un Síndrome Coronario Agudo (SCA). Los objetivos del presente estudio observacional retrospectivo son describir los factores de riesgo cardiovas- cular, definir el uso de los distintos fármacos antiplaquetarios prescritos tras el alta hospitalaria, y analizar el control lipídico general por subgrupos (diabetes, dislipemia, edad y sexo) de una muestra de pacientes que han sufrido un SCA y han sido sometidos a una angioplastia primaria. PALABRAS CLAVE: Síndrome Coronario Agudo, LDL-colesterol, Factor de Riesgo Cardio- vascular.

Resumen y Conclusiones: Instaurar durante el ingreso en urgencias/unidad coronaria un tratamiento farmacológico con al menos cinco de los siete fármacos recomendados (ácido acetilsalicílico, anticoagulantes, anti-IIbIIIa, clopidogrel, betabloqueantes, inhibidores de la ECA y estatinas) se asocia a una reducción en el número de fallecimientos hospitalarios (p < 0,001), la clase Killip máxima alcanzada durante el infarto (p < 0,001) y la prevalencia del evento combinado muerte-reinfarto-Killip 3 ó 4 (p < 0,001). Destaca asimismo la relevancia que adquiere el grado de insuficiencia cardiaca al ingreso y la severidad de la enfermedad coronaria en el pronóstico de estos pacientes. Nuestros datos apoyan el efecto beneficioso de la administración del mayor número posible de los fármacos actualmente recomendados en el tratamiento del SCASEST de alto riesgo. En nuestra serie, la no administración de más de dos de estos fármacos tiene una repercusión significativa, por lo que se deben limitar las exclusiones sólo a las contraindicaciones muy justificadas. (10)

En el caso de no disponer de soporte coronario avanzado en el Centro Médico, ni existencia de SEME en su área, su manejo debe considerarse como un esfuerzo terapéutico "he- roico", mientras se acompaña y traslada al paciente semisen- tado al hospital más cercano, con la idea del no intervencio- nismo potencial yatrógeno, a ciegas, evitando las punciones en lugares contraindicados, pero sin dejar de canalizar una vía venosa periférica, toma de constantes vitales (pulso, ten- sión arterial, frecuencia respiratoria), administrar AAS, clo- ruro mórfico, oxígeno, nitroglicerina sublingual o iv (si se dispone) y realizar cualquier otra medida o administrar otro fármaco si se está seguro de su no contraindicación. Incluso en el caso de imposibilidad de realizar ECG y ante la fuerte sospecha de IAM, se ha sugerido, en el caso de trastornos del ritmo con compromiso hemodinámico, tratar a ciegas la extrasistolia con lidocaína (100 mg iv) y la bradicardia con atropina (1 mg iv).