PDF superior Parálisis obstétrica del plexo braquial. revisión del estado actual de la enfermedad

Hay algunos factores predisponentes, unos relacionados con el niño y otros con la madre. El sobrepeso del niño es el factor más importante. El peso de los niños afectados con parálisis braquial obstétrica es mayor de 500 a 1.000 gramos de lo normal. Una historia de diabetes de la madre con macrosomía del bebe, puede producir una distocia del hombro, especialmente durante la última fase del trabajo de parto, lo que ocasiona la tracción del plexo braquial (4,10-12). Otros factores a tener en cuenta, además de la diabetes, son la preclamsia, la duración prolongada del trabajo de parto, la presentación (vértice, de nalgas, o de otro tipo); si el parto fue complicado o no, y el uso de instrumentos para el parto (5, 6,13). Algunas lesiones diferentes pueden confundirse con una lesión del plexo, como la luxación de hombro, las fracturas de costillas, las de clavícula o las del húmero (6,14). Examen físico

El proceso de selección se puede ver en la figura 2. Se realizó una búsqueda en las bases de datos con los términos indicados anteriormente y se valoró la relevancia basándose en el título, excluyéndose aquellos artículos no relacionados con la parálisis braquial obstétrica o que hicieran referencia a tratamientos quirúrgicos de la enfermedad. Más adelante, se examinaron los abstract, para valorar la relevancia, y seguidamente se leyeron los textos completos para excluir aquellos donde la fisioterapia u otros tratamientos no quirúrgicos no formaran parte de la intervención principal. También se realizó una búsqueda manual en la bibliografía de la literatura revisada, seleccionando artículos relevantes y se excluyendo aquellos que no fueran interesantes. En total se obtuvieron 8 estudios para realizar la revisión.

Introducción: la Parálisis Braquial Obstétrica (PBO) se define como la lesión traumática del plexo braquial en el momento del parto. Su incidencia se ha reducido significativamente, sin embargo, sigue siendo una de las causas más frecuentes de traumatismo obstétrico. En la mayoría de los casos se ha descrito un tiempo de recuperación que oscila aproximadamente entre los primeros seis meses de vida, precisando atención fisioterápica en un 57,1% de los casos, no obstante, hasta la fecha no hay consenso en cuanto a la estrategia de tratamiento más eficaz.

El plexo braquial (Figura 1) está constituido por 5 raíces nerviosas C5, C6, C7, C8 y D1 que salen de la médula espinal a nivel de la columna cervical. Las raíces se fusionan para formar los nervios espinales que darán origen al tronco primario superior (C5 y C6), el tronco primario medio (C7) y el tronco primario inferior (C8 y D1). Las divisiones de los troncos primarios por debajo de la clavícula forman los troncos secundarios y seguidamente estos troncos se organizan para formar las ramificaciones distales; el nervio músculo cutáneo, el radial, el circunflejo, el cubital y el mediano. 8

Método: se estudió una serie de casos de niños con parálisis obstétrica del plexo braquial, todos con actitud en rotación interna y aducción del hombro. Se realizó ecografía de hombro para determinar alteraciones de la articulación glenohumeral. Se determinó la posición del núcleo de osificación de la cabeza humeral con respecto a la línea escapular; se midió el ángulo alfa y se comprobó el grado de subluxación de la cabeza humeral.

Se realizó un estudio comparativo, prospectivo, de corte longitudinal en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, consistente en el seguimiento, durante 24 horas de dos cohortes de pacientes programados para cirugía electiva del miembro superior por afecciones quirúrgicas localizadas distal a la articulación del codo, es decir, antebrazo, mano o ambos a quienes se les realizó bloqueo del plexo braquial por vía axilar los primeros y terceros miércoles de cada mes y por vía supraclavicular los segundos y cuartos miércoles. Estas dos cohortes se formaron como resultado de la ejecución de tales bloqueos por dos residentes entrenados durante su primer año de la residencia por un mismo profesor. Uno de ellos efectuó los bloqueos por vía axilar y el otro (autor de este estudio) por vía supraclavicular. La primera cohorte se realizó desde septiembre de 2013 hasta septiembre de 2015, la segunda desde septiembre de 2014 y finalizó en septiembre de 2016. De esta manera la necesidad de alternancia de los miércoles antes expuesta sólo se produjo entre septiembre de 2014 y septiembre de 2015.

Durante o procedimento anestésico, os pacientes foram monitorados com eletrocardiograma (DII, V5), oxímetro de pulso, pressão não invasiva, capnografia e analisador de gases inalados. Receberam como pré-medicac ¸ão mida- zolam 2 mg intravenoso ( IV). Após o bloqueio de plexo braquial, fez-se anestesia geral balanceada com as seguintes drogas: propofol (3 mg/kg); sufentanil (0,5 mcg/kg); cisa- tracúrio (0,15 mg/kg); sevoflurano (1 CAM); dexametasona (10 mg); ondansetrona (4 mg); dipirona (2.000 mg); cetopro- feno (100 mg); morfina (usada exclusivamente se houvesse

Se pueden usar dos tipos de abordajes, una transversa o una clásica en Zeta, que permite mayor exposición del plexo (Fig. 1 A y B). El abordaje transverso, que es mejor estéticamente, permite visualizar el neuroma, pero con dificultades para observar si hay alguna disponibilidad de una raíz proximal y, si la hubiera, dificultaría un poco hacer la reparación nerviosa. Se logra identificar bien el nervio

Las lesiones del plexo braquial son más frecuentes de lo que se pueda pensar y las padecen generalmente personas jóvenes en edad reproductiva, lo que trae consigo importante afectación a la economía no solo familiar sino también a la de la nación. Esta entidad nosológica compromete de forma grave la función del miembro superior afectado produciendo parálisis sensitiva, motora y vegetativa, en muchos de los casos se ve acompañada además de dolor neuropático intenso, lo que no redunda en la incapacidad permanente de la persona afectada, con el agravante de que los recursos terapéuticos disponibles son limitados y el pronóstico sigue siendo muy variable, con un amplio espectro de posibilidades que van desde la completa hasta la nula recuperación.

El concepto de anestesia de los plexos fue introducido inicialmente para suministrar una técnica de inyección úni- ca con la finalidad de obtener un bloqueo quirúrgico ade- cuado de los plexos nerviosos mayores (cervical, braquial, lumbar y sacro). El fundamento de la anestesia de plexos está basado en la estructura anatómica de cada uno de estos plexos nerviosos, los cuales están contenidos dentro de fas- cias musculares y pueden ser localizados usualmente guián- dose por las relaciones anatómicas externas. De tal manera que el concepto de anestesia del plexo braquial, está susten- tado en la presencia de una fascia muscular, la cual delimita un espacio perivascular y perineural que se extiende desde los agujeros intervertebrales hasta la axila distal. Anterior- mente la inyección de grandes volúmenes de anestésicos locales dentro de ese espacio proporcionaba un bloqueo quirúrgico de los nervios contenidos en el plexo braquial. En la actualidad la extensión de la anestesia quirúrgica de- pende del nivel de inyección, del volumen total y de la concentración del anestésico local utilizada (1) .

Todos los pacientes contaron con acceso venoso perifé- rico permeable, se monitorizaron con electrocardiograma, pulsioxímetro, frecuencia respiratoria y presión arterial no invasiva. Los pacientes fueron sedados con midazolam 30 μg/kg, fentanyl 1.5 μg/kg. Se colocaron puntas nasales con oxígeno a 3 L/min. Se utilizó set de catéter para anestesia continua de plexo CONTIPLEX (BBraun) ® , con aguja aisla-

Seguidamente se coloca la sonda lineal sobre el músculo pectoral con un extremo en la clavícula para obtener una imagen en la que se aprecie el músculo pectoral mayor y en un extremo, la sombra anecoica generada por la estructura ósea clavicular. Esta visión es útil para decidir el punto de entrada de la aguja de punción: se recomienda una distancia hasta el reborde inferior clavicular no menor a 5 cm para facilitar su horizontalidad a la hora de atravesar el espacio costoclavicular y asegurar una entrada en el plexo braquial del catéter no demasiado perpendicular. De este modo, el avance del catéter una vez se fije la aguja será fácil. (Fig. 3)

Por último la división anterior del tronco inferior forma por sí solo, el fascículo medial (tronco secundario anterointerno), el cual después de originar los nervios cutáneo medial del antebrazo y cubital, se convierte en la raíz lateral del nervio mediano, la cual se une a la raíz lateral anteriormente a la arteria axilar para formar el nervio mediano (Jonhson 2010).   Presenta forma de un triángulo: La base corresponde a las cuatro últimas vértebras cervicales y a la vértebra T1. El vértice se sitúa en la región axilar. En el curso de su trayecto, el plexo atraviesa primero la parte inferior y lateral del cuello, y a continuación penetra en la región axilar (Rouviere 2001).  

Primeramente, puede resultar muy útil una buena historia del mecanismo de la lesión, que proporciona información para estimar la gravedad del daño del plexo. Sabiendo que la primera causa de estas lesiones son los accidentes en motocicleta, la dinámica del accidente y especialmente la magnitud de la ener- gía desarrollada durante el traumatismo pueden sugerir si hay posibilidad de re- cuperación espontánea o si el desgarro del plexo braquial resultará irreversible. Al iniciar la exploración física, el elemento esencial es establecer si la lesión es pre-ganglionar o postganglionar. En cuanto a la presencia de avulsiones radiculares (presentes en más de 70% de los pacientes) tiene una repercusión muy importantes sobre el tiempo en el que debe de establecerse el tratamiento quirúrgico y la estrategia utilizada durante la micro-reconstrucción nerviosa.

Na L. europaeus o plexo braquial (Figura 1) foi composto pelos ramos ventrais do quinto, sexto, sétimo e oitavo segmentos medulares cervicais e primeiro torácico (C5, C6, C7, C8 e T1). Os nervos espinhais estavam organizados formando três troncos respectivamente: tronco cranial (C5 e C6), médio (C7) e caudal (C8 e T1). Esta origem entre C5 a T1 já foi descrita em espécies como Kerodon rupestres, 35% dos casos estudados por Santana et al. (2003) e Spalax leucodon (Aydin et al. 2012). Nos coelhos da raça Nova Zelândia (Orycotolagus cuniculus), Mohiuddin et al. (2011) consideraram a formação de apenas dois troncos, um cranial e outro caudal. No Hystrix cristata (Aydin, 2003) e na Agouti paca (Scavone et al. 2008) não foram descritas contribuições de C5, mas sim de T2.

traumatismos quirúrgicos del miembro superior y los efectos que se obtienen por el uso del bloqueo continuo del plexo braquial (bloqueo simpático y sensitivo) desde el punto de vista t[r]

El tamaño de la muestra fue determinado me- diante el estadígrafo Z con los siguientes supues- tos, una proporción esperada de respuesta satis- factoria para el bloqueo del plexo braquial por la vía supraclavicular de un 90%, y para la vía inte- rescalénica se consideró una proporción de res- puesta satisfactoria del 70%. Una diferencia entre ambas vías de 0.20. Para un nivel de significancia de 0.05 y un nivel de confianza de 0.20 se calculó un total de 68 pacientes para cada grupo.

En la sala de preoperatorio se le canalizó vena periférica en miembro superior izquierdo, se medicó con midazolam 3 mg y se obtuvo sedación adecuada (Ramsay III). Después de 20 min fue trasladado al quirófano donde se monitorizó (DII continuo), saturación periférica de oxigeno (SpO2), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y tensión arterial no invasiva (TANI). Al observar que tenía cifras de TANI 150/70, FC 62, SpO2 en 98 y al DII extrasístoles ventriculares aislados, se decidió, para evitar una anestesia general con riesgos aumentados por la polifarmacia y el acceso a la vía aérea, realizar un bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular bajo guía ecográfica.

Los criterios de nuestra definición de fallo y las variables potencialmente asociadas fueron recolectados en el programa Microsoft Excel 2010 (licencia HUSI). El cálculo del tama ˜no de muestra se hizo con base en una recolección piloto de pacientes intervenidos en abril de 2011 (HUSI, no publicada). En ese periodo de tiempo se registraron 22 bloqueos de plexo braquial como técnica anestésica única para procedimientos quirúrgicos descritos con 5 fallos según nuestra definición (todos por inicio de anestesia general después de incisión quirúrgica [primer criterio]). Con esta frecuencia de procedi- mientos y fallos se calculó que se requería recolectar datos por lo menos 14 meses para detectar diferencias, partiendo del desenlace (bloqueo fallido), entre operadores del grupo más formado y experimentado (AR y residente con rotación supervisado por AR) y del grupo menos formado y experi- mentado (AG y residente sin rotación supervisado por AR o AG), de 20%, error alfa 0,05 y poder 80%. Este cálculo se realizó con programa Epidat 3.1 (gratuito en línea: OPS). Sin embargo, existe la posibilidad de que este mes no necesariamente fuera representativo del volumen de procedimientos quirúrgicos de miembro superior en el HUSI, por lo que se amplió a 24 meses. Las asociaciones se midieron con Epidat 3.1 (diferen- cias de frecuencias de fallos para comparaciones dicotómicas) y se planearon regresión logística con análisis multivariado para todas las variables y univariado para los factores de riesgo con significación estadística con programa SSPS (ver- sión 19). Se calcularon diferencias porcentuales, pruebas de chi cuadrado, intervalos de confianza y análisis de valores de p, para establecer diferencias con significancia estadís- tica.

Creemos que el anestesiólogo debe estar prevenido de estas posibilidades y considerarlas antes de calificar una técnica como exitosa o no. En otras palabras: El anestesió- logo puede estar en el sitio correcto de infiltración de anes- tésico local sin haber provocado parestesias, lo cual se co- rroboraría con neuroestimulación. La otra posibilidad es que el anestesiólogo sea incapaz de lograr neuroestimulación pero sí parestesias, lo cual indica contacto con el plexo, en cuyo caso se recomienda cesar la búsqueda con el fin de no lastimar la vaina neural y no empeñarse en encontrar la neu- roestimulación. A fin de cuentas, la idea es encontrar el plexo sin lastimarlo ni provocar la dolorosa parestesia.