VALLEY VIEW COMMUNITY SCHOOL DISTRICT #365‐U BENEFIT ELECTION/CHANGE FORM 

VALLEY VIEW COMMUNITY SCHOOL DISTRICT #365‐U BENEFIT ELECTION/CHANGE FORM 

EMPLOYEE INFORMATION: 

Name(LAST, FIRST):           ,            SSN #:              ‐             ‐         Address:         City:         State:         Zip:        

Date of Birth:           /           /            Male    Female Telephone:   (         )   ‐            ‐        

Enrollment Reason:    New Hire Life Event (Select Below)    Open Enrollment  EIN#:        

Qualifying Live Event:  Birth    Marriage   Spouse Job/Ins Status Change  Other  (Please Advise):        

Effective Date:         Family Status:  Single   Married   

Instructions: 

Please complete, sign, date, and return this enrollment form to the Employee Benefits Department no later than 31  days post hire or following a qualifying life event.  PLEASE NOTE: Once your enrollment form has been submitted and  processed, no changes will be allowed during the current plan year except in the case of a qualifying event.  For  qualifying life event changes, please provide a copy of documentation confirming the life event. 

**Information about your benefits may be obtained from the Insurance Department or visiting VVSD.org** 

MEDICAL & DENTAL – BlueCross BlueShield of Illinois (BCBSIL) 

I choose to participate in the medical plan (select option below)  I choose to participate in the dental plan (select option below) 

PPO MEDICAL PLAN  PPO DENTAL PLAN

Employee  Employee

Family Employee + 1  (available if you have only one dependent)

*Working Spouse Eligibility Provision – See Reverse  Family WAIVER OF COVERAGE 

 I do NOT elect to participate in the medical plan  I do NOT elect to participate in the dental plan

Dependent Information 

Extended Dependents – Illinois Law Public Act may allow for continued coverage for your dependents over age 26, if  a military veteran.  Please contact your Employee Benefits Department to inquire about this option. 

Name (LAST, FIRST)  Social Security Number  Relationship  Date of Birth 

               ,                       ‐             ‐                          /           /                        ,                       ‐             ‐                          /           /                        ,                       ‐             ‐                          /           /                        ,                       ‐             ‐                          /           /                        ,                       ‐             ‐                          /           /         

              ,                  ‐             ‐                          /           /           

VISION ‐ VSP 

If you are enrolled in the PPO Medical Plan, this benefit is provided to you at no additional cost. 

VALLEY VIEW COMMUNITY SCHOOL DISTRICT #365‐U BENEFIT ELECTION/CHANGE FORM 

PRE‐TAX PREMIUM PAYROLL DEDUCTION ELECTION 

I agree to have my premium contributions deducted from my paycheck on a pre‐tax basis. I understand that my  participation and benefits are subject to the terms and conditions of group plan documents and IRS rules.  My election  will remain the same unless I experience a qualifying event as defined by the IRS or until our next scheduled open  enrollment period.   

I DO NOT want my premium contributions deducted from my paycheck on a pre‐tax basis.          (Please Initial)

CONFIRMATION & SIGNATURE 

I attest that the information provided above is true and accurate to the best of my knowledge. 

I have elected the coverage as designated above and authorize Valley View Community School Dist #365‐U to withhold  the required amounts from my paycheck. I understand that due to federal regulations, pre‐tax elections cannot be  changed unless I experience a qualified status change (qualifying event).  I understand it is my responsibility to inform  Human Resources/Employee Benefits within 31 days of any qualified status changes and to provide updated beneficiary  information, if applicable.  I further authorize Valley View Community School Dist #365‐U to continue these pre‐tax and  after‐tax payroll deductions until such time as I elect to change or stop such elections (if applicable). 

Employee Signature  Date 

* WORKING SPOUSE ELIGIBILITY PROVISION 

If your spouse is eligible for health insurance through his/her employer, that spouse is ineligible to enroll on  the district’s Health/Vision Plan.   

If your spouse is not eligible through their employer or they are self‐employed, than your spouse can enroll  under the district’s Health/Vision Plan.  A signed Working Spouse Affidavit and Working Spouse Inquiry Form  are required in addition to the Benefit Election/Change Form. 

EMPLOYER USE ONLY  Processed With Carriers: 

Payroll Information: 

NOTE: 

Any person who with intent to defraud any insurance company or other person files an application for insurance or  statements of claim containing any materially false information, or conceals for purpose of misleading information  concerning any fact material hereto, commits a fraudulent insurance act, which is a crime, and may also be subject to  civil penalties, or denial of insurance benefits.