1. La distribución del resto de las categorías es la siguiente: bastante relevante: 14,3%; relevante: 18,0%; poco relevante: 10,3%; nada relevante: 3,9%; no sabe/no contesta: 2,4%.
CUADRO 1
NIVEL DE RELEVANCIA ATRIBUIDO A PROBLEMAS DE LA SALUD PÚBLICA EN EL PAÍS
Muy Bastante Relevante Poco Nada No sabe/ relevante relevante relevante relevante No contesta1
% % % % % % Aborto 65,3 12,8 11,6 7,5 1,9 0,9 Cáncer génito-mamario 50,1 20,1 22,1 4,1 0,9 2,8 Embarazo adolescente 42,6 27,2 16,1 10,1 2,4 1,7 Sida 48,2 21,4 20,1 7,7 1,3 1,3 Controles prenatales 48,0 18,4 20,1 8,1 1,7 3,6 Anticoncepción 51,2 14,3 18,0 10,3 3,9 2,4 Enfermedad de
transmisión sexual (ETS) 39,8 25,5 20,8 10,3 1,9 1,7
Abuso sexual 33,6 22,1 25,1 13,1 3,2 3,0 Nutrición 33,0 19,3 23,8 14,8 7,1 2,1 Violencia doméstica 25,5 19,9 26,3 16,7 7,7 3,9 Cesárea 16,5 20,8 39,4 16,5 2,6 4,3 Infertilidad 5,4 13,9 36,8 30,2 10,1 3,6 Anticoncepción quirúrgica 5,8 7,1 19,3 36,2 24,8 6,9
Nota: total de encuestados/as en cada fila.
1. En la encuesta sólo figuraba la alternativa “No sabe”.
Dicho en otros términos: prácticamente dos de cada tres encuesta- dos/as (65,3%) –sin que se registren diferencias significativas según sexo, edad y localización geográfica del hospital– opinó que el aborto es un problema muy relevante para la salud pública del país. Cuando se toman conjuntamente las opciones muy y bastante relevante, el porcentaje se eleva al 78,1%. En el caso de la anticoncepción, ese por- centaje crece significativamente en el grupo de treinta y cinco a cua- renta y cuatro años (58,5%), especialmente entre los médicos varones de ese grupo etario (65,0%).2
2. Este porcentaje surge del cruce del nivel de relevancia en anticoncepción según el sexo y la edad tomadas conjuntamente.
No se registran diferencias estadísticamente significativas según el sexo de los encuestados/as y la ubicación geográfica del hospital.
Observados los resultados en su conjunto, el aborto ocupa el pri- mer lugar en orden de importancia (65,3%), seguido de anticoncep- ción (51,2%), cáncer génito-mamario (50,1%); sida (48,2%); controles prenatales (48,0%); embarazo adolescente (42,6%); ETS (39,8%); abuso sexual (33,6%); nutrición (33,0%); violencia doméstica (25,5%); cesárea (16,5%); anticoncepción quirúrgica (5,8%); infertilidad (5,4%).
Las secciones siguientes presentan el análisis de las opiniones de los jefes/as y los médicos/as de los servicios acerca de los dos temas de la salud reproductiva que constituyeron la base de la indagación de este estudio: la anticoncepción y el aborto.
Respecto de la problemática anticonceptiva, la información recogi- da ha sido organizada en tres apartados correspondientes a las orien- taciones de la política pública, la valoración de esta práctica asisten- cial y los criterios prescriptivos de anticonceptivos según tipo de paciente. Con relación al aborto, el análisis se ocupa de las orientacio- nes de la política pública, la decisión y la práctica, la legislación y la atención de las mujeres que se internan en los hospitales públicos por complicaciones de aborto.
LAS ORIENTACIONES DE LA POLÍTICA PÚBLICA EN ANTICONCEPCIÓN
El objetivo de la exploración inicial descripta precedentemente era conocer la jerarquización de trece problemas de salud reproductiva relevantes desde el punto de vista de la situación epidemiológica de la Argentina. Complementariamente, en las entrevistas y en los gru- pos focales se propuso a los entrevistados/as una reflexión acerca de las razones por las cuales la anticoncepción era un tema clave de la salud pública en nuestro país.
Los jefes/as de servicio presentaron una doble argumentación. Por un lado, enfatizaron la relación entre anticoncepción y detección de otras patologías ginecológicas, y por el otro, la relación entre anticon- cepción y aborto.
Hice una planificación familiar no sólo como planificación sino como detección de cáncer y de enfermedades de transmisión sexual [...] dado que en mi concepto, y creo que el de muchos otros, la mayor parte de la
patología ginecológica se puede tratar sencillamente si se hace diagnósti- co precoz. Y el diagnóstico precoz en las clases populares sólo es posible en el embarazo y en la anticoncepción, que son las dos situaciones en que vienen sanas a la consulta (jefe, ginecólogo).
La anticoncepción se enlaza con un problema muy grave, que es el problema del aborto. En algún momento algún organismo internacional dijo que en América latina el aborto era utilizado como medio de regula- ción de la natalidad, lo cual es un problema gravísimo y de hecho es una patología con una prevalencia enorme, entonces el problema de contra- cepción o de regulación de la fertilidad adquiere su máxima relevancia desde el punto de vista sanitario cuando se enlaza con el tema del aborto (jefe, ginecólogo).
En el primer caso, parece presentarse la idea de que la asistencia en anticoncepción puede y debe resultar una buena puerta de entrada para desarrollar otras acciones en materia preventiva. Así, la legitimi- dad de desarrollar asistencia en anticoncepción descansaría en el he- cho de que resulta un instrumento útil para lograr un objetivo de ma- yor alcance, como lo es la prevención de la mayor parte de la patología ginecológica, de acuerdo con la opinión del jefe entrevistado que se cita más arriba.
En el segundo caso, parece también estar presente un argumento que relaciona la anticoncepción con la prevención del aborto, siendo este último objetivo el que daría sentido legitimador a las prestacio- nes en planificación familiar.
LAS POLÍTICAS PÚBLICAS SOBRE ANTICONCEPCIÓN
Dados los antecedentes políticos e institucionales que caracteriza- ron la historia de la anticoncepción en la Argentina, en particular en las últimas tres décadas, y que fueron presentados en la sección se- gunda de este libro, el estudio también se propuso indagar las opinio- nes de los/as profesionales con relación a estos antecedentes, funda- mentalmente en las entrevistas a los jefes/as de servicio y en los grupos focales. La hipótesis acerca de las particularidades de esta his- toria de prohibiciones y silenciamientos parecía cobrar sentido a la luz de evidencias recogidas en otros estudios realizados en el país (Llovet y Ramos, 1986; Novick, 1992; Torrado, 1993; Gogna et al., 1998) y re- sultaba un escalón inexcusable para contextuar las orientaciones ac- tuales de las opiniones y prácticas de esta comunidad profesional.
Así pudo constatarse que para los jefes/as de servicios, la vigencia durante muchos años de una política pronatalista en la Argentina marcó fuertemente las orientaciones programáticas de la práctica pro- fesional en anticoncepción en los servicios públicos. Del conjunto de los testimonios extraemos los pasajes que marcan, a juicio de los en- trevistados/as, los momentos clave de esa política:
Planificación familiar se hizo desde siempre. Fundamentalmente se empiezan a estructurar en todos los hospitales de la Argentina [...] de to- do el mundo, a partir de los años sesenta, que es cuando aparece la píldo- ra […] sesenta y uno, sesenta y dos [...] Acá se establecen los consultorios formales de planificación entre el sesenta y dos y el sesenta y cinco […], uno de los consultorios de ginecología se dedica a planificación familiar, así se llamaba. Acá y en el hospital XX nunca dejaron de funcionar, por- que si bien en la época de la prohibición del año setenta y seis se le saca el cartel, sigue funcionando la estructura, siguen funcionando los psicólo- gos, los educadores, etcétera, hasta ahora (jefe, ginecólogo).
Hace más o menos unos veinticinco o treinta años se había aceptado que los hospitales tuvieran consultorio de planificación familiar. Después existió una ley que lo prohibió, a partir del año setenta y tres, porque ha- bía una filosofía política que decía que tenía que haber más habitantes en la Argentina. Después de eso, empezaron nuevamente a moverse las orga- nizaciones, esto tiene el tema de que tiene un fin social pero también tiene atrás el negocio de las empresas que fabrican productos o que venden co- sas como para evitarlo. La procreación había desaparecido de los hospita- les. Después, en los años ochenta, aproximadamente, vuelve en la época de Alfonsín a aceptarse en los hospitales públicos (jefe, tocoginecólogo).
Además de aceptarse en los hospitales públicos salió una ley que auto- rizó el uso de los dispositivos intrauterinos que estaban prohibidos. Los dispositivos se colocaban en la clandestinidad, porque estaban prohibidos [...] Entonces había una ley nacional que lo permitía siempre y cuando el producto viniera con una bibliografía en castellano (jefe, tocoginecólogo). Antes colocar un DIU [...] realmente uno asumía cierto riesgo, porque no tenía ningún tipo de legislación que te protegiera. Era por poco como hacer un aborto. Desde ya te digo que nosotros siempre colocamos DIU, aun en esos tiempos, y antes que se creara la parte de procreación respon- sable, antes de que surgiera como organización, ya estaba organizado acá. Después salió un artículo legal donde en cierta manera colocar un DIU [...] daba cierta legalidad. En ese sentido y además con cierta política de reuniones en las que se han tratado estos temas, ha habido un cambio fa- vorable a través del tiempo (jefa, ginecóloga).
En materia del impacto de la política pública sobre las acciones de los servicios de salud, para los médicos/as de la ciudad de Buenos Ai- res, el Programa de Procreación Responsable de la Secretaría de Salud marcó un punto de inflexión. Aun cuando esta decisión haya modifi- cado sustancialmente el escenario en el cual se desarrollaban las ac- ciones en los hospitales, los profesionales resaltan la ausencia de una legislación específica sobre el tema como un problema central en tan- to los expone a una sensación colectiva de riesgo frente a acciones le- gales o juicios de mala praxis.
¡A eso vamos! Es decir que está en un Programa, la Municipalidad de la Cuidad de Buenos Aires lo tiene implementado, y en casi todo el país está implementado. Pero no hay una ley que lo legisle. Entonces, la perso- na que lo está haciendo no tiene una cobertura ante el problema legal. Us- ted, por ejemplo, está autorizado por el municipio a colocar dispositivos, pero si después esa paciente tiene algún problema, la culpa es del médico (jefe, tocoginecólogo).
Otra cuestión indagada en las entrevistas a los jefes/as fue la valo- ración que otorgan a la anticoncepción. En otras palabras, ¿debe ser un tema más de la agenda de la salud reproductiva en la Argentina o debe ser “el tema” central? Los que aseguran que es un tema más, sospechan de los intereses creados por grupos de poder que quieren implementar nuevas tecnologías anticonceptivas, entre las que estaría el aborto como un método de regulación de la fecundidad, y de esa forma descuidar la investigación acerca de los métodos naturales. Otra línea argumental, en consonancia con la anterior, adhiere a un pensamiento de tipo conspirativo en el cual la anticoncepción respon- dería a intereses foráneos tendientes a evitar el crecimiento poblacio- nal y económico del país:
[...] Tenga en cuenta que la República Argentina con 30 millones de habitantes no es la misma República que sería con 200 millones de habi- tantes. Si tuviéramos muchos más habitantes seríamos un país de mucha más envergadura, así que no nos engañemos, en el asunto de regulación de la natalidad no hay que enrolarse con mucha facilidad porque a veces responde a políticas poblacionales de otros países donde les interesa fre- nar la reproducción en países determinados […] (jefe, tocoginecólogo).
No obstante la postura de algunos jefes/as, nueve de cada diez médicos/as (86,5%) consultados en los servicios de ginecología, obste-
tricia y tocoginecología, a través de la encuesta, no acuerdan que la planificación familiar sea exclusivamente una estrategia para contro- lar el crecimiento de la población.3 El desacuerdo crece entre los mé-
dicos/as que trabajan en la ciudad de Buenos Aires (89,5%). No se re- gistran diferencias estadísticamente significativas según sexo y edad de los/as profesionales.
LA IMPLEMENTACIÓN DE PROGRAMAS
Con el propósito de indagar acerca de las opiniones de los médi- cos/as con relación a las orientaciones de las políticas de salud en la Argentina en el campo de la salud reproductiva, también se les inte- rrogó acerca del grado de prioridad adjudicado a un conjunto de ac- ciones.
Así, la gran mayoría considera “muy proritaria”4la realización de
cada una de las siguientes cuatro acciones planteadas en la encuesta. En primer lugar, el 86,7% de los médicos/as –sin que se registren dife- rencias significativas– considera “muy prioritaria” la implementación de programas de educación sexual dirigidos a la población adolescen- te. Cabe señalar que los médicos/as de los servicios encuestados no sólo consideran prioritaria la realización de programas de educación sexual sino que casi la totalidad de la muestra (97,6%) manifestó su parecer con respecto a ese tema acordando con el contenido de la si- guiente frase: “La educación sexual contribuye a que los/as jóvenes tengan una vida sexual más responsable y segura”.
En segundo lugar, la prioridad corresponde a una acción íntima- mente vinculada a la anterior, y, a su vez, ampliamente resistida por los sectores gubernamentales y eclesiásticos desde la aparición de la epidemia del VIH/sida (Gogna, 1994): la implementación de cam- pañas de prevención con distribución de preservativos. La prioridad asignada a esta acción (81,6%), a semejanza de la acción indicada previamente, tampoco presenta diferencias significativas según las
3. La planificación familiar es exclusivamente una estrategia para controlar el crecimiento de la población: acuerdo: 10,9%; desacuerdo: 86,5%; no sabe/no contesta: 2,6%.
4. El complemento a 100% corresponde a las categorías prioritario, poco priorita- rio, nada prioritario.
variables de cruce consideradas. En tercer lugar, el 72,8% de los en- cuestados/as le otorga la máxima prioridad a la implementación de programas de asistencia en anticoncepción. Si bien los médicos varo- nes adjudican una mayor relevancia a la anticoncepción como proble- ma de la salud pública, son las médicas mujeres quienes, en mayor medida, adjudican una alta prioridad a la implementación de progra- mas específicos en anticoncepción (77,4%). Finalmente, el 71,1% con- sidera muy prioritaria la implementación de programas de asesora- miento anticonceptivo postaborto, porcentaje que crece entre los médicos/as cuya edad se encuentra entre los treinta y cinco a cuarenta y cuatro años (77,6%).
A diferencia de las acciones mencionadas, la derogación de la prohibición de realizar la ligadura tubaria y la vasectomía sólo es considerada “muy prioritaria” por el 25,3% de los médicos/as encues- tados,5 especialmente –a semejanza de la acción mencionada previa-
mente– el grupo de médicos/as cuya edad se encuentra comprendida entre los treinta y cinco a cuarenta y cuatro años (31,2%). No se regis- tran diferencias significativas según sexo y ubicación geográfica del hospital con respecto a este tema.
EL ROL DEL HOSPITAL PÚBLICO Y LOS SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR También la historia de la política pública en la Argentina en mate- ria de salud reproductiva motivó la indagación de las opiniones de los/as profesionales con respecto al rol que debería desempeñar el hospital público con relación a la información, prescripción y provi- sión de métodos de planificación familiar.
Como puede observarse en el cuadro 2, la información y la pres- cripción de anticonceptivos por parte del hospital público han sido escasamente mencionadas como prácticas aisladas de su provisión. El 98,3% de la muestra –sin que se registren diferencias significativas se- gún las variables de cruce consideradas– mencionó a ambas prácticas unidas a algún tipo de provisión de anticonceptivos.
Con respecto a la provisión, las opiniones confluyeron alrededor de la necesidad de que el hospital público proporcione los métodos
5. Prioritaria: 23,6%; poco prioritaria: 28,9%; nada prioritaria: 18,8%; no sabe- /no contesta: 3,5%.
gratuitamente. No obstante, aquéllas se diferenciaron según el tipo de paciente a la cual deberían estar dirigidos los recursos: la posición mayoritaria opina que la provisión gratuita debe ser para todas las pacientes; la siguiente posición, en orden de importancia, opina que así debe ser pero sólo para las pacientes de alto riesgo.
CUADRO 2
OPINIÓN ACERCA DE LA POSTURA DEL HOSPITAL PÚBLICO CON RESPECTO A LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
%
No hacer nada –
Sólo informar 1,3
Informar y prescribir 2,8
Informar, prescribir y proveer a bajo costo a todas las pacientes 14,6 Informar, prescribir y proveer gratuitamente sólo a las pacientes
de alto riesgo biológico-social 34,3
Informar, prescribir y proveer gratuitamente a todas las pacientes 45,4
No sabe/no contesta 1,7
Total 100,0
Base (467)
Consultados acerca de la calidad de los servicios de planificación familiar, los médicos/as –sin que se registren diferencias según sexo, edad y ubicación geográfica del hospital– respondieron con una opi- nión relativamente neutra. Así, como puede observarse en la tabla si- guiente, el 31,3% de los encuestados/as considera que los servicios de planificación familiar/procreación responsable no son “ni buenos ni malos”, aunque cabe resaltar que la suma de las categorías positivas supera a las negativas: 36,7% vs. 30,7% respectivamente.
LA VALORACIÓN DE LA ANTICONCEPCIÓN COMO PRÁCTICA ASISTENCIAL
También la indagación se centró en el valor asignado a la anticon- cepción como práctica asistencial de carácter preventivo. Para ello se
presentó un conjunto de frases sobre las cuales los médicos/as debían señalar su acuerdo o desacuerdo.
CUADRO 3
EVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN
FAMILIAR/PROCREACIÓN RESPONSABLE DE LOS HOSPITALES PÚBLICOS
% % Excelentes 1,3 Muy buenos 6,4 36,7 Buenos 29,0 Ni buenos ni malos 31,3 31,3 Malos 24,5 Muy malos 3,6 30,7 Pésimos 2,6 No sabe/no contesta 1,3 1,3 Total 100 100 Base (467) (467)
Los resultados de la encuesta indican que cuatro de cada diez mé- dicos/as está en desacuerdo con la frase: “La prestación anticoncepti- va no es suficientemente valorada por los médicos/as como una ac- ción preventiva”. En otras palabras, el 40% de los consultados/as –porcentaje que en la ciudad de Buenos Aires asciende al 63,3%– con- sideró que la anticoncepción es actualmente una práctica asistencial valorada positivamente como una acción preventiva. Por otro lado, una ligera mayoría –seis de cada diez encuestados/as– está de acuer- do con la frase propuesta acerca de la existencia de una escasa valora- ción de la anticoncepción como práctica preventiva por parte de la co- munidad médica. No se registran diferencias según sexo y edad.
En los grupos focales se buscó profundizar esta información pro- vista por la encuesta y se interrogó acerca de la opinión que les mere- cían los resultados obtenidos alrededor de la frase mencionada. Las discusiones suscitadas en los grupos enfatizaron la “valoración que los distintos profesionales de la salud asignan a la anticoncepción como práctica” más que “la relación anticoncepción-prevención”. En
esta línea, el material recogido permite identificar tres posturas dife- rentes construidas alrededor de esos ejes: el socioprofesional, el socioeconómico y el sociopolítico. Con relación al primero, práctica- mente en todos los grupos, los/as participantes establecieron diferen- cias en esta práctica dentro de la comunidad médica. Según sus opi- niones, las diferencias se establecen según la especialidad de los médicos/as, tal como lo ilustran los siguientes testimonios:
PM:6En general los médicos de otras especialidades no le dan importan- cia.
PV: La vivencia que tiene uno es que el médico general, el médico de fa- milia o el especialista que no es ginecólogo, usualmente no está para nada advertido de las necesidades de anticoncepción de las pacientes que ven. PM: Como médicos ginecólogos obviamente que se valora, no sé qué pa- sará en el resto de las especialidades. Un médico ginecólogo que no se ocupe de la anticoncepción de una paciente, me parece que no.
Con relación al eje socioeconómico, los/las participantes también establecieron espontáneamente, en varios grupos focales, diferencias entre lo que ocurre con la asistencia en anticoncepción en el ámbito privado y en el sector público. Los testimonios indican que los profe- sionales tienen una actitud con respecto a “sus pacientes” (mujeres de clase media que se atienden en el consultorio privado) y otra diferen-