Abordaje psicoterapéutico de la esquizofrenia 

En una revisión de la eficacia de las intervenciones psicosociales basadas en la  evidencia, para personas con esquizofrenia, Guimón (2005), agrupa las intervenciones  en:  1)  psicoterapia  individual,  2)  psicoterapia  comunitaria.  El  autor  (Guimón,  2005)  indica  que  la  psicoterapia  individual  de  orientación  psicoanalítica  ha  mostrado  una  limitada utilidad en este trastorno. No obstante, existe un acuerdo general en que la  comprensión dinámica de la psicopatología del paciente y sus relaciones con la familia  y redes sociales puede ser de utilidad (Fenton y Schooler, 2000).  

Por  otro  lado,  estudios  aleatorizados  recientes  han  demostrado  que  la  psicoterapia  analítica  puede  producir  mejoras  en  el  funcionamiento  social  y  profesional de algunas personas con esquizofrenia que de otra manera no mejoraron  (Hogarty,  Kornblith  y  Greenwald,  1997).  Sin  embargo,  Malmberg  y  Fenton  (2002)  en  una revisión de los efectos de la psicoterapia psicodinámica individual para personas  con  esquizofrenia  concluye  que  aunque  este  enfoque  puede  tener  más  aceptación  entre las personas que una terapia más cognitiva, la evidencia actual no apoya el uso  de estas técnicas para personas hospitalizadas con esquizofrenia.  

Por  lo  que  se  refiere  a  las  intervenciones  cognitivo  conductuales  (Guimón,  2005), de acuerdo con Roder et al., (Roder, Zorn, Muller y Brenner, 2001), es posible  distinguir  tres  periodos  en  el  desarrollo  y  refinamiento  del  entrenamiento  en  habilidades  sociales  para  personas  con  esquizofrenia.  En  la  década  de  1960  el  entrenamiento  se  centraba  en  el  condicionamiento  operante  (p.ej.  economía  de  fichas).  En  la  década  de  1970  se  introdujo  el  aprendizaje  social  para  mejorar  las  habilidades no verbales y conversacionales, así como la expresividad emocional. En la  actualidad,  se  han  introducido  métodos  cognitivos  para  el  entrenamiento  en  habilidades  sociales  y  vida  independiente  (Liberman,  1986)  así  como  técnicas  para  mejorar la atención, memoria y aprendizaje verbal. En esta línea se han desarrollado  módulos de rehabilitación cognitiva como la denominada Terapia Psicológica Integrada  (IPT) (Brenner y Pfammatter, 2000). Numeras publicaciones apoyan además la eficacia  de  estas  intervenciones  para  modificar  las  ideas  delirantes  y  alucinaciones  de  estos 

pacientes  (p.ej.  Garety  y  Freeman,  1999;  Garety,  Kuipers,  Fowler,  Freeman  y  Bebbington, 2001; Morrison, 1998; Perona y Cuevas, 2002). Sin embargo autores como  Suslow  et  al.,  (2001)  en  una  revisión  de  la  literatura  sobre  el  funcionamiento  atencional  concluyen  que  existe  evidencia  poco  concluyente  sobre  la  eficacia  del  entrenamiento en atención en personas con esquizofrenia.  

Revisiones  Cochrane  de  la  evidencia  empírica  disponible  cuestionan  (Cormac,  Jones y Campbell, 2002) la eficacia de la terapia cognitivo conductual en la reducción  de  recaídas  y  readmisiones,  frente  a  tratamientos  estándar.  Sin  embargo,  un  tratamiento  derivado  de  esta  orientación  cognitivo  conductual,  denominada  Tratamiento  en  Comunidad  Asertiva  (ACT)  ha  mostrado  en  una  revisión  Cochrane  (Marshall  y  Lockwood,  2002)  ser  efectivo  a  la  hora  de  conseguir  que  los  pacientes  mantengan el contacto con los servicios.   

Por otro lado, también hay que indicar que según otros estudios, el empleo de  un enfoque cognitivo conductual parece no tener efectos, ni beneficiosos ni adversos,  en  el  tratamiento  psicológico  de  la  conducta  suicida  de  estos  pacientes.  Por  ello  se  sugiere  poner  en  marcha  estrategias  de  intervención  destinadas  especialmente  al  abordaje  de  dicha  conducta  suicida  y  de  sus  antecedentes  para  reducir  sustancialmente  el  riesgo  de  aparición  de  esta  conducta  (Tarrier,  Haddock,  Lewis,  Drake  y Gregg,  2006). 

Por lo que se refiere a las técnicas psicoeducativas (Guimón, 2005), persiguen la  adherencia  a  la  prescripción  farmacológica,  incluyendo  información  para  prevenir  el  uso  inadecuado  de  la  medicación  (Amenson  y  Liberman,  2001;  Thornicroft  y  Susser,  2001).  Estas  intervenciones  parecen  eficaces  para  reducir  las  recaídas  y  mejorar  la  adherencia al tratamiento (Pekkala y Merinder, 2002).  

Guimón (2005) revisa también la terapia “personal” (Hogarty et al., 1997) y la  “terapia  de  crecimiento  cognitivo  (Thornicroft  y  Susser,  2001)  que  constituyen  intervenciones de larga duración que permiten al paciente adquirir plena conciencia de  sus  estados  emocionales  mediante  psicoeducación  y  técnicas  de  terapia  conductual.  Estas  terapias  parecen  mejorar  el  ajuste  social  e  incluso  las  alucinaciones  auditivas  (p.ej. Perona y Cuevas, 1997) pero pueden incrementar la tasa de recaídas psicóticas  en  pacientes  que  viven  independientemente.  Por  último,  la  terapia  familiar  se  ha  mostrado útil para el tratamiento de pacientes en su propio entorno, y pare reducir las  recaídas.  Las  técnicas  no  se  basan  tanto  en  el  modelo  sistémico  (que  asume  que  las  alteraciones  en  la  comunicación  familiares  pueden  producir  esquizofrenia  (sino  en  técnicas  psicoeducativas  (que  explican  los  síntomas  y  las  opciones  terapéuticas  a  la  familia). Se basan en el hecho de que la presencia del paciente produce alteraciones en  la familia, especialmente en aquellas que tienden a adoptar actitudes excesivamente  emocionales (Guimón y Cuperman, 1982).  

Las  intervenciones  familiares  parecen  contribuir  al  mantenimiento  de  estos  pacientes en la comunidad (Dixon, Adams, y Lucksted, 2000), sin embargo, revisiones 

Cochrane  de estudios con adecuado control experimental (Pharoah, Mari, y Streiner,  2002)  arrojan  resultados  poco  concluyentes.  Más  recientemente  (Pharoah,  Mari,  Rathbone y Wong 2006) siguen encontrando resultados como definitivos. 

En cuanto a la psicoterapia comunitaria, Guimón (2005) alude en primer lugar a  la  psicoterapia  de  grupo  que  demuestra  una  elevada  eficacia  en  el  desarrollo  de  habilidades sociales y estrategias de afrontamiento del estrés, posiblemente porque el  grupo  ofrece  experiencias  de  socialización  y  modelos  conductuales.  No  obstante,  la  revisión de estudios con adecuado control experimental ofrece resultados inconclusos  (Scott y Dixon, 1995). En segundo lugar, respecto a las comunidades terapéuticas que  se  ponen  en  marcha en  centros  hospitalarios,  unidades  de  salud  mental,  etc., ya  sea  para  pacientes  ingresados  o  ambulatorios,  ha  mostrado  su  utilidad  para  reducir  la  duración de las hospitalizaciones así como las dosis de medicación antipsicótica (Moos,  1997; Nieminen, Isohanni, y Winblad, 1994; Shepherd y Murray, 2001). Respecto a las  terapias  llevadas  a  cabo  en  unidades  psiquiátricas  de  corta  estancia,  ayudan  a  los  pacientes  a  manejar  el  nivel  elevado  de  estrés  derivado  de  las  estancias  cortas,  sintomatología  aguda,  hetero  y  autoagresión,  espacio  limitado,  altas  rápidas,  etc.   (Guimón, 2005). 

Dentro  del  movimiento  más  amplio  de  la  psiquiatría  comunitaria  (Villalta  y  Ochoa,  2007)  han  surgido  alternativas  terapéuticas  como  la  Terapia  Facilitada  por  Animales  (TFA)  que  parecen  ofrecer  resultados  alentadores  en  la  mejora  de  habilidades cognitivas y sociales (Barak, Savorai, Mavashev y Beni, 2001). No obstante, 

es  necesario  desarrollar  un  mayor  número  de  estudios  con  adecuado  control  metodológico para avalar la eficacia de estas intervenciones (Villalta y Ochoa, 2007). 

También  en  la  actualidad  se  defiende  el  uso  de  la  denominada  intervención  motivacional (Palma et al., 2007). Esta intervención es entendida como un conjunto de  estrategias integradas en un estilo (a su vez entretejidas) en intervenciones específicas  como el entrenamiento en habilidades sociales o la terapia de resolución de problemas  (Kemp,  Kirov,  Everitt,  Hayward  y  David,  1998;  Swanson,  Pantalon  y  Cohen,  1999;  Bellack y Diclemente, 1999; Barrowclough et al., 2001; Haddock et al., 2003; Tsuang et  al., 2004). Otros estudios parten de una visión más específica en la que entienden la  intervención  motivacional  como  un  modelo  concreto  (y  no  sólo  un  estilo  de  intervención)  (Baker  et  al.,  2002,  Graeber,  2003,  Brown  et  al.,  2003;  Steinberg,  Ziedonis,  Krejci  y  Brandon,  2004).  Respecto  a  la  eficacia  de  estas  intervenciones,  un  90% obtienen mejores resultados que los grupos controles o de comparación, el 55%  de los cuales son estadísticamente significativos, por lo que se puede decir que es una  intervención efectiva para ayudar al cambio de conductas de los pacientes que sufren  esquizofrenia (Palma et al., 2007). 

Según  Vallina  y  Lemos  (2001),  a  lo  largo  del  pasado  siglo,  la  aplicación  de  tratamientos psicológicos a la esquizofrenia ha seguido un curso irregular. Sus orígenes  se encuentran dominados por la visión organicista de la psiquiatría representada por  Kraepelin,  quien  consideraba  que  la  desintegración  de  la  personalidad  era  una  consecuencia  inevitable  del  deterioro  cognitivo  de  la  psicosis.  Posteriormente  el 

psicoanálisis, consideraba a la demencia precoz como una neurosis narcisista donde la  transferencia y el tratamiento analítico no eran posibles. En la actualidad, el desarrollo  de múltiples modalidades psicológicas de intervención ha significado un cambio en la  atención  desde  los  procesos  de  rehabilitación  o  mejoría  de  las  incapacidades  secundarias a los síntomas, a centrarse en los propios síntomas. 

Continuando con la revisión efectuada por los mencionados autores, (Vallina y  Lemos, 2001) en la primera época, que abarca los años 1960 y comienzos de 1970, las  intervenciones se basaban en los principios del condicionamiento operante. La década  de  1970  y  principios  de  1980  se  caracterizó  por  la  introducción  de  los  tratamientos  familiares  y  de  los  procedimientos  de  entrenamiento  en  habilidades  sociales  e  instrumentales con los pacientes. Finalmente, en la década de 1990 se ha producido la  consolidación  de  estas  dos  modalidades  de  intervención  junto  a  la  introducción  y  desarrollo  de  las  terapias  cognitivo‐conductuales  para  el  tratamiento  de  síntomas  psicóticos residuales (p.e. Birchwood y Cochrane, 1990).  

Los  ámbitos  de  intervención  cognitivo‐conductual  en  las  psicosis  (Davidson,  Lambert y  McGlashan, 1998), comprenden diversas áreas, como la predisposición a la  desorganización  aguda,  las  distorsiones  perceptivas,  el  deterioro  de  la  atención,  memoria,  razonamiento  diferencial  y  juicio  social,  los  trastornos  emocionales  y  deterioro en la regulación del afecto, la incapacidad social y la distorsión del sentido  del yo y de los demás.  

Los principales avances en las estrategias de tratamiento para la esquizofrenia  se han desarrollado y refinado basándose en el modelo de vulnerabilidad‐estrés, que  muestra cómo interactúan los estresores  ambientales con la vulnerabilidad biológica  para  producir  la  psicopatología  y  las  incapacidades  psicosociales  secundarias  propias  de la esquizofrenia (Falloon, Held, Roncone, Coverdale, y Laindlaw, 1998; Nuechterlein,  1987; Nuechterlein y Subonick, 1998). Este modelo se orienta hacia un doble objetivo;  por un lado, el desarrollo y fortalecimiento de los factores que permiten una óptima  protección de la persona (y que incluyen el tratamiento farmacológico, las habilidades  personales  de  afrontamiento  y  de  autoeficacia,  la  capacidad  cognitiva  de  procesamiento y el apoyo familiar y social). Por otro, la disminución o eliminación de  los  estresores  ambientales  y  de  la  vulnerabilidad  biológica  subyacente  (Birchwood,  Hallet, y Preston, 1989; Wykes, Tarrier y Lewis, 1998).  

De  los  tratamientos  psicosociales  nacidos  al  amparo  de  este  modelo,  las  siguientes  modalidades  de  intervención  cuentan  con  el  apoyo  experimental  más  fuerte:  el  modelo  de  tratamiento  comunitario  asertivo  de  manejo  de  casos,  los  procedimientos de empleo protegido para la rehabilitación laboral, las intervenciones  familiares,  el  entrenamiento  en  habilidades  y  en  automanejo  de  la  enfermedad,  la  terapia cognitivo‐conductual para síntomas psicóticos y el tratamiento integrado para  pacientes de diagnóstico dual, especialmente por consumo de drogas (Mueser y Bond,  2000).