Visió borrosa: Psicofàrmacs, anticolinèrgics, botulisme. Miosi: Opiacis, inhibidores de la colinesterasa.
Midriasi: Anticolinèrgics, simpaticomimètics, teofil·lina, carbamazepina, meprobamat, àcid valèric.
Papil·ledema: CO, metanol.
Nistagme: Hipnosedants, fenitoina, etanol, carbamazepina. Respiratòries
Tos, expectoració, estertors
i dispnea: Inhibidors de la colinesterasa, gasos irritants (amoníac, clor, fum d’incendis). Cianosi no hipoxèmica: Metahemoglobinizants.
Hipoventilació: Teofil·lina, salicilats, metanol, etilenglicol, CO, simpaticomimètics.
EAP no cardiogènic: Gasos irritants, opiacis, paraquat.
Cardiovasculars
Taquicàrdia: Anticolinèrgics, simpaticomimètics, salicilats, teofil·lina. Bradicàrdia: Digitàlics, blocadors beta, antagonistes del calci, inhibidores
de la colinesterasa.
Arítmies: Digitàlics, antidepressius tricíclics, fenotiazines, simpaticomimètics, antiarítmics, cloroquina. Hipotensió: Hipnosedants, bloquejadors beta, antagonistes del calci. Hipertensió: Simpaticomimètics, inhibidores de la MAO, anticolinèrgics. Cutànies
Epidermòlisi: Hipnosedants, CO, càustics. Diaforesi: Salicilats, organofosforats. Renals
Retenció urinària: Anticolinèrgics, antidepressius tricíclics. Poliúria: Liti.
Auditives
Acúfens: Salicilats, quinina. Diatèrmiques
Hipotèrmia: Hipnosedants, etanol. Hipertèrmia: Salicilats, anticolinèrgics. Musculars
Rabdomiòlisi: Hipnosedants, heroïna, cocaïna, CO, arsènic, diclorofenoxiacètic.
Paràlisi: Botulisme, organofosforats, carbamats, curaritzants. Fasciculacions: Organofosforats.
Mioclònies: Bismut, plom orgànic, bromur de metil. Síndrome nicotínica Tabac, insecticides nicotínics. Síndrome muscarínica
(colinèrgic) Organofosforats, carbamats.
Síndrome anticolinèrgica Atropa belladona, Datura stramonium, fenotiazines, antidepressius tricíclics, antihistamínics, antiparkinsonians. Síndrome
Substàncies absorbibles i no absorbibles pel carbó activat
Aquesta llista no és completa, tan sols és orientativa. Hi ha moltes altres substàncies en les que no existeixen proves, sobre si són absorbibles o no pel carbó activat.
En intoxicacions de risc, quan no hi ha alternatives més eficients, amb les precaucions adients i en absència de contraindicacions, es pot optar per administrar carbó activat, atesa la seva hipotètica eficàcia, pocs efectes secundaris i baix cost econòmic.
Absorbibles:
Acetona Dietilcarbamazina Iohimbina Piroxicam
Àcid mefenàmic Difenhidramina Ipecacuana Porfirines
Aconitina Digitoxina Isoniazida Propanteline
Aflatoxina Digoxina i alca- loides derivats
Isopropanol Propoxifèn
Amanitines L-tiroxina Querosè
Amfetamines Diltiazem (*) Lorazepam Quinidina
Amiodarona Doxepina Malation Salicilamida
Amitriptilina Estricnina Meprobamat Salicilat sòdic Amlodipina Fenciclidina Metilsalicilat Secobarbital
Anilines Fenilbutazona Metotrexat Sulfametoxazol
Aspirina Fenilpropanolamina Mitomicina Sulfonilurees
Astemizol Fenitoïna Moclobemida Teofil·lina
Atropina Fenobarbital N-acetilcisteïna Tetraciclina
Barbital Flecaïnida Nadolol Tolbutamida
Benzè Fluoxetina Nicotina Toxina botulínica
Benzodiazepines Furosemida Nortriptilina Valproat sòdic Bilirubina Glipizida Opiacis i derivats Vancomicina (*) Bupropió (*) Glutetimida Organoclorats Verapamil (*),
més
eficaç en formes d’alliberament retardat. Carbamazepina Hexaclorofèn Organofosforats
Cianur (†) Hidralazina Paracetamol
Ciclosporina Ibuprofèn Paraquat
Dapsona Imipramina Pentobarbital
(*) Efecte d’adsorció controvertit.
(†) És poc adsorbible pel carbó activat: 1 gram de carbó activat pot adsorbir uns 35 mg de cianur. Però atès que dosis tan baixes com 200 mg poden ser letals, pot ser indicat a més d’altres mesures.
Substàncies absorbibles i no absorbibles pel carbó activat No absorbibles:
Àcids Cessi Iode Tobramicina
(gotes oftàlmiques) Àcid bòric Etanol, metanol i altres alcohols Liti
Àlcalis Metalls pessants (Ni, Co, Zn, Pb, Hg)
Arsènic Etilenglicol i
altres glicols Petroli i algunsderivats (benzina) Brom
15.3. Intoxicació per fums
La intoxicació per monòxid de carboni (ICO) és un quadre relativament freqüent i sovint greu. Pot ésser letal o bé deixar seqüeles irreversibles en alguns casos.
L’entrada de monòxid de carboni (CO) a l’organisme és dóna exclusivament per via inhalatòria. De fet, es tracta d’un gas sense color ni olor i que no és irritant. No existeix cap sistema de depuració per accelerar l’eliminació del tòxic, però sí existeix un antídot, l’oxigen, administrat en condicions normobàriques o hiperbàriques segons cada cas. La ICO causa simptomatologia inespecífica i cal un cert índex de sospita per a pensar-hi i diagnosticar-la.
Manifestacions clíniques en intoxicacions per inhalació de fums (Símptomes i signes)
Lleu / Moderada Greu
Cefalea, vertigen, mareig Via aèria no permeable, estridor (si gasos irritants, cremades a via respiratòria) Nàusees, vòmits Dificultat respiratòria
Irritació mucoses (ocular, via aèria) Inestabilitat hemodinàmica
Cremades a vibrisses nasals, sutge Síndrome cononària aguda (SCA), Arítmies ventriculars
Diarrees Focalitat neurològica, coma, convulsions Coloració pell rosada o vermellosa Tos amb esput carbonaci
Segons Baud, la presència d’una sèrie de criteris (Criteris de Baud, Taula pàg.193) indiquen una alta probabilitat d’intoxicació associada per àcid cianhídric (CN) i indiquen la necessitat d’administrar Hidroxicobalamina iv ja en l’entorn prehospitalari
Aspectes específics de les intoxicacions agudes per CN Clínica:
Les manifestacions clíniques de la intoxicació per CN són les derivades d’una hipòxia cel·lular. S’ha de sospitar, especialment quan s’atenen malalts víctimes d’incendis que han patit inhalacions de fums i que presenten la següent simptomatologia:
• Taquipnea, dificultat respiratòria.
• Alteració de la consciència (cefalea, agitació, estupor, convulsions i coma) i/o de la conducta.
• Alteracions cardiovasculars (taquicàrdia, hipotensió, arítmies, bradicàrdia, xoc i PCR)
• Criteris de Baud
Tractament segons Guia d’Actuació infermera:
• Mantenir mesures de protecció de l’equip assistencial (PAS). • Oxigenoteràpia amb mascareta reservori amb vàlvules
unidireccionals, sense reventilació, amb un cabdal mínim de 15 litres per minut a una FiO2:1 (Ex.: Monaghan).
• Hidroxicobalamina, 70 mg/kg iv (2,5-5 g). Tot i que les reaccions adverses són poc freqüents, cal parar atenció a la possibilitat de reacció anafilàctica greu.
Taula. Criteris de Baud (per intoxicacions mixtes (CO/CN)
1. Valoració de l’ENTORN* del malalt 2. Un cop es compleixen criteris referents a l’entorn, Valoració CRITERIS CLÍNICS Síndrome d’inhalació de fum Malalt greu
Espai tancat Hipotensió sistòlica
Temperatura molt elevada Acidosi metabòlica Combustió de substàncies nitrogenades Sutge perinasal / peribucal
* Si es compleixen els 4 criteris, SEMPRE s’ha de traslladar el malalt a l’Hospital.
Algoritme d’actuació inicial en intoxicacions agudes per fum, monòxid de carboni (CO) i cianhídric (CN)
Hora “0”: hora d’inici de l’incident OHB: Oxígen Teràpia Hiperbàrica
UTH: Unitat de Terapèutica Hiperbàrica, UMH: Unitat de Medicina Hiperbàrica, SUH: Servei d’Urgències Hospitalari
SpCO: Cooximetria, SpMet: Metahemoglobina ARRIBADA EQUIP AL LLOC
DEL SINISTRE
1. Valoració del risc del lloc del sinistre 2. P.A.S (Protegir, Alertar, Socórrer) 3. Rescat de les víctimes (Bombers) 4. Valoració Primària (ABCDE)
Registre al Full Assistencial:
•Hora “0” •Mecanisme de producció •Dades de víctimes •Anamnesi •Exploració física •Sospita diagnòstica •Tractament
SOSPITA CLÍNICA D’INTOXICACIÓ/INHALACIÓ DE FUMS/GASOS
(SpCO, SpMet i Lactat PATOLÒGICS, si es disposa)
Possible exposició
NO Intoxicació
ALTA SOSPITA INTOXICACIÓ
Recomana extracció sang venosa
(per COHb i Lactacidèmia) i via iv.
NO CRITERIS UTH/OHB IMMEDIAT CRITERIS UTH/OHB IMMEDIAT Assimptomàtic SpCO: Normal
•Intoxicacions agudes per CO i mixtes (CO/CN) amb criteris clínics de gravetat posteriors al rescat.
•Dones embarassades i nens <8a intoxicats per CO i mixtes (CO/CN).
•Nivells de pulsicooximetria (SpCO) > 20%. •En intoxicacions amb > 1 pacient, quan algun dels afectats té clínica greu cal traslladar tots els intoxicats.
TRASLLAT SUH Reavaluar Valorar: •Alta mèdica ó •Trasllat SUH TRASLLAT UTH/UMH
15.4. Codi d’activació en intoxicacions agudes
(Codi TOX)
Les intoxicacions agudes suposen una consulta freqüent als serveis d’urgències i emergències.
Afortunadament un gran nombre d’elles no deriva en situacions clínicament greus. Tot i això, ja sigui per la predisposició del propi malalt o per les característiques de determinats tòxics, ens podem trobar davant situacions que requereixen una actuació ràpida per tal de neutralitzar l’efecte del tòxic. Sovint l’eficàcia d’aquestes actuacions té relació amb la seva instauració precoç, ja sigui a l’hora d’administrar un antídot o d’aplicar tècniques terapèutiques de depuració del tòxic.
Tant en els casos en els que s’administra un antídot com a l’hora de l’aplicació de les tècniques terapèutiques, els malalts poden beneficiar-se d’un procés d’activació del centre receptor per part del Centre Coordinador Sanitari del SEM (CECOS), el qual centralitza, coordina i orienta les informacions sobre els malalts procedents dels equips extrahospitalaris, amb la finalitat d’agilitzar el procés de rebuda i atenció especialitzada del malalt (Codi TOX).
La posada en marxa d’un codi d’activació que alerta el centre receptor de l’arribada d’un malalt en una situació clínica de risc, o bé amb el coneixement de l’objecte de la intoxicació com a element crític per si sol, permet activar els circuits interns hospitalaris necessaris per tal d’oferir una atenció coordinada i eficient.
El codi d’activació en el malalt intoxicat ha d’incloure les següents variables:
1. Signes i símptomes d’alarma. En especial: aturada cardiorespiratòria; necessitat de suport respiratori al malalt (intubació endotraqueal, VMNI o VMK > 35%); necessitat de suport hemodinàmic; síndrome coronària aguda; convulsions; malalts amb hipertèrmia extrema o maligna; i cremats
2. Presència d’un fàrmac o tòxic que per ell mateix o la seva dosi posa en perill la vida del malalt, i que requereix d’un antídot o bé d’una tècnica terapèutica específica per tal de depurar el tòxic.
3. En cas d’aplicar un antídot de manera precoç a nivell prehospitalari, es notificarà al centre receptor.
Algoritme Codi TOX