PRUEBA DE ESFUERZO
TABLA 3 PROTOCOLO DE NAUGHTON
8.7 Alternativas a la prueba de esfuerzo convencional
Cuando la prueba de esfuerzo no es concluyente o bien no es posible realizarla por difi cultad física o de otro tipo (diabéticos, bloqueos de rama, etc.), deberá recu- rrirse a otras pruebas de detección y provocación de isquemia asociando técnicas de imagen ultrasónicas o isotópicas11. Entre estas tenemos:
La ecocardiografía de estrés:
Es una técnica de imagen ultrasónica que permite analizar los defectos de la con- tractibilidad segmentaria mediante la infusión de una serie de fármacos12 (estrés far-
macológico) como son: la dobutamina, el dipiridamol, la ergonovina y la adenosina. La administración es intravenosa con distintos protocolos de perfusión, en la que el pa- ciente está monitorizado con un electrocardiógrafo digital parecido al de la prueba de esfuerzo, que hace un análisis similar en cada estadio. Al tiempo, que el ecocardiogra- fi sta valora los distintos segmentos cardiacos viendo si la contractibilidad está normal o alterada (aquinesia, hipoquinesia, disquinesia o tardoquinesia). La ecocardiografía de estrés tiene una mayor especifi cidad y sensibilidad que la ergometría.
Estudios de perfusión miocárdica:
A través de técnicas gammagráfi cas permite realizar el diagnóstico y la estratifi - cación de riesgo en pacientes con cardiopatía mediante isótopos radiactivos. Se utili- zan radiotrazadores como el 201Talio y dos derivados del 99mTecnecio: el sestamibi y la
tetrofosmina. El talio se utiliza cada vez menos y ha quedado relegado para estudios de viabilidad miocárdica y los dos derivados tecneciados son los más usados. Tras inyectarse, los radiotrazadores se distribuyen por todo el miocardio. Las regiones con isquemia o necrosis no acumulan trazadores y aparecerán con defectos de captación (zonas frías o hipocaptoras).
RESUMEN
La prueba de esfuerzo es una prueba segura en aquellos pacientes que presentan dolor torácico con un perfi l de riesgo bajo o intermedio ideal para un cribado inicial de posible cardiopatía isquémica. Además de ser sencilla de realizar es costo-efi ciente.
En los pacientes asintomáticos con factores de riesgo cardiaco, la prueba de esfuerzo puede proporcionar una información pronóstica valiosa.
Para que sea efectiva y se pueda valorar debe de llegarse al menos a la frecuencia cardiaca submáxima o a un ejercicio de alta carga física.
Es de bastante utilidad tanto en la evaluación diagnóstica como en el control terapéutico de pacientes con arritmias. En pacientes deportistas, en valoración posquirúrgica de cirugía cardiaca y en el seguimiento de pacientes en programas de rehabilitación cardiaca.
Es el test de primera elección en la detección de isquemia, debiéndose valorar la realización de pruebas de imagen ultrasónicas o isotópicas solo en los casos en que ésta no sea concluyente.
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9.1 Introducción
La prueba de la mesa basculante, tilt test en inglés, es una prueba propia del estudio y manejo del paciente con síncope. Permite la reproducción de un refl ejo neuromedia- do y la observación in situ de los parámetros hemodinámicos (frecuencia cardiaca y presión arterial como los más importantes), con el fi n de confi rmar el diagnóstico de síncope refl ejo (también denominado neuromediado o vasovagal)1.
Para ello se coloca al paciente en una camilla, monitorizado, y se le mantiene en posición de bipedestación durante un período de observación. El cambio de po- sición que tiene lugar al pasar de decúbito supino a la posición vertical, produce un desplazamiento de la sangre desde el tórax a los miembros inferiores, que provoca una disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco. En ausencia de mecanis- mos compensadores, esto se traduce en hipotensión y, en ocasiones, en bradicardia simultánea, con el resultado fi nal de síncope1.
Las pruebas de basculación se han utilizado con fi nes de investigación desde los años 402; desde entonces, se conoce la posibilidad de provocar síncopes vasovagales
durante la basculación, tanto en sujetos predispuestos como en sujetos aparentemen- te normales. A mediados de los años 80, dos grupos de trabajo procedentes del Wes- tminster Hospital de Londresy de la Cleveland Clinic, ante el bajo rendimiento diagnós- tico de los protocolos empleados para el diagnóstico del síncope, deciden incluir las pruebas de basculación en dichos protocolos, observando que un elevado porcentaje