Se van a cumplir 20 años del famoso artículo de Hepler y Strand, y diez años de nuestra Fundación, y hemos avanzado poco. Porque avanzar, para el Farmacéutico Comunitario (FC), es conseguir el reconocimiento de la Socie- dad, de los otros profesionales de la Salud y, finalmente, de las Instituciones. Ha habido importantes iniciativas, muy minoritarias; incomprensión y recelo por un sector de la profesión médica; desconocimiento general de las posibili- dades del FC; confusión por la utilización de “Atención Farmacéutica” por las Instituciones, y desánimo entre los profesionales. Sólo desde el análisis crítico- autocrítico de la situación, la practicidad, y el abandono de la autocomplacen- cia, podemos conseguir revertir una tendencia que podría llevar, a medio pla- zo, a la desaparición del FC.
Se pretenden analizar, desde la propia experiencia, y de manera esquemá- tica, aspectos relacionados con la AF (en el sentido amplio del Consenso) y su desarrollo en o para la Farmacia Comunitaria (FarmCom), indicando “debilida- des” (¿qué no se ha hecho bien y quién?) y “posibilidades” (¿qué se puede ha- cer?). Cabe plantearse: ¿estamos a tiempo?, ¿vale la pena?
1. Líderes de opinión Debilidades
— “Utopía de la excelencia”: no se puede pasar de la nada al todo = frus- traciones.
— Excesos metodológico-semánticos. Ejs: Clasificación numérica de los PRM (eliminada en Foro); la evolución de PRM a RNM; dar a los términos signi- ficados diferentes de los propios de la lengua, como se comenta más adelan- te. Tendencia al “pensamiento único”.
— Presentar resultados de pequeños grupos como avances de la profesión; quedan aislados, no es cierto que tengan “efecto dominó” ni motiven al resto.
Posibilidades
— Liderar iniciativas con sistemáticas aplicables, sencillas y prácticas. — Abandonar discusiones semánticas.
2. Análisis de las “barreras” Debilidades
— Dar toda la culpa al FC: motivación, tiempo, espacio, coste, formación. — Escaso apoyo de la Administración: documentos no vinculantes, y sólo en la legislación parte del SFT (“colaborar en”) y la dispensación (“in- formada”).
— Errores en la planificación (líderes, instituciones): iniciativas complejas o demasiado específicas; pocos participantes y falta de continuidad.
— Bajísimo impacto entre los FC (Foro: 10% según el CGCOF, referido a sus proyectos), y en usuarios, profesionales sanitarios y Administración.
Posibilidades
— Desarrollo de proyectos asumibles por un nº elevado de FC (50%). He- pler propone un 15% (refiriéndose a SFT).
— Inicio por los aspectos más básicos (se definen posteriormente). — Estímulo adecuado a los FC: posible desde los COF (ver más adelante). 3. Conceptos en atención farmacéutica
Debilidades
— Haber excluído la Farmacia Clínica, base del desarrollo de la AF. Se podría haber evitado la confusión por contemplar aspectos de AF distintos del SFT.
— Expresar niveles de AF en lugar de fases de implantación (me autoinculpo). — Loables esfuerzos para sistematizar, consiguen, de nuevo, confundir: en Foro, “intervención” tiene un significado limitado, diferente del de la pro- pia lengua; el “problema” en la definición de PRM se aplica en potencial: se dice que un problema (PRM) puede ser causa de un posible RNM, que es un problema.
— RNM se presenta como “más biomédico”, pero es menos comparable con los términos anglosajones, desde DRP hasta TRP.
— Conceptos como interacciones o cumplimiento primero fueron PRM, lue- go causas de PRM, ahora otra vez PRM, ya que los PRM son causas (de RNM) !!.
— Imposible comparar estudios de diferentes épocas, cuando el mismo concepto (ej: sobredosificación) pasa de ser PRM 5, a causa de PRM 6, a PRM.
Posibilidades
— Recuperar la Farmacia Clínica como filosofía básica para el FC, comple- mentándola con el feed-back con el paciente que representa el SFT.
— Actuar sobre las causas de RNM, relacionadas (¡al fin!) en Foro. En todo caso, habría sido mejor sistematizar las causas, y seguir hablando de PRM (sin numerar).
— La Intervención Farmacéutica debe ser toda acción profesional del far- macéutico.
— Hay que intentar solucionar cualquier aspecto relacionado con el trata- miento farmacológico del paciente, y punto: estos son sus “problemas relacio- nados con la medicación”. Nuestra terminología debe ser asumible por pa- cientes y profesionales de la salud, incluyendo otros farmacéuticos.
4. Iniciativas. Formación continuada en atención farmacéutica (cursos, másters, proyectos)
Debilidades
— Falta de objetivos: ¿qué se pretende?, ¿a quién va dirigido?.
— Falta de planificación, descoordinación entre temas; prisas, excesiva de- pendencia del financiador: presión a los autores.
— Excesos teóricos, lucimiento de autores, falta de aplicabilidad.
— Nunca se plantea la continuidad de las iniciativas, con el seguimiento adecuado. Tras su realización, en pocos casos hay un cambio significativo.
— Se inscriben, sobre todo, farmacéuticos jóvenes: unos, para obtener puntos para solicitar farmacias; otros, adjuntos sin poder de decisión en la farmacia.
— Excesivos proyectos dirigidos a determinada enfermedad crónica (Hepler). — Abuso de la opción de derivación al médico (ejs: MEDAFAR 4.2: técnicas de inhalación; proyectos en tabaquismo; algunos protocolos de indicación).
Posibilidades
— Pulsar las necesidades del FC. — Crear las necesidades en el FC.
— Ajustarlos a una “población diana” concreta: FC propietarios de farmacia de mediana edad y jóvenes, por este orden.
— Practicidad real, aplicabilidad inmediata, SEGUIMIENTO del proyecto. — Proyectos dirigidos a seleccionar pacientes para desarrollar AF global (Strand).
5. Colegios farmacéuticos Debilidades
— Oposición en los inicios, excesivo protagonismo actual.
— Comisiones AF sin dotación económica, ni participación de miembros de la Junta; dirección incompetente, y sin expertos en AF y su gestión.
— Falta de una iniciativa de implantación generalizada de AF. — Iniciativas puntuales, impacto bajísimo, sin continuidad. Posibilidades
— Aplicar un proyecto de implantación progresiva y generalizada, como el que se propuso por este ponente en Pharm Care Esp 2005; 7(2):95- 96.
— Planificación de la formación continuada a medio plazo: combinar las necesidades del FC con los aspectos que se consideren prioritarios.
— Disminución de cuotas por implantación de estructura y servicios de AF: mejora de imagen y efectividad afecta a todo el colectivo. Es estrategia voluntaria con componente obligatorio = colaboran todos a través del COF.
— Apoyo en acceso y formación en manejo de las fuentes de información. Suscripciones corporativas y redes propias conectadas con accesos externos.
— Estímulo de la participación del FC en farmacovigilancia y prevención de errores de medicación.
6. Campañas sanitarias Debilidades
— La Corporación Farmacéutica colabora, pero el farmacéutico es una fi- gura pasiva, o proporciona información elemental y deriva al médico (ej: cam- pañas de vacunación; “el antibiótico, sólo con receta médica”; deshabituación tabáquica; “medicamentos y conducción” (modificada posteriormente).
— Se relega al FC a la educación para la salud en aspectos relativos al uso del medicamento, en los que debe ser protagonista.
Posibilidades
— Exigir el protagonismo razonable del FC en las campañas institucionales. — Desarrollar campañas corporativas ambiciosas (efecto de imagen). 7. Receta electrónica (baleares)
Debilidades
— Cada dispensación se autoriza desde IB-Salut, no pasa por el COF: pue- den cambiar, en cualquier momento, las condiciones de dispensación.
— Se pretende incluir un módulo de AF: la RE es un programa de la Admi- nistración, y los FC ejercemos de forma privada concertada, no funcionarial: no se puede admitir que se nos marquen las pautas de trabajo.
Posibilidades
— Exigir que se dote al sistema de la capacidad y los medios adecuados. — Posibilitar la compatibilidad del sistema con programas de AF de los FC. — Universalidad: incluir la medicina privada e interconectar todas las CCAA.
8. Estructura funcional de la farmcom Debilidades
— Falta de listado actualizado de funciones de todo el personal = conflic- tos de competencias, imagen externa de desconcierto.
— Auxiliares que realizan Indicación Farmacéutica (IF). Posibilidades
— Establecer claramente las funciones de todo el personal de la FarmCom. — La AF se debe llevar a cabo exclusivamente por el FC.
— Delegar funciones y motivar a todo el personal, especialmente a los adjuntos.
9. Estructura física -ZAP (Pharm care Esp 2007; 9(2):91-96)
La ZAP es un parámetro de calidad, es necesaria y obligatoria para la Far Com. Debilidades
— Ausencia generalizada de ZAP en las farmacias españolas, pese a la obli- gación legal (aparece en todas las leyes de ordenación o disposiciones adicio- nales). En muchos casos, se justifica con el despacho (ZAP tipo 3).
— Atención al paciente en el mostrador: ausencia de confidencialidad, operatividad, e imagen comercial, no profesional.
— Nuevas iniciativas, como la receta electrónica, obligan al FC a atender al paciente en el punto de venta.
Posibilidades
— Filtro efectivo en la zona de dispensación: criterios de derivación al far- macéutico, y de derivación del paciente a la ZAP, incluso por el propio FC.
— ZAP ideal, la tipo 1: cercana pero separada de la zona de dispensación. — ZAP que denominamos tipo 4, integrada en módulos de dispensación independientes y convenientemente separados entre si, en que paciente y FC permanecen sentados, con espacio suficiente y acceso a las FI.
— Zona de espera, ZA para auxiliares, gabinetes de ortopedia y dermofarmacia. 10. Fuentes de información (fi)
Debilidades
— Manejo único del BOT.
— Ausencia habitual en cursos de formación. Posibilidades
— Admitir que es el aspecto más importante en cualquier ejercicio profesional. — Formación en manejo de FI internas y externas.
— Complementar BOT con otras fuentes de acceso inmediato, en la dis- pensación: AMPS, y apartados de información al paciente de FDA y NHS.
— Utilizar, habitualmente, dos o más FI (interacciones, embarazo, lactan- cia, etc).
11. Registro de intervenciones Debilidades
— Demasiados registros independientes: dispensación, IF, consultas, SFT. — Sistemas de registro complejos: muy lentos, inaplicables en la práctica diaria, sólo sirven para hacer estudios puntuales – publicaciones !!
Posibilidades
— Registro manual de todas las intervenciones farmacéuticas realizadas en la ZAP, uno general y otros específicos (en nuestro caso, consultas aplazadas, in- teracciones (fco- fco, fco-alimentos) y uso de fcos en embarazo y lactancia).
— Programa de registro total sencillo informatizado (datos recuperables). 12. Comunicación con el médico
Debilidades
— Iniciar por envío de informes, sin contacto previo: puede generar recelos. — Enviar informes en sobre cerrado: el paciente debe estar al corriente, y debe cumplirse la ley de protección de datos.
Posibilidades
— Iniciar el conocimiento mutuo por zonas, con sesiones clínicas con- juntas y diseño de hojas de intercomunicación consensuadas (experiencia en Baleares).
— Establecer vías rápidas de comunicación.
— Exigir su desarrollo en los programas de receta electrónica. 13. Consulta farmacéutica
Debilidades
— ”Consenso” confundía el todo (consultas) con la parte: Indicación Far- macéutica. En Foro, se afronta solamente en dispensación (IPM), pero muchas consultas se producen sin mediar dispensación alguna.
— Miedo a la consulta del FC: creer que siempre hay que responder al mo- mento.
Posibilidades (a parte de la IF)
La farmacia es un CIM: es nuestro punto fuerte. Componente clínico: a pa- cientes concretos. FARMACÉUTICO: CONSULTOR TERAPÉUTICO (farmacotera- péutico). Secundario: consultor sanitario (patologías, resultados de pruebas, nutrición...)
Ventaja frente a los otros farmacéuticos asistenciales: contacto con el pa- ciente o cuidador en casi todos los casos = feed back, participación del pa- ciente en su tt (esencia de la AF).
— Información a los pacientes sobre características del fármaco: indica- ción, eficacia (no efectividad), seguridad (explicar datos del prospecto), po- sología, interacciones (fco-fco y fco-alimentos), uso en situaciones especia- les (embarazo, lactancia, insuficiencias, niños, ancianos), alarmas mediáticas, etc.
— Información sobre patologías, resultados analíticos, medicamentos ex- tranjeros, y otras cuestiones de salud.
— Información al médico: interacciones, novedades terapéuticas, MP. — Estimular la consulta mediante información activa (ofrecer el servicio o temas concretos) y la propia actitud y aptitud del FC frente a las consultas.
— El “consulte al farmacéutico” de los MP, relativo a la IF, es un buen inicio para la percepción del farmacéutico, por la población, como un consultor te- rapéutico.
14. Comunicación con el paciente Debilidades
— Complicar con aspectos demasiado teóricos algo que debe ser muy sencillo.
— Utilizar encuestas, cuestionarios: generan rechazo.
— Llevarla a cabo de pie, en el mostrador, rodeado de otros pacientes. — Lentitud, inhabilidad, falta de empatía, inseguridad.
Posibilidades
— Aptitudes: análisis rápido de las situaciones, empatía, lenguaje profesio- nal pero inteligible, ofrecer confianza, dar facilidades.
— Respuesta inmediata o aplazada.
— Siempre sentados, en la ZAP, excepto normas básicas en dispensación. — Realización de sesiones formativas para los pacientes en la farmacia. 15. Indicación farmacéutica (if)
Debilidades
— Sin base legal: MP en Ley 29/2006 = “...utilizados para autocuidado de la salud”; el farmacéutico “informará, aconsejará e instruirá sobre su utilización”.
— Protocolos en diagrama de flujo: uno para cada situación, engorro- sos, teóricos, demasiado concretos o excesivos, poco prácticos. A menudo desarrollados por farmacéuticos sin experiencia de ejercicio diario en Far- Com.
— Cursos de “síntomas menores para auxiliares”, y auxiliares que reali- zan IF.
Posibilidades
— ¿Medicamentos de prescripción farmacéutica?.
— Iniciar con un protocolo básico, aplicable en todos los casos: datos evi- dentes y relatados del paciente (edad, sexo, tratamientos, alergias, situación especial,..).
— Aplicar (y actualizar constantemente) una “Lista Selectiva” de medica- mentos (directa e indirecta: síntomas-medicamento, medicamento-aplica- ción).
— Combinar con protocolos consensuados con los médicos: profundizar en la línea de la excelente publicación de GIAF – SemFyC – SEFAC (no diagra-
— Formación a los médicos (sesiones clínicas conjuntas FC- MF en la mis- ma zona) en el manejo de los MP (no aparecen en sus vademecums): que el médico prescribiera MP, y el mismo que el FC para el mismo síntoma menor, sería excelente para la relación de confianza paciente-FC y MF-FC.
16. Dispensación (“activa”) (da) Debilidades
— Suprimir “activa” porque puede presuponer que la otra sea pasiva. Sea- mos realistas: la masificación obliga a un cierto porcentaje de dispensación automática; es imposible realizarla de forma personalizada en todos los casos, sólo mediante un sistema totalmente automatizado (error: posible sustitución del FC por cualquier estructura comercial, como avisaba Joaquim Bonal). Es comparable a la situación del médico cuando sólo firma recetas.
— El término dispensación se ha aplicado, habitualmente, a la simple pro- visión de medicamentos por el farmacéutico.
— Se suele llevar a cabo en mostrador o puntos de venta. Posibilidades
— Parece necesario reforzar el término: si no se quiere “activa”, dispensa- ción especializada o personalizada (o “informada” y “por un farmacéutico” co- mo indica la Ley 29/2006). Es la provisión responsable de Hepler.
— Escoger por dónde se debe iniciar: fármacos nuevos, inicios de tt, medi- camentos complejos, pacientes con limitaciones, polimedicados, campañas concretas (de iniciativa interna o externa).
— Formación del personal auxiliar para ofrecer la información básica y cri- terios de derivación al FC (intervención en la ZAP).
— Sistemas de apoyo: desde etiquetas de aviso en almacén, hasta avisos del propio sistema informático (programa de DA del COF de Madrid). Así, in- corporar el mayor nº de dispensaciones al nuevo concepto.
17. Cartera de servicios Debilidades
— Excesiva diversificación sin personal especializado.
— Ofertar servicios sin estructura, formación y planificación previas. Posibilidades
de sustituir al médico), con lo que el FC cree que demandaría si se le ofreciera (estimular su demanda).
— En todos los casos, protocolización y atención en ZAP.
— Establecer una cartera de servicios básica, asumible por un alto porcen- taje de FarmCom: Consulta farmacéutica, SPD, IF, DA, SFT, deshabituación ta- báquica, valoración de interacciones (experiencia en Baleares), PMM, etc.
— Desarrollar nuevos servicios, como atención domiciliaria, unidosis, etc. 18. Seguimiento farmacoterapeútico
Debilidades
— Datos farmacoterapéuticos aportados sólo por el paciente (“bolsa de medicamentos”): útiles para valorar cumplimiento, insuficientes para el SFT.
— Responsabilidad única del FC en valorar indicación, efectividad y segu- ridad: la idea del “agente final” me parece equivocada; falta de medios para valorarlas, y escasos conocimientos y no competencia en farmacología clínica. La Ley 29/2006 indica claramente: “colaborar en el SFT de los tratamientos prescritos” y “cooperación con el médico en el seguimiento”.
— No se exige la necesidad previa de una estructura física adecuada (ZAP), posesión y manejo de fuentes de información y habilidades de comunicación.
— Siendo el elemento fundamental de la AF, es el más complejo, por lo que cuestionar que se introduzcan antes otros aspectos de más fácil desarro- llo es un error que frena iniciativas.
Posibilidades
— Enfoque inicial similar al del servicio de SPD: Ofertar el servicio al pa- ciente y comunicar (no es “pedir permiso”) al médico; iniciar el proceso con el historial farmacoterapéutico aportado por el médico.
— Resposabilidad compartida con el prescriptor en efectividad y seguridad. 19. Retribución
Debilidades
— Plantear la retribución de servicios con escasa implantación real. — Injustificable sin base legal para acciones concretas.
— Sistema sanitario mixto público-privado.
— Riesgo de seguir reduciendo el margen y “luego ya veremos qué se re- tribuye”.
Posibilidades
— Inicialmente, Vía COF, como se ha planteado antes.
— Establecer un marco mixto de retribución, servicios-margen comercial. — Comenzar por servicios ya desarrollados, como el SPD y participación en campañas; continuar por nuevos servicios (atención domiciliaria, unidosis, interacciones, etc.).La Administración ya remunera los PMM y programas TOD. — Plantear la retribución de actividades de AF realizadas en base a pará- metros de calidad (sistematización, registro, verificación externa).
20. Conclusiones
— La FarmCom es un CIM asistencial, tiene el componente clínico de la presencia real del paciente. Resolver las consultas de los pacientes (CIM pasi- vo) debe ser el objetivo fundamental de la FarmCom. También las de otros profesionales y actuaciones como CIM activo.
— Los esfuerzos deben encaminarse a conseguir que un número muy ele- vado de farmacias sienten los pilares básicos: sistematización, optimización, estructura funcional y física, manejo de las fuentes de información, habilida- des de comunicación y registro de las intervenciones farmacéuticas. El segun- do paso es la oferta del SFT, y otros servicios como los SPD o la deshabituación tabáquica.
— Sólo iniciativas mayoritarias consiguen el impacto necesario en la So- ciedad = cambio de imagen-función-necesidad del FC.
— Evitar excesos semánticos y metodológicos en aras de la practicidad: lo que importa es resolver los problemas y dudas de los pacientes en relación con su medicación y obtener máxima efectividad terapéutica: existen proble- mas, con sus causas y posibles soluciones, así de sencillo.
— Plan de actuación sobre las principales causas de RNM (incumplimento, interacciones, errores en el proceso y en el uso, prescripción inadecuada).
— Replantear absolutamente los programas de formación en función de la practicidad, la aplicabilidad inmediata, y la continuidad-seguimiento posteriores.
D. Víctor Valencia. Economista.