Análisis de morbilidad vs análisis de mortalidad

El perfil epidemiológico es la expresión de la carga de enfermedad (estado de salud) que tiene la población y cuya descripción requiere la identificación de las características que la definen. Entre estas características están la mortalidad, la morbilidad y la calidad de vida. La descripción de estas características conlleva diferentes tipos de dificultad, dependiendo del marco teórico en que se definan, las fuentes de información, los instrumentos y tipo de análisis que se utilicen (transversales o longitudinales).

El estado de salud habitualmente se mide indirectamente a través del conjunto de problemas de salud que afectan al bienestar de la población y que se ha convenido en denominar morbilidad. Tradicionalmente se ha considerado como morbilidad a las enfermedades o entidades nosológicas clínicamente definidas como tales. Sin embargo, en los últimos años en todo el mundo, y particularmente en los países en vías de desarrollo, han cobrado importancia problemas de salud diferentes, como la salud mental, los accidentes de tránsito, la violencia, la drogadicción y los desastres. El análisis de morbilidad en muchos países ha mostrado que algunos de estos problemas son determinantes en el estado de salud, como ocurre con la violencia en Colombia (Franco, 1997 y Pellegrini, 1996). Por lo tanto, un análisis integral del perfil de morbilidad debería incluir estos problemas. Lamentablemente, por diversas razones, las estadísticas acerca de estos últimos problemas todavía tienen escasa representatividad y confiabilidad.

De otro lado, el estado de salud es un fenómeno dinámico que está fuertemente influenciado por la estructura demográfica, la expectativa de vida, la difusión de los factores de riesgo y por la capacidad resolutiva de los servicios de salud, los cuales se enmarcan en las políticas sociales. En este último caso, los servicios de salud con gran capacidad resolutiva pueden modificar la prevalencia de ciertas enfermedades, como en el caso de las enfermedades crónicas. Por esta razón, los perfiles de morbilidad varían en el tiempo y de un país a otro, y aún dentro de un mismo país se pueden observar variaciones regionales y locales.

En el caso del Perú, podemos considerar que el perfil de morbilidad expresa la condición de pobreza y los bajos niveles de desarrollo del país. Por tanto, los problemas de salud que lo aquejan son propios de un país poco desarrollado y están relacionados con la evolución demográfica del país, las condiciones de vida de la población y el desarrollo de los servicios de salud, en términos cualitativos y cuantitativos. En los últimos años este perfil ha sufrido cambios que a nivel global podrían ser síntomas de un mejor nivel de vida, pero que, no obstante, ocultan grandes desigualdades que sólo es posible conocer mediante un análisis desagregado. La formulación e implementación de una política de salud requiere de este conocimiento si se pretende responder adecuadamente a las necesidades de salud de la población.

Las estadísticas de morbilidad cuentan con serias debilidades que limitan su alcance como indicador del estado de salud de la población. En efecto, estas estadísticas tienen la particularidad de recoger información general y sintomática acerca de los problemas de salud que aquejan a la población que se autorreporta como enferma o tiene acceso a los servicios de salud, dejando de lado el estado de salud de un porcentaje significativo de la población cuya demanda se halla reprimida y que da lugar a una morbilidad latente (cuadro 1).

Porcentajes de:

individuos que se reportan enfermos 27% 32% 31% 30%

sin seguro 23% 30% 31% 29%

con seguro 30% 34% 31% 32%

enfermos que demandan servicios

de salud 35% 37% 36% 36%

sin seguro 32% 25% 33% 32%

con seguro 44% 59% 44% 48%

Demanda potencial 23% 27% 30% 23%

(% de la población no asegurada)

Demanda efectiva (a) 13% 12% 12% 12%

Demanda encubierta (b) 10% 14% 18% 11%

Demanda insatisfecha (b/a) 79% 116% 145% 87%

Cuadro 1

Indicadores de demanda: Perú 2000 Principales indicadores de

demanda

Lima

Metropolitana Resto Urbano Rural Perú

Ello es así que, debido a que los datos de morbilidad disponibles son recolectados en los establecimientos de salud (i.e. estadísticas de egresos hospitalarios), u obtenidos a través de encuestas de hogares, en consecuencia, las estadísticas de morbilidad tienden a reflejar la estructura de la demanda de atención, la cual no guarda correspondencia con el perfil epidemiológico de la población. Este es el caso de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud y la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) realizadas por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) así como de la Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) que se realiza periódicamente desde 1985. Adolecen de la misma limitación las encuestas orientadas a ciertos segmentos de la población, como la Encuesta Nacional de Salud (ENDES), que igualmente se efectúa en forma periódica desde 1986.

A pesar del tiempo transcurrido y de sus debilidades intrínsecas, la descripción de la mortalidad sigue siendo una de las características más aceptables para comprender el estado de salud de una población. Es más, la muerte prematura es considerada una perdida de "vida buena" que frustra los planes de una persona. Tal como lo afirman Nussabaum y Sen (1996), "la pérdida por muerte prematura no es sencillamente la pérdida de una unidad de algo bueno, tantos años deseados de vida que se esperaba serían felices, sino la interrupción de un plan vivencial que daba significado y coherencia a la existencia de una persona".

Desde este punto de vista, la mortalidad sería un buen indicador de calidad de vida, por lo que muchos autores han propuesto diferentes formas de medir mejor este componente, dado que los datos de mortalidad cruda y proporcional son insuficientes; primero, porque es una cifra global que no permite identificar las desigualdades; y, segundo, porque no permite estimar los riesgos específicos a los que está sometida la población. A raíz de estas limitaciones, se han propuesto otros indicadores, además de las tasas específicas de mortalidad, como los años de vida potencial perdidos (AVPP) y los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD), este último extensamente desarrollado por Murray (1996), que combina la medición de la muerte prematura con el tiempo vivido con una discapacidad (Hanson, 2000). Sin embargo, el inconveniente de esta última medida es su complejidad y la necesidad de un buen conocimiento de la morbilidad, información que en nuestro medio es aún incompleta y poco confiable.

Por este motivo, el presente estudio epidemiológico se concentrará en el análisis de las estadísticas de mortalidad, por poseer características que favorecen su uso:

a. Es universal, a pesar del grado de omisión que puede haber; b. Recoge un hecho vital fácil de reconocer;

c. Permite analizar tendencias; por lo menos, a nivel de grandes causas; y

d. Es un buen indicador "proxy" del riesgo de muerte al que esta expuesto la población.