Análisis de Toxicidad

La ausencia de toxicidad ha sido la tendencia en las pacientes tratadas con radioterapia intraoperatoria. El 81,2% de las pacientes tratadas con radioterapia intraoperatoria han tenido un resultado cosmético G0-1, siendo G2 en un 11,7% y G3 en un 2,3%. En la toxicidad es donde se observa la mayor diferencia entre las pacientes tratadas con IORT como boost frente a las tratadas con IORT exclusiva. Al analizar a las pacientes por subgrupo de tratamiento, las pacientes que han hecho IORTEx han tenido mejores resultados de toxicidad. El resultado cosmético en este grupo ha sido de G0-1 en el 87,5% de los casos, G2 en el 12,5% y ninguna paciente ha presentado resultado cosmético G3. En las pacientes tratadas en el grupo de IORTB el resultado cosmético G0-1 ha sido del 82%, G2 en el 12% de los casos y G3 en el 6% de las pacientes.

En la mayoría de las pacientes del grupo de IORTEx no ha habido toxicidad aguda (56,8%), mientras que el 75,9% de las pacientes tratadas en IORTB presentaron toxicidad aguda, siendo la toxicidad aguda G2-3 también mayor en este grupo (p=0,002), tabla 14. Las pacientes tratadas de forma exclusiva con IORT, han presentado sobre todo induración G1 (23%, n=17) y G2 (14,9%, n=11), la hiperpigmentación G1 se produjo en el 12,2% (n=9) de las pacientes. Mientras

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que las pacientes del grupo de IORTB presentaron hiperpigmentación G1 como toxicidad aguda más frecuente, 32,7% (n=17) de intensidad G1 (n=14), seguida por la induración G1 en el 19,2% (n=10) y la hiperpigmentación G2 se desarrolló en el 19,2% (n=10).

La toxicidad crónica se ha desarrollado en el 50,38% (n=66) de las pacientes. También se ha detectado una clara diferencia entre ambos grupos, siendo significativamente mayor la toxicidad G2-3 en el grupo de pacientes tratadas como boost (p=0,001).

El 51,35% (n=38) de las pacientes tratadas con IORT exclusiva desarrollaron toxicidad crónica, en 3 pacientes se perdió el seguimiento (pacientes de seguro privado que no concertaron las revisiones con el Servicio Canario de Salud) y 3 pacientes con un seguimiento menor de tres meses tras tratamiento. La induración crónica G1 ha sido la toxicidad crónica más frecuente en este grupo (31,1%, n=23), no observándose en este momento del análisis diferencias estadísticamente significativas entre la induración producida en el grupo de IORTEx y el de IORTB (p= 0,076), aunque hay dos pacientes que presentaron induración G3, única toxicidad G3 de la serie, en el grupo de IORTB.

En el grupo de pacientes tratadas con IORTB, la toxicidad tardía más frecuente ha sido la hiperpigmentación G2 (37,9%, n=14) de intensidad G1, seguida por el edema mamario G2 (27,6%, n=8), ambas toxicidades G2-3 fueron significativamente mayores en el grupo de IORTB (p=0,000 tanto en la hiperpigmentación G2 como edema G2-3), tabla 14.

Tabla 14.

Descripción de la toxicidad aguda y crónica en las pacientes según el tipo de tratamiento recibido

Tipo de tratamiento IORTEx IORTB p

Toxicidad Aguda

Global G2-3 11 (14,9%) 21 (38,9%) 0,002

Toxicidad Crónica

Global G2-G3 7 (9,4%) 18 (31,6%) 0,001

Toxicidad Crónica más frecuentes

Induración G2-3 7(10,3%) 7 (24,1%) 0,076

Hiperpigmentación G2 0 14 (48,3%) 0,000

Edema G2-3 0 8(27,6) 0,000

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IV. DISCUSIÓN

La principal dificultad cuando se irradia el lecho tumoral es su localización precisa y exacta. La radioterapia intraoperatoria realizada durante el mismo acto quirúrgico nos aporta la ventaja de la inmediatez a la hora de localizar el lecho tumoral y permite la inmovilización del mismo durante la irradiación.

En el estudio TARGIT A (72) tras 5 años de seguimiento las tasas de control local no fueron inferiores a las de los pacientes tratados con WBI. Así cuando realizan IORT exclusivo la recaída local a los 5 años es de 2,1% (95% CI, 1,1-4,2) y cuando es IORT como boost del 1,1% (0,5-2,5; p=0,31) en nuestra serie es del 0% en ambos casos aunque nuestro seguimiento es aún corto. Si comparamos nuestra serie con la serie del TARGIT A, aunque en nuestra serie no hay recaídas locales no hay diferencias con lo publicado por el TARGIT A, teniendo en cuenta el escaso seguimiento medio de las dos muestras, y en nuestro caso el menor número de pacientes. Tabla 15.

Tabla 15

Análisis de TARGIT A (brazo TARGIT) y nuestra serie adaptada al riesgo

Estudio Fecha de _{recogida medio (meses)} Seguimiento n RL a los 5 años _(%)

TARGIT A* 2000-2012 29 1140 2,1

HUGCDN 2013-2015 17,2 131 0

Nota: RL: recaída local. * muestra de pacientes randomizada antes de la cirugía (prepathology);

HUGCDN: Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín

En el estudio TARGIT-A, el 21,6% (n=219) de las pacientes randomizadas antes de la cirugía que realizaron IORT en el lecho tumoral precisaron además WBI en el resto del volumen mamario por el riesgo de recidiva del tumor. En nuestra serie, el 43,5% de las pacientes necesitaron RTE complementaria. Esta diferencia puede deberse a los criterios de selección de las pacientes, dado que en nuestro Centro ante cualquier grado de afectación ganglionar patológica se prescribe RTE sobre volumen mamario y áreas ganglionares ipsilaterales. Además, en nuestro Centro, cualquier paciente con un tumor de tamaño y localización factible se considera subsidiaria de recibir tratamiento con IORT, modulando el tratamiento

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de RTE adyuvante según los factores pronósticos derivados del estudio histológico completo de la pieza, permitiendo realizar un tratamiento radioterápico adaptado al riesgo de recidiva. Dentro de las pacientes incluidas en el grupo de IORTB, el 17,5% se incluyeron desde el inicio del diagnóstico mientras que el 82,5% de las pacientes se incluyeron tras la cirugía e IORT, según el resultado de la anatomía patológica definitiva, decidiendo utilizar el tratamiento con IORT como boost y completar con WBI.

De hecho, cuando comparamos nuestra serie con la serie del TARGIT A que realizó radioterapia con IORT antes de conocer el resultado de la anatomía patológica vemos como las principales características del tumor lo definen de buen pronóstico son muy similares excepto en lo que refiere a la afectación ganglionar. Las pacientes con tumores menores de 2 cm, en el estudio TARGIT A fueron el 87% y en nuestra serie el 88,5% de los tumores, el grado histológico 1 o 2 fue en el TARGIT A del 85% y en nuestra serie el 91,6%, los receptores de estrógenos positivos aparecieron en el TARGIT A en el 93% de las pacientes y en nuestra serie en el 96,9%, los receptores de progesterona positivos en el TARGIT A fueron el 82%, mientras que en nuestra serie fueron del 92,4%. La axila por otro lado en el TARGIT A fue negativa (pN0) en el 84% y en nuestra serie es del 67,2%.

Aunque nuestros parámetros de selección fueron los utilizados en el estudio TARGIT A (72), las pacientes se clasificaron según los criterios de la GEC- ESTRO de riesgo de recidiva para irradiación parcial (82) así como los de la ASTRO (77). En el grupo de IORTEx, el 83,8% (62 pacientes) fueron de riesgo bajo o intermedio, mientras que en el grupo de IORTB el 96,5% (55 pacientes) fueron de riesgo intermedio o alto.

En el grupo total de pacientes tratadas con IORT, la distribución por grupos de riesgo de la ASTRO ha sido de elegibles 23%, precaución 35% e inelegibles 42%, mientras que la clasificación por los criterios de la GEC-ESTRO ha sido de bajo riesgo 33,6%, riesgo intermedio de 37,4%, y alto riesgo 29%. En nuestra muestra no ha habido ninguna recaída, local, ganglionar ni a distancia por lo que no hay diferencias entre los distintos grupos de riesgo, aunque el seguimiento aún es

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muy corto para valorar supervivencias. En una revisión de pacientes tratadas con Intrabeam® realizada por Sperk et al. (210) en 1108 pacientes, consideran de bajo riesgo de la ESTRO al 34,2% de su muestra y elegibles de la ASTRO al 15,8%. En el estudio ELIOT, utilizando radioterapia intraoperatoria con electrones la distribución de las 1822 pacientes, según los criterios de la GEC-ESTRO resultó en bajo riesgo 31,5%, intermedio 25,7% y alto riesgo 42,2%. En un subanálisis de estos pacientes el riesgo de recaída local a los cinco años no era significativamente diferente si se analizaba entre los tres grupos (bajo riesgo 1,9%, intermedio 7,4% y alto riesgo 7,7%), sin embargo si el análisis se realizaba entre las pacientes de bajo riesgo frente a las de riesgo intermedio y alto agrupadas, este era significativamente menor en las pacientes de bajo riesgo (p=0,0015). Cuando las pacientes del estudio ELIOT se clasificaron según los criterios de la ASTRO (elegibles 16,4% , precaución 38,4% e inelegibles 45,2%), el riesgo de recaída local a 5 años era significativamente diferente entre los tres grupos del 1,5%, 4,4% y 8,8% (p<0,001) respectivamente (62, 211).

La diferencia observada entre las dos opciones de tratamiento con radioterapia intraoperatoria con el Sistema Intrabeam®, como boost o como tratamiento exclusivo en forma de APBI (IORTB o IORTEx respectivamente) ha sido la toxicidad que se encuentra entre uno y otro tratamiento, a pesar de que estos tratamientos han sido muy bien tolerados con toxicidades G1 como las más habituales tanto agudas como crónicas en ambos grupos de tratamiento. Las pacientes tratadas en el grupo de IORTB presentan mayor toxicidad G2-3 tanto aguda (p=0,002) como crónica (p=0,001). La toxicidad crónica más habitual es la hiperpigmentación G2 (p=0,000) y el edema G2-3 (p=0,000). En el estudio TARGIT A, la toxicidad G3 de la RTOG se presentó en un 0,5% de las pacientes que realizaron IORT.

La diferencia de riesgo de recidiva local según los criterios de la GEC-ESTRO y de la ASTRO que presentan las pacientes en nuestro estudio, puede ser debido a la influencia de las condiciones personales de las pacientes en el tipo de tratamiento utilizado, en un intento de adaptar el tratamiento no solo al riesgo de recidiva del tumor sino a las necesidades de las pacientes. En un análisis realizado en Estados Unidos (57), entre el 15 y el 30% de las pacientes que se

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realizan cirugía conservadora del cáncer de mama no realizan un tratamiento adecuado, pues no se administra radioterapia adyuvante a pesar del aumento del riesgo de recidiva local que ello supone. Se considera que las causas más importantes relacionadas son la edad avanzada y la lejanía del centro de radioterapia respecto al hogar de las pacientes. El desembolso económico que supone el desplazamiento al centro donde se administra la radioterapia entre 25 y 35 veces de media, junto con la problemática que genera en la paciente la interrupción de su rutina diaria, personal y laboral durante ese periodo, motiva con frecuencia que muchas pacientes prefieran la mastectomía al tratamiento conservador (212). Los esquemas hipofraccionados acelerados que acortan el periodo que precisan los tratamientos de radioterapia se convierten así en esquemas atractivos para poder mantener el tratamiento conservador sin afectar en exceso a la rutina de las pacientes. La radioterapia intraoperatoria con Intrabeam® se convierte en una de las opciones que más acorta este tiempo ya que en el mismo acto quirúrgico puede completarse el tratamiento con radioterapia, consiguiendo así disminuir el riesgo de recaída local manteniendo una buena tolerancia y toxicidad.

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