Análisis Integrador

Al valorar integralmente los resultados obtenidos en el proceso investigativo se pudo apreciar que existen aspectos comunes y diferenciadores.

En ambos grupos se encontraron manifestaciones similares entre las que se destacan el predominio del sexo masculino, el nivel de escolaridad medio superior (técnico-medio y preuniversitario), las actividades de tipo intelectuales (profesionales y dirigentes), grupo etáreo entre los 56 y 65 años de edad, con el matrimonio o unión concubinal como situación conyugal. Si tenemos en cuenta este último aspecto, como indicador de la estabilidad en las redes de apoyo social, pudiésemos emplearlo favorablemente en el proceso de rehabilitación, en el que estos pacientes deben ser insertados.

En cuanto a los antecedentes patológicos en ambos grupos no difieren, predominando, dentro de los personales: la HTA, IMA, diabetes y dislipidemia; y dentro de los familiares: la HTA, diabetes, cardiopatía isquémica e IMA.

Con respecto a los factores de riesgo tampoco hay diferencias entre ambos grupos, prevaleciendo el consumo de cigarrillos, de café, la HTA y la hipercolesterolemia.

La incidencia de los antecedentes patológicos (personales y familiares) y de los factores de riesgo puede estar asociada a una deficiente adherencia terapéutica en el período prequirúrgico, a partir de la repetición de patrones y estilos de vida inadecuados que se

transmiten de una generación a la siguiente dentro del contexto familiar. Este fenómeno múltiple y complejo se debe tener en cuenta a la hora de diseñar estrategias de rehabilitación adecuadas y en la prevención terciaria en aras de modificar comportamientos hacia estilos de vida más salutogénicos, desarrollando conductas de salud y evitando conductas de riesgo.

Al analizar las variables contenidas en el proceso estudiado, sólo la constancia ante la solución de los problemas no arrojó diferencias entre el grupo 1 y el grupo 2, evidenciándose dificultades para comprender el objetivo de la tarea y resultando incapaces de asimilar los niveles de ayuda y de llegar al resultado correcto del problema. Esto evidencia las limitaciones para la planificación de la tarea y verificación de la acción ya que a pesar de recibir niveles de ayuda, no logran reestructurar su estrategia de solución y llegar al resultado correcto.

Del resto de las variables estudiadas, la definición y comparación presentaron diferencias significativas entre los dos grupos, y otras como los refranes, productividad, pensamiento rumiativo, clasificación de objetos, diferenciación y formación de conceptos, diferencias muy significativas.

Se observó una tendencia al establecimiento de generalizaciones inadecuadas y de relaciones concreto-situacionales, con una planificación de las acciones en el plano práctico en la misma medida en que se realizaba la actividad.

Se evidenció también, una alteración en la transferencia como operación del pensamiento, pues la mayoría de los pacientes no logran transferir los contenidos a otras situaciones, realizan una interpretación concreta no generalizando a situaciones de la vida. Unido a esto se afecta también la independencia, evidenciándose la interferencia negativa de las estrategias anteriores, reflejándose de esta manera la rigidez del pensamiento, lo cual los conduce a aplicar de forma sistemática, repetitiva, la transferencia, aún en las situaciones en que no es idónea. Al tratar de resolver las tareas por analogías con la situación anterior, sin

analizar las consignas y condiciones de la nueva tarea, se pudo apreciar la tendencia a los estereotipos semánticos. Se presentaron con frecuencia respuestas impulsivas e irreflexivas, evidenciándose un pobre control de la interferencia.

Al existir dificultades en la transferencia e independencia, se afecta la flexibilidad, no empleándose de una forma adecuada la capacidad de cambio o variación de la planeación inicial para responder apropiadamente a las exigencias de la nueva tarea.

Se encontró, además, una alteración significativa en la verificación y monitoreo de la acción, donde pocos pacientes comprueban la solución encontrada con las condiciones iniciales y los objetivos del problema, lo cual matizó, a su vez, la existencia de una marcada rigidez tanto en el plano abstracto como práctico, impidiendo reestructurar la estrategia de solución empleada ante su ineficacia en la situación.

En cuanto a la productividad ante la solución de los problemas, la mayoría de la muestra no logró resolver satisfactoriamente el total de las tareas propuestas, no obstante el grupo 1 se comporta con niveles medios en esta categoría, superando al grupo 2, donde se aprecian bajos niveles en la productividad.

Con relación a la presencia de las manifestaciones del pensamiento rumiativo, se apreció una mayor incidencia en los miembros del grupo 2 en relación con el grupo 1, aunque no difieren los contenidos básicos del mismo en ambos grupos, existiendo preocupaciones recurrentes sobre el tema familiar, principalmente las relacionadas con cuestiones de índole eminentemente económicas y sobre la situación afectiva de los miembros de la familia, así como sobre el trabajo y el estrés que se deriva del propio proceso de intervención quirúrgica al que han sido sometidos.

En función de esta variable, los valores máximos se evidenciaron en la presencia de pensamientos intrusivos no deseados, aunque la autodistracción también se comporta de manera elevada, surgiendo como respuesta a estas ideas recurrentes. Estos comportamientos son superiores en el grupo 2, estando relacionados con la situación clínica de estos pacientes, que son sometidos a un procedimiento interventivo mucho más agresivo

y por tanto, presencian un mayor malestar psicológico, capaz de generar ideas fijas, ideas recurrentes, para las cuales serán realizados intentos de eliminación, utilizando diversas tácticas respondientes al pensamiento supresivo.

Siendo los componentes del pensamiento rumiativo y supresivo una manifestación de comportamientos no adaptativos y constituir una estrategia de respuesta de la persona ante situaciones generadoras de estrés, los pacientes que pertenecen al grupo con circulación extracorpórea pueden llegar a un estado de comprensión y acción disminuido; ya que el pensamiento rumiativo y los intentos de supresión conducen a la movilización de recursos cognitivos que afectan la adecuada consecución del proceso del pensamiento, activando focos de excitación en la corteza que contribuyen inadecuadamente a la realización de otras actividades.

En estos pacientes (grupo 2), a pesar de ser potadores de los niveles de escolaridad y actividad intelectual más elevados, se presentaron niveles inferiores en los resultados de las variables investigadas, lo que está sustentado desde un punto de vista clínico, por la aparición en los mismos, de un Síndrome Inflamatorio Generalizado, como consecuencia de la CEC, el cual compromete estructuras cerebrales y demora más la ejecución y recuperación de los procesos. En la medida en el que el tiempo de CEC es mayor, el período del síndrome se agudiza, así como su recuperación y eliminación. Esto se corrobora en la literatura, cuando se habla de que en los primeros 180 minutos este síndrome crece de manera lineal y a partir de ahí de manera potencial. Debido a esta situación, en estos pacientes se manifiesta un tono cortical más bajo que interfiere con el desempeño óptimo de todos los procesos cognitivos, y si asociamos esto, a los síntomas concomitantes que pueden presentarse como: desorientaciones, alteraciones del nivel de conciencia; pudiésemos entender el bajo nivel en la funcionabilidad de los procesos del pensamiento.

Lo descrito anteriormente, está muy relacionado con alteraciones en la actividad del primer bloque o unidad funcional, cuyo substrato fundamental es la formación reticular.

Este estudio nos permitió definir como los componentes más afectados en el proceso del pensamiento: la generalización, la verificación y monitoreo de la acción y la flexibilidad,

coincidiendo en gran medida con los resultados de la investigación realizada en pacientes portadores de enfermedad cardiovascular con hipoperfusión cerebral (Y. Delgado Suárez, 2010).

Los hallazgos encontrados demuestran un funcionamiento defectuoso de los sistemas funcionales relacionados con la actividad analítico-sintética, la síntesis simultánea, la capacidad para planificar, controlar y verificar acciones pertenecientes a la tercera unidad funcional del trabajo cortical, que como bien es conocido, tiene su base en las estructuras frontales, específicamente en la corteza prefrontal.

Esta información corrobora los datos planteados por Luria (1982), Ardila y Rosselli (1997), Pineda (1996) y Portellano (2005) acerca del papel del lóbulo frontal en la regulación, planificación y verificación de las conductas.

Los resultados obtenidos se corresponden con dificultades en las áreas asociativas de las regiones parieto-temporo-occipitales, encargadas de las funciones cognoscitivas más complejas, especialmente las que incluyen el componente lógico abstracto.

Lo expuesto anteriormente fundamenta la necesidad de establecer el proceso de rehabilitación neurocognitiva lo más tempranamente posible, considerando las diferencias individuales y partiendo de bases neuropsicológicas en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, y especialmente en aquellos donde se utiliza la circulación extracorpórea.

CONCLUSIONES

Ø En los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con y sin circulación extracorpórea, el proceso del pensamiento se caracterizó por una tendencia al establecimiento de generalizaciones inadecuadas, de relaciones concreto-situacionales y de estereotipos semánticos, con alteraciones en la transferencia, flexibilidad, independencia y pobre control de la interferencia, reflejándose la rigidez y presentándose respuestas impulsivas e irreflexivas.

Ø Se evidenció una alteración significativa en la verificación y monitoreo de las acciones, así como niveles medios y bajos en cuanto a la productividad en la solución de problemas. También se notaron manifestaciones del pensamiento rumiativo, predominando contenidos muy similares en relación con las principales preocupaciones en los pacientes de ambos grupos, sobresaliendo la presencia de pensamientos intrusivos no deseados y de la autodistracción.

Ø El análisis de la información obtenida permitió identificar como los componentes más afectados en el proceso del pensamiento: la generalización, la verificación y monitoreo de la acción y la flexibilidad, lo que se corresponde con la presencia de alteraciones neuropsicológicas vinculadas con los sistemas funcionales responsabilizados con la programación y verificación de la acción, que tienen su base en las áreas prefrontales de la corteza y neurodinámicamente están asociadas al correcto mantenimiento del tono cortical y a la correcta síntesis de la información necesaria para la actividad intelectual con base en las áreas asociativas de las regiones parieto-temporo-occipitales.

Ø De las variables estudiadas, la definición y comparación presentaron diferencias significativas entre los dos grupos, y otras como los refranes, productividad, pensamiento rumiativo, clasificación de objetos, diferenciación y formación de conceptos, diferencias muy significativas. En todas los resultados obtenidos en la investigación, el grupo con circulación extracorpórea obtuvo niveles inferiores, presentando por tanto mayores dificultades; puesto que estos pacientes presentan un Síndrome Inflamatorio Generalizado, como consecuencia de la CEC, el cual compromete estructuras cerebrales y demora más la ejecución y recuperación de los procesos pudiendo llegar a un estado de comprensión y acción disminuido, manifestándose un tono cortical más bajo que interfiere con el desempeño

óptimo de todos los procesos cognitivos, lo cual conlleva al bajo nivel en la funcionabilidad de los procesos del pensamiento.

RECOMENDACIONES

Ø Continuar la presente línea investigativa, profundizando en el conocimiento neuropsicológico de los pacientes con cuadros clínicos tributarios de cirugía y en aquellos que ya han pasado por este proceder terapéutico, en diferentes momentos del proceso de rehabilitación.

Ø Implementar en el servicio de Psicología de las instituciones dedicadas al tratamiento de pacientes sometidos a cirugía cardíaca, una consulta de atención neuropsicológica donde se estudie detalladamente y se considere el posible establecimiento de una estrategia más personalizada para la rehabilitación.

Ø Ofrecer preparación científica en Neuropsicología a los miembros de los equipos de atención integral a pacientes cardiópatas quirúrgicos con el objetivo de perfeccionar la atención integral de los mismos.

Ø Hacer extensivo los resultados de esta investigación a las demás instituciones del país que se dedican al tratamiento de estos pacientes, aumentando el universo muestral y sirviendo de punto de partida para el establecimiento de estrategias de rehabilitación neurocognitivas más efectivas.

Ø Considerar los resultados del presente estudio relacionados con la funcionabilidad neuropsicológica en la prevención de los trastornos cardiovasculares.

Referencias

Bibliográficas

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Abildstrom, H., Christiansen, M., Siersma, V., & Rasmussen, L. (2004). Apolipoprotein E Genotype and Cognitive Dysfunction after Noncardiac Surgery. Anesthesiology, 101(4), 855-861. Recuperado de http://journals.lww.com/anesthesiology/Fulltext/2004/10000/ Apolipoprotein_E_Genotype_and_Cognitive.10009.aspx.

2- Abildstrom, H., Rasmussen, L. S., Rentowl, P., Hanning, C., Rasmussen, H., Kristensen, D., et al. (2000). Cognitive dysfunction 1-2 years after non-cardiac surgery in the elderly.Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 44(10), 1246-1251. Recuperado de

http://dx.doi.org/1210.1034/j.1399-6576.2000.441010.x.

3- Afonso, A., Scurlock, C., Reich, D., Raikhelkar, J., Hossain, S., Bodian, C., et al. (2010). Predictive Model for Postoperative Delirium in Cardiac Surgical Patients. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 14(3), 212-217. Recuperado de

http://scv.sagepub.com/content/2014/2013/2212.abstract.

4- Agnoletti, V., Ansaloni, L., Catena, F., Chattat, R., De Cataldis, A., Di Nino, G., et al. (2005). Postoperative Delirium after elective and emergency surgery: analysis and checking of risk factors. A study protocol. BMC Surgery, 5, 12. Recuperado de

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation &list_uids=15921527

5- Akhutina, T. (2002). L. S. Vigotsky y A. R. Luria: la formación de la neuropsicología [Versión electrónica].Revista Española de Neuropsicología, 4,108-129.

6- Albors, J. (2004).Patología y cirugía valvular en el adulto.

7- Alfonso, D., & Molerio, O. (1993). Particularidades neuropsicológicas de los procesos cognoscitivos en escolares con RML de 9 a 12 años. Tesis de Licenciatura no publicada. Santa Clara, Universidad Central de las Villas.

8- An, J., Fang, Q., Huang, C., Qian, X., Fan, T., Lin, Y., et al. (2011). Deeper total intravenous anesthesia reduced the incidence of early postoperative cognitive dysfunction after microvascular decompression for facial spasm. Journal Neurosurgery Anesthesiology, 23(1),12-17. Recuperado de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd= Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=21252704.

9- Anderson, C., Teo, K., Gao, P., Arima, H., Dans, A., Unger, T., et al. (2011). Renin- angiotensin system blockade and cognitive function in patients at high risk of cardiovascular disease: analysis of data from the ONTARGET and TRANSCEND studies.

Lancet Neurology, 10(1), 43-53. Recuperado de http://www.ncbi.nlm.nih. gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20980201. 10- Anwer, H. M., Swelem, S. E., el-Sheshai, A., & Moustafa, A. A. (2006). Postoperative

cognitive dysfunction in adult and elderly patients--general anesthesia vs subarachnoid or epidural analgesia. Middle East Journal Anesthesiology, 18(6), 1123-1138. Recuperado de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt= Citation&list_uids=17263267.

11- Ardila, A., & Ostrosky-Solís, F. (2008). Desarrollo Histórico de las Funciones Ejecutivas [Versión electrónica] Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 8(1), 1-21.

12- Arrowsmith J. E. (2000). Self reports of postoperative cognitive dysfunction [Versión electrónica]Anaesthesia, 55, 94-95.

13- Avidan, M., Searleman, A., Storandt, M., Xiong, C., Morris, J., & Evers, A. (2010). Cognitive Decline after Surgery and Illness. Anesthesiology, 112(5), 1283-1285. Recuperado de

http://journals.lww.com/anesthesiology/Fulltext/2010/05000/Cognitive_Decline_after_Surg ery_and_Illness.05044.aspx.

14- Banegas, J. R., Villar, F., Graciani, Auxiliadora, & Rodríguez-Artalejo, F. (2007). Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en España [Versión electrónica]

Revista Española Cardiología, 6, 1579-2242.

15- Bausela, E. (2008). Evaluación neuropsicológica en población adulta; instrumentos de evaluación [Versión electrónica]Cuadernos de neuropsicología, 2(2).

16- Bekker, A., Lee, C., de Santi, S., Pirraglia, E., Zaslavsky, A., Farber, S., et al. (2010). Does mild cognitive impairment increase the risk of developing postoperative cognitive dysfunction? Am Journal Surgery, 199(6), 782-788. Recuperado de

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation &list_uids=20609722.

17- Bernstein, I. H., Lacritz, L., Barlow, C. E., Weiner, M. F., & DeFina, L. F. (2011). Psychometric Evaluation of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) in Three Diverse Samples. The Clinical Neuropsychologist, 25(1), 119 - 126. Recuperado de

http://www.informaworld.com/2010.1080/13854046.13852010.13533196.

18- Bokeriia, L. A., Golukhova, E. Z., Breskina, N. Y., Polunina, A. G., Davydov, D. M., Begachev, A. V., et al. (2007). Asymmetric cerebral embolic load and postoperative cognitive dysfunction in cardiac surgery. Cerebrovascular Disease, 23(1), 50-56.

Recuperado de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db= PubMed&dopt=Citation&list_uids=16968987.

19- Brannon, L., & Feist, J. (2001). Psicología de la Salud. España: Paraninfo.Thomson Learning.

20- Bruce, K., Smith, J., Yelland, G., & Robinson, S. (2008). The impact of cardiac surgery on cognition. Stress and Health, 24(3), 249-266. Recuperado de

http://dx.doi.org/2010.1002/smi.1204.

21- Bruggemans, E. F., Van Dijk, J. G., & Huysmans, H. A. (1995). Residual cognitive dysfunctioning at 6 months following coronary artery bypass graft surgery. Eur Journal

Cardiothoracic Surgery, 9(11), 636-643. Recuperado de

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation &list_uids=8751253.

22- Bryson, G. L., & Wyand, A. (2006). Evidence-based clinical update: general anesthesia and the risk of delirium and postoperative cognitive dysfunction. Can Journal Anaesth, 53(7), 669-677. Recuperado de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd= Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16803914.

23- Bryson, G. L., Wyand, A., Wozny, D., Rees, L., Taljaard, M., & Nathan, H. (2011). A prospective cohort study evaluating associations among delirium, postoperative cognitive dysfunction, and apolipoprotein E genotype following open aortic repair. Can Journal Anaesth. Recuperado dehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db =PubMed&dopt=Citation&list_uids=21222188.

24- Cairo, E. (1989). Neuropsicología. La Habana: Editorial Pueblo y Educación.

25- Cáceres-Lóriga, F. M., Pérez, H. L., & Morlans, H. K. (2000). Tratamiento antitrombótico en pacientes con prótesis valvular cardíaca. [Versión electrónica] Revista Cubana Cardiología Cirugía Cardiovascular, 14(1), 61-67.

26- Canet, J., Raeder, J., Rasmussen, H., Enlund, M., Kuipers, H., Hanning, C., et al. (2003). Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 47(10), 1204-1210. Recuperado de http://dx.doi.org/1210.1046/j.1399- 6576.2003.00238.x.

27- Cardamone, R. P. (2004). Neuropsicología del pensamiento: Un enfoque histórico-cultural. Recuperado de http://www.serviciodec.com/congreso/congress/pass/comunications/ Cardamone.html

28- Castillero, Y., & Valdés, L. (2000). Estudio e intervención psicológica en pacientes sometidos a estudios invasivos y/o cirugía mayor [Versión electrónica] Revista Electrónica Enfoque Cognitivo (Uruguay), 2.

29- Chieffo, A., Hoye, A., Mauri, F., Mikhail, G. W., Ammerer, M., Grines, C., et al. (2010). Gender-based issues in interventional cardiology: a consensus statement from the Women in Innovations (WIN) Initiative. Catheter Cardiovasc Interv, 75(2), 145-152. Recuperado de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db= PubMed&dopt=Citation&list_uids=20095009.

30- Clarkin, J., Hurt, S., & Mattis, S. (2000). Evaluación psicológica y neuropsicológica. En R. Hales, S. Yudofsky & J. Talbott (Eds.), Tratado de Psiquiatría (3 ed., Vol. 1). Barcelona: Masson.

31- Coburn, M., Fahlenkamp, A., Zoremba, N., & Schaelte, G. (2010). Postoperative cognitive dysfunction: Incidence and prophylaxis. Anaesthesist, 59(2), 177-184. Recuperado de

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation &list_uids=20084351.

32- Coll, Y., Vázquez, F. J., García, D., & Rivero, D. (2010). Variables preoperatorias presentes en pacientes con cirugía coronaria sin circulación extracorpórea y su relación con la evolución posquirúrgica precoz [Versión electrónica]CorSalud 2(4), 211-220.

33- Conde, M. (2010). ¿Qué es y cómo funciona el pensamiento? Recuperado de

http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/vivir_sano/doc/psicologia/doc/doc_pe nsamiento.htm.

34- Conesa-Sánchez, P. (2004). Programa de intervención para rehabilitar pacientes que presentan problemas cardiovasculares tipo angor estable e inestable, basado en una serie de módulos [Versión electrónica]Cuadernos de Psicología del Deporte, 3(2).

35- Cookey, D. A. (2007). Información general sobre cirugía cardiovascular [Versión electrónica]

Texas Heart Institute.

36- Cooley, D. A. (2002). La historia de la cirugía cardiovascular.Revista Peruana Cardiología, 28(1). Recuperado dehttp://sisbib.unmsn.edu.pe/bvrevistas/cardilogia/v28-n1/índice.htm. 37- Croughwell, N. D., Newman, M. F., Blumenthal, J. A., White, W. D., Lewis, J. B., Frasco, P.

E., et al. (1994). Jugular bulb saturation and cognitive dysfunction after cardiopulmonary bypass. Ann Thoracic Surgery, 58(6), 1702-1708. Recuperado de

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation &list_uids=7979740.

38- Davydov, V. (1981). Tipos de generalización en la enseñanza. La Habana: Editorial Pueblo y Educación.

39- De Tournay-Jette, E., Dupuis, G., Bherer, L., Deschamps, A., Cartier, R., & Denault, A. (2011). The relationship between cerebral oxygen saturation changes and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients after coronary artery bypass graft surgery.

Journal Cardiothoracic Vascular Anaesth, 25(1), 95-104. Recuperado de

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation &list_uids=20650659.

40- Deiner, S., & Silverstein, J. H. (2009). Postoperative delirium and cognitive dysfunction. Br

Journal Anaesth, 103 Suppl 1, 41-46. Recuperado de

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation &list_uids=20007989.

41- Delgado, J., Herrera, L. F., & Delgado, Y. M. (2008). La mediatización del pensamiento rumiativo en el accidente cerebrovascular [Versión electrónica] Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud, 15(1), 15-23.

42- Delgado, Y. (2009-2010). Análisis neuropsicológico del proceso del pensamiento en pacientes portadores de enfermedad cardiovascular con hipoperfusión cerebral. Tesis de Licenciatura no publicada. Santa Clara, Universidad Central de las Villas.

43- Dijkstra, J. B., Houx, P. J., & Jolles, J. (1999). Cognition after major surgery in the elderly: