La descripción de la anatomía del aparato lagrimal es vaga en libros de texto y en la literatura médica, y los detalles de la morfología básica del saco lagrimal y conducto nasolagrimal se describen de forma superficial.
Los orificios de los puntos lagrimales superior e inferior marcan el comienzo de los canalículos. Los canalículos superior e inferior atraviesan la fascia lagrimal y se unen para formar el canalículo común (seno de Maier) (Russell EJ, 1985), que se abre al saco lagrimal.
Los puntos lagrimales tienen un diámetro de alrededor de 2 mm. Los canalículos tienen una longitud de unos 10-12 mm y un diámetro de unos 0,3-1 mm. La parte inicial de cada canalículo es vertical durante unos 2 mm para a continuación
14 dirigirse hacia medial en un ángulo de 90º (Weber AL, 1996). En el 10% los canalículos superior e inferior se conectan con el saco lagrimal de forma independiente. El seno de Maier se une con la pared lateral del saco lagrimal a nivel de la unión entre los tercios superior y medio. En esta entrada se encuentra un pliegue de mucosa llamada válvula de Rosenmüller (Schatz CS, 1984). Algunos autores cuestionan la existencia de esta válvula, argumentando que es una simple angulación de aproximadamente 58º formada por la unión entre el canalículo común y el saco lagrimal (Linberg JV, 1988).
El saco lagrimal es un tejido membranoso situado en la fosa lagrimal, que es una depresión ósea en la pared orbitaria medial que queda delimitada anteriormente por la cresta lagrimal anterior del proceso frontal del hueso maxilar, y posteriormente por la cresta lagrimal posterior, una elevación lineal en el hueso lagrimal (Russell EJ, 1985). En la pared medial de la órbita, la fosa lagrimal se proyecta medial y posterior con respecto al canal nasolagrimal (Fisch AE, 1976). El saco lagrimal, el conducto nasolagrimal y el meato nasal inferior constituyen el sistema de drenaje inferior de las lágrimas (Russell EJ, 1985).
El saco lagrimal está rodeado por la fascia lagrimal, que es parte del periostio orbitario (periórbita). A nivel de la cresta lagrimal posterior, la periórbita se divide en dos capas que envuelven el saco lagrimal. Inferiormente, el conducto nasolagrimal está también rodeado por esta fascia, que se continúa con el periostio adyacente hasta el meato inferior. El conducto nasolagrimal representa la continuación inferior del saco lagrimal, y está parcialmente separado del saco por unos pliegues de la mucosa (válvulas de Krause). El conducto nasolagrimal
15 consta de dos partes: intraósea y membranosa. La porción intraósea recorre el canal nasolagrimal óseo, un surco en la maxila que desciende en sentido posterior (Russell EJ, 1985), (Rouvière H, 1999). El conducto blando ocupa solo una pequeña parte del canal nasolagrimal óseo, dado que habitualmente está colapsado. La parte membranosa o meatal mide 5 mm de longitud y discurre bajo la mucosa nasal, antes de desembocar bajo el cornete inferior a través de una apertura en forma de hendidura (Russell EJ, 1985).
En 1977, Ruiz-Barranco et al observaron un brusco descenso de la anchura del saco lagrimal en hombres entre los 25 y los 55 años, aumentando a partir de entonces; en cambio en mujeres hay un aumento entre los 25 y los 35 años, para descender bruscamente hasta los 55 años y comenzar de nuevo a aumentar. También observaron que la angulación canalicular tiende a aumentar con la edad en hombres y a disminuir en mujeres.
El surco lagrimal es la parte más ancha de la vía lagrimal y mide unos 4-8 mm en el diámetro anteroposterior, 1-2 mm transversalmente y 10-12 mm de longitud. En su extremo proximal hay un pliegue mucoso denominado válvula de Krause. Por debajo de esta válvula la vía lagrimal continúa como conducto nasolagrimal 12-18 mm (10 mm a través del canal nasolagrimal óseo), hasta el meato nasal inferior. En la mitad de la porción intraósea del conducto nasolagrimal hay otro pliegue mucoso denominado válvula de Taillefer, y al final del conducto nasolagrimal, la válvula de Hasner (Francisco FC, 2007). Con excepción de la válvula de Hasner, que puede en ciertos casos oponerse al reflujo de los líquidos o del aire desde el
16 meato nasal inferior hacia las vías lagrimales, todas las demás válvulas son insuficientes (Aubaret M, 1911).
La cresta lagrimal anterior es vertical en el proceso frontal de la maxila, y el surco tras ella se llama surco lagrimal. El límite anterior de este surco se llama margen lagrimal. El surco lagrimal está cubierto por hueso lagrimal, cornete nasal inferior, y el canal formado se llama canal nasolagrimal. La cresta lagrimal anterior es sólida, mientras que la cresta lagrimal posterior es frágil. La lámina papirácea se encuentra detrás de la cresta lagrimal posterior (Tao H, 2014). El hueso lagrimal se considera el más variable del cráneo en cuanto a tamaño, forma, posición, grosor y patrón sutural (Post RH, 1969). Whitnall 1921 afirmó que cuanto menos contribuye el hueso lagrimal en la formación del canal óseo, más pequeño es su tamaño.
El conducto nasolagrimal óseo está constituido: lateralmente, por el surco lagrimal de la cara medial del maxilar y por el gancho lagrimal del hueso lagrimal, que se enrolla sobre el borde externo del orificio superior del conducto; medialmente, por el lagrimal en la parte superior, y por la apófisis lagrimal del cornete nasal inferior en la parte inferior (Rouvière H, 1999). En el punto donde la cresta lagrimal posterior se encuentra con el borde superior del maxilar, existe una pequeña apófisis en forma de gancho, llamada gancho lagrimal. Este gancho se dirige lateral y anteriormente para articularse con el borde superior escotado del maxilar y limitar lateralmente el orificio superior del conducto nasolagrimal (Rouvière H, 1999).
17 Truchot et al 1953 afirmaron que la longitud del canal nasolagrimal óseo era de 10 mm. También apuntaron que la luz del canal es circular en el origen, y se aplana a continuación transversalmente, siendo su diámetro anteroposterior de 3 mm y su diámetro transversal de 2,5 mm. Aclararon que estas cifras eran una media y presentaban variaciones según el nivel del canal y el individuo. También afirmaron que los dos canales óseos son de iguales dimensiones. En la mayoría de los casos, las dimensiones del orificio inferior oscilaban entre 7 y 10 mm de longitud en sentido anteroposterior, y entre 4 y 6 mm de longitud en sentido transversal. El orificio superior tiene una forma ovalada, un poco menos alargada en el sentido anteroposterior. El diámetro anteroposterior varía entre 4 y 5 mm; el diámetro transversal entre 3 y 4,5 mm. El orificio superior no puede en ocasiones ser medido por mala o nula visualización.
Se ha hallado una marcada variabilidad en el canal nasolagrimal (Zabel E, 1900), (Whitnall SE, 1912). El primero estudió 200 cráneos, y halló 3 sin hueso lagrimal y 3 con hueso lagrimal rudimentario, mientras que 16 tenían huesos accesorios en esta zona. Las observaciones hechas por Whitnall 1912 en 15 maxilas, revelaron que en 7, los labios del surco lagrimal (Rouvière H, 1999) se unían para formar parte de la pared medial del canal óseo, interponiéndose así entre el proceso descendente del hueso lagrimal por encima y el proceso lagrimal del cornete inferior por abajo; estos 2 procesos normalmente se unían en la pared medial del canal. En 4 de estos 7 casos se halló una constricción en el canal en el lugar donde los labios del surco se habían fusionado (Phillips CI, 1956).
18 El canal nasolagrimal óseo se inclina ligeramente hacia atrás, desde superoanterior hasta inferoposterior en un ángulo de aproximadamente 20º con el plano coronal, y también se inclina ligeramente hacia lateral (Weber AL, 1996). Las dos crestas lagrimales anterior y posterior se unen en la extremidad inferior de la fosa del saco lagrimal para transformar esta fosa en canal y delimitar así el orificio superior (Truchot P, 1953). La salida nasal del canal nasolagrimal óseo está inmediatamente por debajo de la unión del cornete inferior con la maxila (Fisch AE, 1976). El área media de la fosa lagrimal es 120 mm2 en adultos (Fayet
B, 2005).
Una "cresta ósea" protuberante vertical se encuentra en el atrio del meato medio, que se corresponde con la cresta lagrimal anterior. La cresta lacrimal posterior se corresponde con la base de la apófisis unciforme en la pared lateral de la cavidad nasal. El borde inferior anterior de las inserciones del agger nasi y del cornete medio podría ser utilizado como un marcador proyectivo del saco lagrimal superior. El borde superior anterior de la inserción del cornete nasal inferior podría ser tomado como un marcador proyectivo del saco lagrimal inferior (Tao H, 2014). Estudios de varios autores han mostrado que la longitud del conducto nasolagrimal varía entre 6 y 21 mm y la anchura entre 1 y 7 mm; mientras que la longitud del saco lagrimal estaba entre 6 y 18 mm, la anchura del saco lagrimal no excedía los 4 mm, 4-8 mm anteroposteriormente, y el diámetro del conducto nasolagrimal medía 1-4 mm (Nema HV, 2002) (Groell R, 1997) (Weber AL, 1996). Más recientemente, Tatlisumak et al 2010 midieron el conducto nasolagrimal de 15 cadáveres obteniendo una longitud media de 21,9 ± 2,03 mm. También
19 hallaron que el orificio intranasal del conducto nasolagrimal se localiza aproximadamente a 25 mm de la espina nasal anterior, y a 15 mm de la inserción anterior del cornete inferior. El conducto nasolagrimal discurre superior y anteriormente desde el orificio intranasal hasta la inserción anterior del cornete medio. El proceso unciforme se inserta inmediatamente posterior al conducto nasolagrimal, que es solo 4 mm anterior al ostium del seno maxilar. En la mayoría de los casos, el saco nasolagrimal se localiza por encima de la inserción anterior del cornete medio (Tatlisumak E, 2010).
Linberg et al 1986 tomaron biopsias durante DCR del tejido blando contenido en el canal nasolagrimal. Las muestras (quirúrgicas de pacientes y de cadáver de controles), generalmente tenían un extremo proximal circular y uno distal más aplanado y ligeramente ensanchado. En las muestras de cadáver, varios pliegues de tejido conectivo se extendían hacia la luz para formar estructuras valvulares. El epitelio de estos pliegues y del resto del conducto era pseudoestratificado columnar con numerosas células caliciformes. A lo largo de todo el conducto había pequeñas formaciones glandulares de células secretoras de moco. Distalmente, el tejido subepitelial de la porción membranosa del conducto también contenía glándulas seromucinosas nasales. La luz ocupaba hasta aproximadamente dos tercios del diámetro seccional del canal óseo y se sostenía por tejido conectivo periductal. Dentro del tejido periductal, se encontraba de forma constante un plexo vascular. Células mononucleares inflamatorias se hallaban dispersas por el tejido subepitelial. No se ha hallado diferencia en la histología de la pared del saco lagrimal y del conducto nasolagrimal (Weber AL, 1996). El estudio microscópico realizado por varios autores mostró que el epitelio
20 del saco lagrimal tenía 2 ó 3 capas nucleares de media (ocasionalmente hasta 5 capas), y contenía células caliciformes además de glándulas mucosas (Knop E, 2001), lo cual se cumple en el estudio de Kumar et al 2009. Paulsen et al 1998 demostraron que el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal contenían una doble capa de epitelio, sobre una ancha membrana basal.
Mientras que el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal se describían como circulares en las secciones transversas anteriormente, Prabhu et al 2003 y Kumar et al 2009 encontraron que en casi todas las muestras, la estructura estaba aplanada de lado a lado. No pudieron distinguir externamente entre el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal una clara constricción, el istmo, como se menciona en la literatura (Jones LT, 1961). Kumar et al 2009 sí observaron solo un pequeño estrechamiento externamente, en el límite entre el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal.
El canal nasolagrimal y la fosa lagrimal son simétricos en tamaño y apariencia, aunque el conducto nasolagrimal y el saco lagrimal normales están a menudo aireados de forma asimétrica. El saco normal no mide más de 2 mm de diámetro, a no ser que esté distendido por aire (Russell EJ, 1985).
El eje largo del saco lagrimal está normalmente inclinado posterior y lateralmente y el conducto nasolagrimal se dirige principalmente hacia posterior y ligeramente hacia lateral. Sin embargo, la diferencia entre individuos es considerable. El eje longitudinal del saco lagrimal forma un ángulo con el conducto nasolagrimal (Narioka J, 2007). Los autores realizaron un estudio en cadáveres de japoneses y observaron que el ángulo entre el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal se
21 clasifica en tres tipos anatómicos, según la inclinación del saco lagrimal y el conducto nasolagrimal en los planos coronal y sagital: el anterior hacia dentro (43,5%), el anterior hacia afuera (37%), y el posterior hacia afuera (19,5%). Los autores concluyeron que hay una gran variabilidad en el ángulo saco lagrimal- conducto nasolagrimal, y que la profundidad, altura y longitud nasales pueden utilizarse para predecir este ángulo. En el plano sagital, los ejes largos del saco lagrimal y del conducto nasolagrimal se inclinaban hacia posterior en todos los casos. La inclinación media del saco lagrimal fue 27,2º + 7,6º (de 11º a 44º), y la del conducto nasolagrimal fue 22,5º+ 9,7º (de 6º a 46º). Se identificaron dos tipos de ángulos saco lagrimal-conducto nasolagrimal: el tipo anterior, en el cual la inclinación del saco lagrimal fue mayor que la del conducto nasolagrimal (80,4%), y el tipo posterior en el cual la inclinación del saco lagrimal fue menor que la del conducto nasolagrimal (19,6%). En el plano coronal, el eje largo del saco lagrimal se dirigía hacia lateral en todos los casos, y la inclinación media fue 24,7+ 7,9º (de 5º a 39º). La dirección de la inclinación del eje largo del conducto nasolagrimal en el plano coronal se clasificó en 2 tipos: el tipo hacia dentro (63%), que se dirigía hacia el interior desde la línea sagital y el tipo hacia afuera (37%) que se dirigía hacia el exterior desde la línea sagital. En ningún caso la inclinación lateral del conducto nasolagrimal fue mayor que la del saco lagrimal, por lo que el eje largo del conducto nasolagrimal se dirigía siempre hacia dentro desde el del saco lagrimal (Narioka J, 2007). El ángulo saco lagrimal-conducto nasolagrimal medio fue 28,3º + 12,2º (de 6º a 55º). La inclinación del saco lagrimal fue significativamente mayor en mujeres que en hombres. Para ambas mitades, los autores observaron simetría anatómica del sistema de drenaje nasolagrimal. El
22 ángulo saco lagrimal-conducto nasolagrimal se clasificó en tres tipos para ambos planos sagital y coronal. En primer lugar, todos los pertenecientes al tipo posterior (9 lados) eran del tipo hacia dentro. Por otra parte, el tipo anterior se dividió en los tipos hacia dentro (20 lados, 43,5%) y hacia afuera (17 lados, 37%) (Narioka J, 2007).